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Impfungen: Allergische...

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Impfungen: Allergische Nebenwirkungen Rheumatologie Immunologie Allergologie Arthur Helbling
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Impfungen: Allergische Nebenwirkungen

Rheumatologie Immunologie

AllergologieArthur Helbling

Impfungen – Allergische Nebenwirkungen

Ziel der Präsentation

Universelle Impfstoffe

Diphterie und Tetanus toxoide (DiTe), Diphterie und

Tetanus Toxoide und Pertussis (DTP), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Masern-Mumps-Röteln (MMR), Hepatitis B (HB) und inaktivierte Polio (IVP).

Bohlke et al. Pediatrics 2003;112:815-20

Eseverri et al. Allergol Immunopathol 2003;31:125-3

Nicht im Brennpunkt

? Spezifische Immuntherapie? Impfungen gegen Bioterror

Variola major, Bacillus athracis, Yersinia pestis, Clostridium botulinum, Francisella tularensis

„Hot Topics“ in den MedienAngebliche, Impf-induzierte Krankheiten

Keine wissenschaftliche oder klinischeEvidenz für

? Allergie oder atopische Erkrankung

? Autismus (MMR)

? Multiple Sklerose (HBV)

? Sudden infant death syndromeAda NEJM 2001;345:1042-53

Impf – Nebenwirkungen

Häufigkeit

Erwachsene: 2 – 11 pro 100’000 Impfungen

Kinder: 15 – 25 pro 100’000 Impfungen

Laurence et al. Commun Dis Intell 2003; 27:307-23Rümke/Visser Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:364-71www.vaers.org (vaccine adverse event reporting system)

Impf – Nebenwirkungen Klinische Formen

Verzögerte Reaktionen (2-8 Std. - 2 Tage)

– Beschränkt auf den Arm ~ 85 %Ø Hauterscheinungen

• Vesikel, Pusteln

• Erythema multiforme; Stevens-Johnson

Vakzine, bekannt für starke Lokalschwellung- Pneumokokken (polyvalent) - Diphterie- azelluläre Pertussis - Tetanus toxoid- Grippe - Hepatitis B

Woo et al. CID 2003;37 (VAERS-working group)

Impf – NebenwirkungenKlinische Formen

Soforttyp Reaktionen ~ 13 %

– Urtikaria

• Juckende Rash’s ~ 2 %

Hühnerei-allergische Patienten Businco L. Ann Allergy 1994;72:1-3

Gelatine-allergische Patienten Sakaguchi et al. JACI 1996;98:1058-61

G NW nach MMR-Impfung ereignen sich mehrheitlich in Patienten ohne Hühnerei-Allergie Khakoo et al. BMJ 2000;320:929-32

Soforttyp Reaktionen nach Impfungen

Postmarketing Report (1994-98)Zent et al. Eur J Pediatr 2002;161:21-25

• 164 „allergische“ Nebenwirkungen auf > 80‘000‘000 Vacc.

• 152 (95%): Hautsymptome,

Tachykardie, Dyspnoe, Nausea

– 1 auf 450‘000 Impfdosen

• 9 (5%): lebensbedrohliche

Symptome

• 36 (31%) nach der ersten Impfung!

Impf – NebenwirkungenHäufigkeit der Anaphylaxie

0.65 Fälle pro Million ImpfdosenBohlke et al. Pediatrics 2003;112:815-20Patja et al. Pediatrics 2002;107 STIKO 2003

Inzidenz pro Million Gelatine-enthaltender Vakzine? 6.84/Masern ? 7.31/Röteln ? 4.36/Mumps ? 10.3/Varizellen

Sakaguchi et al.Vaccine 2000; 19:431-6

Berichte von anaphylaktischen Reaktionen nach:ü DTP, Hib, HBV, Influenza, JE, MMR, Pneumokokken, Tollwut,

Tetanus, Varizellen, Gelbfieber

CKeine Meldung: Pertussis, Typhus

Impf – NebenwirkungenAnaphylaxie

• Wichtig

– ATOPIKER haben kein erhöhtes

Risiko weder für allergische noch

für anaphylaktische

ImpfreaktionenZent et al. Eur J Pediatr 2002;161:21-25

Anonymous Allergo J 1999;8:56

Quast U. Dustri-Verlag Dr. K. Feistle, München-Deisenhofen 1995:53-80

Immun-mediierte Impf – NebenwirkungenKlinische Diagnosen

Allergische– IgE-vermittelt

• Urtikaria, Anaphylaxie

– Immunkomplexe (IgG)• Vasculitis• Erythema multiforme• Myocarditis

– T Zell-vermittelt• MPE / Ekzem• AGEP

Nicht IgE-vermittelte– Urtikaria, Anaphylaxis

Autoimmun/entzündlich– Thrombozytopenie– Vaskulitis – Polyradiculo-Neuritis– Makrophagische Myofasciitis– Rheumatoide Arthritis– Reiter Syndrom– Sarkoidose (juvenile)– Bullöses Pemphigoid– Lichen planus

• Guillain-Barré Syndrom ? Schweinegrippe Impfung

1976 - 1977

Bestandteile der ImpfstoffeGeorgitis & Fasano Curr Allergy Rep 2001,1:11-17

Vakzine (z.B. attenuiertes Virus)

Kulturmedien – Proteine/Peptide– Hühnerei, Perdeserum, Maus-/Affenzellen

Zusatzstoffe– Antibiotika: Neomycin, Chlortetracyclin,

Gentamycin, Streptomycin, Polymyxin B, Amphotericin B

– Konservierungsmittel: Formaldehyd, Thiomersal,Natriumtimerfonat, Aluminium

– Stabilisatoren: Gelatine, Lactose

Vakzine– Reaktion an der Injektionsstelle

– Vaskulitis

Kulturmedien – Proteine/Peptide– Hühnerei-Allergie

Zusatzstoffe – Antibiotika: Neomycin

– Konservantien: Thiomersal, Aluminium

– Stabilisatoren: Gelatine

Immun-mediierte Impf – NebenwirkungenAusgewählte Themen

Impf – Nebenwirkungen Injektionsstelle

Tetanus • ~ 80 % bei Erwachsenen

• Intervall < 5-10 Jahre

• s.c. anstatt i.m. – Applikation

Sutter. JAMA 1994;271:1629

Das Ausmass / Häufigkeit lokaler Schwellungen ? Boosterung einer Vakzine

F Hyperimmunisation

DTP • 2 % “geboosteter” Kinder

• starke Schwellung innert 1–7 Tage

• Pertussis-Anteil?

Rennels et al. Pediatrics 2000:105:1-6

Impf – Nebenwirkungen Vakzine

• „Oculorespiratory Syndrome“– 2 bis 24 Stunden nach Influenza-Impfung

• Bilat. Konjunktivitis, Gesichtsschwellung, Husten, Wheezing, Atemnot, Halsweh, Fieber

– 1990 (USA), 1995 (Europa), 2000 (Kanada)

– Ursache unklar – nicht IgE• h Konzentrationen viraler Aggregate

– Rezidiv-Häufigkeit (> 5%) • Keine Kontraindikation für erneute Impfung

DeSerres et al. Arch Intern Med 2004;164:2266-72

Impf – NebenwirkungenVaskulitis – Immunkomplex-mediiert

Direkter Effekt des Virus/Produkte– Antikörper-Titer nicht schlüssig

HBV, HBA, Röteln, Pocken, Grippe-Impfung

Meist kleine bis mittelgrosse GefässeZaas et al. J Rheumtol 2001;28: 5

Zeitintervall nach Impfung: 9 d (2-20 d)– 5/17 Fälle mit gastrointestinalen Symptomen– Grippeartig– Fieber

Margolis et al. Am J Med 1990;88:27-30Mader et al. J Rheumatol 1993;20:1429-31Luca et al. Allergy2004;59:367

Kulturmedien-assoziierte NebenwirkungenHühnerei – Proteine

Prävalenz einer Hühnerei-Allergie– 2,4 % Kinder (29/1’218) ? symptomatische Allergie

Tariq et al. Pediatr Allergy Immunol Aug 2000;11:162-7

– 5,6 % Kinder (12/2’250) Alter > 6 Mte. ? sensibilisiert Schoetzau et al. Pediatr Allergy immunol 2001; 13. 234-242

Die MMR-Impfung ist praktisch für alle Ei-sensitivenPatienten sicher– Hühnerei Protein Anteil in MMR nicht relevant (= 1,2 µg/ml)

James et al. J Pediatrics 1998;133:624-8James et al. NEJM 1995;332:1262-6

F Eine Hühnerei-Allergie ist keine Kontraindication für MMR – Impfung !

Kulturmedien-assoziierte NebenwirkungenHühnerei – Proteine

FSME, MMR & Tollwut entwickelt auf Hühnerembryo-Fibroblasten können Proteine (Ovalbumin) enthalten

FAllergologische Abklärung vor Grippe-oder Gelbfieber-Impfung falls anamnestisch Hinweise für eine klinisch relevante, schwere Hühnerei-Allergie bestehen.

Höhere Mengen finden sich in Grippe- und Gelbfieber-

Impfung (→ befruchte Hühnereier).

Hühnerei-AllergieVorschlag für Prozedere

Positive Anamnese ð Pricktest mit Hühnerei

Negativer Testausfall: Ausschluss einer Hühnerei-Allergie

FVolle Impfdosis (z.B. Grippe)

Positiver Testausfall: ð Pricktest mit nativem Impfstoff

FNegativ: Applikation in normaler Dosis

Zeiger RS. J Allergy Clin Immunol 2002;110:834-40

FPositiv: ? Risiko-Nutzen (evtl. Chemoprophylaxe)

? Beginn mit 1/10 Verdünnung

Lokalreaktionen auf ZusatzstoffeAluminium

Palpable und persistierende Knötchen an Injektionsstellen (2-20 %)

- Ph. Eur. < 1,25 mg Aluminium/Dosis

Verschwinden meist innert Wochen - Aber, können Jahre persistieren (0.5-6%)

- Juckende – schmerzende Knötchen

• Typ IV – Fremdkörper ReaktionVogelbruch et al.Allergy 2000;55:883-7Orfan et al. AAAI 1995;75:453-6

Cave: Intradermale Injektion!

FBislang keine allergische Reaktion auf Aluminium gemeldet!

Allergische Reaktionen auf ZusatzstoffeGelatine

Bei 10/36 Patienten (28%) mit einer Soforttypreaktion nachMMR wurde IgE auf Gelatine nachgewiesen

Patja et al. Pediatrics 2002;107

Gelatine kann vielen Vakzinen beigemischt sein (MMR, Varizellen, DTaP)

Menge ist von Vakzine zu Vakzine unterschiedlich – Pro Impfdosis < 30 µg >10,000 µg Pool et al. (VAERS) Pediatrics 2002;110

Meisten Meldungen aus Japan– Prävalenz bei Kindern beträgt 1:100,000 Impfungen? Wechsel auf hypoallergene Gelatine

F potentiell allergen, falls Aluminium-gebunden

Allergische Reaktionen auf Zusatzstoffe

Neomycin

Meistens T Zell-vermittelte Reaktion - Röteln, Polio, Grippe, Tollwut

F Keine Kontraindikation Impfung !MMWR 1998:47:34-35

Kasuistiken von Anaphylaxien sind publiziert …

G … Kontraindikation für Neomycin-enthaltende ImpfstoffeElliman et al. Lancet 1991;337:365

MMWR 2002;51 (RR-2):1-35

Allergische Reaktionen auf ZusatzstoffeThiomersal

“Hg” – Konservierungsstoffe in > 50 verschiedenen Vakzinen - Grippe, DT, T, HBV, Pneumokokken und Tollwut

- Assoziiert mit Zunahme des Autismus

Ausgedehnte Lokalschwellungen (? Patch test )- Aggravation der atopischen Ekzems oder Konjunktivitis

I.m.–Injektion (≤ 100 µg/ml Thiomersal) induzierte in 10%

Thiomersal-positiver Patienten ein milde LokalreaktionDeCorres et al. XVI ECACI 95, 847-51

F Bislang keine Soforttypreaktion gemeldet

G Wird als Zusatzstoff verschwinden

Allergische Reaktionen auf ZusatzstoffeThiomersal

Generalisiertes maculopapulösesExanthem 8 Stunden nach Grippe-Impfung (39-j Frau).

Erste Kasuistik einer systemischen Reaktion auf Thimersal

Lee-Wong et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94 :90-4

Macrophagische Myofasciitis

Erste Impf-assoziierte Meldung 1997- In Frankreich > 200 Patienten; isolierte Fälle in

Deutschland, USA, UK, Spanien

- Wochen – Monate nach Impfung: • Myalgien (91%), Arthralgien (68%), Asthenie

(55%), Muskelschwäche (45%), Fieber (32%).

• CK (50%), BSR (37%), myopathisches EMG

- HBV, Tetanus, HAVGherardi et al. Rev Neurol.2003;159:162-4

Infiltration des Muskelgewebs (PAS ⊕ Macrophagen)- Beladen mit Aluminium hydroxide Salzen

Cherin/Gherardi Current Rheum Rep 2000, 2:196-200

Macrophagische Myofasciitis

At present there is no evidence of a health risk from aluminium-containing vaccines or any justification for changing current vaccination practices.

Global advisory committee on Vaccine Safety 3./4.12.2003

• MMF may represent a simple marker of vaccination without other symptoms or consequences

www.who.int/vaccines

Impf – Nebenwirkungen Diagnostisches Vorgehen

Hautteste• Prick – unverdünnte Vakzine (1:10)• i.d. – 0.02 ml Vakzine (1:100)

Ø Interpretation positiver Teste!

(LTT Piletta et al. Allergy 1997:52:676-7)

Specifische IgE-Antikörper• Gelatine/Hühnerei Pool et al. Pediatrics 2002;110:

• Tetanus & Diphtherie Mark et al. Vaccine 1995;13:669-73

Ø 25% aller Tetanus-geboosterten haben IgE Aalberse et al. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:169-71

Impfungen – Allergische Nebenwirkungen

Take home messages

Allergische Impf-NW sind selten

Hühnerei-Allergie: Abklärung bei Grippe- oder Gelbfieber-Impfung

ü MMR sind keine Kontraindikation

Gelatine-Allergie ist meist Ursache von Soforttypreaktionen

ü Allergen falls Aluminium-gebunden

Zusatzstoffe – Thiomersal wird aus allen Vakzinen verschwinden

ü Kontaktsensibilisierung ist keine Impf-Kontraindikation

Atopische Erkrankungsind keine Kontraindikation fürImpfungen !


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