Urtikaria, Angioödeme & Mastozytose

PD Dr. med. Arthur HelblingAllergologisch-Immunologische Poliklinik

Klinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie/Allergologie

Urtikaria

• Ödem der oberen Cutis, meist unterhalb des Stratum papillare

• Reflexerythem• Juckreiz

– Kompression der Nervenendigungen durch Ödemdruck

Urtikaria - Auftreten

• Akut – Plötzlich, einmalig

• Akut-rezidivierend– Intervalle: Wochen bis Monate

• Chronisch – Praktisch täglich > 6 Wochen

Urtikaria - Beispiele

• Akut – Insektenstiche, Nahrungsmittel, Medikamente

• Akut-rezidivierend– Nahrungsmittel, Medikament, Latex

– Infekte

• Chronisch – Physikalisch

– Autoimmun

Urtikaria – Quintessenz I

• Dauer: 30 Minuten bis 6 Stunden; aber < 1 Tag

• Jede Quaddel, die länger als 24 Stunden dauert, ist für eine Vaskulitis verdächtig und muss biopsiert werden.

• Auch wenn der Juckreiz massiv ist, finden sich (kaum) - nie - Kratzeffekte.

Urtikaria - Differentialdiagnosen

• Urtikaria pigmentosa– Mastozytose

• Urticaria vaskulitis– Schnitzler Syndrom (IgM)

• Erythema exudativum multiforme• Makulopapulöse Exantheme (Medikamente)• Bullöses Pemphigoid (urtikarielles Stadium)• Kutaner Lupus erythematodes

Urtikaria - Ursachen

• Immunologische– Allergie IgE: Nahrungsmittel ...– Komplement-abhängig Infekte;Parasiten– Autoimmunopathie FcεRIα; anti-IgE; Thyreoidea

• Nicht Immunologische– Direkte Mastzellfreisetzung Ø Pseudoallergie Aspirin, NSAIDØ Physikalisch Reiben, Druck, KälteØ Cholinerg Anstrengung, Schwitzen

• Idiopathisch

Physikalische Urtikaria

• Urtikarialler Dermographismus– Urticaria factitia

• Nach Infekten, Medikamenten (Antibiotika)

• Cholinerge Urtikaria• Druckurtikaria DD delayed type

• Anstrengungs-induziert (Sport)• Vibrationsangioödem• Kälteurtikaria• Wärmeurtikaria

Kälteurtikaria (sekundär)

• Infektionen– EBV (Mononukleose); Mykoplasma; HBV,

HCV; Masern; Varziellen; Borreliose; Lues; HIV

• IgE-vermittelt– Hymenopterenstiche– Spezifische Immuntherapie

• Kryoproteinämien

Urtikaria - Diagnostik• Basis

– Anamnese – Physikalische Untersuchung

• Dermographismus; Lokalisation; Lymphknotenstationen

– Differentialblutbild; CRP; ASAT, ALAT

• Erweitert– Tryptase; Autologer Serumtest– H. pylori IgG-AK; TSH (evtl. mikrosomale Antikörper) – Atopie-Screening

Trachsel et al. Schweiz Med Wschr 1999;129:1271-9

Urtikaria – Behandlung I

• Akute Urtikaria– Ursache?– Antihistaminikum

• 1. Generation• 2. Generation

– Evtl. Kombination mit Kortikosteroid

Urtikaria – Behandlung II

• Akut-rezidivierende Urtikaria– Ursache ?– Antihistaminikum

• 1. Generation• 2. Generation

– H2-Rezeptorenblocker– Evtl. Kombination mit Kortikosteroid

Urtikaria – Quintessenz II

• Je chronischer eine Urtikaria ist, desto weniger wahrscheinlich ist eine allergische Genese (< 10%).

• Bei der akuten Urtikaria kann in 50% eine allergische Ursache eruiert werden.

Urtikaria – Behandlung III• Chronische Urtikaria

– Antihistaminikum (konsequent: 6 Wochen!)– Doxepin (Trizyklisches Antidepressivum)

– Protonenpumper- oder H2-Blocker– Leukotrien-Antagonist– Kortikosteroidversuch (2 Wochen; Dosis ohne Symptome)– Andere Immunsuppressiva/IVIG

• Aetiologie?• Triggermeidung

Urtikaria - Prognose

• Spontane Remission– je akuter, desto günstiger– ohne Angioödeme rascher– Alter < 30 Jahren

• Jahrelange Verläufe– mehr als 10 Jahre (20%)– oft wellenförmiger Verlauf– Trigger – Sporadische Behandlung

Trachsel et al. Schweiz Med Wschr 1999;129:1271-9

Angioödem – Geschichte

• 1882 akutes umschriebenes

Hautödem (Quincke,D)

• Der Begriff des Quincke-Ödem ist

seit 1902 etabliert (Mendel,D)

– Seit 1892 in USA (Collins)Heinrich Quincke

HAE und AAE

Das hereditäre (HAE) wie auch das erworbene Angioödem (AAE) beruhen auf einer ungenügenden Funktion des C1-INH

a. Mangel

b. Funktionsstörung

c. Erschöpfung

In der Schweiz ~ 150 Patienten bekanntWüthrich et al. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:285-91

HAE/AAE - Charakteristika

• Entwicklung der Schwellung über Stunden– Spannungsgefühl, Kribbeln; Erythem– nicht juckend– hart, nicht erwärmt

• Lokalisation– Kopf: Larynx, Zunge, Augenlider– Extremitäten; Genitale– Gastrointestinaltrakt (Kolik); Aszites

• Dauer der Schwellung: 2-3 Tage

HAE - Trigger

• Traumata– Schlag, Verletzung; Stress, Emotionen

• Schwangerschaft– Ovulationshemmer

• Menstruation• Infekte

Lancet 2001;358:1695-6

• ACE-HemmerAdkinson et al. JACI 1993;91:364Berkun/Shalit. AAAI 2001;87:138-9

• Histaminreiche Nahrungsmittel

Angioödeme – Ursachen

HAE• Typ I quantitativ• Typ II qualitativAAE• Typ I AK gegen Ig • Typ II auto-AK C1-

InhHormon-abhängig

Allergie• Kontaktschwellung

(OAS)Medikamente• NSAID, Coxibe• ACE-Inhbitor InfekteMechanisch

Herr W.D. 1954

• Wegen Kopfschmerzen Ponstan-Einnahme– Nach 1 Stunde

• Massive Gesichtsschwellung, speziell Lippen

• Vor 5 Jahren wiederholte Episoden nach Ibuprofen-haltigen Tabletten– Wechsel auf Aspirin

• 2 ähnliche Ereignisse

Herr W.D. 1954

• Oraler Provokationstest mit ASS– Startdosis 80 mg– Kumulative Dosis 560 mg

• Vitalzeichen, subjektiv/objektiv

ü o.B. – Nihil

• 60 Minuten nach letzter Dosis- Oberlippenschwellung, - Quaddeln am Oberschenkel, Bauch

Herr W.E. 1932• Massive Zungenschwellung im Dezember

– Kein Juckreiz– Dauer 2 Tage (abnehmende Schwellung)

• Erneut im Januar und März, letztmals mit Erstickungsgefühl– Kräuterbonbon (Halsgold, Migros) wegen

Schluckweh (18.30 Uhr)– Schwellung (21.00 Uhr)

Allergie auf Bonbon ?

Herr W.E. 1932

• Arterielle Hypertonie– Essentiell (bekannt seit 1989)– Behandlung mit Enalapril

• Keine Atopie (PA – FA) – SPT negativ • Status unauffällig (BD 145/85 mmHg)• Komplementsanalytik und Labor

– unauffällig

ACE - Hemmer

• ACE-Hemmung kann führen zu– Akkumulation von Angiotensin I– Dämpfung des Bradykinin-Katabolismus– Abnahme von Angiotensin II

( Vasokonstriktion)

• Bradykinin ist Hauptkinin und Auslöser einer gesteigerten Gefässpermeabilität

Angioödeme – Urtikaria

• Angioödem mit Urtikaria (50%)– Diverse Gründe

• Angioödem ohne Urtikaria– Mit Juckreiz

• Allergie • Pseudoallergie

– Ohne Juckreiz

• ACE-Hemmer• C1-Esteraseinhibitor-Defekt

Angioödeme – Diagnostik

• Anamnese und Befunderhebung– Urtikarieller Dermographismus

• Labor– Blutbild– CRP– C-Inhibitor, C4, CH 50

Therapie: Abhängig von UrsacheSymptomatisch z.B. Antihistaminika...

HAE/AAE - Diagnostik

HAE• Anamnese

– Familienanamnese• 10% spontane Mutationen

• Laboranalytik– C1-Inhibitor

• Immunologisch• Funktionell

– C4– CH50, (C2)

AAE• Grundkrankheit

• > 4. Lebensdekade

• Laboranalytik– C1-Inhibitor

• Immunologisch• Funktionell

– C4– C1-Konzentration– Autoantikörper gegen

C1-INH

HAE und AAE - Therapie

• Antifibrinolytika– ε-Aminocapronsäure– Tranexamsäure

• Attenuierte Androgene– Danazol

• C1-Inhibitorkonzentrate• Fresh frozen Plasma

Recombinant human C1 inhibitor

Farkas et al. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:153-61Wüthrich et al. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:285-91

Mastozytose – Anamnese I

JL Täglicher Juckreiz der Haut. Kratzen erzeugt Quaddeln;manchmal massive Urtikariaschübe. Aggravation von Quaddeln/Juckreiz durch Hitze, körperliche Anstrengung, sowie durch die ersten Sonnenstrahlen. Allerdings bringtdas Bräunen eine Besserung.

Tendenz zu BD-Werte <100 mm Hg syst. Physische Anstrengung kann BD-Abfall erzeugen (ca.10 x)– nie bewusstlos. Oft störendes Herzklopfen. Ruhepuls > 80/min. Oft Hitzewallungen assoziiert mit Nausea.

Chronische Rückenschmerzen (ð Vioxx).

Mastozytose – Anamnese II

SA Seit dem 13. Lebensjahr zunehmend bräunlich-livideFlecken an Stamm und Oberschenkel.

Gelenks-Hypermobilität mit diversen OP-Interventionen.Seit Kindheit chronische Bauchschmerzen. Ausschluss Zöliakie. Bauschmerzen/-Koliken und Blähungen treten unabhängig von Nahrungsmitteln auf. Densitometrie 12/01: leichte Osteopenie L1 (Z/T–0.5 SD).

Status 74 kg; 1.67 m; BD 120/70 mm Hg; P 84 m. Unauffällig bis auf die bräunlich-lividen Hauterscheinungen.

Laboranalysen

Labor 10/01 11/02

Tryptase 146 152 1- 11 µg/lMethylhistamine 594 - 70-160 µg/l IL-6 22.0 <3 pg/mlCRP 5 <10 mg/lGesamt IgE 3 <70 kU/lHämatologie normal normalSPT keine Sensibilisierung

Mastozytose – Klassifikation Kutane Formen (kein Befall extrakutaner Organe)• Urticaria pigmentosa, Mastozytom, TMEP

Systemische Formen (meist Erwachsenenalter)• Chronisch, kaum progessiv (indolent)

- ISM ð BM: multifokaler Befall, mit UP- Isolierter KM- ohne Hautbefall- Smouldering SM (Myeloproliferation; Organomegalie)

• Aggressiv- Andere Grunderkrankung- Beeinträchtigung der Organfunktionen

Valent P. et al. Leuk Res 2001;25:603-25

Mastozytose – Kriterien Hauptkriterien

Multifokale MC-Infiltrate im KMMC-Infiltrate in anderen Organen (ausser Haut)

NebenkriterienAtypische MC-Morphologie (spindelzellig)MC des KM (CD2 oder CD 25)c-Kit Mutation (Asp-816-Val)Serum-Tryptase > 20 ng/ml

Diagnose einer systemischen Mastozytose:1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium3 Nebenkriterien

Valent P. et al. Leuk Res 2001;25:603-25

Mastozytose Indolent vs. Smouldering SM

Befund ISM SSM

Splenomegalie selten typisch

Hyperzell.KM selten typisch

Infiltrationsgrad MC < 30 % > 30%

KM Dysplasie selten gelegentlich

Serum-Tryptase < 200 ng/ml >200 ng/ml

Mastozytose – Therapie IZiel Kontrolle der Mastzell-mediierten Symptome.

Wegen der heterogenen Klinik: individuelle Behandlung.

Ecksteine H1- und H2-BlockadeEvtl. auch ASA 500-1500 mg (v.a. Flush)

„Allergieausweis“ Mastozytose (Prämedikation: Chirurgische Interventionen!)Notfallmedikamente

Unspezifische MC-AktivierungenRöntgenkontrastmittel, Lokalanästhetika, NSAID, Codein, Mellitin (BG), Mastoparan (WG), Alkohol

Worobec/Metcalfe Int Arch Allergy Immunol 2002 ;127 :153-5.

Mastozytose – Therapie II

Anaphylaktoide/Hypotensive FormenAdrenalin Autoinjektor (EpiPen 0.3 mg)H1- und H2-Blockade; evtl. Kortikosteroide oral

Kutane Formen topische und systemische KortikosteroideMethoxsalen (Meladinine) und PUVALaser: TMEP

Gastrointestinale FormenH2-Rezeptorenblockade; Protonenpumper-InhibitorenKrämpfe: Nalcrom (Chromoglycat)

Worobec/Metcalfe Int Arch Allergy Immunol 2002 ;127 :153-5.