Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie Begrüßung · 08.01.2002 Sebastian Streckbein...

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08.01.2002 Sebastian Streckbein 1

Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

Begrüßung

(1) Struktur des Beitrags

(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

(2) Einführung

• therapeutische BedeutungOpioide sind eine der am häufigsten in der perioperativen Schmerztherapie eingesetzten Substanzen

• allgemeine Einteilungendogene Opioide

• Enkephaline• Dynorphine• Endorphine

natürlich vork. Opioide• z.B. Mophin aus

Schlafmohnsynthetische Opioide

• z.B. Diacetylmorphin, Fentanyl

(2) Einführung

• erwünschte WirkungAnalgesieSedierung

• unerwünschte WirkungAtemdepressionverminderte GI-MotilitätÜbelkeit, ErbrechenDysphorie

• IndikationenSupplementierung vom Inhalationsanästhetikaanalgetische Komponente der TIVAprimäres „Anästhetikum“ bei Risikopatientenpostoperative SchmerztherapiePrämedikation (nicht routinemäßig)

(2) Einführung

• TerminologieOpiatesind die aus dem Milchsaft des Papaver somniferumgewonnenen Alkaloide

• Phenantrenderivate– Morphin– Codein– Thebain

• Benzylisochinoline– Papaverin– Noscapin

(2) Einführung

• TerminologieEndorphinesind körpereigene Opioidpeptide

• Enkephaline• Dynorphine• ß-Endorphine

Opioidesind alle Agonisten oder Antagonisten mit morphinähnlicher Wirkungan den Opiatrezeptoren

• z.B. Fentanyl• z.B. Naloxon

(2) Einführung

• GeschichteSumerer, 3000 v. Chr.: Hinweise auf Anbau von Schlafmohn im Zweistrohmlandägyptische Hochkultur:

• Schlafmohnextrakte zur Therapie akuter und chronischer Schmerzen

• „Männer im Krieg und in der Liebe zu stimulieren“

(2) Einführung

• Geschichte„abu en-nom“ bedeutet auf arabisch Vater des SchlafesPlinius, 1. Jh n.Chr.: erste namentliche Erwähnung von OpiumScibonius Largus, 1. Jh. n. Chr.: Beschreibung der Gewinnungroutine von Opium

(2) Einführung

• GeschichteTheophrastus Bombastus von Hohenheim,16 Jh. n. Chr.: entwickelt seine berühmte Tinktur LaudanumFriedrich Sertürmer, 1817: Isolation und Beschreibung des Alkaloiods MorphinFelix Hoffmann, 1897: Synthese von Diacetylmorphin (Heroin)

(2) Einführung

• GeschichteOtto Schaumann, 1940er

• Synthese von Pethidin, MethadonSimon, Snyder, Terenius 1973

• Entdeckung zentrale OpioidrezeptorenHughesund Kosterlitz, 1975

• Entdeckung endogener Morphine

(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide

• µ-Rezeptor Wirkungsupraspinale (µ1), spinale (µ2) u. periphere Analgesie, Atemdepression (µ2), antiussiv, Thoraxrigidität, Bradykardie u. Hypotonie, Miosis, Obstipation, Euphorie, Abhängigkeit

• κ-Rezeptor Wirkungspinale Analgesie, Sedierung, Dysphorie

• δ-Rezeptor Wirkungstreß-induzierte Analgesie, Modulation der µ-Rezeptor-Effekte

• σ-Rezeptor Wirkung (nicht opioid-selektiv)

Tachykardie u. Hypotonie, Mydriasis, Exzitation, Dyxsphorie

• Opioidfamilien(1) Enkephaline, (2) Endorphine, (3) Dynorphine

• MetabolismusEntstehung durch hydrolytische Aktivierung aus inaktiven Vorstufen • z.B. Prä-Proopiomelanocortin

• Signaltransduktioneine G-proteinvermittelt Hemmung der Adenylatcyclase bedingt eine Abnahme der PhosphorylierungsreaktionPermeabilitätsänderung von Ionenkanälen (K+/Ca++)

• WirkungÜber unterschiedliche Affinität zu den Opioidrezeptoren erklärten sich die Wirkunterschiede der einzelne Endorphine

(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung

• reine Agonistenrein selektive Wirkung am µ-Rezeptor

• partielle Agonistenpartielle und selektive Wirkung µ-Rezeptor• Buprenorphin (sehr hohe Rezeptoraffinität)

• gemischte Agonisten-Antagonistenκ-Rezeptor ago- und µ-Rezeptor antagonistische Wirkung: Nalbufin, Pentazocin (suprasp. Wirk.)

• Antagonistenselektive Hemmung des µ-Rezeptor• Naloxon, Naltrexon

(5) Pharmakologische Eigenschaften

• Rezeptorwirkung ~ Plasmakonzentration• Rezeptorinteraktion v. a. mit den µ-Rezeptoren des

ZNSGI-Traktes

• zentrale WirkungenAnalgesieSomnolenzEuphorieveränderunggeistiger FunktionenAtemdepressionMuskelrigidität (Parkinsonoid)Miosis

antitussivÜbelkeit, ErbrechenSympathikolyse

• Hypotonie• Bradykardie

neuroexzitatorischePhänomeneToleranzAbhänigkeit

• GI-WirkungTonus der zirkulär glatten Muskulatur ↑• Sphincterentonus ↑Tonus der longitudinalen glatten Muskulatur ↓Magen & DD-Sekretion↓

• Resultat der GI-Wirkungverlängerte GI-PassageObstipation, HarnretentionGallenkoliken

• Mediakmenteninteraktioni. v. Hypnotika (z.B. Propofol)• synergetische Effekte auf die Narkosetiefe

ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen

• Atemdepression ↑• Herz-Kreislaufdepression ↑

• MediakmenteninteraktionInhalationsanästhetika (z.B. Sevofluran)• synergetische Effekte auf die Narkosetiefe

ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen (MAK ↓)

• Atemdepression ↑• Herz-Kreislaufdepression ↑

• MediakmenteninteraktionNeuroleptika (z.B.Droperidol, [Thalamonal®])• diese Kombination wird als Neuroleptanalgesie

bezeichnet– Abwschächung sympatischer Reflexreaktion

auf chirurgische Stimuli → Herz-Kreislaufdepression ↑

– antiemetisch (D2-antag. area postrema)

• allergische Reaktionsystemische anaphylaktoide Reaktion seltenlokale histaminerge Reaktion auf Konservierungsmittel, z.B. bei Morphin, möglich

(6) Opioide für Narkosezwecke

• Fentanyl [Fent. Janssen®]

• Alfentanil [Rapifen®]

• Sufentanil [Sufenta®]

• Remifentanil [Ultiva®]

analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung

[Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3

• Fentanyl [Fentanyl Janssen®]Kummulation: deutlichIndikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, Suppl. RA, PDK Metabolismus: zu 90% hepatisch

• Alfentanil [Rapifen®]Kummulation: mäßigIndikation: ITN, balancierte A., TIVA, i. v. kurz N., Analgo-SedMetabolismus: hepatisch

• Sufentanil [Sufenta®]Kummulation: deutlichIndikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, PDKMetabolismus: hepatische

• Remifentanil [Ultiva®]Kummulation: neinIndikation: ITN, (balancierte A.), TIVA, i. v. kurz N, Analgo-SedMetabolismus: kontinuierlich durch unspezifische Plasmaesterasen

(7) Opioidantagonisten

• z.B Naloxon [Narcanti®]N-Allylderivat von Oxymorphon mit rein antagonistischer Wirkungwirkt an allen OpioidrezeptorenKinetik: rasches Anfluten, schnelle Umverteilung, EHZ: 1-2hMetabolismus: hepatische GlukuronidierungIndikation: postoperativer Opioidüberhang, komatöser Zustand unklarer GeneseAplikation: i.m. oder i.v. (0,4-0,8mg) tittriert

(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

• Allgemeinanästhesie auf OpioidbasisVorteile• ausgeprägte Analgesie (auch früh postoperativ)• minimale Herz-Kreislaufdepression• Ø Katecholaminsensibilisierung des Mykokards• Erleichterung der kontrollieren Beatmung• Verbesserte Toleranz gegenüber des

Endotracheltubus• vollständige Antagonisierbarkeit

• Allgemeinanästhesie auf OpioidbasisGrenzen und Nachteile• Monoanästhesie nur in seltenen Fällen möglich

– unzureichende Narkosetiefe, intraoperativeWachheitsepisoden

– fehlende Muskelrelaxierung– keine Amnesie für die Applikationszeit

• gelegentliche Herz-Kreislaufdepression• verlängerte Aufwachzeit mit Somnolenz,

Atemdepression und Koma

• (1) Balancierte AnästhesieKomponenten• Opioid

– z.B Alfentanil• Inhalationsanästhetikum

– z.B Lachgas und/oder Desfluran• nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz

– z.B. Rocuronium

• (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Komponenten• Opioid

– Remifentanil, Alfentanil, Sufentanil• Hypnotikum oder i. v. Anästhetikum

– z.B. Propophol, Thiopental, S-Ketamin• optativ: nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz

– z.B. Rocuronium, Mivacurium

• (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Vorteil• kaum exzitatorische Phänomene bei Einleitung• rasche Änderung der Narkosetiefe• 100% O2 Insuflation möglich • rasches vorhersehbares Erwachen• Umgehung der Lachgasnachteile• keine Belastung der Atmosphäre• spezielle Eignung für kardio- und

neurochirurgische Operationen

• (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Nachteile• Herz-Kreislaufdepression (cave: Einleitung)• kontrollierte Beatmung meist erforderlich• hohe i. v. Dosen → hohe Kosten

• (3) NeuroleptanästhesieKomponenten• Fentanyl• Droperidol / (heute: Benzodiazipin)• Lachgas (als Verstärker für Fentanyl)• Muskelrelaxanz (kontrollierte Beatmung nötig)

• (3) NeuroleptanästhesieVorteil• geringe Herz-KreislaufdepressionNachteile• meist kontrollierte Beatmung und

Muskelrelaxation erforderlich• schlechte Steuerbarkeit der Anästhesie• hypotone Blutdruckkrisen bei Hypovolämie• postoperative Atemdepression, „silent death“

• (4) NeuroleptanalgesieKomponenten:• Fentanyl• DroperidolZustand des Patienten • bei Bewußtsein, Spontanatmung erhalten• meist somnolent, kooperativ auf Ansprache• motorisch stark retardiert• affektive Indifferenz zur Umwelt

• (4) NeuroleptanalgesieIndikation• kleinere Eingriffe

– Bronchoskpoie, Verbandswechsel, etc.Nachteile• Gefahr der Atemdepression• hypotone Blutdruckkrise beim älteren Patienten• längere postoperative Sedierung

(9) Diskussion

Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!

(9) Diskussion

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