Freiheitsentziehende Maßnahmen in der Pflege reduzierenInterventionen zur Vermeidung Freiheitsentziehender Maßnahmen -Prävalenzerhebung und Wirksamkeit Sabine Brase Nürnberg, 8. Mai 2018

Agenda1. Impuls2. Einführung3. Klinische Untersuchung / Datenerhebung 20164. Ergebnisse5. Interventionen6. Folgeerhebung 20177. Gegenüberstellung8. Ausblick9. Literatur28. Mai 2018 Sabine Brase

Diskurs: Mobilitätsförderung� Bewegung zentrales Grundbedürfnis des Menschen� Verlust der Mobilität birgt schwerwiegende Folgen für Leben und Lebensgestaltung� Bettlägerigkeit - Alltagsproblem der Pflege� Folgen (körperliche, soziale, psychische…) vielfach noch immer verkannt (Zegelin 2015)� Verlust, sich selbständig außerhalb oder innerhalb der Wohnung zu bewegen als schwere Beeinträchtigung der menschlichen Selbstbestimmung (Schirghuber & Schrems 2018)� Mobilität und Gehfähigkeit in Verbindung mit Instabilität, Immobilität und Inaktivität (Georg & Schick 2012)8. Mai 2018 Sabine Brase 3

Prozess des Bettlägerigwerdens (Zegelin 2004)8. Mai 2018 Sabine Brase 4

Bettruhe� … unfreiwillige (angeordnete) Beschränkung der Mobilität von mindestens 24 Stunden (Brown, Friedkin & Inouye 2004)� … angeordnete Immobilisierung in das Bett mit oder ohne Aufstehmöglichkeiten zur Benützung der Sanitärräume� Indikationen für Bettruhe: u.a.

� Akutes Infarktgeschehen� Akute postoperative Indikationen� Untersuchungen (Punktionen oder Biopsien)� Akute Rückenbeschwerden oder Frakturen (ebd.)

� Iatrogene Komplikationen als Folge, wie funktionelle Abnahme und Aktivitätsverlust (ebd.)8. Mai 2018 Sabine Brase 5

Einführung � Anwendung von mechanischen freiheitsentziehenden Maßnahmen (FeM) wird in der pflegerischen Praxis in Krankenhäusern immer wieder praktiziert (Agens, 2010, Heinze et al. 2012, Krüger et al. 2013). � Gründe für die Anwendung:

� zur Vermeidung von Stürzen (Leitlinie FeM, 2015, Möhler et al. 2014), der Herstellung von Sicherheit (Evans et al. 2002, Goethals et al. 2012) � Anwendung von FeM häufig mit gegenteiligem Effekt der eigentlichen Intention zeigt, v.a. bei der Sturzprävention (Inouye, 2009).

� Folgen der Anwendung von FeM � Anzahl der Dekubitalgeschwüre steigt, � Verwirrtheitszustände zunehmen,� Sturzrate und Verweildauer erhöht sich (Evans, 2003).

� Eine qualitativ hochwertige Pflege kann nur fixierungsfrei gelingen!8. Mai 2018 Sabine Brase 6

Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz (Expertenstandard 2018)� Zugewandte, verstehende Haltung von Pflegenden, die die Person in den Mittelpunkt stellt (Akzeptanz, Vertrauen und Respekt)� Betroffene als einzigartiges Subjekt mit individuellen Unterstützungs- und Beziehungsbedarfen� Personsein bedeutet die gelingende Einbindung in Sozialbeziehungen, die Bemühungen um den Erhalt des Personseins verstärken� Entgegen der Dysfunktionalität von Organisationen und Gemeinschaften� Nicht als Repräsentant einer störenden Art, als Objekt stigmatisiert und versorgt� Im Vordergrund u.a. das Sicherheitsempfinden der an der Versorgung Beteiligten (Gewährleistung von störungsfreien Abläufen der jeweiligen Pflegeeinheit)� Handeln der Pflegenden im Kontext der Einrichtung, Verhalten als Spiegel dieser Institution8. Mai 2018 Sabine Brase 7

Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz (Expertenstandard 2018)� Spezifische Schulungsprogramme für Pflegefachpersonen und Assistenzkräften (Sensibilisierung für die Bedarfe von Patienten mit Demenz), die einen Perspektivwechsel erlauben tragfähiger Beziehungsaufbau� Ängste, Wünsche, Anzeichen von Schmerz im leiblichen Ausdruck von Unruhe, Agitation oder gar Aggression „störendes Verhalten“ neu verstehen� Pflegende eher befähigt, wenn sie durch Führungspersonen oder Kollegium ebenfalls person-zentrierte Behandlung erleben� Gute Führung Anleitung zur Selbststeuerung und Selbstverantwortung (Supervision, Besprechungszeiten, Bearbeitung von schwierigen Teamdynamiken, Sinn in der Arbeit vermitteln und Partizipation)� Führungspersonen sorgen durch anhaltende Qualifizierung dafür, dass Pflegende argumentationsfähig werden und ein professionelles Standing entwickeln können.� Je besser qualifiziert, desto entspannter, gelassener und zielsicherer die Reaktion in krisenhaften Situationen 8. Mai 2018 Sabine Brase 8

Einführung � Pflegende geraten bei Anwendung von FeM in ethische Dilemmata� Fühlen sich nach Anwendung von FeM schuldig, frustriert und traurig� Äußern Sorge um die eigene Haftung (Leitlinie FEM, 2015), � Rückschluss auf Wissenslücken und anwendbarer Alternativen (Chapman et al. 2016)Rechtlichen Rahmenbedingungen in Deutschland sind eindeutig:� nur bei Einwilligung der betroffenen Person zu, � bzw. bei Einwilligung eines Betreuers/Bevollmächtigten, welcher die Genehmigung vom Amtsgericht erhielt 8. Mai 2018 Sabine Brase 9

Einleitung � In einer Fachklinik für Orthopädie, Neurologie und Innere Medizin/ Geriatrie wurden zu zwei Zeitpunkten Prävalenzerhebungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen (FeM) durchgeführt. � Die erste Erhebung fand im Mai 2016 statt, auf deren Basis Interventionen eingeführt wurden. � Eine Folgeerhebung im Mai 2017 sollte die Wirksamkeit der Interventionen in einer weiteren Prävalenzerhebung überprüfen. � Ziel ist es, die Anzahl an FeM auf ein Minimum zu reduzieren, da es einen Teil der pflegerischen Qualität darstellt. � Zu definierten Zeitpunkten wurden durch eine Expertengruppe jeweils im Mai 2016 und 2017 mittels Beobachtung alle Patient*innen des Hauses visitiert. Angebrachte freiheitsentziehende Maßnahmen wurden mittels Erhebungsbogen dokumentiert. 8. Mai 2018 Sabine Brase 10

Untersuchung der klinischen Pflegepraxis in Bezug auf FeM 2016� Definition FeM: „jede Handlung oder Prozedur, die eine Person daran hindert, sich an einen Ort oder in eine Position ihrer Wahl zu begeben und/oder den freien Zugang zu ihrem Körper begrenzt durch irgendeine Maßnahme, die direkt am oder in unmittelbarer Nähe des Körpers angebracht ist und nicht durch die Person mühelos kontrolliert oder entfernt werden kann.“ (Leitlinie FEM, 2015, S. 21). � Erhebung aktueller Daten zu mechanischen FeM innerhalb der Institution in einer Querschnittstudie unter Verwendung eines selbstentwickelten Instrumentes� Entwicklung von Kriterien zur Erhebung durch Expertengremium (AG Evidenzbasierte Pflegepraxis) mit wissenschaftlicher Leitung� Anwendung der Definition auch auf geteilte Bettseitenteile (d.h. Anbringen aller vier Bettseitenteile oder zwei, wenn das Bett an der Wand steht) 8. Mai 2018 Sabine Brase 11

Datenerhebung Erhebungsinstrument wies folgende Merkmale der Stichprobe aus:� soziodemografische Daten (Alter, Geschlecht)� eine zugewiesene FallnummerMerkmale der freiheitsentziehenden Maßnahmen:� Art der FeM, � Grund der FeM, � Rechtskonformität� Dauer der FeM� Pre-Test in einer Feldklinik zur Prüfung seiner Praxistauglichkeit

Anpassung des Instrumentes nach den Testergebnissen 8. Mai 2018 Sabine Brase 12

Arten von FeM und Gründe für FeM(Kriterien der Erhebung) Arten von FeM:� Bettseitenteile, Fixiergurte am Rumpf, Fixiergurte an Extremitäten, Therapietisch / Stuhlbrett, Arretierte Rollstuhlbremsen, Wegnahme von Geh- und Stehhilfen sowie Wegnahme der Schuhe / Kleidung. (Einschluss von nicht nur durchgezogene, sondern auch teilbare Bettseitenteile)Kriterien für Gründe beobachteter FeM:� Sturzgefahr, Gangunsicherheit, Verwirrtheit, Unruhe, Angst des/der Patienten/in, Schwindel,� Gewalt gegenüber Personen, Selbstgefährdung und Suizidgefahr

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Erhebung der Rechtskonformität Überprüfung der Rechtskonformität durch Dokumentationsanalyse, Kriterien orientierten sich an den Erfordernissen der Rechtslage:� gültiger und der beobachteten FeM entsprechender richterlicher Beschluss, � bzw. eine ärztliche Anordnung sowie� ein Antrag beim zuständigen Amtsgericht auf die Genehmigung der FeM� Einwilligungserklärung des/der fixierten Patienten/in � Überwachungsprotokoll 8. Mai 2018 Sabine Brase 14

Ergebnisse zur Erhebung der freiheitsentziehenden Maßnahmen 2016� Erhebungszeitraum: 09.05.2016 – 21:00 Uhr bis 23:00 Uhr� Insgesamt Beobachtung von 205 Patientinnen/Patienten� Anzahl der Patienten/innen mit einer beobachteten FeM: 22� Anzahl beobachteter FeM: 23� Quote: 8,29% FeM Allgemeinstationen� Anzahl beobachteter Pat. auf Allgemeinstationen: 17� Quote: 100% FeM Intensivstation� Anzahl beobachteter Pat. auf Intensivstation: 5� Prävalenz gesamt: 10,73% FeM 8. Mai 2018 Sabine Brase 15

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Abgeleitete Interventionen 2016Information:� Information und Abstimmung auf Krankenhausleitungsebene� Information und Schulung aller Führungspersonen im Versorgungsprozess� Zertifizierung nach „Werdenfelser Weg“ als erstes Krankenhaus in DeutschlandKompetenzerwerb zu FeM:� Ausbildung von Verfahrenspfleger*innen zur Hilfestellung im Pflegealltag (Werdenfelser Weg)� Schulungen im gesamten Pflegedienst der Klinik zur Sensibilisierung und Aufklärung� Fallbesprechungen in der Pflegepraxis� Infoflyer für Pflegende über Alternativen zu FeM 8. Mai 2018 Sabine Brase 18

Warum werden Patienten/innen fixiert?� Angst bei den Pflegenden vor Haftungsschäden � Sturzgefahr von Patienten/innen bzw. Stürze in der Vorgeschichte� Verwirrtheitszustände (Demenz, Delir)� (Falsch-)Interpretation der Situation� Mangel an Wissen zu alternativen Maßnahmen� Gewohnheitsmäßige Fixierungen� Wunsch der Angehörigen� Unkritische Weiterführung einer Fixierung nach Verlegung 8. Mai 2018 Sabine Brase 19

Welche Folgen treten nach freiheitsentziehenden Maßnahmen auf?� Muskelatrophien / Gelenkversteifungen� Balanceverlust� Verwirrtheitszustände / Dekompensation durch Stresssituationen� Verletzungen bei Stürzen über das Bettgitter oder Einklemmungen� Mögliche Quetschungen durch Fixiergurte� Risiko von Dekubitus, Thrombosen, Infektionen und Kontrakturen� Förderung der Stuhl- und Harninkontinenz� Gefühl der Demütigung und Hilflosigkeit /Förderung von Verlustängsten und Rückzug� Ablehnende Einstellung zur BehandlungDurch FeM treten drastische Einschränkungen in der verbliebenen Lebensqualität auf. Gesundheitliche Risiken erhöhen sich und die Pflegebedürftigkeit der Patienten/innen steigt.8. Mai 2018 Sabine Brase 20

Welche alternativen Maßnahmen sind möglich?� Regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen zum Thema� Medikamentenwirkung� Problemanalyse der Situation, Beachtung der rechtlichen Situation� Nichterfüllte (Grund-) Bedürfnisse� Medizinische Ursachen� Verhaltensbeobachtung der Patienten mit Demenz� Lichtverhältnisse verbessern, um Sturzgefahr zu reduzieren� Bewegungsabläufe beobachten/Bewegungsdrang im geschützten Rahmen zulassen� Überprüfung und Einsatz von Hilfsmitteln 8. Mai 2018 Sabine Brase 21

Welche alternativen Maßnahmen sind möglich?� Kraft- und Balancetraining� Vermeidung von Stolperfallen � Multiprofessionelle Abstimmung/ Einbindung der Verfahrenspfleger/Innen� Individuelle, auf die (kognitive) Situation abgestimmte Ansprache und Patienten/innen-Kontakt� Tagesstrukturierende Maßnahmen /Beschäftigungsangebote /Biographie-Arbeit� Basale Stimulation /Validation� Beobachtung der Wirkung von Medikamenten und Mitwirkung bei deren Veränderung� Kollegiale Beratung im Pflegeteam 8. Mai 2018 Sabine Brase 22

Abgeleitete Interventionen 2016Kompetenzerwerb zu FeM:� Informationen und Schulungen der Ärzteschaft � Pflichtfortbildungen Lernplattform Thieme CNE� Controlling von FeM und EinzelfallprüfungenKompetenzerwerb zu weiteren Fachthemen:� Deeskalationsmanagement� Fortbildungen zum Umgang mit kognitiv beeinträchtigten Menschen (Demenz)� Weiterbildung Klinisches Fallmanagement / Pflegediagnostik� Fortbildungen und Einführung von Assessments zum Delir Management8. Mai 2018 Sabine Brase 23

Diskussion � Die (Fremd-)Beobachtung ist die valideste Methode zur Erhebung von FeM (Laurin et al. 2004)� Das Thema FeM wurde zu Beginn des Jahres 2016 aufgegriffen, sodass hervorzuheben ist, dass ein thematischer Schwerpunkt zum Zeitpunkt der Untersuchung stattgefunden hat.� Die Beobachtung hat ergeben, dass die Prävalenz zu mechanischen FeM zum Zeitpunkt der ersten Datenerhebung bei 8,29% auf den Normalstationen betrug. � Die Intensivstation zeigte 2016 eine Prävalenz von 100,0% zum Zeitpunkt der Erhebung. 8. Mai 2018 Sabine Brase 24

Diskussion � Die Gesamtprävalenz betrug 2016 10,73%. Damit lag sie innerhalb einer Spanne anderer Ergebnisse. Diese weisen eine Prävalenz der mechanischen FeM von 9,3% (vgl. Heinze et al, 2012) und 11,8% (vgl. Krüger et al. 2013) aus. Anzumerken ist, dass die Studie von Heinze et al. die Intensivstation nicht einbezog.� Die Erhebung ergab, dass die Gefahr einer FeM auf der Intensivstation am höchsten war. Mögliche Gründe können z.B. ein erhöhtes Sicherheitsverlangen der Patienten/innen sein, welche in der Gefahr stehen, aufgrund von Agitation Körperzu- und Ableitungen zu entfernen (vgl. Turgay et al. 2009). Eine weitere Studie ergab, dass der Grund für eine FeM in einer vorliegenden Agitation mit 62% begründet wurde (vgl. Evans et al. 2002)� Eine Untersuchung zur Entscheidungsfindung zur Anwendung von FeM von Pflegenden zeigte, dass der Handlungsfokus in der Herstellung von Sicherheit begründet liegt (vgl. Evans et al. 2002, Goethals et al. 2012) und einer höheren Priorität zugewiesen wird. Weiterhin wird geäußert, dass der Prozess der Entscheidungsfindung pflege- und kontextabhängig ist (Goethals et al. 2012). 8. Mai 2018 Sabine Brase 25

Datenerhebung 2017Erhebungsinstrument wies erneut folgende Merkmale der Stichprobe aus:� soziodemografische Daten (Alter, Geschlecht)� eine zugewiesene FallnummerMerkmale der freiheitsentziehenden Maßnahmen:� Art der FeM, � Grund der FeM, � Rechtskonformität� Dauer der FeM� Pre-Test in einer Feldklinik zur Prüfung seiner Praxistauglichkeit

Anpassung des Instrumentes nach den Testergebnissen 8. Mai 2018 Sabine Brase 26

Ergebnisse zur Erhebung der freiheitsentziehenden Maßnahmen 2017� Erhebungszeitraum: 17.05.2017 – 09:00 Uhr & 20:00 Uhr� Insgesamte Beobachtung von 279 Patient*innen� Anzahl der Patient*innen mit einer beobachteten FeM: 12� Anzahl beobachteter FeM: 13� Prävalenz: 3,28% FeM Allgemeinstationen (2016: 8,29%)� Anzahl beobachteter Pat. auf Allgemeinstationen: 9� Prävalenz: 60% (3/5) FeM Intensivstation (2016: 100% - 5/5)� Anzahl beobachteter Pat. auf Intensivstation: 3� Prävalenz gesamt: 4,3% FeM (2016: 10,73% FeM) 8. Mai 2018 Sabine Brase 27

Ergebnisse zur Erhebung der freiheitsentziehenden Maßnahmen 2017� 2016 lag die Prävalenz der FeM bei einer Stichprobe von n=205 bei 10,73%. In 2017 lag die Prävalenz bei 4,30% (n=279). Die Daten der Intensivstation sind bereits integriert. � Eine signifikante Veränderung (p=0,006) der Prävalenz konnte damit nachgewiesen werden, welche sich in der Art der Fixierungen (p=0,027; p=0,043) äußert und sich besonders bei Frauen auswirkte (p=0,036). � Die Gründe einer FeM haben sich leicht verändert, sodass 2017 mehr FeM durch Sturzgefahr durchgeführt wurden. � Auffällig ist, dass trotz der Sensibilisierung beobachtete FeM in 2017 weniger rechtskonform waren (Dokumentation) (Köbke & Brase 2017) 8. Mai 2018 Sabine Brase 28

FeM-Prävalenz –Gegenüberstellung 2016 und 2017 8. Mai 2018 Sabine Brase 29

FeM-Prävalenz –Gegenüberstellung 2016 und 2017 8. Mai 2018 Sabine Brase 30

Charakteristika der zufällig ausgesuchten Population (%)8. Mai 2018 Sabine Brase 31

Diskussion und Ausblick� Es konnte eine Reduktion der Prävalenz von FeM im Vergleich der Jahre 2016 und 2017 erreicht werden. � Die nach der ersten Erhebung eingeleiteten Maßnahmen, wie die Erstellung eines Flyers für Pflegende, fortlaufende Fortbildungen sowie die Ausbildung von Verfahrenspfleger*innen nach dem Werdenfelser Weg, sind in ihrer Wirksamkeit bestätigt.� Eine weitere Reduktion der Prävalenz steht im Fokus weiterer Bestrebungen, um die Pflegequalität in diesem Bereich zu verbessern und die ethischen Grundsätze pflegerischen Handelns in den Mittelpunkt zu stellen. � Die Reduktion chemischer FeM wird in einer weiteren Erhebung fokussiert. 8. Mai 2018 Sabine Brase 32

Zukünftige Handlungsfelder� Trotz positiver Effekte weitere, stetige Sensibilisierung (Pflegestrategie)� Wissensvermittlung FeM, rechtliche Grundlagen (z.B. Haftungsrecht und Einhaltung des Genehmigungsverfahrens)� Multiprofessionelle Zusammenarbeit aller beteiligter Berufsgruppen� Delirmanagement und -prävention� Pflege von Menschen mit Demenz und kognitiven Beeinträchtigungen� Sturzpräventive Maßnahmen� Erhebung zu medikamentösen FeM� Medikationsmanagement, v.a. Polypharmazie � Transfer evidenzbasierter Erkenntnislagen Akademisierung von Pflegenden� Beitrag zur Prävention von Pflegebedürftigkeit 8. Mai 2018 Sabine Brase 33

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„Ich habe es sehr deutlich bemerkt, dass ich eine andere Meinung habe, wenn ich liege und eine andere, wenn ich stehe.“Georg Christoph Lichtenberg

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!8. Mai 2018 Sabine Brase 37