Impfungen – Allergische Nebenwirkungen
Ziel der Präsentation
Universelle Impfstoffe
Diphterie und Tetanus toxoide (DiTe), Diphterie und
Tetanus Toxoide und Pertussis (DTP), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Masern-Mumps-Röteln (MMR), Hepatitis B (HB) und inaktivierte Polio (IVP).
Bohlke et al. Pediatrics 2003;112:815-20
Eseverri et al. Allergol Immunopathol 2003;31:125-3
Nicht im Brennpunkt
? Spezifische Immuntherapie? Impfungen gegen Bioterror
Variola major, Bacillus athracis, Yersinia pestis, Clostridium botulinum, Francisella tularensis
„Hot Topics“ in den MedienAngebliche, Impf-induzierte Krankheiten
Keine wissenschaftliche oder klinischeEvidenz für
? Allergie oder atopische Erkrankung
? Autismus (MMR)
? Multiple Sklerose (HBV)
? Sudden infant death syndromeAda NEJM 2001;345:1042-53
Impf – Nebenwirkungen
Häufigkeit
Erwachsene: 2 – 11 pro 100’000 Impfungen
Kinder: 15 – 25 pro 100’000 Impfungen
Laurence et al. Commun Dis Intell 2003; 27:307-23Rümke/Visser Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:364-71www.vaers.org (vaccine adverse event reporting system)
Impf – Nebenwirkungen Klinische Formen
Verzögerte Reaktionen (2-8 Std. - 2 Tage)
– Beschränkt auf den Arm ~ 85 %Ø Hauterscheinungen
• Vesikel, Pusteln
• Erythema multiforme; Stevens-Johnson
Vakzine, bekannt für starke Lokalschwellung- Pneumokokken (polyvalent) - Diphterie- azelluläre Pertussis - Tetanus toxoid- Grippe - Hepatitis B
Woo et al. CID 2003;37 (VAERS-working group)
Impf – NebenwirkungenKlinische Formen
Soforttyp Reaktionen ~ 13 %
– Urtikaria
• Juckende Rash’s ~ 2 %
Hühnerei-allergische Patienten Businco L. Ann Allergy 1994;72:1-3
Gelatine-allergische Patienten Sakaguchi et al. JACI 1996;98:1058-61
G NW nach MMR-Impfung ereignen sich mehrheitlich in Patienten ohne Hühnerei-Allergie Khakoo et al. BMJ 2000;320:929-32
Soforttyp Reaktionen nach Impfungen
Postmarketing Report (1994-98)Zent et al. Eur J Pediatr 2002;161:21-25
• 164 „allergische“ Nebenwirkungen auf > 80‘000‘000 Vacc.
• 152 (95%): Hautsymptome,
Tachykardie, Dyspnoe, Nausea
– 1 auf 450‘000 Impfdosen
• 9 (5%): lebensbedrohliche
Symptome
• 36 (31%) nach der ersten Impfung!
Impf – NebenwirkungenHäufigkeit der Anaphylaxie
0.65 Fälle pro Million ImpfdosenBohlke et al. Pediatrics 2003;112:815-20Patja et al. Pediatrics 2002;107 STIKO 2003
Inzidenz pro Million Gelatine-enthaltender Vakzine? 6.84/Masern ? 7.31/Röteln ? 4.36/Mumps ? 10.3/Varizellen
Sakaguchi et al.Vaccine 2000; 19:431-6
Berichte von anaphylaktischen Reaktionen nach:ü DTP, Hib, HBV, Influenza, JE, MMR, Pneumokokken, Tollwut,
Tetanus, Varizellen, Gelbfieber
CKeine Meldung: Pertussis, Typhus
Impf – NebenwirkungenAnaphylaxie
• Wichtig
– ATOPIKER haben kein erhöhtes
Risiko weder für allergische noch
für anaphylaktische
ImpfreaktionenZent et al. Eur J Pediatr 2002;161:21-25
Anonymous Allergo J 1999;8:56
Quast U. Dustri-Verlag Dr. K. Feistle, München-Deisenhofen 1995:53-80
Immun-mediierte Impf – NebenwirkungenKlinische Diagnosen
Allergische– IgE-vermittelt
• Urtikaria, Anaphylaxie
– Immunkomplexe (IgG)• Vasculitis• Erythema multiforme• Myocarditis
– T Zell-vermittelt• MPE / Ekzem• AGEP
Nicht IgE-vermittelte– Urtikaria, Anaphylaxis
Autoimmun/entzündlich– Thrombozytopenie– Vaskulitis – Polyradiculo-Neuritis– Makrophagische Myofasciitis– Rheumatoide Arthritis– Reiter Syndrom– Sarkoidose (juvenile)– Bullöses Pemphigoid– Lichen planus
• Guillain-Barré Syndrom ? Schweinegrippe Impfung
1976 - 1977
Bestandteile der ImpfstoffeGeorgitis & Fasano Curr Allergy Rep 2001,1:11-17
Vakzine (z.B. attenuiertes Virus)
Kulturmedien – Proteine/Peptide– Hühnerei, Perdeserum, Maus-/Affenzellen
Zusatzstoffe– Antibiotika: Neomycin, Chlortetracyclin,
Gentamycin, Streptomycin, Polymyxin B, Amphotericin B
– Konservierungsmittel: Formaldehyd, Thiomersal,Natriumtimerfonat, Aluminium
– Stabilisatoren: Gelatine, Lactose
Vakzine– Reaktion an der Injektionsstelle
– Vaskulitis
Kulturmedien – Proteine/Peptide– Hühnerei-Allergie
Zusatzstoffe – Antibiotika: Neomycin
– Konservantien: Thiomersal, Aluminium
– Stabilisatoren: Gelatine
Immun-mediierte Impf – NebenwirkungenAusgewählte Themen
Impf – Nebenwirkungen Injektionsstelle
Tetanus • ~ 80 % bei Erwachsenen
• Intervall < 5-10 Jahre
• s.c. anstatt i.m. – Applikation
Sutter. JAMA 1994;271:1629
Das Ausmass / Häufigkeit lokaler Schwellungen ? Boosterung einer Vakzine
F Hyperimmunisation
DTP • 2 % “geboosteter” Kinder
• starke Schwellung innert 1–7 Tage
• Pertussis-Anteil?
Rennels et al. Pediatrics 2000:105:1-6
Impf – Nebenwirkungen Vakzine
• „Oculorespiratory Syndrome“– 2 bis 24 Stunden nach Influenza-Impfung
• Bilat. Konjunktivitis, Gesichtsschwellung, Husten, Wheezing, Atemnot, Halsweh, Fieber
– 1990 (USA), 1995 (Europa), 2000 (Kanada)
– Ursache unklar – nicht IgE• h Konzentrationen viraler Aggregate
– Rezidiv-Häufigkeit (> 5%) • Keine Kontraindikation für erneute Impfung
DeSerres et al. Arch Intern Med 2004;164:2266-72
Impf – NebenwirkungenVaskulitis – Immunkomplex-mediiert
Direkter Effekt des Virus/Produkte– Antikörper-Titer nicht schlüssig
HBV, HBA, Röteln, Pocken, Grippe-Impfung
Meist kleine bis mittelgrosse GefässeZaas et al. J Rheumtol 2001;28: 5
Zeitintervall nach Impfung: 9 d (2-20 d)– 5/17 Fälle mit gastrointestinalen Symptomen– Grippeartig– Fieber
Margolis et al. Am J Med 1990;88:27-30Mader et al. J Rheumatol 1993;20:1429-31Luca et al. Allergy2004;59:367
Kulturmedien-assoziierte NebenwirkungenHühnerei – Proteine
Prävalenz einer Hühnerei-Allergie– 2,4 % Kinder (29/1’218) ? symptomatische Allergie
Tariq et al. Pediatr Allergy Immunol Aug 2000;11:162-7
– 5,6 % Kinder (12/2’250) Alter > 6 Mte. ? sensibilisiert Schoetzau et al. Pediatr Allergy immunol 2001; 13. 234-242
Die MMR-Impfung ist praktisch für alle Ei-sensitivenPatienten sicher– Hühnerei Protein Anteil in MMR nicht relevant (= 1,2 µg/ml)
James et al. J Pediatrics 1998;133:624-8James et al. NEJM 1995;332:1262-6
F Eine Hühnerei-Allergie ist keine Kontraindication für MMR – Impfung !
Kulturmedien-assoziierte NebenwirkungenHühnerei – Proteine
FSME, MMR & Tollwut entwickelt auf Hühnerembryo-Fibroblasten können Proteine (Ovalbumin) enthalten
FAllergologische Abklärung vor Grippe-oder Gelbfieber-Impfung falls anamnestisch Hinweise für eine klinisch relevante, schwere Hühnerei-Allergie bestehen.
Höhere Mengen finden sich in Grippe- und Gelbfieber-
Impfung (→ befruchte Hühnereier).
Hühnerei-AllergieVorschlag für Prozedere
Positive Anamnese ð Pricktest mit Hühnerei
Negativer Testausfall: Ausschluss einer Hühnerei-Allergie
FVolle Impfdosis (z.B. Grippe)
Positiver Testausfall: ð Pricktest mit nativem Impfstoff
FNegativ: Applikation in normaler Dosis
Zeiger RS. J Allergy Clin Immunol 2002;110:834-40
FPositiv: ? Risiko-Nutzen (evtl. Chemoprophylaxe)
? Beginn mit 1/10 Verdünnung
Lokalreaktionen auf ZusatzstoffeAluminium
Palpable und persistierende Knötchen an Injektionsstellen (2-20 %)
- Ph. Eur. < 1,25 mg Aluminium/Dosis
Verschwinden meist innert Wochen - Aber, können Jahre persistieren (0.5-6%)
- Juckende – schmerzende Knötchen
• Typ IV – Fremdkörper ReaktionVogelbruch et al.Allergy 2000;55:883-7Orfan et al. AAAI 1995;75:453-6
Cave: Intradermale Injektion!
FBislang keine allergische Reaktion auf Aluminium gemeldet!
Allergische Reaktionen auf ZusatzstoffeGelatine
Bei 10/36 Patienten (28%) mit einer Soforttypreaktion nachMMR wurde IgE auf Gelatine nachgewiesen
Patja et al. Pediatrics 2002;107
Gelatine kann vielen Vakzinen beigemischt sein (MMR, Varizellen, DTaP)
Menge ist von Vakzine zu Vakzine unterschiedlich – Pro Impfdosis < 30 µg >10,000 µg Pool et al. (VAERS) Pediatrics 2002;110
Meisten Meldungen aus Japan– Prävalenz bei Kindern beträgt 1:100,000 Impfungen? Wechsel auf hypoallergene Gelatine
F potentiell allergen, falls Aluminium-gebunden
Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe
Neomycin
Meistens T Zell-vermittelte Reaktion - Röteln, Polio, Grippe, Tollwut
F Keine Kontraindikation Impfung !MMWR 1998:47:34-35
Kasuistiken von Anaphylaxien sind publiziert …
G … Kontraindikation für Neomycin-enthaltende ImpfstoffeElliman et al. Lancet 1991;337:365
MMWR 2002;51 (RR-2):1-35
Allergische Reaktionen auf ZusatzstoffeThiomersal
“Hg” – Konservierungsstoffe in > 50 verschiedenen Vakzinen - Grippe, DT, T, HBV, Pneumokokken und Tollwut
- Assoziiert mit Zunahme des Autismus
Ausgedehnte Lokalschwellungen (? Patch test )- Aggravation der atopischen Ekzems oder Konjunktivitis
I.m.–Injektion (≤ 100 µg/ml Thiomersal) induzierte in 10%
Thiomersal-positiver Patienten ein milde LokalreaktionDeCorres et al. XVI ECACI 95, 847-51
F Bislang keine Soforttypreaktion gemeldet
G Wird als Zusatzstoff verschwinden
Allergische Reaktionen auf ZusatzstoffeThiomersal
Generalisiertes maculopapulösesExanthem 8 Stunden nach Grippe-Impfung (39-j Frau).
Erste Kasuistik einer systemischen Reaktion auf Thimersal
Lee-Wong et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94 :90-4
Macrophagische Myofasciitis
Erste Impf-assoziierte Meldung 1997- In Frankreich > 200 Patienten; isolierte Fälle in
Deutschland, USA, UK, Spanien
- Wochen – Monate nach Impfung: • Myalgien (91%), Arthralgien (68%), Asthenie
(55%), Muskelschwäche (45%), Fieber (32%).
• CK (50%), BSR (37%), myopathisches EMG
- HBV, Tetanus, HAVGherardi et al. Rev Neurol.2003;159:162-4
Infiltration des Muskelgewebs (PAS ⊕ Macrophagen)- Beladen mit Aluminium hydroxide Salzen
Cherin/Gherardi Current Rheum Rep 2000, 2:196-200
Macrophagische Myofasciitis
At present there is no evidence of a health risk from aluminium-containing vaccines or any justification for changing current vaccination practices.
Global advisory committee on Vaccine Safety 3./4.12.2003
• MMF may represent a simple marker of vaccination without other symptoms or consequences
www.who.int/vaccines
Impf – Nebenwirkungen Diagnostisches Vorgehen
Hautteste• Prick – unverdünnte Vakzine (1:10)• i.d. – 0.02 ml Vakzine (1:100)
Ø Interpretation positiver Teste!
(LTT Piletta et al. Allergy 1997:52:676-7)
Specifische IgE-Antikörper• Gelatine/Hühnerei Pool et al. Pediatrics 2002;110:
• Tetanus & Diphtherie Mark et al. Vaccine 1995;13:669-73
Ø 25% aller Tetanus-geboosterten haben IgE Aalberse et al. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:169-71
Impfungen – Allergische Nebenwirkungen
Take home messages
Allergische Impf-NW sind selten
Hühnerei-Allergie: Abklärung bei Grippe- oder Gelbfieber-Impfung
ü MMR sind keine Kontraindikation
Gelatine-Allergie ist meist Ursache von Soforttypreaktionen
ü Allergen falls Aluminium-gebunden
Zusatzstoffe – Thiomersal wird aus allen Vakzinen verschwinden
ü Kontaktsensibilisierung ist keine Impf-Kontraindikation
Atopische Erkrankungsind keine Kontraindikation fürImpfungen !