Weaning - Kongress für Außerklinische Intensivpflege - KAI · to wean = abstillen. Weaning - was...

Lungenklinik Heckeshorn

Weaning – was ist außerklinisch möglich?

Torsten Blum Kongress für Außerklinische Intensivpflege 2013 Brandenburg, 16. November 2013

Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin

Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum


16. November 2013

Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung. Randerath WJ et al. Pneumologie 2011; 65: 72-8

Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !3Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 16. November 2013

Vielen Dank!


Fragen?

außerklinisches

WeaningIllegal



Torsten Blum Kongress für Außerklinische Intensivpflege 2013 Brandenburg, 16. November 2013

Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin

Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !516. November 2013

Erfolgreiches außerklinisches Weaning

to wean = abstillen


Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. ERJ 2007; 29: 1033-56

Wie ist Weaning definiert?

Therapie des akuten respirator.

VersagensTestung der

Bereitschaft zur Entwöhnung

Aufnahme Entlassung

Annahme der Entwöhnbarkeit

Spontanatmungs- versuch

Extubation Re-Intubation


Gruppe 1 Einfaches Weaning Patienten, die im ersten Versuch problemlos entwöhnt werden

Gruppe 2 Schwieriges Weaning Patienten, die nach einem erfolglosen Spontanatemversuch (SBT) bis zu 3 SBT und bis zu 7 Tage Weaningdauer benötigen

Gruppe 3 Prolongiertes Weaning Patienten, die mehr als 3 SBT oder mehr als 7 Tage zum erfolgreichen Weaning benötigen

Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. ERJ 2007; 29: 1033-56

-3a ohne NIV -3b mit NIV -3c erfolgloses Weaning

10% der Patienten 50% der Ressourcen

Wie ist Weaning definiert?


Barchfeld T et al. Schwierige Entwöhnung vom Respirator: Beatmung und weitere Strategien. Pneumologie 2006; 60: 616-28

Wie erfolgreich kann Weaning sein?


Kabitz et al. Diagnostik der Atemmuskelfunktion.State of the art. Pneumologie 2007; 61:582-7

Woran kann Weaning scheitern? (wenn wir die Hauptursache des Problems nicht kennen!)


▪ Atmung

▪ unzureichende Einstellung von Beatmungsgerät ▪ Compliance↓:

▪ Pneumonie

▪ Lungenödem

▪ Lungenfibrose ▪ Parenchymblutung

▪ Resistance↑: ▪ tracheobronchiale Obstruktion (COPD, Asthma, Tumor) ▪ Sekretverhalt ▪ Tubus/Trachealkanüle

▪ Ödem im Larynx-/Epiglottisbereich

Woran kann Weaning noch scheitern? (wenn wir nicht an weitere Ursachen denken!)


▪ Herz/Kreislauf ▪ KHK

▪ Herzklappenvitien ▪ pulmonale Hypertonie

▪ Links-/Rechtsherzinsuffizienz

▪ Neuromuskulär ▪ zentral

▪ Atemantrieb↓ (Sedativa, metabolische Alkalose, Beatmung) ▪ peripher

▪ Critical Illness Neuropathie/Myopathie (CIP/CIM) ▪ Atrophie/Schädigung Atemmuskulatur, insb. Diaphragma

▪ vorbestehende neuromuskuläre Erkrankungen (u. a. ALS)



▪ Neuropsychologisch

▪ Delir ▪ Angst ▪ Depression

▪ Demenz

▪ Metabolisch

▪ Elektrolytstörungen, Hypophosphatämie ▪ Hypo-/Hyperglykämie

▪ Hypo-/Hyperthyreose

▪ Ernährung

▪ Anorexie

▪ Adipositas

▪ Blut ▪ Anämie



Was passiert, wenn Weaning in der Klinik nicht funktioniert?

Überleitung von beatmeten

Patienten

Außer-klinische

Beatmung


Überleitung: Zunehmend besser, aber lange noch nicht optimal!

Überleitung von beatmeten

Patienten

Außer-klinische

Beatmung

Probleme bei der Überleitung:

….

• fehlende Ressourcen/Kostendruck !• unzureichende Kompetenz in Kliniken !• unzureichende Kommunikation

• Arzt (Klinik)-Pflege (außerklinisch) • Arzt (Klinik)-Ärzte (außerklinisch)

Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !15

Was sollte man vor Einleitung einer außerklinischen Beatmung klären?

16. November 2013

▪ Lebensqualität steht im Zentrum

▪ Einschätzung der Lebensqualität differiert zwischen Behandler und Patient

▪ Behandler haben ethische und rechtliche Verantwortung

▪ Einbindung der Angehörige in die Entscheidungsprozesse

▪ Berücksichtigung sozialer, kultureller, religiöser Bedürfnisse

▪ frühzeitige Auseinandersetzung mit Therapieoptionen

▪ Dokumentation von Entscheidungen (Patientenverfügung)

! Am J Respir Crit Care Med. 2004 Aug 15;170(4):456-65.

Duchenne Muscular Dystrophie - ATS Consensus Statement 2004


• Integration intensivpflegebedürftiger, tracheotomierter und/oder dauerbeatmungspflichtiger Menschen in das außerklinische Umfeld

• Leben mit der Beatmung • Zustandserhaltung, ggf. Zustandsverbesserung

- Vermeidung von Sekundärerkrankungen durch entsprechende prophylaktische Maßnahmen

- Fortführung der Therapie (KG, Ergotherapie und ggf. Logopädie) - Frühzeitige Erkennung von Komplikationen

• außerklinisches Weaning?

16. November 2013

Was sind Ziele außerklinischer Beatmung?

Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum16. November 2013

Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung. Randerath WJ et al. Pneumologie 2011; 65: 72-8

Wie könnte außerklinisches Weaning doch funktionieren?

Die Indikationsstellung, die Auswahl des Beatmungsgerätes, des Beatmungsmodus und der Beatmungsparameter sind ärztliche Aufgabe und unterliegen der ärztlichen Verantwortung

➔ ohne Arzt geht es nicht!

Für den Beatmungsbereich muss eine speziell qualifizierte examinierte Fachkraft als Fachbereichsleitung vorgehalten werden. Diese übernimmt intern die fachliche Aufsicht über und Verantwortung für die außerklinische Versorgung und die Qualifikation der Pflegekräfte. ➔ ohne (qualifizierte) Pflegekräfte

geht es ebenso wenig!


Patient

Ange-

hörige

Klinik/ Weani

ng-zentru

m

ambulant

tätige Ärzte

Kranken-

kasseMDK

weitere

Profes-

sionen

Provider

ambulante/

stationäre

Pflege-einricht

ung

1:1 Versorg

ung

… es funktioniert nur im Team …

… und mit dem richtigen Konzept!16. November 2013



ambulante/ stationäre

Pflege-einrichtung

1:1 Versorgung

eine wichtige Bitte: Vernetzen Sie sich! (versuchen Sie es zumindest!)


ambulante/ stationäre

Pflege-einrichtung

1:1 Versorgung

eine weitere Bitte ….


• 37 Pflegedienste

• 78 Niederlassungen

• 812 Patienten

• 84% invasiv beatmet

!• 43% der Patienten an

Weaningzentrum angebunden

Dellweg D et al. Pneumologie 2011; 65:685-91


• offizielle Anfrage bei Kostenträgern

• 200 Pat. in ambulanter Intensivpflege in Mecklenburg-Vorpommern (1,6 Mio. Einwohner)

!➔ hochgerechnet auf Deutschland: ca. 10.000 Pat


Wie finde ich ein Weaning-/Beatmungszentrum?

Klinik/ Weaning-zentrum


Patient

Ange-

hörige

Klinik/ Weani

ng-zentru

m

ambulant

tätige Ärzte

Kranken-

kasseMDK

weitere

Profes-

sionen

Provider

ambulante/

stationäre

Pflege-einricht

ung

1:1 Versorg

ung

16. November 2013

Wie finde ich einen Arzt?ambulant tätige Ärzte

• Allgemeinmediziner

• Beatmungsmediziner

• Pneumologe • Kardiologe

• Urologe

• HNO-Arzt • Neurologe

• Gastroenterologe


• Atmungstherapeut • Physiotherapeut • Logopäde • Ergotherapeut • Psychologe • Diätassistent • Sozialdienst-/Case-Management-Mitarbeiter

16. November 2013

Wer gehört noch zum Team? weitere Profes-sionen


Was zeichnet einen guten Provider aus?

16. November 2013

• Versorgung in der Klinik ➔ Patienten nehmen Gerät etc. direkt mit • Ausschließlich spezialisierte Anbieter aus dem Bereich der Medizin-

Heimbeatmungstechnik • Beatmungstechnik „aus einer Hand“ • 24-Stunden-(Notruf)-Bereitschaft in Klinik und außerklinisch • Ausgebildetes Personal !

• Fundierte Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich der Heimbeatmung

• Zuverlässige Ansprechpartner

Provider



• nach ärztlicher Maßgabe

• BGA-Kontrollen!


Wo sind die Grenzen?


Vorbeugung, Erkennen und Behandlung anderer Ursachen, die ein Weaning erschweren!

!▪ Physiotherapie

▪ Logopädie

▪ Ergotherapie

▪ Ernährungstherapie

▪ Psychotherapie

▪ Sekretmanagement ▪ … !Dies ist alles außerklinisch möglich und sollte auch erfolgen!!!

Was mindestens ebenso wichtig ist wie reine Beatmungsentwöhnung!


Patient

Ange-

hörige

Klinik/ Weani

ng-zentru

m

ambulant

tätige Ärzte

Kranken-

kasseMDK

weitere

Profes-

sionen

Provider

ambulante/

stationäre

Pflege-einricht

ung

1:1 Versorg

ung

… es funktioniert nur im Team …

… und mit dem richtigen Konzept!16. November 2013



Cough Assist-Geräte !▪ Druckwerte bis –60 / + 60 mbar !▪ aktive Dehnung der Lunge

(Air stacking) +

aktive Entfernung von Sekreten !▪ kann Inspirations- und Exspirationsmuskulatur ersetzen,

aber NICHT die bulbäre Muskulatur

Sekretmanagement

16. November 2013


Sekretmanagement


Die Dekanülierung erfolgt in der Klinik!

Praxis der NIV-Therapie - T. Blum !34

Wie sollte eine außerklinische Beatmung kontrolliert werden?

8. November 2013

▪ regelmäßig!

▪ ambulante BGA-Kontrollen

▪ Verlaufskontrollen in der Klinik/außerklinisch? ▪Polysomnographie + transkutanes pCO2/BGA? ▪Ersteinstellung nach 3-6 Monaten

▪ im Verlauf alle 6 - 12 Monate

▪ Gerätewartung durch Provider

!➔ Erkennen von Weaningpotenzial


Beatmungsmedizin an der Grenze des Lebens


Beatmungsmedizin an der Grenze des Lebens

16. November 2013

Sind alle Beatmungspatienten

gleichzeitig Palliativpatienten?

Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !37Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 16. November 2013

Vielen Dank!


Date post:	14-Sep-2019
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