1
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Dr. med. M. HatzenbühlerFA für AnästhesieSchmerztherapiePalliativmedizin
Möglichkeiten in Schmerztherapieund Symptomkontrolle
HospizfachkräftetreffenSept. 2011
Schmerz ist nicht gleich Schmerz
Vor 25 Jahren war die „Welt der Schmerztherapie noch in Ordnung“, man unterteilte den Schmerz in:
leichte Schmerzen starke Schmerzen
schwache Schmerzmittel starke Schmerzmittel
2
Verschiedene Schmerzarten
Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden:
NozizeptiveSchmerzen
NeuropathischeSchmerzen
SomatoformeSchmerzen
Körperschmerzen Nervenschmerzen
Emotionale Schmerzen
Verschiedene Schmerzarten
Schmerzen sind die Folge einer Aktivierung
von Nozizeptoren
(nozizeptive Schmerzen)
oder
einer Irritation von Nervenbahnen
(neuropathische Schmerzen)
und
werden von emotionalen Prozessen unterhalten
(somatoforme/zentrale Schmerzen)
3
Verschiedene Schmerzarten
Nozizeptive Schmerzen; Nozizeptorschmerz:Körperschmerz:
Schmerzcharakter:
• scharf• stechend• gut lokalisierbar• pulsierend• belastungsabhängig
Therapie nach WHO-Stufenschema
WHO-Stufenschema
Begleitmedikation und adjuvante Behandlung
NichtopioidhaltigeAnalgetika
NichtopioidhaltigeAnalgetika
NichtopiodhaltigeAnalgetika
Stufe I
Stufe II
Stufe III
undniederpotenteOpioide
undhochpotenteOpioide
4
Nichtopioidhaltige Analgetika
Wirkspektrum
Schmerz-dämpfende Wirkung
Metamizol
Paracetamol
Naproxen
Diclofenac
Entzündunghemmend
Fiebersenkend
Krampflösend
++++++ ++++++ ++++++++ ++++++
++++ ++++++++++ ++++++ ++
COX-II-Hemmer ++ ++Celecoxib (Celebrex®)Etoricoxib (Arcoxia®)Parecoxib (Dynastat®)
Opioide
stark
• Morphin• Oxycodon• Hydromorphon• Fentanyl• Buprenorphin• Piritramid• L-Polamidon• Tapentadol
schwach
• Tramadol
• Tilidin/Naloxon
5
Opioide
Wirkung
• Analgesie
• Sedierung
• Reduktion der
Atemfrequenz
• Stimmungsaufhellend
Nebenwirkungen
• Übelkeit
• Darmparalyse
• physische Abhängigkeit
• Toleranzentwicklung
bzgl. Übelkeit u. Sedierung
Keine OrgantoxizitätHohe „therapeutische Breite“
Starke Opioide
Morphin oral retardiert MSTCaprosMST-long
nicht retardiert Sevredol 10 und 20 mgMorphin Tropfen 0,5% Morphin Tropfen 2,0 %Oramorph 10 bis 40 mgCapros akut 10 bis 100 mg
iv, sc, im Morphin Merck 10 und 20 mgMSI 100 mg
intrathekal
6
Starke Opioide
Oxycodon Oxygesic® 10, 20, 40 mg
Targin® 10/5 mg, 20/10 mg (Oxycodon/Naloxon)
Hydromorphon Palladon® 1,3 und 2,6 mgPalladon ret.® 4, 8, 16, 32 mgJurnista® 8, 16, 32 mg
Dilaudid® - Amp. 2 mgbzw. Palladon inject. 2, 10 und 100 mg
Starke Opioide
Fentanyl Durogesic SMAT® 12, 25, 50, 75, 100 ug/h
Fentanyl Matrix PflasterFentanyl Membran Pflaster
Actiq® – Lolly 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400, 1600ug
Fentanyl- Nasenspray Instanyl®
Buprenorphin Transtec®-Pflaster 35; 52,5; 70 ug/hNorspan Pflaster 5, 10, 20 ug/h (7 Tage)
Temgesic® 0,2 mgTemgesic forte ® 0,3 mg
TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS)
7
Pflastersysteme
Iontophoretisches transdermale System (= ITS): Ionsys™
neue Applikationsform für Fentanyl, wobei 40µg Fentanyl
transdermal mittel eines sehr schwachen elektrischen Stroms
durch ein scheckkartengroßes elektronisches Gerät (Ionsys™)
über 10 min nach zweimaligen Knopfdruck appliziert wird.
Sperrzeit von 10 min.
TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS)
8
Actiq® = Fentanylcitrat(OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat)
Wirkeffekt:
A: Schneller Wirkungseintritt durch transmukös aufgenommenes Fentanyl
(in weniger als 5 Minuten, mit 5-10 mg Morphin i.v. vergleichbar)
B: Mittellang anhaltender Effekt (ca. 1-2 h) durch enteral resorbiertes Fentanyl.
75%
Actiq® = Fentanylcitrat(OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat)
9
Anwendung:
Fentanylstick nicht lutschen,
sondern an der Wangenschleimhaut
reiben
(erhöht die transmucosal
aufgenommene Menge).
Maximal 4 Sticks/ pro Tag anwenden!
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Fentanyl sublingual (Abstral®)
10
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Instanyl®
Nasales Fentanyl
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Instanyl®
Nasales Fentanyl
11
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Effentora®
Effektives fentanyl oral
WHO-Stufenschema
Stufe IVInvasive Schmerztherapie
• PCA (Patientenkontrollierte Analgesie)• Regionalanästhesiologische Techniken• Rückenmarksnahe Opioidaplikation• Sympaticusblockaden• Coeliacusblockaden
Begleitmedikation und adjuvante Behandlung
12
WHO – Stufe IVInvasive Schmerztherapie
1. PCA Pumpe(Patientenkontrollierte Analgesie)
WHO – Stufe IVInvasive Schmerztherapie
2. Regionalkatheter
13
Indikation:
• systemische Nebenwirkungen
des Morphin
• neuropathische Schmerzen
Äquipotenzen des Morphin
oral :
1iv./sc. :
3
peridural :
30
spinal :
300
Intrathekal
3000
WHO – Stufe IVInvasive Schmerztherapie
3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation
WHO – Stufe IVInvasive Schmerztherapie
3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation
14
Verschiedene Schmerzarten
Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden:
NozizeptiveSchmerzen
SomatoformeSchmerzen
NeuropathischeSchmerzen
Verschiedene Schmerzarten
Schmerzcharakter:
• brennend• elektrisierend• einschießend• Allodynie• „Schraubstockgefühl“• oft wetterabhängig
selten morphinsensibel !!!WHO-Stufenschema oft nicht erfolgreich
Neuropathischer Schmerz:Nervenschmerz:
15
Therapie neuropathischer Schmerzen
Trizyclische Antidepressiva
Antikonvulsiva
verhindern zentral die Wiederaufnahme von Neurotransmittern(Serotonin und Noradrenalin),dadurch kommt es zur Aktivierung körpereigener schmerzhemmender thalamo-spinaler Bahnen
SSRI schwächer, eigentlich nicht direkt analgetisch wirksam !
stabilisieren neuronale Membranen
Therapie neuropathischer Schmerzen
Trizyclische Antidepressiva
Amitriptylin (z.B. Saroten®) 25-75 mg zur Nacht
Clomipramin (z.B. Anafranil®)25-75 mg morgens
Wichtig: Schmerzreduktion erst nach 5-7 Tagen !
V.a. bei brennenden Dysästhesien(z.B. Polyneuropathien)
16
Therapie neuropathischer Schmerzen
Antikonvulsiva
Carbamazepin (z.B. Tegretal®)200-400 mg
Gabapentin (z.B. Neurontin ®)1. Tag: 1 x 300 mg2. Tag: 2 x 300 mg
ab 3. Tag: 3 x 300 mg
Pregabalin (z.B. Lyrica ®)75 bis 150 mg (300 mg)
V.a. bei einschießend, elektrisierenden Schmerzenz.B. Metastasen-Infiltration in axillären Plexus
Verschiedene Schmerzarten
NozizeptiveSchmerzen
NeuropathischeSchmerzen
SomatoformeSchmerzen
emotionaler Schmerz
Unterschiedliche Schmerztherapie
WHO-Stufenschema AntidepressivaAntikonvulsiva
Therapie ?
17
Verschiedene Schmerzarten
NozizeptiveSchmerzen
NeuropathischeSchmerzen
SomatoformeSchmerzen
emotionaler Schmerz
Die Patientin hatte Wochen der Chemo-Therapie hinter sich,hat viele Gespräche mit Ärzten und ihrer Schwester geführt.
Ihre nozizeptiven Schmerzen (Knochenmetastasen) waren inzwischen gedämpft und gut tolerierbar, der neuropathischeSchmerz deutlich gebessert.
Doch trotz höchstdosierter Therapie mit Opioiden und einem Periduralkatheter leidet die Patienten unter stärksten Ganzkörperschmerzen
Vor allem Nachts, vor allem wenn sie Alleine ist,
vor allem wenn sie an ihre Kinder denkt.
Fallbeispiel
18
Die Ärzte haben Schwierigkeiten die geäußerten Schmerzen einzuordnen („schwierige Patientin, Patient ist morphinsüchtig, Patientin ist verwirrt, nicht mehr zurechnungsfähig“)
Die Pflege ist irritiert, kann die Patientin und ihre Äußerungen nicht einordnen.
Die Patientin will nach Hause zu ihren Kindern, lehnt alle weitere Therapie, auch die Schmerztherapie ab.
Die Ärzte schalten das Vormundschaftsgericht wegen der Kinder ein.
Fallbeispiel
Die Putzfrau sagte:
Die Patientin habe Schmerzen aus Verzweiflung !!??
Abschiedsschmerz
Schmerz aus Verzweiflung
Bauchschmerzen aus Prüfungsangst oderLiebeskummer
Fallbeispiel
19
Fallbeispiel
Sozialanamnese
- 33-jährige Patientin,- 3 Kinder ( 1,3 und 8 Jahre alt)- die älteste Tochter leidet unter einer Trisomie 21- Ehemann alkoholabhängig, arbeitslos- Eltern und Schwiegereltern bereits verstorben- Schwester der Patientin (größte Stütze der
Patientin)ebenfalls vor 2 Monaten an Mamma-Ca verstorben.
„Wissen sie Herr Doktor,
wenn die Seele schmerzt,
dann kann mir ihr Morphin
allein, nicht helfen. „
Patientenzitate: „Auf dieser Station hatte ich das Gefühl,wieder dazu zu gehören“
„Ich kam auf die Station um zu sterben,ich ging mit Zuversicht und Freude nach Hause“
„Wir haben uns trotz der drohenden Katastrophewohl gefühlt“
20
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Palliativstation – wohnliche Atmosphäre
• 6 Einzelzimmer
• Raum der Ruhe
• Aufenthaltsraum mit Küche
• Terrasse
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Das palliative Pflegekonzept
Individuelle am Bedürfnis
des Patienten
orientierte Pflege
• gewohnter
individueller
Tagesablauf
21
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Das palliative Pflegekonzept
Individuelle am Bedürfnis
des Patienten
orientierte Pflege
• Integration der
Angehörigen
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Das palliative Pflegekonzept
Individuelle am Bedürfnis
des Patienten
orientierte Pflege
• Wahlessen
22
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
„Nicht dem Leben mehr Tage sondernden Tagen mehr Leben geben“
Cicely Saunders
Was ist Palliativmedizin ?
Definition der WHO:
„Palliativmedizin ist die umfassende und aktive Behandlung von Patienten,deren Erkrankung einer curativen Therapie nicht mehr zugänglich ist, undfür die das Behandlungsziel die bestmögliche Lebensqualität für sie selbst und für ihre Angehörigen ist“
aktivecurativen
LebensqualitätAngehörigen
LebensqualitLebensqualitäät !?t !?
23
Was ist Lebensqualität ?
Dimensionen der Lebensqualität
� psychisches Wohlbefinden
� soziale Einbettung
� spirituelle Bedürfnisse
� physische Integrität
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Palliativmedizin ist einehigh person –high technologie Medizin
Geborgenheit
„wie zuhause“
im modernenhigh tech Krankenhaus
24
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Speziell ausgebildetes interdisziplinäres Team
• Arzt für Palliativmedizin
• Schmerztherapeut • Onkologe• Psychologe• Palliativpflege• Seelsorge• Sozialdienst• Pflegeüberleitung• Krankengymnast• Musiktherapie• Gestaltungstherapie• Entspannungstherapie• Ehrenamtliche Begleiter
Nach ausführlichen Gesprächen über ihre Ängste und Sorgen,
kommt sie auf eine Palliativstation.
Hier wird zusammen mit dem Sozialdienst eine Lösung für ihre
Kinder gesucht und gefunden.
Die Patientin ist bei deutlich reduzierter Schmerzmedikation
nahezu schmerzfrei.
Ihre Kinder werden intensiv psychologisch betreut und leben mit
der Patientin bis zu ihrem Tode auf der Palliativstation.
Fallbeispiel
25
Total Pain
Psychisch
Ich werde wahnsinnig
Ich habe Angst
Sozial-Kulturell
Ich bin ein Niemand
Physisch
Ich kann vor Schmerzen weder sitzen, noch liegen
noch gehenAlles tut mir weh
Spirituell
Was soll das bedeuten ?Wozu kann das gut sein ?
Total Pain
Psychisch
• Angst vor Schmerzen, Tod• Hilflosigkeit
•Schuld
Sozial-Kulturell
• Sorgen um Familie, Arbeit, Ansehen
• Gefühl der Isolation
Physisch
• Medikamenten-nebenwirkungen
• Fatique
Spirituell
• Frage nach dem „Warum?“• Warum lässt Gott das zu ?
• Wie gehe ich mit Schuldgefühlen um ?
26
Cannabis
Cannabis
•• 63 verschieden Cannabinoide aus dem indischen Hanf (Cannabis sativa) isoliert
• klinische Studien nur für Marinol (synthetisches THC) undNabilone (synthetisches THC-Analogon)
• bislang sind 2 Cannabinoidrezeptor-Subtypen bekannt:- CB1-Rezeptor (zentral und peripher)Einfluß auf dopaminerge, cholinergeund Opioid-Rezeptoren- CB2-Rezeptor (Immunsystem)
27
Cannabis
•• natürliche Cannabisprodukte
Cannabiskraut (Marihuana) 1-20% THCCannabisharz (Haschisch) 5-30% THC
• Synthetisches Cannabinoide= THC = Tetrahydrocannabinol = Dronabinol
Marinol = Delta-9-THC
28
Cannabis
Indikationen:
• Spastik und hyperkinetische
Bewegungsstörungen
• Appetitlosigkeit
• Übelkeit und Erbrechen
Cannabis
Nebenwirkungen:
• Psyche und Denken ?
• Körperliche Effekte:KoordinationHerz/Kreislaufreaktionen
• Sucht und Abhängigkeit ?
29
Cannabis
Marinol® (Dronabinol)
• über internationale Apotheke mittels Btm-Rezept aus USA importierbar.
• Dronabinol ist Freiname für Delta-9-Tetrahydrocannabinol
• Gelatinekapseln mit 2,5mg; 5,0mg; 10mg.
• 25 Kapseln à 2,5 mg kosten ca. 250 €
• keine Zulassung in Deutschland
keine Verpflichtung der Krankenkasse zur Kostenübernahme
• in USA Zuslassung für - Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei AIDS-Patienten- Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie
Cannabis
Zusammenfassung:
• keine Zulassung in Deutschland
• kein Wundermedikament
• teuer
• hohe therapeutische Breite
• keine Organtoxizitäten
• Anwendung bei therapierefraktärer Übelkeit / Erbrechen
• Appetitsteigerung
• muskuläre Verspannungen
Kann menschliche Zuwendung nicht ersetzen !
Kann emotionale Probleme der Tumorerkrankung nicht lösen !
30
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Es ist nicht die Frage:
"Behandeln oder nicht behandeln?",
sondern
"Welche ist die angemessene
Behandlung für diesen Patienten?"
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Vorschläge
Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h- Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
31
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Vorschläge
Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h- Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Vorschläge
Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h-Anwesenheit der Angehörigen� Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
32
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Vorschläge
Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h-Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße Vorschläge
Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h-Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
33
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
VorschlägeEinzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h-Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
Der Anblick des Verstorbenen und die Atmosphäre im Raum prägen sich vielen Angehörigen tief ein.
Gelingt es, eine Situation zu gestalten, die es den Angehörigen ermöglicht, bewusst und individuell Abschied zu nehmen, so ist ein wichtiger Zugang zur Trauerarbeit erfolgt.
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Vorschläge
Einzelzimmer
Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.)
24-h- Anwesenheit der Angehörigen � Integration der AngehörigenBerücksichtigung von Patientenbesonderheiten
aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation
Überdenken von Hygienerichtlinien
Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier)
34
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Macht - losigkeit=
Mach - losigkeit?
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
Verlegung
66
45%
73
50%
5
3%
2
1%
2
1%
Verlegungnicht möglich
nach Hause
Hospiz
Pflegeheim
Krankenhaus
35
Krankenhaus HetzelstiftNeustadt an der Weinstraße
„Bedenkt:
den eigenen Tod,
den stirbt man nur,
doch mit dem Tod
der anderen muß
man leben.“
Mascha Kaliko
36