ProstaglandinSyntheseHemmer Intoleranz

Arthur Helbling

Rheumatologie Immunologie

Allergologie

Frau B.D. 60-j.Aktuelle Anamnese: Schulterschmerzen

24. November22.30 Olfen S, Voltaren-Gel00.05 Gen. Juckreiz, Urtikaria

Panik (alleine zu Hause)00.35 BD 140/80 mm Hg;

P 72’ reg; Auskultation oB00.45 UCH 100 mg i.v.

Prednison 50 mg oral

25. November08.00 als wär‘ nichts gewesen

Frau B.D. 60-j.Erweiterte Anamnese

Rezidivierende “Allergien” 05.1. gen. Urtikaria/Pruritus26.4. gen. Urtikaria/Dysphagie 10.7. Urtikaria/Kollaps;Atemnot 14.7. Zungenschwellung,

Atemnot und Kollaps

MedikationInflammac 1-2 x pro Wo./LumbagoInderal 40 mg (art. Hypertonie)

Herr R.B. 47-j.Aktuelle Anamnese: Kopfschmerzen

Bekommt deswegen von einem Bekannten während des Spanienurlaubs ein Pulver, das nicht gefährlich ist, aber wirkt:

Nach 5 Minuten ...

... Hitzegefühl am Kopf, die Nase ist verstopft und zunehmendentwickelt sich ein Druck in der Brust. Der Bekannte bekommt Angst, weil sich Herr R.B. über Atemnot beklagt und nach seinem DA verlangt....

Herr R.B. 47-j.Erweiterte Anamnese

Rhinosinusitis chronisch seit Jahren • Nasenpolypen

- ED 1993 mit Extraktionen 1995 und 1998- Problem: An-/Hyposmie

Asthma• Diagnose ab dem 40. LJ. 1996• mehrere Hospitalisationen wegen Exazerbationen • 4-6 orale KS-Stösse pro Jahr

ASS/NSAID-”Allergie”• Aspirin 500 mg 1995 mit akutem Bronchospasmus• Voltaren 50 mg 1997 mit akutem Bronchospasmus

Frau B.D. & Herr R.B.

Gemeinsamkeit Unterschied– NSAID-

Unverträglichkeit • klinisch unangenehme

Symptome– Gesetzmässigkeit

• Symptommuster immer gleich

– Organmanifestation • Respirationstrakt vs.

Haut– Hautmanifestationen

inkonstant – COX-1 Theorie beim

AIAR

Aspirin-IntoleranzGeschichte

1902 hat der Sanitätsrat Dr. Hirschberg erstmals ein Quinckeödem und Urtikaria 3 Stunden nach der Einnahme von 1g Aspirin bei einem Patienten beschrieben.

1911 beschrieb Dr. Gilbert im JAMA eine 40-jährige Patientin mit chronischem Asthma, die nach Aspirin-Einnahme mitAngioödem und Dyspnoe reagierte.

1920 F. Widal et al. führte die erste Desensibiliserung mit Aspirin bei einem Patienten mit Aspirin-Asthma durch.

ASPIRINASPIRINSeitSeit1899 in Europa1899 in Europa1909 in USA1909 in USAauf dem Marktauf dem Markt

Aspirin/NSAID-IntoleranzHäufigkeit/Risiko

0,3-0,9 % Bevölkerung (OPT) - v.a. Atopiker

~ 10 % Asthma (Frauen > Männer)~ 40 % Asthma und Nasenpolyposis

- 19201920 WidalWidal-- 1968 1968 SamterSamter/Beers (Aspirin triad)/Beers (Aspirin triad)

Aspirin tetrad (+ sinusitis)Aspirin tetrad (+ sinusitis)

10-28 % chronische Urtikaria

Samter/Breers Ann Int Med 1968;68:975Szczeklik/Stevenson JACI 1999;104:5Melillo et al. Allergy 2001:56:899Sanchez-Borges et al. ACI 2001:13:211

Hoigné et al. Monogr Allergy 1993,31:147Naldi et al. Br J Clin Pharmacol 1999;48:839Settipane Biomed phamacother 1988;42:493

Morbus WidalEntwicklung der ASS-induzierten Asthma/Rhinitis

Persistierende Rhinopathie oft nach viralem Infekt

Chronische Sinusitis/Nasenpolyposis

Asthmahäufig oKS

PGSH-Intoleranz• Eosinophilie• Alkoholintoleranz

Charakterisierung der ASS-induzierten Asthma/Rhinitis

– Chronische Überproduktion von LT– Erhöhte Urinausscheidung von

9a,11b,-PGF2

– Chronische Degranulation von Mastzellen/Eosinophilen.Folge: Chronische Entzündung

Szczeklik et al Eur Respir J 2000;16:432-6Berges-Gimeno et al. AAAI 2002;89:474-8

Zellmembran Zellmembran PhospholipidePhospholipide

cPhospholipase A2

ArachidonsäureArachidonsäureZyklooygenase 5-Lipoxygenase (FLAP)

ProstaglandineProstaglandine LeukotrieneLeukotrieneLTA 4PGE 2

LTC4, D4, E4TXA2 PGD2, I2, F2 LTB4

Optionen bei ASS-Intoleranz ?

Meiden, was nicht gut tut.- Notfallmedikamente, Notfall-Ausweis

Sichere Schmerzmedikamente?Optimiertere Therapie?– Überprüfung der Patienten-Compliance– LTRA ?

Aspirin-Desensibilisierung?

Frau B.D. 60-j.Abklärung – kutane Reaktionen

Hautteste• Alle negativ, inkl. Diclofenac

Serum Tryptase• 10.2 µg/l

OralOralee PProvorovokkationationParacetamolParacetamol 500 mgRRofecocibofecocib 25 mg

Frau B.D. 60-j.Kutane Reaktionen

Diagnose? Diclofenac-Intoleranz- weder bewiesen noch ausgeschlossen

PraPraktischesktisches VorgehenVorgehen- Meiden von Diclofenac und NSAID- PositivPositiv--Liste: PanadolListe: Panadol uund nd RRofecoxibofecoxib- NotfallNotfall--Medikamente Medikamente -- AllergieausweisAllergieausweis

ASS/NSAID – Intoleranz Alternativen

Paracetamol*Paracetamol* AIA / UAIA / U Ispano Ispano et al. et al. Drugs Drugs 1993;46:S2531993;46:S253

AzapropazoneAzapropazone U / AOEU / AOE GutgesellGutgesell/Fuchs Allergy 1999;54:897/Fuchs Allergy 1999;54:897

((FloctafenineFloctafenine)) U / AOEU / AOE Papa et al. AAAI 1997;78:74Papa et al. AAAI 1997;78:74

MeloxicamMeloxicam** U / AOEU / AOE QuarantinoQuarantino et al AAAI 2000;84:613et al AAAI 2000;84:613

NimesulideNimesulide** AIA/U/AOEAIA/U/AOE AndriAndri et al. Ann Allergy 1994;72:29et al. Ann Allergy 1994;72:29

BiancoBianco et al. Drugs 1993;46:S115et al. Drugs 1993;46:S115

RofecoxibRofecoxib AIA/U/AOEAIA/U/AOE Stevenson/Simon JACI 2001;108:Stevenson/Simon JACI 2001;108:

CelecoxibCelecoxib BorgesBorges et al AAAI 2001;87:201et al AAAI 2001;87:201

PacorPacor et al. et al. ClinClin Exp All 2002;32:397Exp All 2002;32:397MartinMartin--Garcia et al. Chest 2002;121:1812Garcia et al. Chest 2002;121:1812

* Können in höheren Dosierungen Symptome auslösen

Herr R.B. 47-j.Abklärung - AIAR

Hautteste

• Aeroallergene: negativ

Total IgE 78 kU/l

WBC 7.8 G/l Eos [13.9%]

ECP 23.8 µg/l

Inhalativer PT mit L-ASS Positiv bei 20 mg.

AIP-Bern ASS Provokationsteste

Aspirin-Asthma IPT (L-ASA)SD: 5 mg Intervall 30 Min CD: 60 mg

Urtikaria/Angioödem OPT (ASA)SD: 80 mg Intervall 30 Min CD: 1040 mg

AH/WJP AIP Bern 2001

Inhalativer Provokationstestmit L-ASS

Diagnosesicherung mittels kontrollierter Provokation

• Aspirin/NSAID-induziertem Asthma

Indikation ? • Bedarf an NSAID• KS refraktäres Asthma • Nasenpolypen (Anosmie)• Desensibilisierung mit ASS Stevenson et al. JACI 1996;98:751

Szczeklik/Stevenson JACI 1999;104:5Melillo et al. Allergy 2001:56:899

Herr R.B. 47-j. Follow up

• Erfolgreiche ASS-Desensibilisierung (SZB)Add-on Singulair 10 mg2x500 mg ASS

• Follow up nach 2 Jahren– Weniger Asthma-Exazerbationen (1 x) – Sinusitis ( 1x)– Anosmie verschwunden– Bessere Lebensqualität

ASS – Desensibilisierung täglich Aspirin

Verbesserung der Nasensymptome (Normosmie)Reduktion der SinusitidenReduktion der oralen KortikosteroideBessere Lebensqualität– 2x325 mg/d Aspirin

– Stevenson et al. JACI 1980;66:82-8– 69% Besserung vs. 57% bei 2x650 vs. 1-2x 325

Aspirin/d– Stevenson et al. JACI 1984;73:500-7

– Langzeiterfolg nach 1-6 Jahren (2x650mg Aspirin/d)– Stevenson et al. JACI 1996;98:751-8– Berges-Gimeno et al. JACI 2003;111:180-6

Verschwinden einer NSAID-Intoleranz ?

Instabiles Asthma (M-PC20 0,3 mg/mL).

Nach 25/50 mg Aspirin 1. FEV 22%) 2. Atemnot/Giemen.

Nach 6 Monaten (M-PC20 2 mg/mL)

und Therapie: 250/500 mg ASS ohne jegliche Symptome

Choi. JACI 2002; 110: 665

3 Patienten (Widal‘sche Trias): Optimierung der Asthmas Aspirin/konventionelle NSAID problemlose Toleranz.

Rosado et al. Allergy 2003;58:689/0

Leukotrien–Antagonistenbei ASS-induziertem Asthma ?

LTA plus KS: Asthma bei Patienten mit AIA Pauls et al. AAAI 2000;85:40

80 AIA-dokumentierte Patienten- FEV1-Verbesserung: 10 % (12% > 25%)

• Wirkung innerhalb von 24 Stunden

- Bessere Asthmakotrolle: β2-A (27% )Exazerbationen (54% ), Symptoms , QoL

Dahlen et al. AJRCCM 2002;165:9

AberAber:: LTA LTA schützen vorschützen vor AIA AIA nichtnichtMenendez et al. AAAI;1998;80:225Enrique et al. Allergy 1999;54:526

ProstaglandinSyntheseHemmerIntoleranz...

Take-home messages

...nicht so selten

...unterschiedliche klinische Manifestationen• Urtikaria Asthma ...COX-1 Theorie• Alternativ-Medikamente• Leukotrien-Antagonisten

...Desensibilisierung

...Asthma gut therapiert ?

www.Insel-ria.ch/aipwww.allergiebern.ch