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01.10.2013 A. Paul, Klinik für Palliativmedizin, Aschaffenburg

Schmerztherapie in

der Palliativmedizin

Klinik für Palliativmedizin – Klinikum Aschaffenburg


Schmerzsymptomkontrolle

&

tumorspezifische Therapie

als interdisziplinäres und multimodales

Therapiekonzept

DIVS: Leitlinien zur Tumorschmerztherapie,TumorDiagn u Ther.1998;20.4:105-129

Leitlinien zur Tumorschmerztherapie


Ursache

Chronobiologie

Qualität

Lokalisation

Intensität

Schmerzdiagnose


Tumorbedingt 60% - 90%

Tumorinfiltration, Tumorkompression

Tumorulzeration, Tumorperforation

Ödembildung

Tumorassoziiert 5% - 20% Paraneoplasien, Thrombosen, Lymphödem

Neuralgien

Infektionen, Mykosen

Tumortherapiebedingt 10% - 25% Operationen: Nervenläsion, Narbe, Ödem

Radiadtio: Fibrose, Neuropathie, Osteomyelitis, Mukositis

Chemotherapie: Entzündung, Mukositis, Neuropathie

Portenoy RK: Cancer pain. Epidemiology and syndromes. Cancer 1989;63: 2298-230

Grand, Zech et al. Assessment of Cancer Pain. Pain 1996;64: 107-114

Schmerzursache


Dauerschmerz

zirkadiane Rhythmik (1)

Durchbruchschmerz

„break through pain“, ideopathisch (2)

„incident pain“

(1) Junker U, Ludwig H. Chronobiologie: Einfluss zirkadianer Rhythmen Z Palliativmed 2007:8:116-122

(2) Portenoy RK,: Breakthrough pain:definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273 – 281

Schmerz-Chronobiologie


Nozizeptorschmerz

Somatisch

spitz, stechend, gut lokalisierbar

Viszeral

dumpf, schlecht lokalisierbar, kolikartig

Neuropathischer Schmerz

lanzinierend, brennend, sympathisch

Schmerzqualität


ossär

peritoneal

parenchymal

retroperitoneal

zentral

neuronal

Schmerzlokalisation


Schmerzintensität


Körperliche

Soziale

Psychische

Spirituelle

Schmerzdimension

mod. n. Saunders C:The management of terminal pain. London: Edward Arnold, 1967

TOTAL PAIN


mod. n. Nauck F. Deutscher Schmerzkongress Oktober 2008

Probl. Schmerz

Assessment

Aufklärung

Behandlung und Begleitung

Medika- mentös

Sozial

Psychisch/ spirituell

Behandlung erfolgreich

ja

nein

Problematischer Schmerz


Einfache Durchführbarkeit

Unabhängigkeit des Patienten

Berücksichtigung neuer Applikationsformen

Nichtinvasive orale Medikation


World Health Organization (Hrsg.): Cancer pain relief. Genf:1986

?

WHO – Stufenschema zur Tumorschmerztherapie


Ist Morphin

der Goldstandard

zur Behandlung von

?

„breakthrough pain“

„background pain“


One size fits all?

Komorbidität

Metabolite ?

Nebenwirkungen

Komedikation

(Interaktion, Medikamentencompliance)

Individuelle Präferenzen des Patienten

Optimale Schmerztherapie


Es gibt

keinen Goldstandard

der Opioidtherapie in der Palliativmedizin

!


Indikation zur Opiatrotation veränderte Schmerzintensität/ -qualität

Ausschluss insuffiziente Opiatdosierung

Opiattoleranz (1)

intolerable Opiatnebenwirkungen

Opiatauswahl bei Opiatrotation

Individuell

Berücksichtigung von Levomethadon (2)

Dosierung Beginn mit etwa 50% der vorherigen Opiatdosierung

(2) Nauck F. Methadon/Levomethadon – Ein altes Medikament mit neuen Möglichkeiten.Z Palliativmed 2003; 4: 9-12 (1) Dumont H, Guntz E, Sosnowski M, Talla G. Opioid-induced hyperalgesia. Eur J Anaesthesiol 2007;24:205-7

Insuffiziente Opiatanalgesie


Tag 1:

Morphin absetzen

Beginn Levomethadon 2,5 -5mg p.os alle 4h

Bedarfsmedikation analog Einzeldosis max. alle 1h

Tag 2 -3:

Dosissteigerung bis 30% alle 4h


Tag 4:

Verlängerung Aplikationsintervall auf 8h


>Tag 4:

Dosissteigerung bis 30%


Nauck F. Methadon/Levomethadon – Ein altes Medikament mit neuen Möglichkeiten.Z Palliativmed 2003; 4: 9-12

Opiatrotation auf Levomethadon


40-80% der Tumorpatienten (1)

(1) Nauck F,Eulitz N.Basistherapie u Behandlung des Durchbruchschmerzes.Der Schmerz 2007;4:359-369

Durchbruchschmerz


„Rescue“-Medikation

Nicht retardiertes Morphinsulfat

Nicht retardiertes Hydromorphon

Nicht retardiertes Oxycodon

Orales transmuköses Fentanylcitrat

Nasales transmuköses Fentanylcitrat

Dosierung: 1/6 der Opioid-Tagesdosis

Durchbruchschmerz


Medikamentenauswahl

Applikationsweg

Dosisfindung

PCA –Pumpensystem

Intermittierende Fremdapplikation

Individuelle Therapie


Antidepressiva Nichtselektive Monoamin – Rückaufnahme Inhibitoren

Antikonvulsiva Carbamazepin, Phenytoin

Gabapentin, Pregabalin

Glukokortikosteroide

Bisphoshonate

Cannabinoide

Meuser T, Pietruck C, Radbruch L et al.: Symptoms during cancer pain treatment. Pain 2001; 93: 247-257

Diener KK. Bisphosphonates for controlling pain from metastatic bone disease. Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 1917-1927

Koanalgetika


Adjuvantien: Antiemetika, Laxantien (2)

(1) Klaschik E. Medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten:ein Leitfaden:Pallia Med Verlag 1998: 1-60

(2) Control of pain in patients with cancer. 2000; SIGN Publication No. 44

Behandlung von Nebenwirkungen der Opiattherapie

(1)


Allgemeine Maßnahmen

Tröstende Begleitung

Psychosoziale Maßnahmen

Psychoonkologie, Psychotherapie

Physiotherapeutische Maßnahmen

Lymphdrainage

Strahlentherapie, Radionuklidanwendung

Weitere Maßnahmen

Musik-/ Kunsttherapie

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie


Nichtinvasive Therapie: 80% - 90% Erfolg (1)

(1) Mercadante S, Radbruch L et al. Steering Committee of the EAPC. Cancer 2002; 94: 832 – 839

(2) Dworkin et al. J Pain 2008

Schmerzreduktion Beschreibung Relevanz

> 50 % „Very much improved“

„Treatment success“

Klinisch relevant!

30 - 36 % „Much better“

„Much improved“

Klinisch relevant ?!

15 – 20 % „Slightly better“ Klinisch relevant ? (2)

Invasive Schmerztherapie bedarf besonderer Indikationsstellung

Therapieerfolg


Schmerztherapie in der Palliativmedizin Klinik für Palliativmedizin Aschaffenburg

Optimale

Symptomkontrolle

&

Rehabilitation



Patientin: E.W. *25.06.1969

Diagnose: Nierenzellcarcinom li.

Verlauf und bisherige Therapie:

1994 Erstdiagnose,

transabdominelle Tumornephrektomie, Adrenalektomie, paraaortale Lymphadenektomie

11/94 Radikale peritoneale Lymphadenektomie,

2 Zyklen Immunmodulation

01/94 Exstirpation einer Lymphknotenmetastase Nierenloge li.

03/01 Retroperitoneale Lymphadenekomie, Adhäsiolyse, Appendektomie

09/02 Tumorextirpation LWK Hemilaminektomie

05/05 Ausgedehnte lymphatische Metastasierung mediastinal, Metastase thorakoabdominaler Übergang, Knocheninfiltration, Spinalkanalinfiltration, Radiatio thorakoabdomineller Übergang, Schmerztherapie

11/05 Behandlung mit Bisphosponaten (Zometa), Schmerztherapie,

02/06 Therapie mit Sorafenib (Nexavar)

w.g. gastrointestinaler Toxizität. Dosisreduktion

10/07 3 Zyklen Temsirolimus, Radiatio Beckenwand w.g. Schmerzsymtomatik




Verlauf und bisherige Therapie:

12/07 progrediente Schmerzsymptomatik, Parästhesien Beine bds., bei intraspinaler Metastasierung

OP: Tumorreduktion retroperitoneal, Wirbelkörperersatz,

intervertebrale Cages

Postoperativ progrediente Querschnittssymptomatik

auf Grund von Tumorprogredienz, massive, progrediente Schmerzsymptomatik

postoperative Schmerztherapie auf Intensivstation mit Piritramid über PCA-Pumpe,

kumulative Tagesdosis bis 600 - 1000mg i.v.




01/08 – 02/08 1. Aufenthalt in der Klinik für Palliativmedizin

Aufnahmediagnose:

Opioidbedingte Hyperalgesie

Mixed Pain, dominierende neuropathische Komponente, NRS 8 - 10

Spastische Parese beider Beine

Initialtherpie:

Opiatrotation: L-Polamidon 30mg - 0 - 30mg

Bedarfsmediaktion L-Polamidon 10mg/ 4h

Pregabalin 150mg - 0 - 150mg

Amitryptilin 25mg - 0 - 25mg

Metamizol 5x 1g

Dexamethason 8mg - 6mg - 0mg

Lorazepam 1mg - 0 - 1mg

Esomeprazol

Movicol




01/08 – 02/08 1. Aufenthalt in der Klinik für Palliativmedizin Sozialanamnestisch familiäre Konfliktkonstellation

Soziokultureller Hintergrund

Psychoonkologie und psychosozialer Support von Patientin nicht erwünscht

Physiotherapie

Lymphdrainage

Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

Status bei Entlassung Patientin im Rollstuhl stationsmobil

Gute Symptomkontrolle

Fragliche Compliance

Medikation bei Entlassung L-Polamidon 40mg – 40mg - 50mg

Bedarfsmediaktion L-Polamidon 10mg

Flupirtin ret. 400mg - 0 - 0

Pregabalin 150mg - 0 - 150mg

Amitryptilin 25mg - 0 - 75mg

Metamizol 4 x 1g

Dexamethason 2mg - 0mg - 0mg

Lorazepam 0 - 0 - 1mg

Esomeprazol, Movicol





Aufnahmediagnose:

Schmerzexarcerbation bei Tumorprogress

Neuropatischer Schmerz Beine bds. NRS 9

Progrediente Paraspastik

Total Pain

Neurogene Harn.- u. Stuhlinkontinenz

Übelkeit und Erbrechen

Beinödeme

Initialtherpie:

Rezeptorenmodulation mit NMDA-Rezeptorantagonist S-Ketamin über 3 Tage

Respite Sedation

Physiotherapie

Lymphdrainage

Zunehmende Akzeptanz von psychosozialem Support z.B. Musiktherapie

Anlage Anus praeter





Status bei Entlassung

Nach Rezeptorenmodulation verbessertes Ansprechen auf L-Polamidon,

Dosisreduktion

Patientin im Rollstuhl stationsmobil


verbesserte Compliance / Selbstwertgefühl

Medikation bei Entlassung

L-Polamidon 35mg - 40mg - 40mg


Flupirtin ret. 400mg - 0 - 0

Pregabalin 150mg - 150mg - 300mg

Amitryptilin 0mg - 0mg - 25mg

Metamizol 4 x 1g

Baclofen 5mg - 5mg - 0mg

Dexamethason ausschleichend

Lorazepam exp. 1mg bei Bedarf




06/08 3. Aufenthalt in der Klinik für Palliativmedizin

Aufnahmediagnose:

Schmerzexarcerbation bei Tumorprogress mit gemischt

nozizeptiver/neuropathischer Schmerzqualität

Schmerz Beine bds. und abdominell-retroperitoneal NRS 9

Total Pain

Obstipation

Übelkeit und Erbrechen

Initialtherpie:

Keine Schmerzbesserung unter L-Polamidondosiserhöhung

bzw. parenteraler Applikation

Augmentierende Schmerztherapie mit S-Ketamin/Benzodiazepin


Respite Sedation

Antiemese mit Vomex/Ondansetron

Propulsive Therapie mit Neostigmin und Movicol, Obstinol

Physiotherapie

Lymphdrainage

psychosozialer Support: Musiktherapie, Hospizbegleitung






Nach Rezeptorenmodulation verbessertes Ansprechen auf L-Polamidon,

geringe Dosissteigerung



verbesserte Compliance / Selbstwertgefühl

Akzeptanz von psychosozialem Support

Persistenz familiärer Konfliktsituation





Amitryptilin 0mg - 0mg - 25mg

Metamizol 4 x 1g


Dexamethason ½ Ampulle (2mg) in Flüssigkeit (off-lable use)

Lorazepam exp. 0,5mg – 0,5mg – 0,5mg – 1mg

Pantoprazol, Movicol





Aufnahmediagnose:


Schmerz Beine bds. und abdominell-retroperitoneal NRS 9

Total Pain

Ausgeprägte reaktive Depression

Harnwegsinfekt

Initialtherpie:

Schmerzbesserung unter L-Polamidondosiserhöhung

bzw. parenteraler Applikation

Psychonkologie/Gesprächstherapie

psychosozialer Support: Musiktherapie, Hospizbegleitung

Medikamentöse antidepressive Therapie

Physiotherapie

Lymphdrainage







Gute Schmerzsymptomkontrolle

Verbesserte Vertrauensbildung


Persistenz der depressiven Symptomatik

Patientin drängt auf Entlassung





Metamizol 4 x 1g


Sertralin 50mg - 0mg - 0mg

Lorazepam exp. 0,5mg - 0,5mg - 0,5mg - 1mg






Aufnahmediagnose:


Total Pain

Ausgeprägte reaktive Depression

initialer Stupor

Initialtherpie:


Rezeptorenmodulation mit Amantadin über 10 Tage

Nachfolgende Dosissteigerung der med. antidepressiven Therapie

Psychonkologie/Gesprächstherapie

psychosozialer Support: Musiktherapie, Kunsttherapie, Hospizbegleitung

Kochtherapie

Physiotherapie

Lymphdrainage






Deutliche Schmerzmittelreduktion / gute Schmerzsymptomkontrolle

Deutliche psychische Stabilisierung



Patientin wünscht keine Entlassung





Metamizol 4 x 1g


Sertralin 100mg - 0mg - 0mg

Lorazepam exp. bei Bedarf





11/08-12/08 6. Aufenthalt in der Klinik für Palliativmedizin

Aufnahmediagnose: Brennender Schmerz mediastinal/ösophageal

Total Pain

Dyspnoe

Angst

Initialtherpie: Psychonkologie/Gesprächstherapie


Kochtherapie

Physiotherapie

Lymphdrainage

Status bei Entlassung Psychische Stabilisierung


Medikation bei Entlassung Fortführung der bestehenden Medikation





Aufnahmediagnose: Ausgeprägte Depressivität

Progredienter körperlicher Verfall , Anasarka

Gute Schmerzsymptomkontrolle

Angst

Initialtherpie: Psychonkologie/Gesprächstherapie


Lymphdrainage

Status bei Entlassung Ausgeprägter Wunsch zur Minimalisierung jeglicher Medikation

Ausgeprägter Wunsch zu Hause zu Sterben

Stabilisierung im Rahmen der Terminalphase

Medikation bei Entlassung Symptomadaptierte Opioidreduktion: L-Polamidon 15mg - 15mg - 15mg

Metamizol bei Bedarf

Lorazepam exp. 1mg - 0mg -1mg



E.W. Juni 1969 - April 2009










Schmerztherapie in derPalliativmedizin

Alfred Paul Klinik für Palliativmedizin Klinikum Aschaffenburg





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