Abklärungen + Therapien von Allergien
ArthurHelbling
Allergie
• Allergien sind Immunreaktionen auf harmlose, nicht
replizierende Substanzen, die zu Symptomen führen– Immunreaktionen: IgE, IgG, T-Zellen....
Zu Unterscheiden:
• IgE-vermittelte Immunreaktionen– allergische Rhinokonjunktivitis, Asthma, Urtikaria
• T-Zellreaktionen– Kontaktdermatitis, Medikamenten-allergien
Akutsymptome: IgE-vermittelte Allergie
• Juckreiz• Schwellung
(Gefässpermeabilität ↑)• Hypersekretion
(Niessen, Tränen, Schleim/Husten ↑)
• Muskelkontraktion (Bronchospasmus, Kolik)
Häufigkeit von Allergien Schweiz
35 %29 %Spezifische IgE
36 %23 %Hauttest ⊕
-3,5 %Insekten
13 %-Atopisches Ekzem
9 %7 %Asthma
17 %14 %Heuschnupfen
KinderN = 4470
ErwachseneN = 8357
Sapaldia – Wüthrich et al. IAAI 1995;106:149-56Scarpol – Braun-Fahrländer et al. Allergologie 1999;22:54-64
Kosten allergischer Erkrankungen Schweiz (Mio-Sfr.)
993.0 177.626.3689.0100.1Total
81.914.12.157.28.5Diverse
559.283.811.4414.149.9Total indirekt31.4--31.4-Tod269.9--269.9-Invalidität
257.983.811.4112.849.9VerdienstausfallIndirekte Kosten
351.979.712.8217.741.8Total direkt75.32.42.470.20.3Hospitalisation
194.763.28.390.332.9Konsultationen81.914.12.157.28.5Medikamente
Direkte Kosten AR Asthma AD KD Total
Schweizerische Ärztezeitung 2000;81: Nr 41
Die Allergie-Karriere
Säugling
Kleinkind
Schulkind
NahrungsmittelHausstaubmilben
TierePollenSporen
Nahrungsmittel
Begriffe in der Allergologie
• Atopie- Genetische Disposition
spezifischer IgE AK gegen Aero-/NM-Allergene zu bildenMerke: Medikamenten- & Insekten-
allergie zählen nicht zur Atopie
• Sensibilisierung- IgE ohne klinische Relevanz
• Allergie- IgE mit klinischer Relevanz
Allergene
• Nicht replizierende Fremdsubstanz
• Meist Proteine– Tierisch, Pflanzlich§ Moleküle von
Medikamenten/Chemie
• Induktion von IgE
Allergenquellen
• Inhalationsallergene– Wohnraum – Umwelt – Berufe
• Orale Allergene– Nahrungsmittel– Medikamente
• Parenterale Allergene– Insektenstiche– Medikamente§ Kontrastmittel
AllergieabklärungSinn und Zweck
• Klinik– suggestiv für Allergie
– Identifikation eines Allergens
• Allergen versus Trigger
• Sensibilisierung versusAllergie
– Nachweis einer Allergenquelle/Exposition
– Prävention
– Indikation spezifischeImmuntherapie
Wer soll und wann getestet werden?
Kinder < 3 Jahre• Ekzeme
– Persistierende/rezid. Allergen-induzierte Hauterscheinungen
• Wheezing/Asthma– Länger dauernder
Husten, Wheeze– Nächtlicher Husten– Rezidiv.
Atemwegsinfekte
Kinder > 3 Jahre/Erwachsene• Asthma/chron. Husten
– Jeder Patient– Identifikation– Prophylaxe
• Rhinitis/Konjunktivitis– Persistierende oder
therapieresistente RC– Ausschluss Allergie
Hauttests
• Soforttyp-Reaktion (IgE-/Nicht IgE-vermittelt)– Pricktest, Intrakutantest§ Kommerzielle Extrakte§ Experimentelle Extrakte§ Rekombinante Allergene
• Spättypreaktion (T Zell-vermittelt)– Epikutanteste§ Atopie Patchtest
In-vitro - Diagnostik
• Spezifische IgE– Prinzip (Phadebas-RAST)
§ Diverse Methoden (RIA, ELISA, FEIA)
• Gesamt IgE– Hinweis für Atopie
§ WHO-Standard: 1 IE = 2.4 ng
• Screeningtests– Phadiatop; SX1
• Varia– Histamin-Release-Test;CAST;
LTT; IgG-Antikörper
Grund für KonsultationEkzeme
• 6 Monate
• 7-jährig
• 32-jährig
• Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?
Kleinkinder
• Knapp die Hälfte der 64 Kinder (2-jährig) reagierte innerhalb von 24 Stunden mit einer Verschlechterung der Ekzeme bei DBPCFC
- Kuhmilch, Hühnerei, Soja und WeizenBreuer K. Clin Exp Allergy 2004;34:817-24
Ekzeme – Fragen
• Generell– Lokalisation– Seit wann
• Säuglingszeit– Verlauf (rezidivierend)– Familiär bekannt
• Assoziierte Symptome– Rhinopathie– Asthma– Nahrungsmittel
• Allergie?– Auftreten in speziellen
Situationen• Essen• Winterzeit
• Welche Allergene kommen am ehesten in Frage?
Allergene – Ekzeme
• Nahrungsmittel– Kuhmilch, Hühnerei,
Erdnuss (Soja), Weizen, Fischproteine
• Inhalationsallergene– Hausstaubmilben (perenniale
Ekzeme)– Pollen (saisonale Ekzeme)
• … oft als Auslöser verdächtigt
• … je schwerer, desto häufiger eine Nahrungsmittelallergie
• … restriktive Diäten verringern Ausmass und Häufigkeit der Schübe
Nahrungsmittel bei Neurodermitis
F Im Erwachsenenalter→ Kein Diät-Effekt !
F Bis 2. Lebensjahr!
Ekzeme – Welche Teste?
• Basierend auf Anamnese– Direkt
• Global– Screeningteste– Spezifische IgE – ImmunoCAP –
Symptomprofil
• Serologische Teste– Gesamt IgE– Spezifische IgE
• Hautteste– Atopie Patchtest
9515Haselnuss
877426Weizen
827330Soja
8910020Fisch
3610014Erdnuss
539515(Kinder < 1-j: 5)
Kuhmilch
38987(Kinder < 2-j: 2)
Hühnerei
NPVPPVkU/lNM
Diagnostische Entscheidungshilfe
Sampson HA. EAACI 2002, Naples I
Grund für KonsultationAsthma
• 10 Monate
• 14-jährig
• 62-jährig
• Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?
Asthma – Fragen
• Generell– Symptome wann
• Durchschlafen ? • Tagesaktivitäten ?• Sport ?• SABA ?
– Verlauf • Intermittierend/persistierend
– Familiär bekannt
• Assoziierte Symptome– Rhinopathie– Ekzeme– Nahrungsmittel
• Allergie? – Auftreten in speziellen
Situationen§ In Wohnräumen
Ø ZuhauseØ Schule
» Tierkontakte§ Am Arbeitsplatz
Allergologische Abklärungbei Asthma
• Sinnvoll zur
– Identifikation, wennØ Spezifische Massnahmen ergriffen werden
sollen (z.B. Hausstaubmilbensanierung)Ø Spezifische Immuntherapie
• Nicht sinnvoll– Wenn sich eh keine Konsequenzen ergeben
Ø Relevanz positiver Befunde?Ø Bestätigung der atopischen Disposition
Asthma – Welche Teste?
• Basierend auf Anamnese– gezielt
• Global– Screeningtest– Spezifische IgE – ImmunoCAP –Symptomprofil § perennial§ saisonal
• Serologische Teste – Blutbild (Eosinophilie)§ ECP
– Gesamt IgE– spezifische IgE
• Hautteste
• Lungenfunktion– Flussvolumenverlauf
Grund für KonsultationRhinitis
• 1-jährig
• 7-jährig
• 54-jährig
• Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?
Rhinitis – Fragen
• Generell– Symptome wann
§ Runner or Blocker?§ Abwechselnd/gleichzeitig
– Verlauf § Intermittierend/persistierend
• Assoziierte Symptome– Augensymptome bilateral– Asthma– Ekzeme
• Allergie?– Auftreten in speziellen
Situationen§ In Innenräumen
Ø Zuhause» Bettbereich
Ø Schule» Tierkontakte
§ Im Freien§ Am Arbeitsplatz
Symptome der allergischen Rhinitis
„Sneezers & Runners“(Niesen /Nasenlaufen)
Niesen
Rhinorrhoe
Juckreiz
Nasale Obstruktion
Tagesrhythmus
Konjunktivitis
besonders paroxysmal
wässrig, anterior+ posterior
ja
variabel
Verschlechterungwährend des Tages, Verbesserung in derNacht
oft vorhanden
wenig oder gar nicht
dicker Schleim, eherposterior
nein
oft schwer
konstant während Tag und Nacht; eventuellVerschlechterung in derNacht
„Blockers“(Nasale Obstruktion)
Inhalationsallergene – Rhinitis
• Perennial– Wohnraum § Hausstaubmilben,
TiereØPflanzen, Pilze
– Schule/Kindergarten§ Tiere (derivativ)
– Arbeitsort§ Arbeitsmaterialen
(Mehle, Latex)§ Birkenfeige
• Saisonal– Fasnachtszeit§ Sträucher
– Osterzeit§ Birke
– Pfingstzeit§ Gräser§ Pilze
– Nationalfeiertag§ Pilze§ Beifuss
Rhinitis – Welche Teste?
• Basierend auf Anamnese– gezielt
• Global– Screeningtest– Spezifische IgE – ImmunoCAP-Symptomprofil§ perennial§ saisonal
• Serologische Teste – Gesamt IgE– spezifische IgE
• Hautteste
Allergologische Teste
• „Bestätigung“, falls Anamnese passt– Klassisch: Pollenallergie– Aber, ein positiver Tests besagt nicht, dass eine Allergie
bestehtØ Wichtig: bei Diätverordnungen wird oft ein Humbug
betrieben!!
• Identifikation zwingend, falls– Sanierungsmassnahmen implementiert werdenØ Aktuell: Encasings oder Wohnungsumbau
– Eine spezifische Immuntherapie geplant ist
Allergologische Provokationsteste
• Inhalative– Unspezifische (Metacholin,
Carbachol) – Spezifische (Allergene;
L-ASS)• Nasale• Konjunktivale• Orale• Subkutane
Therapieoptionen
Meiden
Symptomatisch
Spezifische Immuntherapie
Patientenschulung
Therapie - Allergenmeidung
Aeroallergen Relevanz Realisation
Pollen gross schwierig
Pilzsporen klein schwierig
Hausstaubmilben gross komplex
Tiere mässig relativ einfach
Berufsallergene bedeutsam möglich
Latexproteine mässig möglich
Therapie – Effekte
0++
++0
+0
++0
++0
nasalokkulär
++0++++0Antileukotriene
000++0Anticholinergika
00
00
+++++
00
00
Vasokonstriktorennasaloral
0++
+0
+0
+0
+0
Cromoglykatenasalokkulär
+++++++++++++Steroide
nasal
++++++++++H1-Blocker
oral
Augen-symptome
JuckreizNasale Obstruktion
RhinorrhoeNiesen
Spezifische ImmuntherapieWHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• SIT• Hyposensibilisierung• Desensibilisierung• Allergieimpfung
Die SIT ist als Kombination und nicht als Monotherapiezur symptomatischen Behandlung zu verstehen
Spezifische ImmuntherapieVoraussetzung
• Zunehmende Symptomatik • Nachweis einer IgE-vermittelten
Allergie
• Enges Allergenspektrum
• Selektion der Patienten
• Bereitschaft des Patienten• Allergene mit dokumentiertem
Effekt
• Verfügbarkeit eines guten ExtraktsWJ Pichler Therapeutische Umschau 2001;58 (5):329-36
Spezifische ImmuntherapieZiele
• Reduktion der allergischen Symptome
• Verhinderung eines Etagenwechsels
• Eindämmung des Allergenspektrums
• Langzeiteffekt auf die Allergie
• Beeinflussung des AtopieverlaufsWJ Pichler Therapeutische Umschau 2001;58 (5):329-36
Allergie
TH2
IL-4 IgE Produktion, AsthmaIL-13 EosinophilieIL- 5 Parasitenabwehr
Soforttyp-Reaktion
TH1
Zell-ApoptoseVirusabtötung
Spättyp-Reaktion
RepetiveZufuhr hoher
AllergendosenINF-γ
SIT
TH2
TH1
Ig G4 Protektiv?
T reg
IL-10
TH2
IL-4, IL-13IL- 5
IT im KindesalterWHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• Kinder– Engeres
Allergenspektrum– Verhinderung
Asthmaentwicklung– Gute Wirksamkeit – Gute Verträglichkeit
Wirksamkeit der SITWHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• Insektengiftallergie >90%
• Pollenallergie >80%
• Hausstaubmilbenallergie >70%
• Selektioniert
– Katzen (Hunde, Pferde) 70%
– Alternaria, Cladosporium 65%
SIT: Systemreaktionen
• 0.06 % Allergie-Praxis Tinkelman et al JACI 1995:95:8-14
• 0.02 % Allergie-PraxisWells J. JACI 1996:97:1030-2
• 0.2-2 % Cluster-SITMellerup et al. Allergy 2000;30:1423-9
• 0.12 % 10-J. Mayo ClinicValyasevi et al. JACI 1997;99:66
• 0.05-3.2 % KonventionellStewart & Lockey. JACI 1992:90:567-78
• Autoimmunkrankheiten (RA, SLE, Basedow)Immunsuppression (Steroide, HIV)
• Infektionskrankheiten (Tbc, Hepatitis, GN)Irreversible Schäden am Erfolgsorgan(Bronchiektasen,Emphysem)
• Malignome
• Medikation mit Betablocker, (ACE-Hemmer, AT-II Antagonist)
Absolute Kontraindikation
Patientenschulung
• Pollenflugkalender– Ferienplanung
• Hausstaubmilbensanierung– Reduktion der %-Feuchtigkeit
• Medikamenteneinnahme– Regelmässig– SIT
• Asthma– Peakflow Monitoring
www.Insel-ria.ch/aipwww.allergiebern.ch
Arthur Helbling
rhuMAb-E25 blockiert IgE-Bindung an hochaffinen IgE-Rezeptoren (FcεRI)
Mast cellBasophil Dendritic cell
IgE
Macrophage/monocyte
Platelets
Epithelialcell
Lymphocyte
Eosinophil
Sublinguale IT – SLIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42
• DBPC Studien– Erwachsene >> Kinder– Pollen und HSM– Rhinitis > Asthma– Klinische Wirksamkeit– Wenige Nebenwirkungen
• Wirksamkeit– SLIT < SIT
Abklärungschritte bei AllergieSerologisch
Interpretation der Ergebnisse
Kinder < 7 Jahre Mögliche Diagnostik (Symptomprofile)
bei Symptomatik
Anamnese
Asthma/Rhinitisperennial
Asthma/Rhinitissaisonal
Profil Ekzem
Ekzem
f1 Hühnereiweissf2 Milcheiweissf4 Weizenmehl f13 Erdnussf17 Haselnussd1 Hausstaubmilbe 1
t3 Birket4 Haselt15 Escheg6 Lieschgrasw6 Beifussm6 Alternaria alternata
d1 Hausstaubmilbe 1d2 Hausstaubmilbe 2e1 Katzenschuppene5 Hundeschuppenm3 Aspergillus fumigatusm6 Alternaria alternata
Therapie –Evidence based
PerennialPerennialSaisonalSaisonalIntervention
DDDDAllergenvermeidung
AAASublinguale/nasale SIT
AAAASubkutane SIT
AAntileukotrien
AAANasale Cromoglykate
AAAANasale H1-Blocker
AAAANasale SteroideAAAAOrale H1-Blocker
KinderErwachseneKinderErwachsene
A: Empfehlung basierend auf randomisierten klinischen Studien oder MetaanalysenD: Empfehlung basierend auf Erfahrung von SpezialistenSIT: Spezifische Immuntherapie
Stufenplan der allergischen Rhinitis Therapie
IntermittierendeSymptome
PersistierendeSymptome
leicht mittel/ leichtschwer
mittel/schwer
*und/oder Vasokonstriktor
Nasales Steroid
H1-Blocker(Juckreiz/Niesen)
H1-Blocker*
H1-Blocker*
Nasales Steroid
Adaptiert von ARIA Pocketguide 2001