PneumologieAnwendung

und praktische Tipps

02

EINLEITUNG 04

WORKSTATIONS 05

GEWEBEEFFEKTE 06

Hitzeeffekt

Kälteeffekt

TECHNOLOGIEN 08

Kryotechnologie

APC-Technik

Elektrochirurgische Technik

SCHNEIDE- UND KOAGULATIONSMODES 10

Elektrochirurgische Modes

APC-Modes

INSTRUMENTE 12

Starre Instrumente

Flexible Instrumente

Instrumente von Fremdanbietern

ANWENDUNGEN 15

Biopsatentnahme

Sofortrekanalisation exophytischer Stenosen

Rekanalisation exophytischer Stenosen durch Devitalisierung mit Kryotherapie oder Elektrochirurgie

Stent-Ein- oder Überwachsungen

Blutungen

Entfernung von Sekret, wasserhaltigen Fremdkörpern und Granulationsgewebe

ÜBERSICHT ANWENDUNGEN 18

HINWEISE ZUR SICHEREN ANWENDUNG DER KRYOTECHNIK, APC UND ELEKTRO- CHIRURGIE 20

GLOSSAR 22

WEITERFÜHRENDE REFERENZEN 23

INHALTSVERZEICHNIS

03

Wichtiger Hinweis

Die Erbe Elektromedizin GmbH hat diese Broschüre und die Einstellempfehlungen mit größtmöglicher Sorgfalt erstellt. Dennoch können Fehler nicht völlig ausgeschlossen wer-den. Die in den Einstellempfehlungen gemachten Angaben begründen keine Ansprüche gegen die Erbe Elektromedizin GmbH. Sollte sich eine Haftung aus zwingenden gesetzli-chen Gründen ergeben, so beschränkt sich diese auf Vor-satz und grobe Fahrlässigkeit.

Die Angaben über Einstellempfehlungen, Applikationsstel-len, Applikationsdauer und den Gebrauch der Instrumen-tarien beruhen auf klinischen Erfahrungen, wobei einzelne Zentren und Ärzte unabhängig von den Empfehlungen auch andere Einstellungen favorisieren. Es handelt sich lediglich um Richtwerte, die von dem Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen. Abhängig von den individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von den Angaben in dieser Broschüre abzuweichen.

Durch Forschung und klinische Erfahrungen ist die Medi-zin ständigen Entwicklungen unterworfen. Auch deshalb kann es sinnvoll sein, von den Angaben abzuweichen.

▻U

04

01

VIO® 200 D

02

APC 2

03

ERBECRYO® 2

In dieser Broschüre werden Erbe-Technologien für die

Bronchoskopie beschrieben. Die auf Kryotechnologie

basierende Workstation wird in erster Linie für die

Diagnose eingesetzt, ebenso für die sofortige Rekanali-

sationen von Stenosen im Tracheobronchialtrakt.

Gewebe kann sowohl durch Kälte wie bei der Kryo-

technik devitalisiert werden als auch durch Hitze des

elektrochirurgischen Systems.

Schwerpunkt der Elektrochirurgie-Anwendungen ist die

Hämostase von Blutungen aber auch das Schrump-

fen und Devitalisieren von Tumoren. Beide, Kryo- und

Elektrochirurgie-System ergänzen sich, können aber

auch singulär eingesetzt werden.

05

Elektrochirurgieworksta-tion für die PneumologieDie Elektrochirurgieworkstation für die Pneumologie besteht aus dem Mastermodul – wir empfehlen das VIO 200 D – sowie einer Geräteeinheit für die Argonplasma-Koagulation, dem APC 2. Das Gesamtsystem besteht aus der Elektrochirurgieworkstation mit einer Auswahl an Sonden und Applikatoren für die interventionelle Bronchoskopie. Unterstützt werden die Anwendungen durch die Schneide- und Koagulationsmodes des VIO-Elektrochirurgiesystems. Das VIO 200 D und APC 2 sind aufeinander abge-stimmt und mit praxisorientierten Plug-and-play-Einstellungen hinterlegt.

Kryosystem für die PneumologieDas System für kryochirurgische Eingriffe und diagnostische Kryobiospie in der Bronchoskopie besteht aus dem ERBECRYO® 2 und einem Gerä-tewagen (Option) mit integrierten Gasflaschen. Die flexiblen Kryosonden sind mit einem Durchmesser von 1,9 oder 2,4 mm und variabler Länge kompatibel mit allen gängigen Bronchoskopen. Sie können im zentralen Lungenbereich bis in die äußere Lungenperipherie eingesetzt werden. Das Display unterstützt den Anwender mit Informationen über die angeschlos-sene Sonde sowie über den Gefriereffekt und die Gefrierdauer.

Workstations

Elektrochirurgieworkstationfür die Pneumologie mit VIO 200 D und APC 2

Kryosystem für die Pneumologie mit ERBECRYO 2 auf Gerätewagen und Ablagekorb (beides optional erhältlich)

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ADHÄSION 01

Wasserhaltige Strukturen haften am gefrorenen distalen Ende der Kryosonde an. Sonde und Zielgewebe haben mikroskopisch feinporige Oberflächen, in die Flüssigkeit eindringt. Die Adhäsion entsteht beim Gefrieren durch das Verzahnen der Kristalle. Da das Gewebe an der Sonde anhaftet, können mit dem Kryoverfahren beispielsweise Stenosen sofort rekanalisiert3, größere Gewebeseg-mente biopsiert4 und Fremdkörper entfernt werden5-6.

DEVITALISIERUNG 02 Kälte lässt intra- und extrazelluläre Zellflüssigkeit auskristallisieren. Ab Temperaturen von -40 °C und darunter wird Gewebe bei einer Ge-friergeschwindigkeit von 10 °C/min irreversibel geschädigt19. Der Devi-talisierungsprozess wird durch wiederholte Gefrier- und Auftauzyklen7 forciert. Das devitalisierte, abladierte Gewebe verbleibt in situ oder kann in ei-ner weiteren Bronchoskopiesitzung mechanisch abgetragen werden.

Adhäsion der Kryosonde am Zielgewebe

Das Gewebe wie beispielsweise benigne Tumoren werden mit Hilfe der Kryosonde devitalisiert

AUSWIRKUNG VON ERWÄRMUNG AUF BIOLOGISCHES GEWEBE

37-40° Ckeine

ab ~ 40° CHyperthermie beginnende Gewebeschädigung, Ödembildung, je nach Applikationsdauer kann sich das Gewebe erholen oder absterben (Devitalisierung)

ab ~ 60° CDevitalisierung (Abtötung) der Zellen, Schrumpfung des Bindegewebes durch Denaturierung

~ 100° CVerdampfung der Gewebeflüssigkeit, je nach Verdampfungsgeschwindigkeit:• Gewebeschrumpfung durch Desikkation (Austrocknung)

oder• Schnitt durch mechanisches Zerreißen des Gewebes

ab ~ 150° CKarbonisation (Verkohlung)

ab ~ 300° CVaporisation (Verdampfung des gesamten Gewebes)

AUSWIRKUNG VON KÄLTE (ABHÄNGIG VOM ZIELGEWEBE UND DER APPLIKATI-ONSDAUER)

ab -40° CGewebedestruktion (bei hoher Kühl- und niedriger Auftaugeschwindigkeit)

Quelle: J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2003.

KälteeffekteGewebeeffekte

01

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SCHNEIDEN 05

Ab Spannungen von 200 V zünden Funken zwischen Elektrode und Gewebe. Bei Schneidemodes entstehen Temperaturen um 100 °C und höher. Intra- und extrazelluläre Flüssigkeit verdampft so schnell, dass Zellmembranen sowie der Zellverband zerreißen und das Gewebe da-durch geschnitten wird2.

KOAGULATION 03

Mit Koagulationsstrom werden Blutungen gestillt. Bei der Umwandlung von elektrischer Energie entsteht Wärme. Durch die Denaturierung der Proteine und Erhitzung des Bindegewebes entsteht ein Schrump-fungseffekt, der durch Austrocknung des Gewebes und Verdampfung von Gewebeflüssigkeit noch verstärkt wird1.

DEVITALISIERUNG 04

Diese elektrochirurgische Technik (beispielsweise APC) wird genutzt, um Tumore gezielt zu zerstören. Ab einer Temperatur von 50 °C bis 60 °C ist die Zellschädigung bereits irreversibel1.

Koagulation

SchneidenDevitalisierung

Kälteeffekte HitzeeffekteGewebeeffekte

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08

KryoTechnologien

APC-Technik

FUNKTIONSPRINZIP DER KRYOTECHNIK 01

Die Gefrierwirkung des ERBECRYO® 2 basiert auf dem Joule-Thomson-Prinzip: Durch Entspannung (Dekomprimierung) des Kältemittels wird der Kälteeffekt erzielt.

Als Kältemittel wird komprimiertes Kohlendioxid verwendet, das bei Gasentspannung die Sondenspitze vereist.

Funktionsweise der SondeDas Kältemittel fließt in der Kryosonde in einem geschlossenen Sys-tem. Vom Innenlumen strömt das Kältemittel über eine Engstelle in die Spitze der Sonde. Von dort fließt das Gas bei Dichteentspannung über das Außenlumen der Kryosonde wieder zurück zum Gerät und diffundiert in den Raum.Der Kälteeffekt entsteht in der Spitze der Kryosonde nach der Engstel-le, an der die Dekomprimierung des Gases stattfindet.

Schema des Gas-Flows in der Kryosonde

ARGONPLASMA-KOAGULATION (APC) 02

Bei der APC wird Strom über ionisiertes Argongas auf das Zielgewebe übertragen, ohne Kontakt zwischen Instrument und Gewebe.

Das Verfahren ist komplikationsarm und bietet eine sichere Blutstillung sowie eine homogene Oberflächenkoagulation mit dosierbarer Eindring-tiefe8,9. Die APC hat als kontaktfreies Verfahren den Vorteil, dass das distale Ende des Instruments nicht am koagulierten Gewebe anhaften und die Verschorfung wieder aufreißen kann. Der Plasmastrahl wie auch der Gewebeeffekt sind abhängig vom Sondentyp. Der Effekt wird darüber hin-aus beeinflusst von der Dauer der APC-Applikation sowie vom APC-Mode.

Weitere Infos sowie Tipps für die Anwendung der APC siehe Kapitel „Hinweise zur sicheren Anwendung“.

Stromkreis bei der monopolaren APC-Technik

0201

NE

HF

HF

Ar

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MONOPOLARE TECHNIK 03

Bei der monopolaren Elektrochirurgie fließt Strom (IHF) in einem ge-schlossenen Kreis, vom Gerät zum Instrument, durch den Körper des Patienten zur Neutralelektrode (NE) und von dort wieder zum Gerät. Der chirurgische Effekt entsteht an der Spitze der aktiven Elektrode (AE). Sie hat eine relativ kleine Kontaktfläche, daher wird an dieser Stelle die höchste Stromdichte erreicht. Die zweite Elektrode, die groß-flächige Neutralelektrode, wird an einer geeigneten Stelle auf der Haut des Patienten angebracht, um den Strom abzuleiten.

An der punktuellen Applikationsstelle entsteht durch die hohe Strom-dichte und den daraus resultierenden thermischen Effekt beispielswei-se ein Schnitt oder eine Koagulation. Die Erwärmung an der großen Neutralelektrodenfläche ist durch die niedrige Stromdichte hingegen unkritisch.

Sicherheitsfaktoren der monopolaren Elektrochirurgie in der Bronchoskopie

Beide Komponenten, das Neutralelektroden-Sicherheits-System NES-SY des VIO 200 D und die Erbe Neutralelektrode NESSY Ω, reduzieren die Sicherheitsrisiken der monopolaren Elektrochirurgie in der Bron-choskopie.

Stromkreis bei der monopolaren Elektrochirurgie

NESSY prüft, ob die zweigeteilte Neutralelektrode korrekt und ganzflä-chig anliegt, und vergleicht permanent die Ströme, die durch die beiden Neutralelektrodenflächen fließen.

Bei geringen Abweichungen ist eine Aktivierung möglich. Bei großen Differenzen gibt NESSY ein Warnsignal und unterbricht die Aktivierung. Damit thermische Nekrosen vermieden werden, kann das Chirurgie-system erst wieder aktiviert werden, nachdem die Neutralelektrode korrekt angebracht wurde.

Einfache und sichere Applikation mit NESSY Ω®

Verglichen mit konventionellen Neutralelektroden vereinfacht Nessy Ω (Abb. 04 ↑ und ↓) die Positionierung und erhöht somit die Sicherheit. Der äußere isolierte Equipotenzialring der NESSY Ω erlaubt es, die Neu-tralelektrode richtungsunabhängig anzubringen. Strom wird gleichmä-ßig auf die zwei inneren Kontaktflächen verteilt. Die Kontaktfläche ist kleiner als bei konventionellen Elektroden, wodurch sie sich leichter am Körper des Patienten platzieren. Und die NESSY Ω kann dadurch auch universell für Kinder und Erwachsene eingesetzt werden. Wir empfehlen, die NESSY Ω zu verwenden – für ein Höchstmaß an Sicherheit in der monopolaren Elektrochirurgie.

↑ Hohe Stromdichte an der OP-zugewandten Kante bei falsch angelegter konventioneller Neutralelektrode

↓ Stromverteilung ohne partielle Erwärmung bei der NESSY Ω, die richtungsunabhängig platziert werden kann

03 04

Elektrochirurgische Technik HF

HF

NE

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FORCED COAG 03

Dieser Koagulationsmode steht für eine schnelle und effektive Stan-dardkoagulation mit mittlerer thermischer Eindringtiefe.

ENDO CUT® Q 01

ENDO CUT Q fraktioniert den Schnitt in Schneide- und Koagulations-intervalle. Schneide- und Koagulationszyklen können individuell an-gepasst werden, um Risiken bei bronchoskopischen Schnitten zu mi-nimieren – wie Blutungen bei zu geringer Koagulation einerseits oder Perforationen durch zu intensive Koagulation andererseits.

SOFT COAG 02

SOFT COAG ist eine schonende, konventionelle Koagulationsform mit Tiefenwirkung, beispielsweise um Zielgewebe zu devitalisieren. Das Ankleben der Elektrode oder der monopolaren Zange am koagulierten Gewebe wird minimiert („Anti-Sticking-Effekt“).

ENDO CUT Q

FORCED COAGSOFT COAG

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0302

Elektrochirurgische Modes Schneide- und Koagulationsmodes

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FORCED APC 04

Dieser Mode für die Argonplasma-Koagulation trägt hohe Energie in das Zielgewebe ein und resultiert in einer tiefen Koagulation und einer effektiven Devitalisierung.

FORCED APC PULSED APC

04 05

APC-Modes

PULSED APC® 05

Dieser APC-Mode basiert auf einer gepulsten On-off-Aktivierung. PULSED APC ist variabel einsetzbar, sowohl für die Koagulation als auch für die Devitalisierung von Gewebe. PULSED APC kann gut dosiert werden und bietet im Ergebnis homogene Gewebeeffekte.

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Koagulationssonde, starr

APC-Applikator starr

APC-APPLIKATOREN 01

Diese APC-Instrumente sind für die starre Bron-choskopie konzipiert. Die Schaftlänge der APC-Applikatoren beträgt 300 mm oder 500 mm.

KOAGULATIONSSONDE, STARR 02

Die Koagulationssonde eignet sich für punktge-naue Kontaktkoagulationen mit dosierbarer Hämostase. Der geeignete Mode, um eine gute Tiefenwirkung zu erzielen, ist SOFT COAG. Die Kontaktkoagulation ist ein Verfahren, um Blu-

tungen zu stillen, das alternativ zur APC verwen-det werden kann. Gemeinsam ergeben der thermi-

sche Koagulationseffekt und die Kompression an der Kontaktstelle ein hohes Maß an Sicherheit.

02

01

Instrumente

Starr

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Flexible Kryosonde

Koagulationssonde, flexibelDistale Sondenspitze der in der Bronchoskopie am meisten verwendeten Auslassformen: Axial und radial

FIAPC-SONDEN 03

Die FiAPC-Sonden (patentrechtlich geschützt) ha-ben wahlweise einen Sondendurchmesser von 1,5 oder 2,3 mm und werden im zentralen Bronchial-trakt eingesetzt. Anschlusskabel und Filter sind bei der FiAPC-Sonde komplett integriert. Dadurch

wird eine mögliche Kontamination des APC-Gerätes durch Rückfluss von Blut oder Sekret verhindert. Die

Sonden sind flexibel und haben axiale, laterale oder radiale Beamaus-lassdüsen und erreichen somit nahezu jedes intraluminale Zielgebiet. Für die verschiedenen Anwendungen wie Hämostase, Devitalisierung oder Tumordebulking können verschiedene Modes wie PULSED APC oder FORCED APC gewählt werden.

KRYOSONDEN 04

Die Kryosonden haben – abhängig von der An-wendung – unterschiedliche Längen und Durch-messer. Sie eignen sich für den Einsatz im zent-ralen und im peripheren Lungenbereich. Sonden mit 2,4 mm Durchmesser erzeugen eher größere

Biopsate, mit 1,9 mm sind sie tendenziell kleiner.

KOAGULATIONSSONDE, FLEXIBEL 05

Die Sonde hat eine Länge von 1,5 m und einen Son-dendurchmesser von 1,5 mm. Sie eignet sich für punktuelle und zielgenaue Kontaktkoagulatio-nen in den zentralen Atemwegen. Über die Wahl des Modes können mittlere bis große Koagulati-

onseindringtiefen erreicht werden. Die Bandbreite der Anwendungen reicht von der Koagulation kleine-

rer Blutungen bis hin zur gezielten und tiefen Gewebedevitalisierung.

04

0503

Flexibel

14

„CoagGrasper“ (Koagzange)

Polypektomieschlinge, © medwork

XXL-Zange, © Richard Wolf GmbH

SCHLINGE 06

Für gestielte Läsionen eignet sich die elektrochi-rurgische Resektion mit der Schlinge. Für diese Anwendung ist der schneidend-koagulierende Effekt des FORCED COAG-Modes von Vorteil. Das mit diesem Mode resezierte Gewebe kann histo-

logisch bewertet werden.

MONOPOLARE ZANGE 07

Mit der monopolaren Zange können arterielle Blu-tungen gestillt werden. Dazu wird das Gewebe von der Basis leicht angehoben und mit SOFT COAG koaguliert.

XXL-ZANGE 08

Mit dieser Zange werden Gewebefragmente me-chanisch abgetragen, beispielsweise nach einer Gewebedevitalisierung mit APC. Bedingt durch die Größe der XXL-Branchen kann dieses Ins-trument nur in der starren Bronchoskopie ein-

gesetzt werden. Da anders als bei thermischen Verfahren das Zielgewebe nicht vereist oder elekt-

rochirurgisch koaguliert wird, ist das Blutungsrisiko bei dieser Technik erhöht. Die Blutungen können mit APC koaguliert werden.

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Instrumente

von Fremdanbietern

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SOFORTREKANALISATION EXOPHYTISCHER STENOSEN 02

Für die Rekanalisation von Atemwegsstenosen, benigner oder maligner Ursache, ist die Kryochirurgie bzw. Kryoextraktion eine effektive Technik.Die Sondenspitze wird auf den Tumor aufgesetzt oder vorsichtig in den Tumor eingedrückt. Durch die Kryoadhäsion haftet der Tumor an der Son-denspitze an und kann anschließend zusammen mit dem Bronchoskop ex-trahiert werden. Der Vereisungsprozess kann im zentralen Lungenbereich visuell verfolgt und rechtzeitig vor Erreichen der Bronchialwand gestoppt werden.Die Prozedur wird im Bedarfsfall wiederholt, bis der komplette Tumor aus dem endobronchialen Bereich entfernt ist.Durch die Vereisung des Tumors und des Umgebungsgewebes ist das Risiko von Blutungen minimiert13. Die flexible Sonde kann sowohl frontal wie auch tangential aufgesetzt werden, sodass nahezu jedes Zielgebiet erreicht werden kann. Das ist ein wesentlicher Vorteil der Kryochirurgie verglichen mit anderen Techniken wie Laser oder Zange.Ein wichtiger Aspekt: Gerade bei akuter Atemwegsstenose ist die Kryo-technik vorteilhaft, weil sie sofort und unkompliziert, ohne aufwendige Vorbereitungen, eingesetzt werden kann und vor allem die Stenose sofort beseitigt4.

Anders als bei energetischen Verfahren wie der Elektrochirurgie, der APC oder Laser sind Verbrennungen des Beatmungssgemischs bei der Kryo-technik ausgeschlossen.

Dennoch ist unter Beachtung der Sicherheitskriterien auch die APC bestens geeignet, um endoluminale Tumore zu schrumpfen oder zu devitalisieren1. Für das Tumor-Debulking ist der Mode FORCED APC geeignet. Der sofortige Schrumpfungseffekt entsteht durch Denaturierung der Proteinstruktur und bei weiterer Erwärmung durch Dessikation. Ebenfalls kann die Stenose mit einer elektrochirurgischen Schlinge sicher und mit Sofortwirkung rekana-lisiert werden8.

Kryosonde vs. Zange (schematische Darstellung)A = Gewebeprobe einer Zangenbiopsie (Standardgröße: 2,5mm)B = Biopsiegröße mit Kryosonde 2,4mm (frontale Applikation)

C = Biopsiegröße mit Kryosonde 2,4mm (tangentiale Applikation)

Sofortrekanalisation einer exophytischen Stenose mit Kryotechnik

BIOPSATENTNAHME 01

Für die Biopsie von Gewebeproben aus dem endobronchialen wie auch dem transbronchialen Lungenbereich eignet sich die Kryotechnologie hervorragend4,10,21,22.

Bei der Kryotechnik haftet das wasserhaltige Zielgewebe am distalen Ende der Kryosonde an. Sonde und Zielgewebe haben mikroskopisch feinporige Oberflächen, die durch Bildung von Kristallen verzahnen und die Adhäsion verursachen. Im zentralen Lungensegment kann der Gefrierprozess visuell verfolgt und kontrolliert werden. Durch die Wahl der Sonde, der Effektstufe und der Gefrierdauer sowie dem Anpress-druck kann die Größe des Biopsats beeinflusst werden.

Die morphologische Zellstruktur bleibt beim Gefrierprozess erhalten7, da das Gewebe anders als bei der Zangenbiospie nicht gequescht wird. Die Biopsatqualität wird nicht durch Einblutungen gemindert. Auch hinsichtlich der Quantität ist das Verfahren mit einer rund 3-fachen Biopsatgröße der Zangenbiopsie ohne erhöhtes Blutungsrisiko weit überlegen4. Beides, Größe und Qualität, sind ausschlaggebend für die hohe diagnostische Wertigkeit des Biopsats, und erlauben eine eindeu-tige Diagnose12. Folgebiopsien werden reduziert, Patient und Budget geschont.

Vorteilhaft ist weiterhin, dass nahezu jedes Zielgewebe erreicht wer-den kann, auch Bereiche, bei denen die Zange passen muss. Die Sonde kann nicht nur frontal, sondern sogar tangential appliziert werden.

Anwendungen

01 02

A

B

C

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STENT-EIN- ODER -ÜBERWACHSUNGEN 04

Stent-Einwachsungen und -Überwachsungen werden vorzugsweise mit Ablation bzw. Devitalisierung therapiert. Dazu bieten alle 3 Verfah-ren, Kryochirurgie, APC und Kontaktkoagulation gute Voraussetzun-gen, das Tumorgewebe auf Stent-Niveau zu reduzieren1,18.

Die Vorgehensweise gleicht der Rekanalisation mit dem ablativen Ef-fekt einer Devitalisierung (siehe linke Spalte). Bei der Stentanwendung sollte allerdings bei allen Verfahren darauf geachtet werden, dass der Stent nicht beschädigt wird.

Mit SoforteffektBei stark obstruierenden Stenosen kann auch eine Extraktion bzw. ein Tumor-Debulking erforderlich sein17. Eine Tumordestruktion er-folgt durch APC oder Kontaktkoagulation. Für die APC wird der Mode FORCED APC, für die Koagulation FORCED COAG empfohlen.

Mit der Kryotechnik kann das Gewebe angefroren und extrahiert wer-den12. Der Vereisungsgrad kann visuell verfolgt und rechtzeitig vor Er-reichen des Stents gestoppt werden.

Tracheale Stenosenformen:a) exophytisch, b) durch extraluminale Kompression von außen, c) gemischt

Devitalisierung von Gewebe mit Kryotechnik, beispielsweise eines Stent-Ingrowth

REKANALISATION EXOPHYTISCHER STENOSEN DURCH DEVITALISIERUNG MIT KRYOTHERAPIE ODER ELEKTROCHIRURGIE 03

Rekanalisation mit verzögertem EffektFür die Rekanalisation von Atemwegsstenosen kann zwischen ver-schiedenen Techniken gewählt werden. Die Therapie ist abhängig von der Lage, Größe und Art der Stenose.Für Stenosen, die durch Impression von Tumoren außerhalb des Lu-mens verursacht werden, siehe Abb. 3b) und c), werden beispielsweise Kunststoff- oder Metallstents eingesetzt. Für exophytische Stenosen (Abb. 3a) und Mischformen c) eignen sich sowohl die Kryochirurgie16 als auch die Kontaktkoagulation und APC17.

Devitalisierung mit KryochirurgieBei der Devitalisierung verbleibt das Zielgewebe im Bronchus und wird vom Körper abgebaut oder wird postoperativ abgestoßen oder mecha-nisch abgetragen7.Der Devitalisierungsgrad bei der Kryochirurgie kann dosiert werden und ist abhängig von den Faktoren:

☑ Effekteinstellung am Gerät☑ Wiederholungen der Gefrier- und Auftauzyklen☑ Gefrierdauer☑ Gefriertemperatur☑ Gefriergeschwindigkeit

Devitalisierung mit Elektrochirurgie oder APCDas Zielgewebe kann auch mit APC (Mode FORCED APC) oder mit Kon-taktkoagulation mit FORCED COAG devitalisiert werden. Bei diesen elektrochirurgischen Techniken beeinflussen der Koagulationsmode sowie die Aktivierungsdauer den Grad der Devitalisierung.

Anwendungen

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ENTFERNUNG VON SEKRET, WASSERHALTIGEN FREMDKÖRPERN UND GRANULATIONSGEWEBE 06

Mit Kryotechnik können Fremdkörper oder Sekret einfach und sicher aus dem endobronchialen Lungenbereich geborgen werden5-6. Flüssiges Material friert an der Kryosonde an und kann durch die Käl-teadhäsion sicher und komplett geborgen werden. Auch feste Fremd-körper, wie beispielsweise Nüsse, haften durch die Umgebungsflüs-sigkeit bei einem Gefrierprozess an. Um die Adhäsion zu optimieren, empfiehlt es sich, den Fremdkörper mit Flüssigkeit zu benetzen oder mit dem ihn umgebenden Sekret zu bergen.

Auch poröse Fremdkörper können mit der Kryoadhäsion am Stück ge-borgen werden. Mit der Zange sind poröse Fremdkörper häufig nur fragmentär extrahierbar.

Nachdem das Zielgewebe wie beispielsweise Fremdkörper, Granulati-onsgewebe oder Sekret fixiert ist, wird die Sonde zusammen mit dem flexiblen Bronchoskop aus dem starren Rohr oder dem flexiblen Tubus geborgen. Da Knorpel weniger wasserhaltig ist, ist das Eindringen der Eisfront in diese Strukturen entsprechend limitiert, was zusätzlich die Sicherheit erhöht.

Blutstillung mit Argonplasma-Koagulation Extraktion eines Fremdkörpers mit Kryo-Adhäsion

BLUTUNGEN 05

Hämostase mit APCDie flexible APC ist prädestiniert für die Koagulation flächiger oder dif-fuser Blutungen im gesamten Bronchialtrakt8-9. Wesentliche Vorteile: Die thermischen Effekte werden berührungsfrei am Gewebe erzeugt. So werden Gefäße nach der Koagulation nicht wieder aufgerissen wie z.B. bei der Kontaktkoagulation. Der APC-Beam kann je nach Sonden-auslass frontal, lateral oder „um die Ecke“ gezündet werden. Auf diese Weise wird mit der APC nahezu jedes Zielgebiet erreicht. Im zentralen Lungensegment können bei einer starren Bronchoskopie starre APC-Applikatoren verwendet werden. Im distalen Lungensegment sind fle-xible Sonden von Vorteil.

KontaktkoagulationDie punktuelle Koagulationswirkung kann im zentralen Lungenbereich optisch gut verfolgt und dosiert werden17.Wie bei der APC kann diese Technik starr oder – um das Zielgebiet besser zu erreichen – flexibel angewendet werden.

Blutkoagel-EnfernungBlutkoagel können nach der Vereisung mit Kryotechnik in gefrorener, verfestigter Form geborgen werden7. Das Bergen weicher oder flüssi-ger Konsistenzen mit der Zange ist nahezu unmöglich. Mit der flexiblen Kryosonde können diese Stoffe auch in tieferen Abschnitten und enge-ren Lumina großflächig vereist und extrahiert werden.

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Übersicht Anwendungen

Übersicht über die flexiblen Kryosonden und empfohlener Anwendungsbereich

Anwendung KRYO APC CUT COAG

Biopsatentnahme

flexible Kryosonde Effekt 2, Gefrierzeit 3–5 sec

Schlinge ENDO CUT Q, Effekt 2-1-6

Sofortrekanalisation exophytischer Stenosen

flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzeit 5 sec (und mehr)

FiAPC-Sonde Trachea und Bronchien1. Ordnung: FORCED APC, 30–50 W2. Ordnung: FORCED APC, 20–40 W

SchlingeENDO CUT Q, Effekt 3-1-6

Koagulationssonde für Kontakt- koagulation (starr oder flexibel)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 1–2 sec

Rekanalisation exophytischer Stenosen durch Devitalisierung mit Kryotherapie (verzögerter Effekt) oder Elektrochirurgie (Soforteffekt)

flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzyklen 2–3

Koagulationssonde (starr oder flexibel)SOFT COAG, Effekt 4, 60 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)

Stent-Ein- oder Überwachsungen

Devitalisierung flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzyklen 2–3

FiAPC-Sonde PULSED APC, 20–30 W, Effekt 2 FORCED APC, 30 W

Koagulationssonde (starr oder flexibel)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)

Extraktion flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzeit 2–5 sec

FiAPC-Sonde PULSED APC, 20–30 W, Effekt 2 FORCED APC, 30 W

Koagulationssonde (starr oder flexibel)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)

Blutungen

FiAPC-Sonde 1. Ordnung: PULSED APC, 20–30 W(Effekt 2)2. Ordnung: PULSED APC, 10–25 W(Effekt 2)

Koagulationssonde (starr oder flexibel)SOFT COAG, Effekt 4, 60 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 1–3 sec

Entfernung von Sekret, wasserhaltigen Fremdkörpern und Granulationsgewebe

flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzeit 3–5 sec

Einsatz Lungenbereich

Artikelnummer Länge Durchmesser zentral peripher Biopsatgröße

20402-032 900 mm 2,4 mm ■ ■ ●

20402-037 900 mm 1,9 mm ■ ■ ●

20402-040 1150 mm 1,9 mm ■ ■ ●

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Übersicht Anwendungen

Anwendung KRYO APC CUT COAG

Biopsatentnahme

flexible Kryosonde Effekt 2, Gefrierzeit 3–5 sec

Schlinge ENDO CUT Q, Effekt 2-1-6

Sofortrekanalisation exophytischer Stenosen

flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzeit 5 sec (und mehr)

FiAPC-Sonde Trachea und Bronchien1. Ordnung: FORCED APC, 30–50 W2. Ordnung: FORCED APC, 20–40 W

SchlingeENDO CUT Q, Effekt 3-1-6

Koagulationssonde für Kontakt- koagulation (starr oder flexibel)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 1–2 sec

Rekanalisation exophytischer Stenosen durch Devitalisierung mit Kryotherapie (verzögerter Effekt) oder Elektrochirurgie (Soforteffekt)

flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzyklen 2–3

Koagulationssonde (starr oder flexibel)SOFT COAG, Effekt 4, 60 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)

Stent-Ein- oder Überwachsungen

Devitalisierung flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzyklen 2–3

FiAPC-Sonde PULSED APC, 20–30 W, Effekt 2 FORCED APC, 30 W

Koagulationssonde (starr oder flexibel)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)

Extraktion flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzeit 2–5 sec

FiAPC-Sonde PULSED APC, 20–30 W, Effekt 2 FORCED APC, 30 W

Koagulationssonde (starr oder flexibel)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)

Blutungen

FiAPC-Sonde 1. Ordnung: PULSED APC, 20–30 W(Effekt 2)2. Ordnung: PULSED APC, 10–25 W(Effekt 2)

Koagulationssonde (starr oder flexibel)SOFT COAG, Effekt 4, 60 WAktivierungszeit 2 sec (und mehr)FORCED COAG, Effekt 2, 40 WAktivierungszeit 1–3 sec

Entfernung von Sekret, wasserhaltigen Fremdkörpern und Granulationsgewebe

flexible KryosondeEffekt 2, Gefrierzeit 3–5 sec

BEI SEHR OBERFLÄCHLICHEN LÄSIONEN/ IN DÜNNWANDIGEN STRUKTUREN: 1–3 SEC STANDARDAPPLIKATION: 1–3 SEC TUMORABLATION: 3 SEC UND MEHR

Hinweise zu APC-Applikationszeiten

Weitere Angaben zu den Einstellungsempfehlungen entnehmen Sie bitte den Einzelbroschüren auf der Rückseite.

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Hinweisezur sicheren Anwendung der Kryotechnik, APC- und Elektrochirurgie

Die Neutralelektrode ist möglichst nahe des OP-Gebiets zu platzieren

VORBEREITUNG, SEDIERUNG, ATEMWEGSSICHERUNG

Je komplizierter und komplexer eine broncho-skopische Intervention und Diagnose, desto wichtiger ist eine gute Sedierung. Entweder wird der Patient tief sediert, mit einem flexi-blen Tubus intubiert und atmet spontan. Oder er erhält eine Vollnarkose, wird starr intubiert und künstlich beatmet. Ebenso gesichert soll-te der Atemwegszugang über einen flexiblen Tubus oder über einen starren Tubus sein, da das flexible Bronchoskop zur Biopsatentnah-me aus dem Bronchialtrakt entfernt werden muss.

TIPPS FÜR DIE KRYOTECHNIK

☑ Prüfen Sie vor jeder Anwendung das Instrument auf Funktion und Dichtheit

☑ Beobachten Sie bei einer Kryoanwendung im zentralen Lungenbereich die Ausbrei-tung des Gefriereffekts im Gewebe

☑ Achten Sie darauf, dass Sie kein gesundes Gewebe schädigen

☑ Die Kryofunktion sollte so lange aktiviert bleiben, bis die Probe bei einer Biopsie und Rekanalisation sicher geborgen ist

TIPPS UND REGELN, UM VERBREN-NUNGEN BEI EINER APC-ANWEN-DUNG IM BRONCHIALTRAKT ZU VERMEIDEN

Beim Blutstillen und Devitalisieren mit APC entsteht ein Dampfgemisch, das mit Sauer-stoff zu einem leicht brennbaren Gasgemisch werden kann. Wenn möglich das Gasgemisch über das flexible oder starre Endoskop mit dem Absaugkanal eines APC-Applikators ab-saugen (wir empfehlen das Gerät IES 2 zur Rauchgasabsaugung). Tipp: Durch kurze Akti-vierungszeiten kann die Dampfbildung redu-ziert werden.

Hinweise zum Sauerstoffgehalt: Je höher die Sauerstoffkonzentration, desto höher die Re-aktionsfreudigkeit für einen Brand.Und je näher der Sauerstoff im Umfeld des APC-Applikators wie bei der Hochfrequenz-Jet-Beatmung, desto höher die Brand- oder Verpuffungsgefahr.

☑ Die APC möglichst in Apnoephase akti-vieren. Die Sauerstoffkonzentration des Atemgemischs sollte unter 40% liegen

☑ Kurz vor, oder während der APC-An-wendung keinen Sauerstoff oder andere brennbaren sowie brandfördernde Gase/Flüssigkeiten in das Tracheobronchialsys-tem leiten

☑ Alle weiteren Gase wie Stickstoff, Edelga-se, atmosphärische Luft oder Inhalati-onsanästhetika sind nicht brennbar.

ALLGEMEINE TIPPS UND REGELN FÜR DIE ELEKTROCHIRURGIE UND APC

Bei sachgemäßer Anwendung der Elektrochi-rurgie sind Gefährdungen des Patienten und des Bedienpersonals nahezu ausgeschlossen. Diese Checkliste soll den Anwender für die Risiken sensibilisieren, um diese auszuschlie-ßen.

Allgemeine Hinweise☑ Vor Inbetriebnahme des Systems mit

Funktion und sachgemäßem Gebrauch vertraut machen (siehe MPBetreibV). Erbe bietet über die Gebrauchsanwei-sung hinaus Schulungen und begleitende Literatur an

☑ Elektrochirurgiegerät, Instrumente und Zubehör sind aufeinander abgestimmt, deshalb Equipment möglichst komplett von einem Hersteller oder empfohlenes Zubehör verwenden. Weitere Infos siehe Erbe-Gebrauchsanweisungen

☑ Vor dem Einsatz sollten Elektrochirurgie-gerät, Instrument und Zubehör auf Funk-tion bzw. schadhafte Stellen geprüft werden

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Patientenlagerung☑ Der Patient ist trocken und isoliert zu

lagern. Nasse OP-Tisch-Auflagen oder Abdecktücher sind während der OP aus-zutauschen

☑ Bei längeren Eingriffen Urinkatheter anlegen

☑ Der Patient darf keine elektrisch leit-fähigen Gegenstände berühren, wie Infusionsständer oder Metallteile des OP-Tisches

☑ Punktuellen Haut-zu-Haut-Kontakt beim Patienten vermeiden (z. B. Hand/Ober-schenkel)

☑ Anschlusskabel sind nicht über andere Kabel zu führen und dürfen im OP keine Stolperfallen bilden

☑ Instrumente auf dem Instrumentiertisch und nicht auf oder neben dem Patienten ablegen

☑ Achtung bei Desinfektionsmitteln: Der darin enthaltene Alkohol kann sich durch elektrische Funken entzünden. Deshalb müssen Desinfektionsmittel vollständig abgetrocknet sein

Operationen an Herzschrittmacher-Patienten☑ Empfehlungen vom Hersteller des

Schrittmachers beachten☑ Stromfluss über Schrittmacher, Sonde

und Herzmuskel vermeiden☑ Die Neutralelektrode sollte so nah wie

möglich am Operationsfeld, aber mit einem Mindestabstand von 15 cm zum Schrittmacher platziert werden

☑ Die bipolare Anwendung ist der monopo-laren vorzuziehen

☑ Niedrige Einstellungen wählen☑ Herzschrittmacher oder ICD wenn mög-

lich vor Applikation deaktivieren☑ Der Herzschrittmacher sollte vor,

während und nach der OP auf mögliche Fehlfunktionen kontrolliert werden

☑ Kurze Aktivierungsstöße sollten ver-mieden werden. Der Herzschrittmacher könnte sie als Herzrhythmusstörungen interpretieren und deshalb Reizsignale abgeben

HINWEISE FÜR DIE ANLAGE DER NEUTRALELEKTRODE

Beim heutigen Stand der Technik sind Risiken in der monopolaren Elektrochirurgie äußerst gering. Im Zusammenhang mit der Applikati-on der Neutralelektrode (NE) treten dennoch Fragen und Problemstellungen auf, die wir in diesem Abschnitt erläutern.

Neben der Sorgfalt beim Anlegen der NE mit Gesamtflächenkontakt empfehlen wir, folgen-de Sicherheits-Checkliste zu beachten.

☑ Kabel und Stecker auf Beschädigungen überprüfen

☑ NE nicht beschneiden☑ NE mit langer Kante zum OP-Feld anlegen☑ Die Applikationsfläche sollte trocken und

glatt sein, frei von Desinfektionsmitteln, Körperbehaarung, Hautfalten, Hautläsio-nen

☑ Luftblasen zwischen Haut und NE sind zu vermeiden; kein Kontaktgel verwenden

☑ Keine Platzierung der NE auf vernarbter oder entzündeter Haut, auf knochigen Strukturen oder in der Nähe metallischer Implantate, die nicht im Strompfad liegen dürfen

☑ Leitfähiges Muskelgewebe mit geringem elektrischem Widerstand ist Arealen mit subkutanem Fettgewebe vorzuziehen. Wir empfehlen Oberarm oder -schenkel

☑ Die Neutralelektrode ist so zu platzieren, dass EKG-Kabel und -Elektroden nicht im Stromfluss liegen

☑ Beim Umlagern des Patienten nochmals korrekten Sitz der Elektrode und An-schluss überprüfen

☑ Die NESSY-NE ist für Wiederverwendung nicht geeignet und sollte auch bei jeder Ablösung (z. B. bei Anlagekorrektur) ersetzt werden

☑ Die Neutralelektrode ist möglichst nahe am OP-Gebiet zu platzieren

☑ Implantate müssen beim Platzieren der NE berücksichtigt werden. Sie dürfen nicht im Stromfluss liegen

Applikation bei Kindern☑ Falls Oberarm und -schenkel zu dünn

sind, kann die Neutralelektrode auch am Körper angelegt werden

☑ Bei Säuglingen Neutralelektroden generell am Körper anlegen. Möglichst mit niedriger Leistung unter 50 W oder bipolar arbeiten

☑ Kinder-NE sind nur für Patienten, bei denen größere NE nicht platziert werden können. Je größer die NE, desto geringer die Erwärmung der Haut

Allgemeine Tipps:☑ Handschuhüberschläge bei der monopo-

laren Elektrochirurgie können entstehen, wenn eine nicht isolierte Pinzette über eine einpolige Elektrode aktiviert wird (nicht bestimmungsmäßiger Gebrauch!). Da in der Praxis nicht selten angewandt, empfehlen wir, eine isolierte Pinzette zu verwenden

☑ EKG-Störungen durch Elektrochirur-gie sind vermeidbar, wenn Monitor-Filtersysteme oder kompatibles Zubehör verwendet werden

Eingriffe bei Patienten, die Schmuck tragen(Piercing, Kette, Ring etc.) ☑ Grundsätzlich empfehlen wir, den

Schmuck (Piercing, Kette, Ring etc.) zu entfernen ☑ Der Einsatz der Elektrochirurgie an

Patienten, die nicht entfernbare Piercings tragen, stellt jedoch keine Kontraindika-tion dar, sofern folgende Regeln beachtet werden:

☑ Der Schmuck darf nicht mit der aktiven oder der neutralen Elektrode direkt in Berührung kommen

☑ Weder die aktive noch die neutrale Elek-trode dürfen in unmittelbarer Nähe von Piercings eingesetzt werden

☑ Das Piercing darf sich nicht im Strom-pfad zwischen der aktiven und neutralen Elektrode befinden

☑ Der Schmuck darf nicht mit leitfähigen Materialien in Berührung kommen

Und nach dem Eingriff ...☑ Neutralelektrode vorsichtig von der Haut

abziehen, um Verletzungen der Haut zu vermeiden

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Aktive ElektrodeDer Teil des elektrochirurgischen Instruments, der den Strom am Ort des beabsichtigten Gewebeeffekts auf das Gewebe des Patienten überträgt. Abkürzung: AE

Argonplasma-KoagulationMonopolare Nonkontakt-Koagulation. Elekt-risch leitfähiges Argonplasma überträgt den Strom auf das Gewebe. Abkürzung: APC (für engl. Argon Plasma Coagulation)

Bipolare ElektrochirurgieElektrochirurgisches Verfahren, bei dem beide Elektroden in ein Instrument integriert sind

DesikkationAustrocknung biologischen Gewebes

DevitalisierungAbtötung biologischen Gewebes

ElektrochirurgieAnwendung von hochfrequentem elekt-rischem Strom auf biologisches Gewebe mit dem Ziel eines chirurgischen Effektes durch Erwärmung. Synonyme: HF-Chirurgie, Diathermie, Radiofrequenz-Chirurgie, engl. RF Surgery

ElektrodeLeiter, der Strom überträgt oder empfängt, z. B. aktive Elektrode, Neutralelektrode

Exophytische Stenoseeigentlich „über eine Oberfläche hinauswach-send“. In der Bronchoskopie: Gewebe, das endobronchial nach innen wächst

FrequenzHäufigkeit der Perioden pro Sekunde, in denen sich z. B. die Stromrichtung zweimal ändert. Einheit: Hertz (Hz). 1 kHz = 1000 Hz

Granulationsgewebeporöses granuliertes Gewebe, das beim Wundheilungsprozess vorübergehend ent-steht

HämostaseBlutstillung

HochfrequenzIm Sinne der HF-Chirurgie (Norm IEC 60601-

2-2) Frequenz von mindestens 200 kHz. Abkürzung: HF, englisch auch Radiofrequency (RF)

HochfrequenzgeneratorGerät oder Gerätebauteil, das einen Gleich-strom oder niederfrequenten Wechselstrom in einen hochfrequenten elektrochirurgischen Strom umwandelt

Joule-Thomson-Effekt Temperaturveränderung durch Druckver-änderung von Gasen. Bei der Kryochirurgie: Abkühlung durch Entspannung von Gasen

KarbonisationVerkohlung biologischen Gewebes

Koagulation1. Denaturierung von Proteinen. 2. Elektro-chirurgischer Effekt, bei dem Eiweiße gerin-nen und das Gewebe schrumpft und somit maßgeblich zur Blutgerinnung beiträgt

KryoablationGewebeabstoßung durch vorherige Devitali-sierung durch Vereisung

KryoadhäsionAnhaften von (flüssigkeitshaltigem) Gewebe oder Materialien durch Vereisung

KryobiopsieGewebeentnahme durch Kryoadhäsion und anschließender Extraktion

KryorekanalisationBeseitigung einer Engstelle (Stenose) durch Kryo-Adhäsion und anschließender Extrakti-on des stenosierenden Tumors

KryotherapieGewebe-Devitalisierung/-Ablation durch Vereisung,

LäsionEine Schädigung, Verletzung oder Störung einer anatomischen Struktur

LeistungEnergie pro Sekunde. Die elektrische Leistung ist das Produkt von Strom und Spannung. Einheit: Watt (W)

Monopolare ElektrochirurgieElektrochirurgisches Verfahren, bei dem die aktive Elektrode am Operationsort eingesetzt wird und der Stromkreis durch eine Neutral-elektrode geschlossen wird

NekrosePathologischer Zelltod

NeutralelektrodeLeitfähige Fläche, die während einer mono-polaren Anwendung am Patienten befestigt wird, um den Strom wieder aufzunehmen. Sie führt den Strom zum Elektrochirurgiegerät zurück, um den Stromkreis zu schließen. Ab-kürzung: NE. Synonyme: dispersive Elektrode, engl. neutral electrode

Schneidenelektrochirurgischer Effekt, bei dem die intrazelluläre Flüssigkeit explosionsartig verdampft und die Zellwände platzen

SchnittqualitätDie Beschaffenheit des Schnittes, besonders das Ausmaß der Koagulation am Schnittrand. Die erwünschte Schnittqualität hängt von der Anwendung ab

Stent-Ingrowth /-overgrowthTumorgewebe, das in Stent eingewachsen oder über den Stent hinausgewachsen ist

StromdichteStromflussmenge pro Querschnittsfläche. Je größer die Stromdichte, desto mehr Wärme wird erzeugt

ThermofusionVerschmelzung von Gewebe durch Koagula-tion

VaporisationVerdampfung von Gewebe

Verbrennung unter NeutralelektrodeHautverbrennung infolge zu hoher Wärme-entwicklung durch übermäßige Stromdichte unter oder an der Neutralelektrode

Glossar

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PROSPEKTE UND BROSCHÜREN

85402-000 Produktprospekt ERBECRYO® 2

85140-020 Produktprospekt VIO® D

85134-000 Produktprospekt APC® 2

85800-003 Grundlagen der Hochfrequenz-Chirurgie

85800-027 Anwendung der HF-Chirurgie mit praktischen Tipps

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