RudolfstiftungRudolfstiftung� Schwerpunktspital� 796 Betten� 16 Abteilungen� 5 Institute� 12 OP-Säle,

7 Eingriffsräume� 2077 Mitarbeiter� 853 DGKS/DGKP� 374 ÄrztInnen

KRONE 21.6.2007

Creutzfeldt-Jakob bestätigt: Was nun?

Vorteil der DokumentationVorteil der Dokumentation

Agnes Wechsler-FördösKrankenhaushygiene Rudolfstiftung

DGSV-Tagung Fulda 16.10.2009

20.6.2007

• Katastrophenübung in der Rudolfstiftung

• Treffen der AG „Antibiotikaresistenz“ im BM für Gesundheit und Frauen

• Anruf des Ärztlichen Direktors: • Anruf des Ärztlichen Direktors: „Am 27.3. wurde auf der Neurochirurgie eine Patientin operiert, bei der jetzt mit hoher Sicherheit eine CJK diagnostiziert wurde.

Dies ist jetzt KEIN TEIL der Katastrophenübung!Der neurochirurgische OP ist schon gesperrt.“

Akutsitzung im BMGF

• Viele Mitglieder der CJ-Arbeitsgruppe zufällig ohnedies im Ministerium anwesend

• Vorsitzender Dr. Ecker organisiert unverzüglich den Leiter der Nationalen Referenzzentrale, den Leiter der Nationalen Referenzzentrale, Prof. Budka, und andere Experten

• Dr. Drapalik als Vertreterin des Spitalsträgers Krankenanstaltenverbund kommt dazu

Recherchen Z-OP, Z-Sterilisation und Hygieneteam

• Operation am 27.3.2007

• Dazwischen wurden 390 neurochirurgische Patienten operiert

• Bewertung des Aufbereitungsprozesses im • Bewertung des Aufbereitungsprozesses im Hinblick auf Prionen-Dekontamination– Welche Instrumenten-Tassen?

– Welche RDGs?

– Wer ist als potentiell gefährdet anzusehen und sollte informiert werden?

Sofortmaßnahmen

• Der Operationsbetrieb der Neurochirurgie wird eingestellt

• Die bei der Indexpatientin verwendeten Instrumente werden identifiziert und in Instrumente werden identifiziert und in Quarantäne genommen

• Die 3 Reinigungs- und Desinfektionsautomaten (RDG), in denen die 5 Instrumententassen der Indexpatienten aufbereitet wurden, werden identifiziert und außer Betrieb genommen

Ablauf Reinigungsprozeß

• Seit CJK-Fall 2003 in Linz keine Aldehyde• Miele RDG

– Neodisher –Dr. Weigert Produkt: • Mediclean forte als Reiniger• Mediclean forte als Reiniger• Mediklar • Alle RDG mit Vario Programm• Alle RDG mit voll entsalztem Wasser• Reinigung mit VE Wasser 10 Minuten• Thermische Desinfektion 93 °bei 5 od. 10 Minuten

(Maschinen abhängig)

Rückverfolgbarkeit: MDV-gestützte Dokumentation

in der Z-Steri

• Packlisten werden jeder Tasse beigepackt

• Tassenaufbereitung• Tassenaufbereitung– Datum, OP-Saal, OP- Protokollnummer zur

Patientenrückverfolgbarkeit, Instrumentaria

– RDG-Protokoll bei jedem Waschvorgang:

– Verwendetes RDG,

– Freigabe nach erfolgter Reinigung

– Tassenaufbereiter

• Bei jedem Sterilisationsvorgang: – Inhalt des Sterilisators

– automatische Dokumentation auf Drucker und Phasenschreiber

Dokumentation in der Z-Steri

Phasenschreiber

– Chargenkontrolle durch Helixmodel

– Sterilisationsetikette

Risikoabschätzung Instrumente

• Beschluss des Gremiums, die Index-Instrumente bis zum 10. Waschzyklus als potentiell infektiös zu betrachten

• Dementsprechend sollen potentiell exponierte • Dementsprechend sollen potentiell exponierte Patienten verständigt werden

• Wenig später Namen der betroffenen Patienten bekannt

Datum: OP-Prot. Nr.Schäde

lgrund 1

Microgrund

u. Zeppelin 1

Cranial

Kassette

m. Deckel

Stryker

Bohrer

Schädel/WS

Söring

Cusa

m.

Absaugung

28.3.07 403 1x

29.3.07 411 2x

3.4.07 429 3x

11.4.07 468 4x

17.4.07 492 5x

31.5.07 702 6x

1.6.07 712 7x

27.3.07 401 1x

28.3.07 403 2x

28.3.07 409 3x

30.3.07 415 4x?

30.3.07 418 5x?

2.4.07 424 6x

3.4.07 429 7x

3.4.07 434 8x

16.4.07 489 9x

Öffentlichkeitsarbeit

• Sorge vor „undichten“ Stellen

• Beschluss der Verantwortlichen im KAV, am gleichen Nachmittag eine Presseaussendung zu machenPresseaussendung zu machen

• Patienten der Neurochirurgie erfahren aus den Medien, warum sie am nächsten Tag nicht operiert werden

Nach OP: 44 Patienten in Angst

• Todesangst bei 44 Ex-Patienten eines Wiener Spitals: Sie wurden operiert - und dabei womöglich mit der unheilbaren Krankheit Creutzfeldt-Jakobangesteckt.

• Bei allen lief die OP nach Plan, trotzdem müssen sie jetzt um ihr Leben fürchten: Die 44 Patienten wurden alle im Saal 4 des Spitals Rudolfstiftung im Wiener Bezirk Landstraße operiert - mit dem selben OP-Besteck, das die Chirurgen zuvor, am 27. März, bei einer Frau (75) benutzt hatten, bei der sich im Nachhinein herausstellte, dass sie an Creutzfeldt-Jakob leidet. Bei der Nachuntersuchung Mitte Juni zeigte die Seniorin zum ersten Mal der Nachuntersuchung Mitte Juni zeigte die Seniorin zum ersten Mal deutliche Symptome: Erinnerungslücken, unkontrollierbares Muskelzucken.

• Die Klinik reagierte umgehend, ließ den OP-Bereich sperren, informierte die betroffenen Patienten. Durch Rückenmark-Untersuchungen soll jetzt geklärt werden, ob sie sich mit der tödlichen Krankheit angesteckt haben. "Die Wahrscheinlichkeit ist zwar gering, aber wir können es nicht zu 100 Prozent ausschließen", so Dr. Robert März.

• Der Krankheitsverlauf:Nach den ersten Anzeichen stellen sich meist Sprachstörungen, Unruhe, Halluzinationen ein - innerhalb von vier bis sechs Monaten wird das Gehirn wie ein Schwamm durchlöchert.

"Heute" Nr. 699/07 vom 22.06.2007

Creutzfeldt-Jacob-Verdacht: Bisher 29 Anrufe bei Infoline

Seit Jahren werden spezielle Desinfektionsmittel eingesetzt, um Prionenverbreitung zu verunmöglichen

• Wien (OTS) Zum gestern bekannt gegebenen Verdacht auf Creutzfeldt-Jacob bei einer Patientin des Neurologischen Krankenhauses Rosenhügel hat der Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV) heute eine Infoline eingerichtet. Bisher haben 29 Personen mit den fachkundigen MitarbeiterInnen Bisher haben 29 Personen mit den fachkundigen MitarbeiterInnen unter der Telefonnummer 01/ 40409/ 70970 Kontakt aufgenommen. Nach genauen Recherchen lässt sich nun die Zahl der PatientInnen, bei denen eine Nachkontrolle notwendig ist, von 63 auf 44 eingrenzen. Auch für diese 44 Personen besteht kein erhöhtes Risiko, da der KAV bereits seit Jahren bei der Desinfektion von Operationssälen und OP-Bestecken spezielle Reinigungsmittel einsetzt, wodurch auch mit Prionen kontaminierte Bestecke und Säle desinfiziert werden und eine Verbreitung verunmöglicht wird. ****

Von: Weber SabinaGesendet:Donnerstag, 21. Juni 2007 13:06An: _KAR AlleBetreff: Creutzfeldt Jakob- Erkrankung - InformationWichtigkeit: Hoch

Sehr geehrte Damen und Herren!Wir dürfen Sie daran erinnern, dass weder für Patienten noch für Personal

Die Panik bricht aus

Wir dürfen Sie daran erinnern, dass weder für Patienten noch für Personaldurch Kontakt mit Patienten, welche an Creutzfeldt Jakob erkrankt sind, ein Erkrankungsrisiko besteht. Es sind daher keinerlei speziellen Schutzmaßnahmen erforderlich.Um Weitergabe dieser Information an Patienten wird ersucht.

Der Ärztliche Direktor: Der Verwaltungsdirektor:MedR Dr. März FreibergerDie Direktorin des Pflegedienstes: Der Technische Direktor:Oberin Ettmüller Ing. Lackner

Der Tag danachDer Tag danach

Maßnahmen 2

• Am nächsten Tag Begehung des Operationssaales• Bestandsaufnahme der betroffenen Instrumente und der

Reinigungsgeräte• Bis zur Entscheidung des Expertengremiums des

BMGFJ bleiben die RDG`s weiterhin gesperrt und die Instrumente in Quarantäne. BMGFJ bleiben die RDG`s weiterhin gesperrt und die Instrumente in Quarantäne.

Beschickung der RDGsRDG 3

G 78835 CDGekauft 11.5.2004

RDG 5

G 7735Gekauft 20.7.1989

RDG 6

G 7735 CDGekauft 28.9.1998

Nach Op 4 Neuro Nach Op 4 Neuro Nach Op 4 Neuro

27.3.07 27.3.07 27.3.07

Chir Chir 6 Chir 5Masken

Op 6 Plast 7 Chir 5

Neuro 3 Plast 7 Masken

Plast. Chir. 7 Chir 6 Chir 3

Augen Lavoire

Augen Op 8

28.3.07 28.3.07 28.3.07

Gyn 1 Neur 3 Gyn 2

Neuro 4 Üro 8 Chir 5

Neuro 3 Neur 4 Gyn 2

Neuro 4 Chir 6 Gyn 1

Lavoire Neuro 3 Masken

Neuro 4 Chir 6 Lavoire

Chir 5 Neuro 4 Neuro

Chir 5 Neuro 3 Gyn 2

Neuro Neuro 4

Inspektion der RDGs

Inspektion der RDGs

Gesperrte RDGs

Weiteres Procedere RDGs

• Grundsätzlich mit NaOH aufbereitbar, da in gutem Zustand

• 2 Geräte jedoch schon lange in Betrieb-Austausch aus ökonomischen ÜberlegungenAustausch aus ökonomischen Überlegungen

• Jüngstes Gerät mit 1M NaOH durch Herstellerfirma aufbereitet

Betreff: Reinigungs-DesinfektionsgerätKH Rudolfstiftung – Z-OP 1. Stock Steri

Wie von Ihnen gewünscht,wurden beim Reinigungs-Desinfektionsgerät der Fa. Miele

Typ G 7835 am 02.07.2007 folgende Maßnahmen durchgeführt.

Gefordert wurde ein Waschgang mit Natronlauge 1 mol/lGefordert wurde ein Waschgang mit Natronlauge 1 mol/lProgramm: 93 °C 10 Min.

Die automatische Waschmitteldosierung wurde ausgeschaltet.Der Ablauf des Gerätes wurde vom Kanalnetz getrennt.

Kalt- und Warmwasserzufuhr wurden abgedreht.Beladung: Ein leerer Beschickungswagen.

Das Gerät wurde händisch mit 10 Liter Natronlauge 1 mol/l gefüllt.

Risikobewertung von

neurochirurgischen InstrumentenZ-OP KAR am 21.6.2007

Bei der Pat. wurden 5 Tassen verwendet.

o Die Schädelgrundtasse Nr. 1,

o Die Cranialkassette Nr.1 +2 für die Navigationo Die Cranialkassette Nr.1 +2 für die Navigation

o Die Stryker-Bohrer für Schädel/Wirbelsäule Nr. 1

o Die Mikrogrund + Zeppelin-Tasse Nr. 1,

o Söring Cusa mit Absaugung Nr. 1

Kontakt mit infektiösem Gewebe? OP-Bericht

INSTRUMENTE

• Handgriffe der Bohrer: Kein Kontakt mit Hirngewebe

• Craniotomieaufsätze: einzeln verpackt, im worst case Kontakt mit Liquor

• Wundspreitzer : 2 Stück, einzeln verpackt , Liquor kann drüber rinnen

• Craniofix: OP-Abschluß zum Fixieren des Knochendeckel, Knochen-Kontakt

• Seitenschneider: 4 Stück, kein Risiko

• CUSA: ist zugeordnet, ist ein U- Schall Zerstäuber, Gerät sollte nur mit dem Innenraum des TU s in Berührung kommen. Hat einen Saug- und Spülkanal, Innenraum des TU s in Berührung kommen. Hat einen Saug- und Spülkanal, diese Gerät kann eindeutig dem Patienten zugeordnet werden. CUSA sollte verworfen werden.

• TASSEN: Diese Tassen wurden verwendet– Schädelgrundtasse

– Cranialcassette

– Mikrogrund und Zeppelintasse

– Söringtasse

– Strykerbohrer NR. 1

Leylaarm

Schädelgrundtasse

Cranialkassette

Stryker-Bohrer

Microtassen

Instrumenten-Quarantäne

• Die verwendeten Instrumententassen sowie die 6 Bohreransätze und 4 Craniotome (einzeln verpackte Instrumente) in Quarantäne, solange bis entschieden wird, ob sie aufbereitet werden bis entschieden wird, ob sie aufbereitet werden dürfen oder verworfen werden müssen

OP-Betrieb Neurochirurgie

• KAR = ~ 40% Neurochirurgische Kapazität in Wien • Baldige Dekontamination unter entsprechenden

Arbeitnehmerschutzbedingungen unverzichtbar (Spezialhandschuhe, Augenschutz, Einmalmantel), um den OP-Betrieb sowenig wie möglich zu um den OP-Betrieb sowenig wie möglich zu beeinträchtigen

• Sämtliche patientennahe Oberflächen, die nicht von steriler Abdeckung geschützt waren, werden mit Natronlauge entsprechend den Anweisungen der Creutzfeldt-Jakob-Richtlinie dekontaminiert und anschließend einer Desinfektion unterzogen

Nach OP: 44 Patienten in Angst• Bei allen lief die OP nach Plan, trotzdem müssen sie jetzt um

ihr Leben fürchten: Die 44 Patienten wurden alle im Saal 4 des Spitals Rudolfstiftung im Wiener Bezirk Landstraße operiert - mit dem selben OP-Besteck, das die Chirurgen zuvor, am 27. März, bei einer Frau (75) benutzt hatten, bei der sich im Nachhinein herausstellte, dass sie an Creutzfeldt-Jakob leidet. Bei der Nachuntersuchung Mitte Juni zeigte die Seniorin zum ersten Mal deutliche Symptome: Erinnerungslücken, unkontrollierbares Muskelzucken.Muskelzucken.

• Die Klinik reagierte umgehend, ließ den OP-Bereich sperren, informierte die betroffenen Patienten. Durch Rückenmark-Untersuchungen soll jetzt geklärt werden, ob sie sich mit der tödlichen Krankheit angesteckt haben. "Die Wahrscheinlichkeit ist zwar gering, aber wir können es nicht zu 100 Prozent ausschließen", so Dr. Robert März.

• Der Krankheitsverlauf: Nach den ersten Anzeichen stellen sich meist Sprachstörungen, Unruhe, Halluzinationen ein - innerhalb von vier bis sechs Monaten wird das Gehirn wie ein Schwamm durchlöchert.

"Heute" Nr. 699/07 vom 22.06.2007

Nachsorgetermin nicht wahrgenommen: 11/44

Look Back: Indexpatientin 3/2007

OP-Bericht

Diagnose bei Indexpatientin

Weiterer Verlauf

• Weitere Pflege in Geriatriezentrum

• Zunehmender Verfall

• Tod am 19.11.2007

• Histologische Bestätigung der • Histologische Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch Referenzzentrale am 20.12.2007

• Entsorgung der Instrumente 28.1.2008 zur Verbrennung

Lessons learned

• Ausgezeichnete Dokumentation ermöglichte rasche Rückkehr zum Routinebetrieb

• Finanzieller Schaden für die KAR relativ gering (~ 55.000 €) (~ 55.000 €) – Durch Rückverfolgbarkeit der Aufbereitung und der

verwendeten Instrumente

– Einsatz hochwertiger RDGs

• Eingrenzung von 390 auf 44 Patienten– Verwendung von hochalkalischen Reinigern seit dem

ersten Fall in Linz

Lessons learned

• Bessere präoperative Risikostratifizierung von Patienten mit unklarer Symptomatik essentiell!

• Indikationsstellung auch von Fachabteilungen kritisch hinterfragen!kritisch hinterfragen!

• Öffentlichkeitsarbeit optimierbar!

• Aufklärung von potentiell exponierten Patienten ein Muß?

• Oder gibt es bessere Wege?

Weitere Konsequenzen

• Eigene RDGs für Instrumente aus definierten Risikobereichen Neurochirurgie, Augen, HNO sind in Betrieb

• Prionenprogramm routinemäßig: • Prionenprogramm routinemäßig: Alle 6 Autoklaven sind dafür validiert

• Instrumente gering aufgestockt, jedoch ausreichend und kein höherer Verschleiß

• EDV-gestützte Dokumentation des Aufbereitungsprozesses im KAV initiiert

Lessons learned

• 8/2009: Patientin mit ungeklärter Demenz zur Hirnbiopsie zugewiesen– Indikationsstellung noch einmal überprüft– Vorabinformation an alle involvierten Stellen– Vorabinformation an alle involvierten Stellen– Weitgehende Verwendung von

Einmalinstrumenten– Quarantäne des verwendeten

Instrumentariums– Freigabe nach histologischem Ausschluss

und gegebener Alternativdiagnose

Dank an das Team der Z-Sterilisation (Leitung F. Bichelhuber, M. Fülöp) und Hygieneteam !Danke für Ihre Aufmerksamkeit !