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Außerklinische Beatmung aktuelle Lage und...

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Klinikum Vest GmbH 1 Außerklinische Beatmung aktuelle Lage und Perspektiven Paracelsus-Klinik Marl Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen 16.09.2017
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Klinikum Vest GmbH 17.08.2017 1

Außerklinische Beatmung –

aktuelle Lage und Perspektiven

Paracelsus-Klinik

Marl

Knappschaftskrankenhaus

Recklinghausen

16.09.2017

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Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag

□ P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen

Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B.

Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare,

Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)

□ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene

Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz,

Anteilseigner etc.)

□ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den

letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft

in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)

x K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der

vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form

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NARKA 2017 Berlin

Pneumologie 2017, accepted

3

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Zwei Formen der respiratorischen Insuffizienz

Lunge Atempumpe

Pulmonale Insuffizienz

• PaO2 ↓

• PaCO2 n/↓

Atempumpschwäche

• PaO2 ↓

• PaCO2 ↑

Hypoxämisches respiratorisches Versagen

Hyperkapnisches respiratorisches Versagen

NARKA 2017 Berlin 4

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Therapie der hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz: Beatmung

physiologische

Atempumpe Respirator

Zusammenspiel

NARKA 2017 Berlin

Nach D. Köhler

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Außerklinische Beatmung – nichtinvasiv und invasiv

NARKA 2017 Berlin 6

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Beatmungsgeräte

• Heimbeatmungsgeräte für vom Gerät abhängige Patienten (DIN EN ISO 80601-2-72:2015) (<16 Stunden oder Verlust der Autonomie, z.B. NME)

• Heimbeatmungsgeräte zur Beatmungsunterstützung (DIN EN ISO 10651- 6:2011)

• Interner Akku bei invasiv beatmeten Patienten und bei Patienten mit Autonomie-Verlust

• 2. Beatmungsgerät und externer Akku ab einer Beatmungsdauer von 16 Stunden, in Ausnahmefällen auch schon früher, z.B. bei Rollstuhlverwendung

NARKA 2017 Berlin

Windisch W et al., Pneumologie 2017, accepted

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Wichtige Aspekte

• Schlauchsystem

• Ausatemventil

• Konditionierung der Inspirationsluft

• Inhalationstherapie unter Beatmung v.a. bei COPD

• Zumischung von Sauerstoff

NARKA 2017 Berlin 8

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Ziele der außerklinischen Beatmung

• Verbesserung der Symptome der Hypoventilation

• Verbesserung der Lebensqualität – Ermöglichung eines selbstbestimmten Lebens (Erhöhung HRQoL in allen Krankheitsentitäten – Qualihov-Studie, Windisch et al., Eur Respir J 2008)

• Wenn möglich und gewünscht: Lebensverlängerung

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Indikationen für außerklinische Beatmung

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Obesitas-Hypoventilations-Syndrom

• Definition OHS – BMI >30 Kg/m2

– Tages-paCO2 >45 mmHg

– Ausschluss anderer Ursachen

– (Schlafbezogene Atemstörung – OSAS bei >90%)

Olson et al., Am J Med. 2005

Joe the „Fat Boy“, C. Dickens

Gauting, 04.01.2012 NARKA 2017 Berlin 11

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Typ II respiratorische Insuffizienz Ventilatorische Insuffizienz

Typ I respiratorische Insuffizienz Oxygenatorische Insuffizienz

O2 CO2

O2 CO2

Sekundäre (Teil-) Erschöpfung

der Atempumpe

Respiratorische Insuffizienz bei COPD

mod. nach P. Barnes. NEJM 2000; 343: 269

Verteilungsstörung

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LL-Algorithmus NIV bei stabiler hyperkapnischer COPD

W. Windisch et al., Pneumologie 2017

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Restriktive Thoraxwanderkrankungen

NARKA 2017 Berlin

Skoliose

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Algorithmus Beatmungseinleitung bei NME

Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017 NARKA 2017 Berlin 15

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Sekretmanagement – wichtig bei NME (Hustenschwäche!)

16 16 16

Cough Assist™

Pegaso™ Herrsching, 11.09.2012

Nippy Clearway™

NARKA 2017 Berlin

Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017

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Prolongierte Beatmung – prolongiertes Weaning

Beatmung > 96 Stunden Analyse der Daten der National Inpatient Sample/Health Care Utilization Project Of the Agency for Healthcare Research and Quality zw. 2000 und 2005 für Hochrechnung der Patienten mit PMV für das Jahr 2020

250.000 605.898

Historisches Wachstum von Zahl Beatmungen/Jahr + 5,5% Zahl der Bevölkerung/Jahr + 1,0 Zahl KH-Einweisungen/Jahr + 1,0%

Zilberberg MD et al., Crit Care Med 2008

Berlin NARKA 2017

Revision der Zahlen unter Einschluss Jahre 2006-2008: Erhöhung um 3,2 %

Zilberberg MD et al., Crit Care Med 2012 17

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Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey

Lloyd-Owen SJ. et al. Eur Respir J 2005

Lunge/Atemwege

Thorakal-restriktiv

Neuromuskulär

Prävalenz: 6,6/100.000 Einwohner

≈ 5.000 – 6.000 Patienten Ca. 700 invasiv beatmete Patienten

Berlin NARKA 2017

2001

18

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Entwicklung der außerklinischen Beatmung in Deutschland

Berlin

An

zah

l

Zeitachse

1995

2005 2013

Ursachen:

Epidemiologie

Pay for non-performance im KH

Fehlen von Weaning-Zentren

„Geschäftsidee“ ....

Zunahme von außerklinisch versorgten „Intensivpatienten“

Ca. 12.000 – 18.000 Pat.

3 Milliarden

NARKA 2017 19

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NARKA 2017 Berlin

Working Papeer No. 16-03, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft Charite Berlin

Benennung von Versorgungsdefiziten aufgrund von Leitfaden-gestützen Experten-

Interviews mit Ärzten, Pflegenden und Sozialarbeitern in 4 deutschen Regionen

• Bundesweit uneinheitliche Versorgungsstrukturen

• Unübersichtliches, intransparentes Angebot an Spezialversorgung

• Undurchsichtige Patientenwege

• Wenig transparente, in Teilen fragwürdige Handlungspraktiken

• Ungenügende Qualitätsstandards

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2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

2001 2013

NL

D

Entwicklung außerklin. invasive Beatmung in D und NL

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Traurige Realität in Deutschland

NARKA 2017 Berlin

Realität: ca. 85 % der Pat., die außerklinisch invasiv beatmet werden müssen, werden nicht von einem Beatmungszentrum, sondern von normalen Intensivstationen in die außerklinische Beatmung verlegt.

Frisch E, Gesundheitszentrum AOK NO. Deutscher Pflegetag 2016

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Berlin NARKA 2017

Schönhofer B et al., Dtsch Med Wochenschr 2016

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Unterteilung Kategorie 3 – LL Prolongiertes Weaning

Berlin

Schönhofer et al., Pneumologie 2014

NARKA 2017

Versorgungswirklichkeit: Pat. mit NIV und fehlender Autonomie (Querschnitt, NME) und Pat. mit Tracheostoma, aber ohne Beatmung, nicht berücksichtigt

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Wünschenswert

NARKA 2017 Berlin

Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017

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Organisation der außerklinischen Beatmung

NARKA 2017 Berlin

Beatmung

Aktivitäten des

Unabhängigkeit

täglichen Lebens

Abhängigkeit

Niedrige

Abhängigkeit

Thoraxdeformität Langsam

progressive NME

Hohe

Abhängigkeit

COPD ??? Schnell

progressive NME

leicht

sehr schwer Nach D. Robert, 2003

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Formen der außerklinischen Versorgung

• Patient kann sich selbst versorgen – In der Regel: häusliche Eigenversorgung

• Patient kann sich nicht selber (vollständig) versorgen – Versorgung durch Familienangehörige

– Versorgung durch Laienpflege (z.B. Arbeitgebermodell)

– Versorgung durch einen in Beatmung erfahrenen Pflegedienst

– Versorgung in einer Wohngemeinschaft für Beatmete

– Einrichtungen der Eingliederungshilfe (Bsp.: Pfennigparade)

– Versorgung im Pflegeheim

– Auch Kombination verschiedener Modelle möglich

Berlin NARKA 2017 27

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Außerklinische Versorgung

• Assistive Versorgung – Hilfestellungen für die Patienten

– Keine beatmungsspezifische (fachpflegerische) Qualifikation

– Bsp: Hilfestellung beim Anlegen der Maske zur Nacht

• Fachpflegerische Versorgung – Fachpflegerische Qualifikation erforderlich

– V. a. bei hoher Abhängigkeit von der Beatmung

– Bsp.: Invasive Beatmung oder NIV + Sekretmanagement bei neuromuskulären Erkrankungen, „Intensivpatient zu Hause“

Berlin NARKA 2017 28

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Anforderungen bei außerklinischer Intensivpflege

NARKA 2017 Berlin

Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017

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Beatmungszentrum - Definition

Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017

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Zentrum für außerklinische – Weaning-Zentrum Beatmung

Vorgaben Weaning von prolongierter Beatmung

Elektive Diagnostik, Einleitung und Kontrolle einer außerklinischen Beatmung

© Harf Zimmermann

© Harf Zimmermann

21. Jahreskongress der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB) e.V.

zusammen mit dem

8. Beatmungssymposiumunter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.

06.–08. Juni 2013

www.digab-kongresse.de

Congress Center Hamburg

Kongresspräsidenten: Dr. med. Martin Bachmann, Dr. med. Bernd Schucher

Hau

ptp

rogra

mm Invasive

außerklinische Beatmung Überleit-management

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Entlassung in die außerklinische Beatmung

• Zeitpunkt nicht einfach zu definieren – Abhängig von Begleitumständen – Mitentscheidung des Patienten – Individuelle stabile klinische Situation – Finanzielle Ressourcen – Verfügbare Ressourcen des Gesundheitssystems

• Ambulante Versorgung vor stationärer Versorgung

• Versorgung muss folgende Eigenschaften haben:

– Sicherheit – Effektivität – Patienten-Zentriertheit – Effizienz – Durchführbarkeit

August 14 2000

Power cut kills man on home ventilator

BY SAM TOWLSON

Berlin NARKA 2017 32

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Missstände in der außerklinischen Intensivpflege

Berlin

Süddeutsche Zeitung Oktober 2007

NARKA 2017 33

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Strukturanforderungen I – Ärztliche Kompetenz

• Patienten – Grunderkrankungen – Pneumologie: COPD, OHS, Restriktive Thoraxwanderkrankungen, NME

– Neurologen: NME, CCHS

– Pädiater: Syndrome mit Hypoventilation, NME

– Querschnittlähmung

– Weaning-Versagen (postoperativ, nach akuter Exazerbation.....)

• Fachärztliche Kompetenz in der außerklinischen Beatmung – Anästhesist

– Neurologe

– Pädiater

– Pneumologe

– .... ?

NARKA 2017 Berlin

ERFAHRUNG IN DER AUßERKLINISCHEN BEATMUNG HAUSBESUCHE

34

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Strukturanforderungen II – Anforderungen an die ärztliche Kompetenz

• Einleitung einer außerklinischen Beatmung

– Nur stationär?

– Auch ambulant möglich?

– Wer? Arzt, Atmungstherapeut, speziell geschulte Mitarbeiter etc.

• Diagnostik und Therapie einer Atempumpenschwäche

– Lungenfunktion (Spirometrie, Bodyplethysmographie, Atemmuskelkraftmessung, CO2-Rückatmung etc.)

– Blutgasanalyse

– Nächtliche Überwachung der Atmung

– Transkutane CO2-Partialdruckmessung

– Polygraphie

– Polysomnographie

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Polygraphie/Polysomnographie

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PEEP-Titration z.B. bei OHS oder NME Zentrale Hypp-/Apnoen bei z.B. M. Curshmann-Steinert Erkennen von Leckagen unter Beatmung

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Transkutane Kohlendioxidpartialdruckmessung

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Transkutane Kohlendioxidpartialdruckmessung – Diagnostik und Therapie

• 49 y, ALS. pTCCO2 während der Nacht

PtcCO2 = 79.8 ± 4.8 mmHg

PtcCO2 = 43.4 ± 1.6 mmHg

NPPV

Spontanatmung

O2 O2

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Ausstattung für die Einleitung einer außerklinischen Beatmung

• Mehrere Beatmungsgeräte für invasive und nichtinvasive Beatmung

• Verschiedene Interfaces

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Ausstattung für eine invasive außerklinische Beatmung

• Verschiedene Trachealkanülen

• Bronchoskopie – Individuelle Auswahl geeigneter Trachealkanüle

– Lagekontrolle

– Ggf. Interventionen

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Überleitung in die außerklinische Beatmung

• Überleitmanagement in die außerklinische invasive (nichtinvasive) Beatmung

• Schulung von Pat., Angehörigen und ggf. Pflegepersonal

• Verordnungen des Hilfsmittelbedarfs

• Klärung der Finanzierung der außerklinischen Beatmung

• Netzwerkaufbau um den Patienten

• Evaluierung der Überleitung

• Notfallplan

NARKA 2017 Berlin

Randerath et al., Pneumologie 2011

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Überleitmanagement - Verordnungen

NARKA 2017 Berlin

Randerath W. et al., Pneumologie 2011; 65: 72–88

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Überleitungsbögen

Randerath W. et al., Pneumologie 2011 Berlin NARKA 2017 43

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Kontrollen der außerklinischen Beatmung

• Erste Kontrolle nach 4-8 Wochen, dann je nach Stabilität 1-2x/Jahr, ggf. häufiger

• Bisher überwiegend stationär/ambulant im Beatmungszentrum

• Ambulante Kontrollen durch in Beatmung erfahrene niedergelassene Ärzte prinzipiell möglich, aktuell flächendeckend nicht umsetzbar

• Zukunft: sektorenübergreifende Netzwerke, Telemedizin

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Betreuung invasiv außerklinisch beatmeter Patienten I

• Kontrolluntersuchung invasiv außerklinisch beatmeter Patienten – Allg. internistische Abklärung – ambulante Diagnostik selten möglich

– Kontrolle der Beatmung (nächtliche Blutgase, transkutane CO2-Messung, Interface-Probleme)

– Inspektion Tracheostoma und Kanülenlage-Kontrolle - Bronchoskopie

– Überprüfung Weaning-Potential – u.U. zeitaufwendig

– Überprüfung Notwendigkeit spezieller außerklinischer Therapien

– Eruierung Patientenwillen – ggf. Hilfe bei Erstellung/Änderung Pat.verfügung

NARKA 2017 Berlin 45

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Außerklinische Betreuung invasiv beatmeter (instabiler) Patienten II

• Besondere Herausforderung – geringer Zugang zu ärztlicher Betreuung zu Hause invasiv beatmet

• Hausbesuche absolut notwendig

• Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten (unterschiedliche Fachrichtungen)

• Problem: Betreuung außerklinisch beatmeter Patienten durch Klinikärzte (ohne Ermächtigung)

– Finanzierung ohne Ermächtigung z.B. in einer WG rechtlich problematisch,

falls aus Mitteln der Hauskrankenpflege (SGB V) erfolgend [ sozialrechtlich,

zivilrechtlich, berufsrechtlich, haftungsrechtlich, arbeitsrechtlich,

steuerrechtlich]

– Kooperation von Pflegeeinrichtungen nach SGB XI mit Kliniken ist dagegen möglich

NARKA 2017 Berlin 46

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Zukünftige alternative Lösungen

• Telemedizin

• Atmungstherapeuten?

NARKA 2017 Berlin

Di IdD P bl Die IdeeDas Problem Die IdeeDas ProblemVideobasiertes Kommunikationssystem zur interaktivenVideobasiertes Kommunikationssystem zur interaktiven

Z h d A hl b t fli hti telemedizinischen Betreuung von Beatmungspatienten in häuslicher• Zunehmende Anzahl von beatmungspflichtigen telemedizinischen Betreuung von Beatmungspatienten in häuslicher

U b

g p g

Patienten UmgebungPatienten g g• Steigender Wunsch von beatmeten Patienten S e ge de u sc o bea e e a e e

nach einer außerklinischen BetreuungZu Hause Klinik

nach einer außerklinischen BetreuungZu Hause Klinik

• Mangel an Fachärzten und Expertenzentren im

Vid i it

Mangel an Fachärzten und Expertenzentren im

lä dli h R Videovisiteländlichen Raum

• hohe Anforderungen an die Pflegenden• hohe Anforderungen an die Pflegenden

EViVa-EinflussvonVideovisitenaufdieVersorgungsstabilitätEViVa-Einfluss von Videovisiten auf die Versorgungsstabilitätf f g g

vonaußerklinischbeatmetenPatientenvon außerklinisch beatmeten Patientenß

Di P j kt t ktDi U t Die ProjektstrukturDie Umsetzung Die ProjektstrukturDie Umsetzung

Evaluierung der Videovisiten im Rahmen einer PilotstudieEvaluierung der Videovisiten im Rahmen einer PilotstudieP j ktl it & Q lität tProjektleitung & Qualitätsmanagement:

Untersuchungsfrage: Deutsche Stiftung für chronisch Krankeg g Deutsche Stiftung für chronisch Kranke

Inwieweit lassen sich Krankenhauseinweisungen durch die zusätzlicheInwieweit lassen sich Krankenhauseinweisungen durch die zusätzliche

Vid i it id b d i ?Videovisite vermeiden bzw. reduzieren?

W it E d ktWeitere Endpunkte:p

L b li ä P i d A hö i A b i f i d h i dLebensqualität von Patienten und Angehörigen, Arbeitszufriedenheit der q g g ,

Pfl d Ak t d Vid k f t Kli i h L it & V tPflegenden, Akzeptanz des Videokonferenzsystems. Klinische Leitung & Versorgungsmanagement:g p yKlinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung

KontrollgruppeKlinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung,

Kontrollgruppe Asklepios Fachkliniken München-Gautingp g

Konventionelle Anzahl derLebensqualität

Invasive außer-

Betreuung HospitalisierungenLebensqualität

klinische Beatmung g p gg

StudiengruppeStudiengruppe

Input Throughput Output Outcome Technische Plattform:Anzahl der

p g p p

I i ß

Technische Plattform:

VideovisitenAnzahl der

H it li iLebensqualität

Invasive außer- eMedLink, CSC deo s eHospitalisierungen

Lebensqualitätklinische Beatmung

,

Eckdaten zur Pilotstudie:Eckdaten zur Pilotstudie:

Laufzeit: 12 MonateLaufzeit: 12 Monate

Einschluss von 24 außerklinisch invasiv beatmeten PatientenEinschluss von 24 außerklinisch invasiv beatmeten Patienten

I dik i COPD d k lä E k kIndikation: COPD oder neuromuskuläre Erkrankungg

A ft il h Z f ll i i i I t ti d K t llAufteilung nach Zufallsprinzip in Interventions- und Kontrollgruppeg p p g pp

Durchführung wöchentlicher Videovisiten mit dem Arzt in der LungenklinikDurchführung wöchentlicher Videovisiten mit dem Arzt in der Lungenklinik

begleitende Evaluation der Videovisitenbegleitende Evaluation der Videovisiten

K t kt Gefördert durch:Kontakt: Gefördert durch:Dr Thomas M HelmsDr. Thomas M. Helms

Deutsche Stiftung für chronisch KrankeDeutsche Stiftung für chronisch Kranke

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90762 Fürth90762 Fürth

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Einfluss von Videovisiten auf die

Versorgungsstabilität von

außerklinisch Beatmeten

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Außerklinisches Weaning

NARKA 2017 Berlin

Prinzipiell reversible Ursachen eines Weaning-Versagens

Folge: In der außerklinischen Situation ist eine intensive Fortführung von Physiotherapie, Logopädie und ggf. Ergotherapie absolut notwendig

Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017

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NARKA 2017 Berlin 49

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NARKA 2017 Berlin

Schönhofer B et al., Pneumologie 2014

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Take-Home-Messages

• Außerklinische ärztliche Betreuung von (nichtinvasiv und) invasiv beatmeten Patienten absolut notwendig

• Netzwerk von Ärzten (Beatmung, Grunderkrankung, Komorbiditäten)

• Kein außerklinisches Weaning

• Eruieren, ob die Fortführung einer invasiven Beamtung mit den Zielen des Patienten übereinstimmt

• Zusammenarbeit mit einem Weaning-Zentrum

• Ggf. Wieder-/Neuaufnahme in ein Zentrum organisieren

NARKA 2017 Berlin 51

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

NARKA 2017 Berlin 52


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