pneumologie 200x270 5 6 - Gassetgasset.cz/userdata/suplementy/pneumologie-200x270-10-6.pdf · 2...

PŘÍLOHU PŘIPRAVILA ČESKÁ PNEUMOLOGICKÁ A FTIZEOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP VE SPOLUPRÁCI S NAKLADATELSTVÍM GASSET A S PODPOROU ČASOPISU A PARTNERŮ.ODBORNÁ SPOLUPRÁCE: PRIM. MUDR. STANISLAV KOS, CSc. EDITOR: IVAN RYŠAVÝ GRAFICKÁ ÚPRAVA: DANA MARTINKOVÁ PRAHA 2009

PNEUMOLOGIE

22 PPNNEEUUMMOOLLOOGGIIEE 22000099

Předseda ČPFS, primář MUDr. StanislavKos, CSc., ředitel Léčebny tuberkulózy a respi-račních nemocí Janov na Rokycansku, připo-míná, že obor tuberkulóza a respirační nemoci(TRN), nově pneumologie a ftizeologie (PFT),existuje v České republice už déle než půl století.„Náš obor původně vyšel z péče o tuberkulózu(TBC) a měl ji i na prvním místě ve svém názvu.TBC sice i nyní stále plně zůstává v jeho péči, alezdaleka už není převažující náplní. Do centrapozornosti se totiž dostala nespecifická onemoc-nění dýchacího ústrojí, zvláště pak chronickáobstrukční plicní nemoc (CHOPN), rakovina plic(bronchogenní karcinom) či zápaly plic (pneu-monie),“ poznamenává primář MUDr. StanislavKos, CSc.

� Proč právě tyto tři choroby?Protože už te� patří mezi pět nejčastějších

a nejzávažnějších diagnóz nejen v celosvětovémměřítku, nýbrž i v České republice. PrognózaSvětové zdravotnické organizace (WHO) navíckonstatuje, že se to nezmění ani v nejbližšíbudoucnosti. Ve srovnání s kardio- a cerebro-vaskulárními chorobami, jejichž výskyt klesá, semnožství případů CHOPN u obou pohlavívýrazně zvyšuje. Počet nově diagnostikovanýchbronchogenních karcinomů u mužů se sicev posledních letech zhruba stabilizoval, bai mírně klesá, zůstává však stále vysoký – mimo-chodem, u mužů je vůbec nejčastějším zhoubnýmnádorem. Zcela jiná situace je u žen, u nichž sevýskyt plicních nádorů dokonce zvyšuje. Tato dvěonemocnění jsou úzce spojena s kouřenímtabáku, a proto jak ČPFS, tak mezinárodní pneu-mologické společnosti aktivně bojují protikouření, zasazují se za omezení tabákovéreklamy a za další posilování práv nekuřáků nadýchání vzduchu, který nebude znečištěntabákovým kouřem. Třetí uvedená choroba– pneumonie – je českou veřejností vnímánaspíše už jen jako banalita. Jenže ve světě ročněna pneumonie umírají miliony lidí a jak v dalšímtextu zařazeném do této přílohy Týdne uvádí profesor Kolek, inhalační infekce mohou lidstvokdykoliv zaskočit – jako tomu bylo kupříkladuv případě ptačí chřipky a jak nás o tom nynípřesvědčuje epidemie prasečí neboli mexickéchřipky.

Mluvil jsem o třech častých a zákeřnýchchorobách z našeho oboru. Mohl bych jich ovšembohužel zmínit mnohem víc. Náš zájem senapříklad stále více soustře�uje i na další chro-nické onemocnění se vzrůstající prevalencí, tedypoměru nemocných jedinců k celkovému počtujedinců ve sledované populaci, u nás i ve světě.Tímto onemocněním je asthma bronchiale. V ČRvčasná diagnóza a účinná léčba astmatu naštěstíuž vedou k trvalému snižování počtu hospitaliza-cí pro jeho akutní formu.

� V čem spočívá návrh Národního programu boje s chronickou obstrukční plicní nemocí, jak jejpředstavila Česká pneumologická a ftizeologickáspolečnost spolu s Českou internistickou společnostía Českým občanským sdružením proti CHOPN(ČOPN)?

Úmrtnost na CHOPN se v ČR výrazně zvy-šuje, proti situaci v polovině minulého desetiletívíce než dvojnásobně. Odhaduje se, že v našízemi prevalence činí přibližně 7,7 %. Jinakřečeno, s touto chorobou u nás žije zhruba 700tisíc až 800 tisíc nemocných. CHOPN vedei k velkému počtu pracovních neschopností. Protoje nutno hovořit nejen o přímých léčebných výda-jích, ale také o nepřímých finančních nákladechna morbiditu a předčasnou mortalitu, které jsoupodstatnou ekonomickou a společenskou zátěžípro veřejné i soukromé zdravotní pojištěnív celém světě. Hlavní příčinou vyvolávajícíCHOPN – která pak následně může vést k ische-mické chorobě srdeční, cévním mozkovýmpříhodám či náhlým srdečním úmrtím, je ku-řáctví. Náš národní program se proto soustře�ujena zvýšení povědomí veřejnosti i nemocnýcho této nemoci a jejích příčinách. Jde nám o trvalé

zlepšování diagnostiky CHOPN ve spoluprácis praktickými lékaři, které v tomto směrudoškolujeme. Chceme, aby se součástí preven-tivních prohlídek kuřáků starších 40 let stalaspirometrie. Ve spolupráci s Českou internistic-kou společností zavádíme do praxe moderní te-rapeutické postupy s využitím dlouhodobě půso-bících léků, což vede ke snížení mortality. Jdenám rovněž o to, aby se dobudovala sí� krajskýchjednotek intenzívní péče oboru pneumologiea ftizeologie. Dosavadní opatření – včetně ochra-ny proti pasivnímu kuřáctví – jsou stále nedo-statečná, a proto úzce spolupracujeme s Českoukoalicí proti tabáku a podporujeme i budovánícenter pro léčbu závislosti na kouření na pneu-mologických odděleních a klinikách.

� Jak se pokrok v medicíně projevuje ve vašemoboru?

Především se rozšiřují a prohlubují jehofunkční specializace. Ve funkčním vyšetřovánídýchání se spektrum vyšetření rozšiřuje: Už tonení pouze vcelku asi poměrně známá základníspirometrie, tedy funkční vyšetření plic, nýbrži vyšetření reziduálního objemu (zbytku vzdu-chu, který zůstává v plicích a není vydechnut),které je důležité pro posouzení plicní inflacea vlastně emfyzému (rozedmy plic); dále bron-chodilatační (zjiš�uje odpově� dýchacích cest nalátku dilatující – roztahující – průdušky) a bron-choprovokační testy (k potvrzení astmatu), vyšet-ření difusní kapacity plic, bodypletysmografie(měření zbytkového plicního objemu), vyšetřeníplicní poddajnosti, analýzy vydechovaných plynůa další speciální metody. Nové metody vyšetřeníplic umožňují rychlejší diferenciální diagnostiku,precizují toleranci fyzické zátěže a přispívajík přesnějšímu stanovení prognózy nemocnýchs chronickými nemocemi respiračního systému.V poslední době se rozšířily možnosti vyšetřeníplicních funkcí u dětí, starých a nespolupracu-jících nemocných, například pomocí neinvazívníimpulsní oscilometrie (počítačové vyhodnocováníodezvy akustických impulsů směrovaných donitra dýchacích cest). S funkčním vyšetřenímsouvisí také komplex vyšetření nutných pro dia-gnostiku poruch dýchání ve spánku (sleep apnoesyndrom – SAS) se zvláštním zaměřením naobstrukční SAS, pro niž jsou příznačné opako-vané zástavy v dýchání během spánku.

� Jakou má pneumoftizeologie v ČR budoucnost – jeo ni mezi mediky zájem?

Pneumoftizeologie patří mezi interní obory– a třebaže není tak atraktivní jako napříkladkardiochirurgie, určitě nemusí čelit hrozběúbytku specialistů. Řekl bych, že zájem o to věno-vat se pneumoftizeologii je zhruba stejný jakotřeba o gastroenterologii, nefrologii či hepatologii.Chtěl bych však připomenout, že pneumoftizeolo-gie patří mezi základní obory medicíny a je jejíintegrální součástí. Proto nemůže existovat bezspolupráce s řadou dalších specialistů. Zvláštědůležité jsou zobrazovací metody, mikrobiolo-gická a mykobakteriologická vyšetření a celáškála biochemických a imunologických metod,stejně jako součinnost s chirurgy, onkology, aler-gology i mnoha dalšími obory. �

Primář MUDr. StanislavKos, CSc., stojí jako ředitel v čele Léčebnytuberkulózy a respirač-ních nemocí v Janově na Rokycansku už odroku 1991. Pro období let 2006–2010 byl jižpotřetí zvolen předsedou České pneumologickéa ftizeologické společnostiČLS JEP.

Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) je odborným garantem péče o nemocnés tuberkulózou a chorobami dolních dýchacích cest, plic, pohrudnice a mediastina (mezihrudí). Jako odborná společnost v rámci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně vytváří koncepci v oboru a standardy péče o nemocné s tuberkulózou i dalšími uvedenými chorobami.Podílí se rovněž na činnosti Evropské respirační společnosti (European Respiratory Society) a spolu s partnerskou společností na Slovensku organizuje jednou za dva roky kongres pneumologů obou republik s mezinárodní účastí.

S PŘEDSEDOU ČPFS PRIMÁŘEM STANISLAVEM KOSEM O ČESKÉ PNEUMOFTIZEOLOGII

PNEUMOLOGIE ZNAMENÁ PÉČI O PLÍCE

33

a postupně vedou k omezení kvality života, sní-žení výkonnosti nemocných, postižení dalšíchorgánů, invaliditě a smrti. Mezi nejdůležitějšíklinické projevy patří kašel, vykašlávání hle-nů a postupně nenápadně se zvyšující dušnost.Dušnost se zprvu objevuje až při větší fyzickénámaze, postupně se však stupeň fyzickézátěže vyvolávající pocit dušnosti snižujea v pokročilé fázi onemocnění jsou nemocní duš-ní už i v klidu. Klinické projevy se mohou u jed-notlivých nemocných významně lišit, mj. v závis-losti na tom, zda převažují změny emfyzema-tózní (destrukce plicního parenchymu) nebobronchitické (postižení průdušek). Postupně seobjevují projevy postižení dalších orgánů kroměplic. Výše zmíněný chronický zánět vede takék postižení dalších orgánů: srdce, mozku,svalů trupu a končetin, kostí, červených krvineka dalších.

Protože zmíněné příznaky se objevují zprvunenápadně a jejich intenzita vzrůstá plíživěv horizontu spíše roků než měsíců, jsou nemocný-mi často zpočátku bagatelizovány, přehlíženy ne-bo zcela mylně přičítány věku, nadváze či sníženékondici. Pacient se k lékaři dostaví až v obdobíakutního skokového zhoršení stavu – tzv. exa-cerbace.

Výskyt CHOPN v populaci se celosvětověodhaduje na 5–10 % dospělých, počet nemocnýchs touto chorobou stále roste. Odhad výskytu jeztížen tím, že především v časných stadiích senemoc může projevovat nenápadně, přičemžo většině lehkých nemocných lékaři vůbec ne-vědí. Většina nemocných je diagnostikována ažv pokročilejších fázích CHOPN. Velmi znepoko-jující je také vzestupný trend počtu osob zemře-lých na tuto chorobu – zatímco podle podkladůSvětové zdravotnické organizace (WHO) bylaCHOPN v roce 1990 celosvětově 6. nejčastějšípříčinou úmrtí, v roce 2020 pravděpodobně po-stoupí už na 3. místo pomyslného žebříčkuúmrtnosti. Celosvětové trendy se pochopitelněnevyhýbají ani naší zemi.

INDIVIDUÁLNĚ NAPLÁNOVANÁ LÉČBAZákladním a zcela nezbytným postupem pro

stanovení diagnózy CHOPN je vyšetřeníplicní funkce (takzvaná spirometrie). Spiro-metrie je schopna zjistit přítomnost CHOPNa také určit závažnost choroby – tzv. stadiumonemocnění. K vyloučení dalších chorob s mož-nými podobnými projevy je potřeba provést i dalšívyšetření – krevní testy, rentgenový snímek

V zásadě jde o chronický zánět dýchacíchcest (průdušnice, průdušek a průdušinek)a plicních sklípků vyvolaný dlouhotrvají-cím, opakovaným vdechováním škodlivýchčástic a plynů přítomných ve vzduchu. Nejčas-tější původci choroby jsou: kouření cigaret,dále vdechování exhalací z dopravy a průmyslu,znečištění vzduchu v pracovním prostředí, vde-chování zplodin z hoření fosilních paliv (krb,kamna) a další vlivy. Je nutné zdůraznit, že ne-příznivými účinky tabákového kouře jsou vý-znamně ohroženi i pasivní kuřáci, tedy osobyaktivně nekouřící, ale pohybující se v zakouře-ném prostředí. Toto konstatování platí i pro děti,v jejichž přítomnosti rodiče kouří a u nichž pakmůže onemocnění vzniknout daleko dříve. Mírarizika vzniku onemocnění se odvíjí od intenzitya délky rizikové expozice. Důležitou úlohu hrajeindividuální odolnost podmíněná genetickýmia dalšími, dosud ne zcela jasnými faktory.

NENÁPADNĚ A PLÍŽIVĚCHOPN je v době svého vzniku zcela bez

příznaků. Postupně se objevují subjektivní po-tíže, které obvykle mají zhoršující se tendenci

hrudníku, EKG, případně ultrazvukové vyšetřenísrdce a další. Po potvrzení diagnózy a stanovenízávažnosti onemocnění (I.-IV. stadium) je lékařemvypracován individuální plán léčby.

Terapie zahrnuje celý komplex opatřenís cílem zmírnit příznaky choroby, prodloužitživot, zpomalit zhoršování plicních funkcí, zvýšitcelkovou tělesnou zdatnost, zabránit vznikuexacerbací a dalších komplikací. Nejdůležitějšímkrokem je ukončení rizikové expozice, v praxipředevším odvykání kouření, případně redukcedomácího znečištění, změna bydliště či zaměst-nání. Zcela zásadní význam pro boj s rizikovýmifaktory má opakované a adekvátní infor-mování pacienta o všech rizicích a možnémvzniku a dalším vývoji nemoci.

Základem medikamentózní léčby chro-nické obstrukční plicní nemoci je podávání bron-chodilatancií, tedy léků rozšiřujících zúžené prů-dušky. Tyto léky se většinou podávají inhalačně,což ve srovnání s podáním ve formě tablet nebonitrožilních roztoků významně snižuje rizikonežádoucích účinků při zachování vysoké účin-nosti. K dosažení vyššího účinku je někdy výhod-né vzájemně kombinovat léky různého chemic-kého složení a různého mechanismu působení.Nezbytnou podmínkou účinné inhalační léčby jenikdy nekončící nácvik a kontrola správné tech-niky používání všech léčebných pomůcek. U ně-kterých pacientů se může uplatnit i inhalačnípodávání hormonů – kortikosteroidů. Jiné sku-piny farmak (léky na odkašlávání apod.) hrajíobvykle jen pomocnou úlohu. Nemocní s CHOPN(zejména starší 65 let) by měli být každý rok napodzim očkováni proti chřipce a každých pětlet proti pneumokokovému zánětu plic.

Velmi důležitá je i nemedikamentózní léč-ba CHOPN. U všech pacientů je velmi pros-pěšná cílená plicní rehabilitace směrovaná naposílení kosterního i dýchacího svalstva, jehožfunkce je v důsledku choroby většinou značněporušená. Nejlepším způsobem plicní rehabili-tace jsou ambulantní programy zaměřené na

ONEMOCNĚNÍ, KTERÉ RYCHLE STOUPÁ NA ŽEBŘÍČKU ÚMRTNOSTI

CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍNEMOCChronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je poměrně složitý název pro závažné onemocnění dýchacích cest a plic. I když v našípopulaci jde o onemocnění s velmi častýmvýskytem, většina postižených o něm vůbecnetuší a jeho zjištění bývá opožděné, a to až v době pozdních stadií.

DDoocc.. MMUUDDrr.. FFrraannttiiššeekk SSaallaajjkkaa,, CCSScc,, přednosta Plicní kliniky FN a LF UK Hradec Králové, člen výboruČeské pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP

MMUUDDrr.. VVllaaddiimmíírr KKoobbllíížžeekk,, vedoucí lékař standardního oddělení Plicní kliniky FN a LF UKHradec Králové

I když je většina osob klinickypostižených CHOPN staršího věku,s prevencí je třeba začít co nejdříve,

například snížením počtu kuřáků mezi žáky základních

a středních škol.

Pacient s exacerbací pokročilé formy CHOPNnapojený na podpůrnou ventilaci.

�


ZA ROSTOUCÍ VÝSKYT MŮŽE I „WESTERNIFIKACE“ SPOLEČNOSTI

PRŮDUŠKOVÉ ASTMA

pravidelnou fyzickou aktivitu pacientů, na-příklad jízda na rotopedu či na běh na „běhátku“,to vše pod dohledem fyzioterapeuta. Pulmonál-ní rehabilitace by se měl zúčastnit každýpacient s CHOPN, který má subjektivní obtíže.Bohužel její dostupnost byla v ČR zatím omezenana několik větších univerzitních pracoviš�(Praha, Hradec Králové, Brno).

POKROČILÁ STADIA CHOROBYNemocní v pokročilejších stadiích one-

mocnění velmi často trpí dechovou nedosta-tečností (tzv. respirační insuficiencí) – se sníže-nou hladinou kyslíku v krvi, případně spojenouse vzestupem krevní koncentrace oxidu uhliči-tého. U nich je pak po splnění indikačních kritériítrvale podáván kyslík získávaný z pevného čipřenosného zařízení izolujícího kyslík z okolníhovzduchu (tzv. koncentrátoru) nebo z kontejneru

obsahujícího kapalný kyslík. Cílem této léčby jezabránit vzniku a rozvoji srdečních komplikacíspojených s přetížením pravé poloviny srdce.U některých nemocných s jasnou převahouemfyzému je možné zvážit i chirurgický zákrok– odstranění postižené části plíce. Pro úzkouskupinu nejtěžších nemocných mladších 65 let jemožné zvážit provedení plicní transplantace.

Důležitým rysem CHOPN jsou výše zmíněnéakutní exacerbace, tj. akutní zhoršení projevujícíse především náhlým zhoršením dušnosti, zvý-šením intenzity či frekvence kašle a zhoršenímvykašlávání. Příčina exacerbace je velmi častov respirační infekci nebo ve zhoršení kvalityovzduší, velké fyzické zátěži, případně zhor-šení nějaké jiné choroby, kterou nemocný trpísoučasně s CHOPN. Závažnost exacerbace můžebýt různá, většinu z nich lze léčit ambulantně,část nemocných je nutné hospitalizovat, někdyi na jednotce intenzivní péče. Základem léčby

o pacienty v exacerbaci jsou opět bronchodi-latační léky v inhalacích, kortikoidní hormony,antibiotika, kyslík a případně některé cesty ven-tilační podpory (pomocí přístrojů přechodněpomáhajících či zcela zastupujících dechové úsilínemocných).

PREVENCE A ČASNÝ ZÁCHYTI když je většina osob klinicky postižených

CHOPN staršího věku (více jak 65–70 let), s pre-vencí je třeba začít co nejdříve, napříkladsnížením počtu kuřáků mezi žáky základnícha středních škol, nekouřením rodičů doma, pří-padně lepší péčí o naše životní prostředí. Důle-žitý je také časný záchyt onemocnění spiro-metrickým vyšetřením provedeným i při dosudnevýrazných potížích. Průkaz choroby v ménězávažných stadiích přináší větší naději v úspěchvšech výše zmíněných léčebných opatření.

�

Celosvětový výskyt (prevalence) astmatu zaposledních 20 let dramaticky vzrůstá, za posled-ních 50 let dochází v každém desetiletí ke zdvo-jení prevalence astmatu; astma je také nejčas-tějším chronickým onemocněním dětského věku.Odhaduje se, že astmatem trpí 300 milionů oby-vatel naší planety, bohužel, 250 tisíc z nich ročněna astma zemře. Kvalifikovaně odhadovanáprevalence astmatu v ČR je 8 % (v dětské po-pulaci je prevalence 12–15 %), tj. astmatem cel-kem trpí 800 tisíc osob. V ČR je úmrtnost (mor-talita) na astma tradičně velmi nízká, za posled-ních pět let se pohybuje kolem 100 osob za rok.

Astma vzniká na základě vzájemného nega-tivního působení dědičnosti (genotypu) a zevníhoprostředí. Astma se u různých jedinců projevujevelmi rozličně, tj. existuje mnoho fenotypů ast-matu. Navíc se projevy astmatu u dané osobymohou v čase měnit – astma je velmi variabilní.Astma, zvláště v dětském věku, je v podstatě pro-jevem přecitlivělosti (alergie) v dolních dýchacíchcestách tj. v průduškách. Projevem alergiev horních dýchacích cestách je alergická rýma(rinitida) a alergický zánět vedlejších nosníchdutin (sinusitida). Alergickou rýmu má zhruba80 % pacientů s astmatem a astma se vyskytujeu 30–40 % pacientů s alergickou rýmou.V dospělém věku však lze alergii prokázat jenu poloviny pacientů s astmatem.

Rizikové faktory pro vznik astmatu lzerozdělit na vnitřní a vnější:

� Vnitřní rizikové faktory. Patří mezi nějiž zmíněná genetická predispozice k rozvoji ast-matu či k rozvoji atopie (alergická reakcezprostředkovaná imunoglobulinem E – IgE), prů-dušková hyperreaktivita (bronchiální hyperreak-tivita – BHR), pohlaví (v dětském věku je vyššívýskyt astmatu u chlapců, kolem puberty se vý-skyt astmatu u chlapů a u dívek vyrovnává), rasa(což platí jen v daném zeměpisném regionu, po-kud se např. rodina přestěhuje z oblasti s nízkouprevalencí astmatu do oblasti s vysokou preva-lencí astmatu, je výskyt astmatu u vnuků přistě-hovalců stejný, jako je u obyvatel regionu, dokterého se přestěhovali) a obezita (je rizikovýmfaktorem zvláště u osob ženského pohlaví).

� Vnější rizikové faktory. Jsou to mj.expozice alergenům (pyly, plísně, roztoči, zvířecíalergeny apod.) a expozice profesním senzibi-lizátorům (tj. látkám schopným vyvolat vznikpřecitlivělosti, např. mouka, izokyanáty apod.),virové a bakteriální infekce (virové infekce,zvláště v dětském věku, přispívají ke vzniku astmatu, kontakt s některými bakteriálnímiinfekcemi může mít paradoxně ochranný vlivpřed vznikem astmatu), strava (na tento faktorneexistuje jednoznačný odborný názor, kojení jeobecně považováno za ochranný faktor), kouřenítabáku (aktivní i pasivní!), socioekonomický stav a velikost rodiny (více sourozenců máochranný vliv před vznikem astmatu pro nej-mladšího) z nich.

Výčet rizikových faktorů pro vznik astmatu(induktorů astmatu) odpovídá negativnímu vlivutzv. „westernifikace“ společnosti, s čímž souvisíi tzv. „hygienická hypotéza“. V ekonomicky vy-spělých zemích trávíme většinu času v interié-rech, kde se projevuje tzv. nemoc z negativníhovlivu bytového a domovního prostředí – „sickbuilding syndrom“. V interiérech se totiž kon-centrují škodliviny vznikající při topení a vaření,formaldehyd a další chemikálie uvolňující sez nábytku, dráždivé látky z různých čisticích,mycích a desinfekčních prostředků.

DEFINICE ASTMATUAstma je definováno jako chronické zánětlivé

onemocnění dýchacích cest, kde hrají svou rolimnohé buňky a buněčné částice. Chronický zánětje spojen s průduškovou hyperreaktivitou (ast-matici mají „hysterické“ průdušky) a vedek opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tížena hrudníku a kašle, zvláště v noci nebo časněráno, přičemž tyto epizody jsou obvykle spojenys měnlivou obstrukcí (omezení průtoku vzduchuv průduškách), která je často vratná (reversibil-ní) bu� spontánně, nebo vlivem léčby. Astma jetedy, bez ohledu na svou příčinu, věk či na svérůzné klinické formy, resp. fenotypy, chronickézánětlivé onemocnění dýchacích cest (v prů-duškách probíhá neinfekční zánět) spojenés jejich strukturálními změnami, které vedouk nevýhodné přestavbě průdušek.

PŘÍZNAKY A EXACERBACE, SPOUŠTĚČI Astmatický zánět je spojen s průduškovou

hyperreaktivitou, obstrukcí a s příznaky astma-

pprriimmáářř MMUUDDrr.. VViikkttoorr KKaaššáákk,,Oddělení respiračních nemocí,LERYMED spol. s r.o. Praha,II. místopředseda České pneumologickéa ftizeologické společnosti, lektor České iniciativy pro astma (ČIPA),člen Evropské respirační společnosti(ERS)Průduškové astma (astma, asthma bronchiale) je veřejný zdravotní problém. Napříč celým světem

však představuje i vážný politický problém, což je mj. uvedeno i v „Bruselské deklaraci“ z roku2008, kterou vydala skupina předních evropských astmatologických expertů. Astma postihujeosoby všech věkových kategorií, nelze je vyléčit a ani se mu nedá účinně předcházet. Astma, kterénení pod kontrolou (neovládané, neřízené, nekontrolované astma), má za následek závažnéomezení každodenního života a někdy i smrt.

Dokončení na straně 6

�

www.astmatest.cz

Zkontrolujtesi stav svéhoastmatu

Výsledek: 25 bodů – Blahopřejeme!

Vaše astma je pod kontrolou.Nemáte žádné příznaky, astma Vás

nemezuje. Pokud se tento stav změní, navštivte svého lékaře.

Výsledek: 20 až 24 bodů – Zasáhli jste terč

Vaše astma je podčástečnou kontrolou.

Váš lékař Vám pomůže dosáhnoutkontroly nad astmatem.

Výsledek: méně než 20 bodů – Zásah mimo terč

Vaše astma je podnedostatečnou kontrolou!

Poraďte se se svým lékařem, upraví Vám léčebný program, který Vám pomůže dosáhnout kontroly nad astmatem.

GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17/1685, 140 21 Praha 4tel.: 222 001 111, fax: 222 001 444, www.gsk.cz SE01020108

celkový výsledek

1. Po jak dlouhou dobu za poslední 4 týdny Vám astma bránilo ve vaší běžné činnosti v práci, ve škole nebo doma?

Po celoudobu

Většinudoby

Určitoučást doby

Krátkoudobu

Žádnoudobu

2. Jak často jste za poslední 4 týdny měl/a pocit ztíženého dýchání/krátkého dechu?

Častěji nežjednou denně

Jednouza den

3x až 6x za týden

Jednou nebodvakrát za týden

Vůbec ne

3. Jak často Vás za poslední 4 týdny probudily v noci nebo ráno (dříve, než jste zvyklý/á) příznaky astmatu (hvízdavé dýchání, kašlání, ztížené dýchání/krátký dech, tlak nebo bolest na hrudi)?

4 nebo vícenocí za týden

2 až 3 nociza týden

Jednouza týden

Jednou nebodvakrát

Vůbec ne

4. Jak často jste za poslední 4 týdny použil/a inhalační úlevový lék (sprej)?

3x nebo víckrátza den

1x nebo2x za den

2x nebo3x za týden

Jednou za týdennebo méně

Vůbec ne

Žádnákontrola

Špatnákontrola

Částečnákontrola

Dobrákontrola

Úplnákontrola

5. Jak byste zhodnotil/a kontrolu svého astmatu za poslední 4 týdny?

První mezinárodně standardizovanýtest kontroly astmatu™ podporovaný Českou iniciativou pro astma.

Následující test Vám pomůže zhodnotit, zda máte při současné léčbě své astma pod kontrolou. Test je určený pacientům od 12 let. Otázek je celkem pět. Součet bodů ze všech odpovědí Vám dá Vaše ASTMA SKÓRE, které ukazuje úroveň kontroly nad Vaším astmatem. Výsledek testu vždy konzultujte se svým lékařem.

Seretide inzerat TKA A4 final.indd 3 6.2.2008 16:37:09

tu. Nejzávažnějším projevem astmatu jsou exa-cerbace, dříve označované jako akutní astma-tické záchvaty. Exacerbace je definována jakoepizoda progresivního zhoršení dušnosti, kašle,pískotů či tíže na hrudníku, nebo některou kom-binací těchto příznaků, častá je dechová tíseň.

Astmatické příznaky jsou v podstatě čtyři:kašel, výskyt pískotů na hrudníku, dušnost tj.pocit nedostatku dechu a pocit tíže na hrudníku.

� Kašel se může vyskytovat zvláště v noci,mimo infekce dýchacího ústrojí nebo po námaze.Ponámahový kašel může být v dětském věkui jediným příznakem astmatu.

� Pískoty na hrudníku jsou projevemomezení proudění vzduchu v průduškách, tj.obstrukce, mohou být slyšitelné ve výdechu, alei v nádechu a mohou být v klidu nebo se mohouzhoršovat při a po tělesné námaze.

� Dušnost dala astmatu české jméno– dříve se totiž astma označovalo jako záducha,Dušnost je klidová, ale může být vyvolána i fy-zickou námahou.

� Pocity tíže na hrudi, případně pocitysevření hrudníku v kombinaci s dušností, popisu-jí někteří pacienti jako stav při tonutí.

Příznaky a exacerbace astmatu mohou býtvyvolány tzv. spouštěcími (precipitačními) fakto-ry, mezi které patří kontakt s příčinným alerge-nem, kontakt s iritační látkou (tabákový kouř,chemikálie, smog, chladný a suchý vzduch apod.),fyzická námaha, infekce dýchacího ústrojí, silná

emoce (smích, pláč), některé léky (kyselinaacetylsalicylová a z ní odvozené léky, betabloká-tory – skupina léků užívaná k léčbě vysokéhokrevního tlaku nebo k léčbě ischemické chorobysrdeční – ICHS), zpětný tok žaludečních š�áv dojícnu (gastroezofageální reflux – GER).

DIAGNOSTIKA A LÉČBA ASTMATUHlavním cílem léčby je dosažení a udržení

kontroly nad astmatem. Astma lze klasifikovatpodle závažnosti do čtyř stupňů: přechodné(intermitentní) – stupeň 1; lehké přetrvávající(perzistující) – stupeň 2; středně těžképřetrvávající – stupeň 3; těžké přetrvávající– stupeň 4.

Klasifikace astmatu podle tíže odpovídáskladbě a intenzitě léčby, kterou lze udržet astmapod kontrolou. Klasifikace podle úrovně kontrolyje třístupňová: astma pod kontrolou (žádnépříznaky, žádná nutnost použití úlevové léčby,normální plicní funkce, žádné exacerbace, žádnéomezení astmatem), pod částečnou kontroloua pod nedostatečnou kontrolou.

Diagnóza astmatu je postavena na přítom-nosti astmatických příznaků a na průkazu vrat-né a měnlivé obstrukce v průduškách. Proto jezákladním diagnostickým a monitorovacímnástrojem funkční vyšetření plic metodou průtok– objem (spirometrie). Spirometrické vyšetření seprovádí u dětí od věku 5 let, ale zkušená specia-lizovaná sestra je schopna provést spirometrickévyšetření u spolupracujícího dítěte již ve věku3 let. Na spirometrii většinou navazují dalšífunkční testy (bronchodilatační, bronchokon-strikční). Diagnóza astmatu není postavena naprůkazu alergie, průkaz alergie slouží k precizacijeho fenotypu.

Pokud jde o léčbu, u většiny pacientů jeastma poměrně dobře léčitelné. Výjimku tvoří asi5–10 % pacientů, jejichž astma označujeme jakoastma obtížně léčitelné (OLA). Nefarma-kologická léčba (režimová opatření) je postave-na na zamezení expozice vyvolavatelům nebospouštěčům astmatu. Farmakologická léčbase skládá z podávání kontrolujících antiast-

matik (působí protizánětlivě a preventivně),která je nutno podávat od astmatu stupně2 pravidelně denně, a to i v období, kdy nemápacient žádné přínaky, a úlevových antiast-matik (bronchodilatancií – rozšiřují průdušky,odstraňují příznaky, léčí exacerbace).

Základními a nejúčinnějšími kontrolujícímiantiastmatiky pro všechny věkové kategorie jsouinhalační kortikosteroidy (IKS), podávané bu�samostatně, nebo pro léčbu středně těžkého ažtěžkého astmatu ve fixní kombinaci (v jednominhalátoru je podáván IKS plus lék rozšiřujícíprůdušky po dobu 12 hodin – LABA). V podáváníantiastmatik je preferována inhalační cesta,léky se tak pomocí různých inhalačních systémů(inhalátorů) dopravují přímo na místo určení tj.do průdušek, mají rychlý nástup účinku a majímikrogramové dávky, což minimalizuje jejichmožné nežádoucí účinky. Léky podávané v ta-bletách nebo injekčně mají dávky miligramové.Pro každého pacienta je nutno léčbu individuali-zovat, vybrat nejen vhodný lék, vhodnou dávkui vhodný léčebný režim, ale vybrat i vhodnýinhalační systém a pacienta naučit i správnouinhalační techniku.

EDUKACE PACIENTAEdukace pacienta i edukace jeho rodiny

a vytvoření partnerství mezi pacientem a zdra-votníky patří k základním stavebním kamenůmléčby astmatu. Správně a soustavě edukovanýpacient lépe udrží své astma pod kontrolou (tj.pacient bude řídit své astma, nikoliv astmapacienta) než needukovaný nebo nesprávněedukovaný pacient. �

Doporučené webové stránky

�Globální iniciativa pro astma (GINA – GlobalInitiative for Asthma) www.ginasthma.org�Česká iniciativa pro astma (ČIPA o.p.s.)www.cipa.cz�Test kontroly astmatu (TKA)www.astmatest.cz.

Dokončení ze strany 4

77

Podobnou situaci zaznamenali i jinde ve světě,protože i další rozvinuté země podlehly uspoko-jení z dosavadního příznivého vývoje a oslabilyněkterá preventivní opatření. Současně v té dobědošlo k zásadním globálním politickým změ-nám, které otevřely hranice (a někde i věznice),což vedlo k velkým přesunům obyvatel z oblastís vysokým výskytem TBC do průmyslových zemí.Dalším faktorem podporujícím rozvoj TBC vesvětě je stálý nárůst výskytu AIDS a HIV positi-vity. Pro ČR byl konkrétně nepříznivý zvýšený přísun lidí zvláště z Mongolska, Ukrajiny a Viet-namu i ze Slovenska. Občané právě těchto zemí

se v České republice nejvíce podílejí na rela-tivním vzestupu onemocnění TBC u cizinců, kon-krétně z hodnoty 5,9 % v roce 1997 na 21,1 % všechv ČR hlášených onemocnění TBC v roce 2008!

ÚSPĚCHY OPŘENÉ O ČÍSLAVeřejnost budou určitě zajímat nejčerstvější

údaje o výskytu TBC v ČR v uplynulém roce.Podle předběžných podkladů ÚZIS a SZÚ, do Re-gistru TBC bylo loni hlášeno celkem 835 pří-padů tuberkulózy všech forem a lokalizací, cožznamená incidenci 8,1/100 000 obyvatel. Nejvyššírelativní počty byly v krajích Pardubickém,Ústeckém a Královéhradeckém. Postižení dý-chacího ústrojí bylo zaznamenáno v 707 přípa-dech, což představuje 85 % všech onemocnění.Bakteriologicky bylo u nás ověřeno 70 % všechplicních onemocnění, což je i v celosvětovémsrovnání velmi dobrý výsledek. Znamená tosoučasně, že velký počet nemocných je infekčnícha vyžaduje při léčbě ústavní izolaci.

Počet zemřelých na TBC byl tradičně velminízký (0,5/100 000 obyvatel); těch, kteří zemřeliz jiných příčin a zároveň byla u nich zjištěnaTBC, bylo čtyřikrát více. Důležité a příznivé je to,že ve věku mladším než 24 let u nás nezemřelaani jedna osoba na TBC; většina zemřelých bylastarších 65 let, což odpovídá také podstatně vyš-šímu výskytu TBC u starších osob.

Zajímavé je srovnání počtů všech hlášenýchonemocnění TBC v ČR v posledních 40 letech:Zatímco v roce 1970 bylo hlášeno 7789 onemoc-nění (79,4/100 000), loni už jen uvedených 835onemocnění (8,1/100 000) – podrobněji viz graf.

Tato čísla dokumentují úspěchy, které českápneumoftizeologie v dohledu nad TBC dosáhla.Na rozdíl od potřeby dřívějšího aktivního vy-hledávání nových onemocnění TBC (hlavně hro-madným snímkováním obyvatelstva) dnes zjiš-�ujeme tři čtvrtiny všech onemocnění pasivně,tedy pro obtíže. Současně nesmíme zapomínat nato, že aktivní vyhledávání TBC je potřebnéu rizikových skupin obyvatelstva, kam patří bezdomovci, vězni, imigranti a drogově závislé

osoby. V těchto skupi-nách je výskyt TBCmnohonásobně většínež v ostatní populaci,a proto představujízdravotní riziko proostatní obyvatelstvoČeské republiky.

VYŠETŘENÍA DIAGNOSTIKA

Diagnostika TBCse opírá o dvě hlavnímetody: mykobakterio-logické vyšetření bio-logického materiálua rentgenové vyšetře-

ní. Vyšetření tuberkulinové kožní reakce má jenomezenou diagnostickou cenu. Za ověřený případonemocnění TBC je považován bakteriologickýprůkaz mykobaktérií, nejčastěji ve vykašlá-vaných hlenech. Kromě klasické mikroskopickéa kultivační metody jsou dnes k dispozici novémetody (např. Bactec, MB/BacT), které výraznězrychlují a zpřesňují diagnostiku a umožňujíi rychlejší typizaci mykobaktérií a stanoveníjejich citlivosti na léky. Zdrojem nákazy TBC jev současné době ve většině případů nemocnývylučující tuberkulózní bacily, méně častodochází ke vzplanutí onemocnění u dříve infiko-vané osoby.

Samozřejmě je proto nutné pátrat po pří-padném kontaktu s TBC nemocným a zjiš�ovatjeho subjektivní obtíže. Obtíže však bývajínecharakteristické, ze subjektivních potíží ne-mocní udávají nejčastěji kašel, subfebrilní teplo-ty, pocení, nechutenství, únavnost, méně častoa spíše u pokročilých nálezů může být přítomno

Systém dohledu nad tuberkulózou (TBC)v České republice je již po řadu let považovánza jeden z nejdokonalejších na světě. Právědíky němu dosáhla ČR v této oblasti výsledkůsrovnatelných s nejvyspělejšími státy. Přestojsme v letech 1990–1999 bili na poplach,protože do té doby příznivý trend každoročníhopoklesu (incidence, notifikace) nových případůi recidiv onemocnění se zastavil.

vykašlávání krve bolest na prsou a dušnost.Relativně důležité jsou i predisponující faktoryjako např. cukrovka, poruchy obranyschopnostiorganismu, je nutno zhodnotit životní styl nemoc-ného a případnou příslušnost do některé z rizi-kových skupin.

PREVENCE JE ZÁKLADEMPředpokladem úspěšného dohledu nad TBC

je zachování preventivních opatření, tedy očko-vání (BCG vakcinace) – a hlavně důsledná léčbavšech onemocnění. Je nutno neustále připomínat,že úspěšná léčba TBC spočívá na dlouhodobém,tedy alespoň 6 měsíců trvajícím kontrolovanémpodávání kombinace protituberkulózních léků(antituberkulotik – AT), která by měla být zaha-jována na lůžkovém oddělení oboru pneumologiea ftizeologie – v nemocnicích nebo odborných lé-čebných ústavech (OLÚ). Léčba musí být zdravot-níky skutečně kontrolována, protože spoluprá-ce TBC nemocných právě pro dlouhodobost léč-by nebývá nejlepší. Také v této oblasti je nutnáúzká spolupráce pneumoftizeologů z lůžkovýcha ambulantních zařízení s praktickými lékaři.

Úspěšnost a kvalitu léčby TBC kontrolujípracovníci oboru oboru pneumologie a ftizeologie(PFT) a Hygienické služby a vyhodnocuje jeNárodní dohledová jednotka v Praze. Zatím lzekonstatovat, že léčba antituberkulotiky se u násprovádí dobře, takže procento léčebných neúspě-chů je velmi nízké, čímž je nízký i počet nemoc-ných vylučujících rezistentní formy mykobakté-rií. Přispívá k tomu i fakt, že v ČR se dodržu-je zásada izolace TBC nemocných s infekční for-mou onemocnění a že je zatím pro tuto izolacik dispozici dostatek lůžek, hlavně v OLÚ.

RUŠENÍ LŮŽEK SE MŮŽE VYMSTÍTProto by nyní nebylo logické bez důkladného

zvážení a zdůvodnění rušit stávající lůžka, kterásplňují hygienické požadavky na izolaci TBCnemocných jak v nemocnicích, tak hlavně v od-borných léčebných ústavech. Nyní probíhají jed-nání vyvolaná Všeobecnou zdravotní pojiš�ovnou(VZP), na nichž se pod vedením pracovníků mi-nisterstva zdravotnictví a za účasti zástupcůČeské pneumologické a ftizeologické společnostiČLS JEP hodnotí sí� lůžkových zařízení, vekterých by se měla zajiš�ovat izolace a léčba TBCnemocných. Zástupci odborné společnosti doufají,že k jejich stanoviskům se bude přihlížet.

Závěrem chci zdůraznit, že praktičtí lékaři,internisté i lékaři všech ostatních oborů a spolus nimi i celá veřejnost by měli mít na paměti, žeTBC je chorobou s netypickými a často chronic-kými příznaky a že přes relativní vzácnost one-mocnění tuberkulózou u nás jde o závažnoua infekční nemoc, častěji postihující staršínemocné a osoby z rizikových skupin. �

V ČR JE POD KONTROLOU, ALE NESMÍ SE PODCEŇOVAT

TUBERKULÓZA

1962 1965 1968 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007

PPrriimmáářř MMUUDDrr.. SSttaanniissllaavv KKooss,, CCSScc..,,ředitel Léčebny tuberkulózy a respiračních nenmocí Janov, předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP

reflux, tedy o projev zpětného toku kapičekžaludeční š�ávy do jícnu, jehož sliznici dráždí.Ovšem příčin chronického kašle může být nes-četné množství počínaje kupříkladu trvalouexpozicí tabákovému kouři, prachu apod. přestumory dýchacích cest až třeba po tuberku-lózu.

� Je naše „kašlání“ ovlivněno i životním stylem?Nejmarkantnější je to u kuřáků, když se

u nich trvalé dráždění bronchiálních sliznic

může souviset i s ročním obdobím, přičemž nejdejen o virózy a chřipky v zimě, ale také o pylovousezónu během jara. Kapitolu samu o sobě před-stavuje kašel kuřácký. Jako příznak mohou ty-to, ale i další druhy kašle ukazovat na některéonemocnění. Pro stanovení diagnózy se však ne-obejdeme bez znalosti anamnézy, předchorobípacienta, tedy bez znalosti toho, jaké nemocipacient osobně prodělal a jaká onemocnění sevyskytla i v jeho rodině. Navíc často musíme sá-hnout i k některým vyšetřením. Tak třeba kdyžo pacientovi s chronickým kašlem víme, že jenekuřák s normální spirometrií a negativnímrentgenovým nálezem, lze usuzovat na více příčinkašle: Může to být tzv. zadní rýma, při níž zatékáhlen do nosohltanu a dráždí tam ke kašli. Aleprávě tak může jít řekněme o gastroezofageální

Léčí vlhký kašelUsnadňuje vykašláváníUvolňuje hlen z dýchacích cestVhodný pro dospělé a děti od 2 letNízké riziko alergické reakce

Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, 148 00 Praha 4, tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: offi [email protected]

Bromhexin – nejdůvěryhodnější značka v kategorii lék proti kašli a nachlazení [1]

Bromhexin 12 BC obsahuje bromhexini hydrochloridum. Pozorně si přečtěte příbalový leták. Lék k vnitřnímu užití.

[1] zvoleno čtenáři Readerˇs Digest Výběr v letech 2005, 2006, 2007, 2008, 2009

Doc. MUDr. Petr Čáp,PhD., působí v Centrualergologie a klinickéimunologie – OKBHI,Nemocnice Na Homolce, Praha.

„Kašel je reflex, kterým se organismus brání proudem vzduchu, vycházejícím z dýchacích cest,“říká Doc. MUDr. Petr Čáp, PhD., z Centra alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolcev Praze. Neopomene však zdůraznit, že kašel sám o sobě není nemocí, nýbrž vlastně „pouze“příznakem některého konkrétního onemocnění či souběhu několika z nich.

Proto každý, u něhož kašel trvá několiktýdnů, by měl určitě navštívit specialistu, obvyk-le pneumologa, který provede či zprostředkujedalší specializovaná vyšetření, aby příčina vlek-lého kašle byla odhalena a mohla být včas a efek-tivně léčena.

� Jaké druhy kašle rozeznáváme?Základní dělení je na kašel akutní a kašel

chronický. Akutní obvykle trvá dva až tři týdny.Za chronický býval dříve označován kašel trvajícídéle než tři týdny; nyní se už hovoří o době osmitýdnů a déle. Samostatně se o kašli někdy mluvítehdy, když má chronickou povahu. Ovšem kašelmůže být také produktivní (s vykašlávánímhlenů) či neproduktivní – suchý dráždivý čis občasnou nebo malou expektorací apod. Kašel

PŘIROZENÝ OBRANNÝ REFLEX ORGANISMU MÁ CELOU ŘADU PODOB

NENÍ KAŠEL JAKO KAŠEL, ALE VŽDY JE POUHÝM PŘÍZNAKEM NEMOCI

99

VYTÁHNE VÁSZ KAŠLE

TEVA PHARMACEUTICALS CR, s.r.o. Anděl City, Radlická 1C 150 00 Praha 5 tel: + 420 251 007 111 www.teva.cz

Stoptussin obsahujejedinečnou kombinacidvou účinných látek:

BUTAMIRÁT (antitusikum)tlumí suchý dráždivý kašel

GUAIFENESIN (expektorans) zvyšuje sekreci bronchiálních žláz a umožňuje vykašlávání

Formy: kapky 25 ml, 50 ml (pro děti i dospělé) sirup 100 ml (pro děti od 6 měsíců a pro dospělé)tablety (pro děti od 12 let a dospělé) junior potahované tablety (pro děti od 3 do 12 let)

•

•

•

•

•

•

Stoptussin sirupa kapky 50 mls dávkovací pipetou!

Lék je určen pro perorální podání.

Před užitím si pečlivě přečtěte příbalový leták.

teva_stoptussin_inz_verej_210x141 1 7.4.2009 13:10:59

tabákovým kouřem „přehoupne“ v chronickouobstrukční plicní chorobu (CHOPN), kte-rá je způsobena zhoršením průchodnosti dý-chacích cest a vede k námahové dušnosti. To už není ta běžná chronická bronchitida, ale stav, kdy v „padesátce“ už nevystoupáte poschodech, protože nemůžete popadnout dech,a kdy jste de facto vyloučeni z normálníhosoukromého i pracovního života. V takovém pří-padě není jiná cesta než přestat kouřit, neboskončit předčasně na hřbitově. V některých pří-padech námahovou dušností ovšem trpí i lidé,kteří nejsou a nikdy ani nebyli kuřáky – u nich jetento stav bohužel často dán tím, že přechodilizápal plic.

� Může být za kašlem také špatný psychický stav člověka?

Ani to nelze vyloučit, zejména u onoho ty-pického nervózního pokašlávání, s nímž se asikaždý z nás už setkal ve svém okolí. Jenžei v takovém případě bych byl velmi opatrný na

stanovení diagnózy a rozhodně bych se nedomní-val, že jsem bůhvíjak empatický a dokážu sevcítit do pacientových psychických potíží, anižbych vyloučil případný nález na plicích. Určitě bymě proto zajímaly výsledky rentgenu plica vyšetření respiračních funkcí. Hodně napovíověřené zjištění, zda takový pacient pokašlávái v noci ve spánku. Pokud by totiž pokašláváníbylo příznakem stresu, pak by se ve spánku pro-jevovat nemělo.

� Je-li kašel obrannou reakcí organismu, je vhodnéjej tlumit?

Opět musím konstatovat, že není kašel jakokašel. O tlumení hovořme tehdy, je-li kašel nad-měrný a pacienta vyčerpává. Například dráždivýkašel při chřipce není z hlediska obrany organis-mu efektivní, a proto podáváme tlumící léky– antitusika. Naproti tomu bude-li pacient pouzeodkašlávat, takže nebude schopen „utrhnout“hustý hlen, který se mu hromadí na prů-duškách, potom je mu nutné pomoci podánímsprávného léku ze skupiny, která se nazýváexpektorancia. Ovšem jako sám život, ani me-dicína není ryze černobílá. Proto řekněmeu pacienta, který je už vyššího věku a kroměchronického onemocnění dýchacích cest spo-jených s obtížným vykašláváním trpí i některouze srdečních chorob apod., musí lékař velmipečlivě zvažovat, zda mu má skutečně podatněkteré expektorans a jeho odkašlávání podpo-

řit. Existují desítky a desítky obchodníchpreparátů, které nejenže kašel bu� tlumí či podporují, ale dokonce kupodivu mají i kombino-vaný účinek. Zatímco další preparáty působív rámci širší dané léčby, například u astmatic-kého kašle. Na jeho léčení máme k dispozici mj.léky, které roztahující průdušky – bronchodila-tancia. V inhalační podobě pak tentýž účinekmají pro léčbu astmatu anticholinergika.

� Můžeme si pomoci i „lékárnou z přírody“?Ano. můžeme, koneckonců i mnohé obchod-

ní přípravky či doplňky stravy obsahují extrak-ty z léčivých bylin, které používaly už našebabičky, a� už jde o různé divizny nebo o jitrocel,mateřídoušku či tymián. Užívání podbělu jeu nás kvůli svým vedlejším účinkům na játralimitováno. Každopádně bych však bez poradys pneumologem, případně s některým dalšímspecialistou – často to bude také alergolog,u trvalejšího kašle nedoporučoval spoléhat pou-ze na přípravky a doplňky stravy volně nabí-zené v lékárnách třeba při chřipkových stavecha dovolím si pouze zopakovat: Každý, u něhožkašel nabývá chronické povahy, a trvá tedy délenež tři týdny, neřkuli déle než osm týdnů, by měl navštívit specialistu, který provede čizprostředkuje další specializovaná vyšetření,aby příčina vleklého kašle byla včas odhalenaa mohla být efektivně léčena.

�

Každý, u něhož kašel nabývá chronické povahy, by měl navštívit specialistu,

který provede či zprostředkuje další specializovaná vyšetření.


Stav respiračního ústrojí je limitujícím pro obranyschopnost každého jedince, protože plíce jsou jednou z hlavních bariér mezi organismem a okolním prostředím. U člověka tvoří tuto bariéru 480 milionů plicních sklípků s plochou asi 90 m2. Prostředí dolních dýchacích cest a samotných plicje u zdravého člověka sterilní – zcela bez mikrobů. Vdechnutím infikovaného vzduchu neboprůnikem infekčních mikroorganismů jiným způsobem a jejich následným přemnožením dochází k infekci plicní tkáně. Tímto způsobem vzniká zápal plic, odborným názvem pneumonie.

Více než třetina nemocných z těch, kteřímohli být léčeni v nemocnici před 100 lety, zápalplic nepřežila, protože nebyl znám žádný účinnýlék. Základní změnu znamenal až objev penicili-nu v roce 1928 mikrobiologem AlexandremFlemmingem. Od objevu ke klinické aplikaciprvního antibiotika bylo sice potřeba ještě něko-lika let, ale penicilin byl od té doby dlouho nej-efektivnějším léčebným prostředkem proti pato-genním bakteriím včetně nejobávanějšího vyvo-lavatele pneumonie, kterým je pneumokok(Streptococcus pneumoniae – viz obrázek).

Jakkoliv úspěšnost léčby pneumonie mno-honásobně vzrostla a zápal plic začal být veřej-ností vnímán jako banální a pomocí moderníchantibiotik lehce řešitelné onemocnění, vlastnísetkání s vážnější formou nemoci nebo s jejímikomplikacemi tyto představy dosti často mění.První překvapení přichází se samotným vznikempneumonie „z plného zdraví“. Druhým nemilýmpřekvapením pak může být, že se léčba nedařípodle ideálních představ. Problém spočívá v tom,že se pod tuto diagnózu zařazuje řada klinickýchjednotek s odlišným průběhem. V tomto smyslu je třeba pochopit, proč i v současnosti vysokázávažnost zápalu plic trvá a podle údajů Světovézdravotnické organizace (WHO) zůstávají pneu-monie třetí nejčastější příčinou úmrtnosti svě-tové populace s mortalitou 3 až 5 milionů ročně.

PŘÍZNAKY PNEUMONIEPřed 60 lety se s oblibou používal termín

prudký zánět plic neboli kruposní pneumonie.Z té doby pochází i následující výstižný popispříznaků: „Pacient se cítí 3–4 dny nesvůj, mázaujatou hlavu a náhle k večeru dostane silnoutřesavku, zimnici a bodavou bolest na hrudníku.Neudrží se na nohou, musí ulehnout a pocit zimyvystřídá zakrátko nesnesitelné horko. Zrychlenýtep je kolem 100/min., teplota mezi 39° až 40° C,kůže je horká a lehce zpocená. Nemocný je zchvá-cen, v obličeji zarudlý a má červené lesklé oči sezvláštním výrazem úzkosti. Dýchá povrchně,

urychleně, ne zcela pravidelně a při dýchánípohybuje viditelně nosními křídly. Má drážděníke kašli a tu a tam vykašle trochu hlenu. Bolí hohlava, cítí nevolno od žaludku a zvrací. Jídlo semu protiví a chce jen pít. Bolest na prsou munedá spát, je neklidný a převaluje se na posteli.Vědomí má zakalené, svůj stav si naopak uvědo-muje a je jím polekán a znepokojen.“

Uvedené příznaky nemoci se v současnostizásadně nezměnily, většinou však probíhá zápalplic méně prudce. Je to dáno tím, že se měníspektrum vyvolávajících patogenů (mikrobiál-ních původců nemoci), a rovněž tím, že po rych-lém nasazení antibiotik se všechny klinické pro-jevy nestačí rozvinout. Lze však také konstato-vat, že šíře projevů pneumonie je dnes mnohemrozsáhlejší a je známa celá řada mimoplicníchprojevů, vážných komplikací a nevratných ná-sledků nemoci.

KOMUNITNÍ PNEUMONIE Zápal plic získaný v komunitě (community

acquired pneumonia – CAP) je nejčastější a tvoří80 až 90 % všech případů pneumonie. Diagnos-tika spočívá v pozorném sledování příznaků, alehlavním vyšetřovacím postupem je „rentgenovýsnímek plic“ neboli skiagram hrudníku. Přitomto vyšetření lze rozeznat zastření způsobenézánětem plicních sklípků a přilehlých struktur(viz obr.). Na základě anamnézy, klinických pro-jevů, celkového stavu pacienta a rozsahurentgenového nálezu lékař rozhodne o způsobuléčby. Bakterie vyvolávající komunitní pneu-

monie jsou zpravidla dobře citlivé na podávanáantibiotika. Většinou stačí ambulantní léčbaa léky podávané formou tablet. Průběh všakmůže být i komplikovaný a zhruba u 20 % nemoc-ných je nutná hospitalizace.

NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE Složitější bývají pneumonie, které vznikají

přímo v nemocnicích a pro něž se používá termínnozokomiální pneumonie (hospital-acquiredpneumonia – HAP). Na jednotkách intenzivnípéče jsou desetkrát častější než na standardnímoddělení. Ve srovnání s komunitní pneumonií sekromě tradičních respiračních patogenů objevujítzv. nemocniční kmeny se selektovanými vlast-nostmi, především rezistencí k běžným antibio-tikům. Při léčbě rozhoduje rychlost stanovenídiagnózy a vhodného antibiotika, které je třebapodávat nitrožilně a často v kombinacích. Zvlášt-ním typem nozokomiální pneumonie jsou nebez-pečné ventilátorové pneumonie u nemocnýchnapojených na přístroje pro umělou ventilaci.

NEMOCNÍ SE SNÍŽENOU IMUNITOUNeustále přibývá nemocných, jejichž obrany-

schopnost proti infekcím je snížena. Hovořímeo imunokompromitovaných pacientech, kteří trpízávažnou nemocí a jsou léčeni hormonální (kor-tikoidní) nebo imunosupresivní léčbou, cytosta-tiky, zářením apod. Narůstá i počet dospělýchpacientů s vrozenými poruchami imunity, kteřídříve umírali již v dětství, pacientů po transplan-tacích (především kostní dřeně a plic) a ve světěpak především nemocných s HIV pozitivitoua AIDS. Takoví nemocní jsou minimálně odolnívůči všem typům infekcí, specifickým rysem všakje, že dochází k infekcím tzv. oportunnímimikroorganismy, které nenapadají zdravou popu-laci. Jejich spektrum je neobvykle široké a léčbakomplikovaná. Zápaly plic u těchto nemocnýchvyžadují individualizovanou péči s důrazem naneustálou kontrolu infekce.

ÚSKALÍ PRŮKAZU BAKTERIÍExistuje řada možností, jak prokázat

konkrétního původce pneumonie – vyvolávajícíagens. Používá se laboratorní kultivace a mikro-skopické vyšetření sputa (vykašlaných hlenů),pohrudničního výpotku nebo krve. Dále jsouk dispozici nepřímé testy prokazující protilátkynebo mikrobiální DNA v krvi a také antigenyv moči. Přesto činí detekce patogenů potíže,protože některé bakterie (především pneumokok)jsou velmi křehké, nesnášejí transport do labora-toře nebo dochází ke kontaminaci vzorku jinýmimikroorganismy, které pneumonii nevyvolaly.Také kultivace atypických patogenů je technickyvelmi náročná a v rutinní praxi nerealizovatelná,nebo� jejich existence je vázána na hostící buňky.Sérologický průkaz protilátek nebo detekce DNAbakterií se obtížně standardizují i interpretují.

PPrrooff.. MMUUDDrr.. VVííttěězzssllaavv KKoolleekk,, DDrrSScc..,,přednosta Kliniky plicních nemocía tuberkulózy FN Olomouc, 1. místopředseda České pneumologickéa ftizeologické společnosti ČLS JEP

BANÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ, NEBO SMRTELNÉ NEBEZPEČÍ?

ZÁPAL PLIC

Pneumonie (nahoře) na skiagramu hrudníku

Pneumokok (Streptococcus pneumoniae) pod mikroskopem

1111

Intersticiální plicní procesy (IPP) jsou heterogenní skupinou postižení dýchacího ústrojí, která jecharakterizována akutním i chronickým zánětlivým procesem a obvykle nevratným procesem jizveníplic. Plicním intersticiem obvykle rozumíme prostor mezi plicními kapilárami a stěnou plicních sklíp-ků, samotné plicní sklípky jsou však do tohoto procesu zahrnuty také.

DDoocc.. MMUUDDrr.. MMaarrttiinnaa VVaaššáákkoovváá,, PPhh..DD..,,Pneumologická klinika 1. LF UK,Fakultní Thomayerova nemocnices poliklinikou, Praha 4

MMUUDDrr.. MMaarrttiinnaa ŠŠtteerrcclloovváá,,Pneumologická klinika 1. LF UK,Fakultní Thomayerova nemocnices poliklinikou, Praha 4

MMUUDDrr.. JJaann AAnnttoonn,,Pneumologická klinika 1. LF UK, Fakultní Thomayerovanemocnice s poliklinikou, Praha 4

IPP jsou podle původu značně různorodouskupinou, která má však obdobnou klinickoumanifestaci vzhledem k difúznímu charakterupostižení obou plic.

� Klasifikace IPP. IPP mohou být klasi-fikovány do různých skupin – bu� podle klinic-kých symptomů, nebo podle histopatologickéhopodkladu onemocnění. Kupříkladu polékové po-stižení plic či plicní manifestace chorob pojiva(tzv. kolagenóz) mohou mít mnoho histopatolo-gických obrazů.

� Epidemiologie IPP. Předpokládá se, žeprevalence (poměr počtu nemocných IPP k počtuobyvatel) je podstatně vyšší, než je statistickyhlášeno, přičemž řada těchto onemocnění nenípravděpodobně vůbec rozpoznána. V případě epi-demiologických studií provedených napříkladv Novém Mexiku byla zjištěna prevalence IPP 80,9/100 000 u mužů a 67,2/100 000 u žen,incidence (poměr počtu nových onemocněník počtu obyvatel) byla 31,5/100 000 u mužůa 26,1/100 000 u žen. Ve 45 % případů šlo o dia-gnózu idiopatické plicní fibrózy (IPF), prognos-ticky nejzávažnějšího IPP.

Vzhledem k široké škále IPP, jejichž etiologiiznáme, je nutné se nemocného ptát na profe-sionální a domácí expozici (vystavení) organic-

To jsou jen některé z důvodů, proč přes veškerousnahu je průkaz původce pneumonie možnýv méně než 50 % případů.

HROZBA PRO BUDOUCNOSTV laboratořích, ale i v klinické praxi lze sle-

dovat neustálý boj mezi mikroorganismy a anti-biotiky. Pneumokok i jiné bakterie se antibio-tikům intenzivně brání a přirozenou nebo umělevyvolanou selekcí vznikají kmeny, které jsouodolné nejen vůči penicilinu, ale i novějším anti-biotikům. Základem úspěchu pro budoucnost jeuvážené podávání antibiotik, což je však v růz-ných zemích chápáno dosti odlišně. Je patrnásouvislost mezi kvantitou podávaných antibiotika vyšším výskytem rezistencí patogenů, cožopravňuje k určité formě dohledu nad jejichindikacemi. U nás vykazujeme tradičně dobrévýsledky ve výskytu rezistence, která je nižší než ve většině vyspělejších zemí. I když úmrtnostna pneumonie celosvětově klesá, nelze podceňo-vat aspekt potenciální neúčinnosti antibiotikkvůli jejich neadekvátnímu podávání.

POUČENÍ Z HISTORIE A OČEKÁVÁNÍ V nedávné historii došlo k několika překva-

pivým situacím, při nichž se lidstvo setkalo s doté doby nepoznanou příčinou pneumonie. Jakopříklad lze uvést legionelózu – legionářskou ne-moc nebo infekce SARS.

Legionelóza vypukla na sjezdu legionářůz korejské války, kteří se roku 1976 sešli veFiladelfii. Tam se nakazili neznámým typem bak-terie, která přežívala v klimatizačním zařízeníhotelu. Ze 182 nakažených zemřelo krátce posjezdu 29 na zápal plic, jehož vyvolavatel bylpozději nazván Legionella pneumophila – bak-terie, která i dnes patří mezi obávané patogeny.Nemoc je však léčitelná, jestliže se včas podávhodné antibiotikum.

Pokroky v mikrobiologii dokumentuje rychlérozpoznání příčiny infekce, která se objevilav jižní Číně v únoru 2003. Onemocnění bylonazváno SARS, což znamená těžký akutní respi-rační syndrom. Zemřelo 774 lidí, přičemž řadaz nich byli zdravotníci. Onemocnění se rychlešířilo mezi kontinenty, ale díky rychlé identifi-kaci viru a účinným protiepidemickým opatřenímbyla nemoc lokalizována a epidemie zastavena.

Zdaleka největší nebezpečí inhalační infekceznamená pro lidstvo ptačí chřipka, u níž je zápalplic jednou z bezprostředních příčin smrti. Neníto však jediná hrozba a chřipkové viry nás nikdynepřestanou překvapovat. Dostatečně to doku-mentuje probíhající epidemie chřipky „mexické“.

V současné době se úspěšnost léčby pneu-monie zvyšuje především zlepšenou klinickoudiagnostikou a adekvátním používáním novějšíchantibiotik nebo jejich kombinací. Délka léčby sezřejmě bude zkracovat a zkoušejí se už i třídennírežimy. Existuje však i modifikovaná jednodenníléčba antibiotikem s dlouhodobým uvolňováním.Vývoj zcela nových antibiotik se v posledníchletech ovšem značně zpomalil. Další úspěšnostmedicíny v boji proti příčinám pneumonie budeovlivněna rozvojem efektivnějších mikrobiologic-kých testů, ale především dodržováním správnéklinické praxe. �

kým i anorganickým látkám. Také se musímeptát na užívané léky vzhledem k řadě IPP způ-sobených polékovým poškozením. Některé IPPvznikají výrazně častěji u kuřáků a pravděpodob-ně u nich hraje roli expozice některým složkámtabákového kouře. Dědičný výskyt IPP je velmivzácný a vyskytuje se pouze u některých forem.

� Klinické projevy. Klinicky se většinaIPP projevuje narůstající námahovou a poslézeklidovou dušností, snadnou unavitelností, kašlema v pozdějších fázích při nastupujícím nedo-statečném okysličení (hypoxémii) i cyanózou(fialovým zbarvením kůže a sliznic). U některýchIPP se rovněž vyskytují mimoplicní projevy, jakojsou paličkovité prsty s nehty tvaru hodinovéhosklíčka (viz obrázek) a drobné chrůpky (krepitus)slyšitelné nad plicními bazemi. U systémovýchonemocnění se mohou objevit klinické projevypostižení kůže, kloubů a jiných orgánů.

� Funkční vyšetření plic u IPP. AčkoliIPP mají nejednotnou etiologii, sdílejí stejnývzorec postižení plicních funkcí. Funkčně jsoucharakterizovány snížením vitální a celkovékapacity plic a plicní poddajností. Výrazně jesnížena také míra prostupnosti stěny plicníhosklípku pro plyny (kyslík) – tzv. difúze, což se pro-jevuje nedostatečným okysličením krve, tzv.hypoxémií.

� Zobrazovací metody u IPP. Základemzobrazení je prostý zadopřední skiagram hrud-níku (běžný „rentgen“). Podstatně více informacío postižení intersticia nám však podává výpočet-ní tomografie hrudníku s vysokou rozlišovacíschopností (HRCT – viz obrázek). Mezi změny,které můžeme pozorovat u IPP na skiagramuhrudníku, patří: změny velikosti plicních polí,obraz drobných uzlíků a proužkovitých stínků,někdy obraz tzv. mléčného skla, který svědčí prorozsáhlý zánět plicních sklípků. Někdy jsouu IPP zvětšeny i mízní uzliny v mezihrudí, a tonejčastěji u sarkoidózy, zatímco jindy může býtpostižena i pohrudnice s radiologickým obrazemvýpotku v pohrudniční dutině.

� Bronchoalveolární laváž. Mezi endo-skopické techniky nezbytné pro diagnostiku IPPpatří tzv. bronchoalveolární laváž (BAL).Principem metody je zavedení tenkého ohebnéhopřístroje se světlovodnými vlákny a pracovnímkanálem – fibrobronchoskopu – do průdušeka jeho zaklínění v průdušce. Pak je příslušnýúsek plicní tkáně vyplachován vlažným fyziolo-gickým roztokem (izotonickým roztokem NaCl).

NĚKTERÁ TATO POSTIŽENÍ DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ VÝRAZNĚ ČASTĚJI ZASAHUJÍ KUŘÁKY

INTERSTICIÁLNÍ PLICNÍPROCESY

�


spojených s krvácením do plicních sklípků jelavážní tekutina zbarvena bu� čestvou krví, nebohnědavě, a to v závislosti na časovém odstupu odkrvácení.

� Plicní biopsie. Je nedílnou součásti vyšet-řovacích metod u pacientů s IPP. Někdy může býtvýtěžná méně invazivní, tzv. transbronchiálníplicní biopsie, kterou provádíme při flexibilníbronchoskopii, kdy získáváme kleštičkami vzorkyplicní tkáně o průměru zhruba 2 mm. Obvyklevšak musíme indikovat plicní biopsii videotho-rakoskopickou (odběr tkáně za kontroly endosko-

pickou kamerou, který se provádí tzv. miniin-vazivním přístupem z malých řezů v mezi-žeberních prostorech v celkovém znecitlivění),kterou lze získat vzorky plicní tkáně velikosti 2–3x 1–2 cm, které již většinou jsou pro patologadostatečně reprezentativní ke stanovení patolo-gické diagnózy.

� Léčba a prognóza pacientů s IPP.Léčba a prognóza jednotlivých IPP je různá,nicméně lze říci, že základem léčby u řady z nichjsou léky potlačující obranyschopnost organismu– imunitu (kortikoidy a imunosupresiva). K těm-to lékům se v poslední době řadí i léčebné mo-dality snažící se přímo ovlivnit cesty obrannýchdějů v plicní tkáni, tzv. léčba biologická. V ko-nečných stadiích některých intersticiálních plic-ních procesů je indikována dlouhodobá domácíoxygenoterapie (kontinuální podávání kyslíkubu� koncentrátory, nebo ze zásobníků kapalnéhokyslíku) a u vhodných kandidátů s IPP trans-plantace jedné nebo obou plic.

Prognóza onemocnění kolísá od dobré, napří-klad u sarkoidózy, až po vyloženě nepříznivouu IPF, kdy střední délka přežití navzdory léčběčiní 2–3 roky. Nelze nezmínit jeden ze základníchfaktorů ovlivňujících prognózu nemocných, jímžje včasná diagnostika IPP. Ta závisí, jak je jižuvedeno výše, právě na správné diferenciálnědiagnostické úvaze praktického lékaře, na něhož se obvykle pacient poprvé se svými steskyobrátí. �

PPrrooff.. MMUUDDrr.. VVííttěězzssllaavv KKoolleekk,, DDrrSScc..přednosta Kliniky plicních nemocía tuberkulózy FN Olomouc, 1. místopředseda České pneumologické a ftizeologickéspolečnosti

Při hodnocení tekutiny (BALTE) získanébronchoalveolární laváží zaznamenáváme početbuněk, jejich typ a stavbu. Za normálních okol-ností se v BALTE setkáme s naprostou převahou(90 %) tzv. makrofágů (buněk zodpovídajících zaočistu plic a zpracování cizorodých částic prodalší kroky obranných reakcí) a přibližně 10 %lymfocytů (buňky již přímo spouštějící a orga-nizující obranné reakce).

Někdy hodnotíme v BALTE i nebuněčné sub-stance, například proteiny, lipoproteiny a pra-chové částice (azbestová tělíska). V případě IPP

Paličkovité prsty Intersticiální změny na HRCT hrudníku

�

Kvůli uzavření českých vysokých školnacisty nemohl po maturitě v roce 1942 pokračo-vat ve studiích. Medicínu začal studovat až poválce, ale už v roce 1948 byl z univerzity vyloučenpro své křes�anské přesvědčení. Nastoupil vojen-skou službu ve Vojenské nemocnici Hradiskov Olomouci a poté pracoval jako laborant. Teprvepo mírném společenském uvolnění v roce 1953mu bylo umožněno pokračovat ve studiíchmedicíny.

Ještě před promocí budoval Severin Daumprvní zařízení pro extrakorporální dialýzuv Československu. Následovalo založení kar-diorespiračního oddělení se zaměřením nasrdeční katetrizaci na II. lékařské klinice Karlovyuniverzity v Praze a posléze práce v Ústavu proexperimentální terapii. V 60. letech se prof.Daum začal více zajímat o respiraci a o plicníoběh, v roce 1966 spolu s prof. Sadoulem založilEvropskou společnost pro fyziologii a patofyzio-logii dýchání.

Po okupaci Československa vojsky Varšav-ského paktu v roce 1968 emigroval do Basileje,kde se připojil ke skupině prof. Herzoga, s nímžpokračoval v budování moderního pneumologic-kého a kardiorespiračního oddělení v tamní kan-tonské nemocnici. O tři roky později odešel doMnichova na Technische Universität a převzalpneumologické oddělení kliniky v Rechts am IsarT.U.M. s pracovištěm pro srdeční katetrizaci,bronchoskopii a alergologii. Toto oddělení se stalovýznamným centrem německé pneumologie, kdejako docent a od roku 1978 jako profesor pořádalmezioborové kongresy zaměřené především napatofyziologii plicní cirkulace a interakce mezi

srdcem a plícemi. V této oblasti se stal evropskyuznávaným odborníkem.

Po pádu totalitního systému v roce 1991začal aktivně působit na Karlově univerzitěv Praze, zároveň se stal čestným členem její aka-demické rady. Navštěvoval i Lékařskou fakultuPalackého university v Olomouci, kde byl hostemi na tamním arcibiskupství.

Prof. MUDr. Severin Daum, Dr.h.c., byloceněn mnoha akademickými vyznamenáními,jako je například Medaile Roberta Kocha (1966),Medaile J. E. Purkyně (1989), Medaile Karlovyuniverzity (1993) či Cena Evropské respiračníspolečnosti za celoživotní činnost v oblasti pneu-mologie (2003).

Profesor Daum napsal na tři sta vědeckýchpublikací včetně řady monografií a kromě výukyna univerzitách v Mnichově a v Praze přednášeltaké v Číně, Japonsku, Francii, Rusku, Polsku,Ma�arsku a Jugoslávii. V roce 1988 založil nadacipro postgraduální vzdělávání pneumologův Československu, Jugoslávii, Ma�arsku a Polsku.Přes vysoký věk se do svých posledních chvilaktivně zapojoval do lékařské vědy a akademic-kého života. Prof. MUDr. Severin Daum, Dr.h.c.,zemřel po těžké nemoci 11. ledna 2005. �

PROFESOR SEVERIN DAUM: EVROPSKÁ ŠPIČKA NA INTERAKCE MEZI SRDCEM A PLÍCEMI

PŘEDNÁŠEL PO CELÉM SVĚTĚJeden z nejvýznamnějších českých pneumologů– prof. MUDr. Severin Daum, Dr.h.c., se narodil26. 3. 1923 v Roztokách u Prahy. Patřil kegeneraci poznamenané 2. světovou válkoui komunistickou diktaturou.

Profesor Severin Daum(1923–2005) napsal na tři stavědeckých publikací včetněřady monografií.

V celosvětovém měřítku je karcinom plicmezi všemi zhoubnými nádory na druhém místě.V České republice je na prvním místě mezizhoubnými nádory u mužů a na prvním místěv příčinách úmrtí na zhoubné nádory. Celkováúmrtnost je 93 %, pravděpodobnost přežití 5 let je8 %, a tak tomu bude pravděpodobně ještě řadulet. Výskyt plicních nádorů sice souběžně sesnižováním kuřáckého návyku u mužů mírněklesá, u žen však stoupá, a to v souvislosti s tím,že kuřaček přibývá. V pokročilém stadiu onemoc-nění je 80 % nově odhalených případů rakovinyplic. V České republice onemocní touto chorobouběhem roku přibližně 1 muž z tisíce a od roku1997 do roku 2005 se počet nově zjištěných pří-padů rakoviny plic u žen více než ztrojnásobilNádory plic bývají zjiš�ovány ve věku 35–85 let,nejčastěji mezi 55.–80. rokem života.

Větší ohrožení rakovinou plic je u kuřáků ne-zvratně prokázáno řadou studií. Ti, kteří kouřilivíce než 20 cigaret denně po dobu 20 let, mají

20krát vyšší riziko vzniku karcinomu plic než ne-kuřáci. Samozřejmě existuje řada dalších příčin,které vznik nádoru také podporují – ionizující zá-ření, chemické a biologické příčiny (viry). Uplat-ňují se také ekologicky nepříznivé vlivy, i když nev takovém měřítku, jak kuřáci tvrdívají (např.oxid siřičitý). Riziko zvyšuje rovněž pasivníkouření.

PŘÍZNAKY PLICNÍCH NÁDORŮNeexistují časné varovné signály, které by

umožnily zachytit chorobu v počátečním stadiu.Jakmile se příznaky nemoci objeví, je už nádor vestadiu pokročilém. Občas bývá nádor malého roz-sahu objeven při vyšetřování jiné nemoci. Přízna-ky dělíme do 3 skupin

� Plicní příznaky. Je to především nověvzniklý dlouhotrvající kašel nebo změna charak-teru chronického kuřáckého kašle z produktiv-ního na dráždivý. V době stanovení diagnózy plic-ního nádoru trpí kašlem asi 80 % nemocných.

Dalším příznakem, který bývá zřídkakdy pře-hlédnut, je vykašlávání krve nebo nitek krveve sputu. Běžné jsou záněty plic, které ne-ustupují při léčbě antibiotiky nebo se opako-vaně obnovují na stejném místě. Při pokročilémnádoru, který se šíří do pohrudnice, svalstva,žeber nebo kůže, se dostavuje bolest neurčitéhocharakteru, často bývá vázána na nádech (asi 40 % nemocných). Kruté bolesti horní končetinyse vyskytují při zasažení nervových vláken nádo-rem. Asi 78 % nemocných má dechové obtíže.Další plicní příznaky jsou: chrapot, syndromhorní duté žíly (projevuje se otokem krkua obličeje) a polykací obtíže (důsledek útlakujícnu nebo prorůstání nádoru do jícnu).

� Mimoplicní příznaky jsou vždy pro-jevem rozsáhlého onemocnění a šíření nádoru do

PPrrooff.. MMUUDDrr.. MMiilloošš PPeeššeekk,, CCSScc..,,Klinika nemocí plicních a tuberkulózyLF UK a FN Plzeň, vědecký sekretářČeské pneumologické a ftizeologickéspolečnosti

PPrrooff.. MMUUDDrr.. JJaannaa SSkkřřiiččkkoovváá,, CCSScc..,,přednostka Kliniky nemocí plicnícha TBC FN Brno a LF MU Brno

VĚTŠÍ OHROŽENÍ KUŘÁKŮ JE NEZVRATNĚ PROKÁZÁNO

KARCINOM PLICNádorová onemocnění jsou známa odedávna, ale chápání jejich podstaty, jejich klasifikace, diagnostika a léčba začaly nabývat racionální podobu až ve druhé polovině minulého století.Nádorová onemocnění jsou jak nezhoubná, tak zhoubná. Odborný termín pro zhoubný nádor plicje bronchogenní karcinom (karcinom plic, rakovina plic).

Solmucol®N-Acetylcysteinum

…a kašel nemá šanci!Působí jako • expektorans a mukolytikum

Rozpouští • všechny druhy hlenu, který se snadněji uvolňuje a vykašlává, za současného tlumení dráždivého kašle.

Má antioxidační vlastnosti, a tím • podporuje obranné mechanismy organizmu.

Umožnuje přímo • předcházet bakteriální přilnavosti v dýchacích cestách

Zvyšuje účinnost antibiotik•

Neobsahuje cukr – vhodný i • pro diabetiky

Příjemná chuť, atraktivní balení …pastilky, sirup, granulát

Výrobce:

IBSA Institut Biochimique SALugano, Švýcarsko

Výhradní zastoupení a distribuce: spol. s r.o.®

Senovážné nám. 5, 110 00 Praha 1Tel.: 222 044 617, fax: 222 247 428

K dostání v každé lékárně i bez lékařského předpisu. Čtěte pečlivě příbalovou informaci.O vhodném použití přípravku se poraďte se svým lékařem nebo lékárníkem.

Solmucol_new_210x140.indd 1 3.6.2009 16:29:37

�


TNM přepracována v roce 1997, kdy byly vytvo-řeny nové podskupiny podle rozdílné prognózynemocných v závislosti na velikosti nádoru.

Pro praxi má největší význam dělení nádorůplic do dvou skupin podle histologického obrazua biologických vlastností nádoru (z jejich rozdíl-ných biologických vlastností vyplývá i rozdílnýpřístup k léčbě): nemalobuněčné karcinomyplic (70–75%), malobuněčné karcinomy plic(25–30%). V anglické literatuře se používá názevNon Small Cell Lung Cancer pro nemalobuněčnékarcinomy plic (NSCLC) a Small Cell LungCancer (SCLC) pro skupinu malobuněčných kar-cinomů plic.

NEMALOBUNĚČNÝ KARCINOM PLICJe jedním z nejčastějších plicních nádorů.

Roste pomalu, později metastázuje a je málo cit-livý k chemoterapii (podávání speciálních léků –cytostatik) a radioterapii (léčbě ozařováním). Napětileté přežití má naději 10 % nemocných.

Kvůli své biologické povaze byl tento nádor,na rozdíl od malobuněčných forem, považován aždo roku 1980 za léčitelný jen tehdy, kdy bylamožná operace. Přihlédneme-li k faktu, že zevšech „včasně“ zjištěných případů není ani 20 %operabilních, bylo zbývajících více než 80 % pova-žováno za nádory neléčitelné. Pro pokročilá sta-dia onemocnění se léčba nedoporučovala. Výsled-ky studií z posledních let prokázaly, že i pokročiléformy nemalobuněčného karcinomu reagují naléčbu chemoterapií a u některých stadií společněs radioterapií. Současná léčba se zaměřuje naprodloužení délky života, jeho kvalitu a ovlivněnívedlejších příznaků nemoci. Léčba nemalo-buněčných nádorů plic se řídí zařazením do klasi-fikace TNM a klinických stadií. V pokročilýchstadiích (IIIB a IV) je při stanovení diagnózyonemocnění u více než poloviny nemocných.

ZÁKLADNÍ LÉČEBNÉ MOŽNOSTI NSCLC� Chirurgická léčba. Podle současných po-

znatků je chirurgický zákrok s kurativním (lé-čebným) záměrem doporučován tehdy, kdy jenádor malého rozsahu a nádorové postižení uzlinje minimální. Jde především o klinická stadiaI a II, není-li operace vyloučena z hlediska plicníventilace nebo závažného interního onemocnění.

Obdobně je tomu u klinického stadia IIIA, alepřed operací se doporučuje u tohoto stadia zmen-šit rozsah nádoru pomocí chemoterapie, popř.v kombinací s radioterapií. V době stanovení dia-gnózy je chirurgická léčba reálná u 20–25 % ne-mocných podle zahraničních pramenů, v Českérepublice u 10–17 % nemocných. Pět let přežíváu klinického stadia I zhruba 60–70 % operova-ných nemocných, u stadia II 35–40 % a u stadiaIIIA 10–15 %.

� Chemoterapie (léčba cytostatická). Po-kud je nádor diagnostikován jako místně pokro-čilý a nebo jsou přítomny metastázy, indikuje sechemoterapie s následnou nebo souběžnou radio-terapií. Názory na chemoterapii se postupně vy-víjely. Před rokem 1980 byl nemalobuněčný kar-cinom plic považován za nádor, který chemote-rapii odolává a pro tuto léčbu není vhodný. V le-tech 1980–1990 se do léčby zavedla cytostatikacisplatina a karboplatina a procento léčebnýchodpovědí vzrostlo. V devadesátých letech 20. sto-letí byla do léčby zařazena tzv. cytostatika III. ge-nerace (paclitaxel, docetaxel, vinorelbin, gemci-tabin). Při použití léčebných kombinací s těmitocytostatiky se u více pacientů nádor zmenšuje(objektivně odpovídá na léčbu), což pro nemocnéznamená především ústup potíží.

� Radioterapie (léčba zářením). Radio-terapie s léčebným záměrem je indikována u ne-mocných, kteří nejsou schopni operace a nemajíprokázány vzdálené metastázy..

Kombinovaná léčba chemoterapií a radiote-rapií patří v současné době do standardníchléčebných postupů.

Perspektivy léčby chemoterapií a radiotera-pií spočívají v současné době ve zdokonalováníléčebné taktiky, v optimálním načasování léčbys využitím intenzity dávek, ve snižování toxicity,v účinnějším předcházení vzniku metastáza v překonání rezistence vůči chemoterapii. Sna-hou je podávat cytostatika perorálně (obvyklev tabletách), pokud perorální forma existuje.

CÍLENÁ BIOLOGICKÁ LÉČBA NEMALO-BUNĚČNÉHO KARCINOMU PLIC

Ukazuje se, že v chemoterapii již bylo dosa-ženo maximum a žádná nová cytostatika aninové kombinace již nepřispějí k významnémuzlepšení léčebného efektu a přežívání nemoc-ných. Biologická léčba se někdy nazývá také jakotzv. cílená molekulární terapie, protože lépevyjadřuje skutečnost, že zasahuje selektivněji donitrobuněčných pochodů v nádorové buňce.

V léčbě pokročilého NSCLC byly z této sku-piny zkoušeny inhibitory tyrozinkinázy re-ceptoru epidermálního růstového faktoru(EGFR) – erlotinib a gefitinib také monoklo-nální protilátka proti EGFR – cetuximab.V klinických studiích byly nalezeny čtyři klinickéfaktory, které predikují dobrou odpově� na léčbu.Je to asiatská rasa, ženské pohlaví, nekuřáctvía histologický typ – adenokarcinom. Jednoznačnéprediktivní faktory pro léčebnou odpově� jsouvšak stále ve fázi intenzivního výzkumu. Na zá-kladě výsledku randomizované (kontrolované)studie s placebem je v naší republice kategori-zován pro léčbu nemocných s nemalobuněčnýmkarcinomem plic erlotinib. Je indikován u nemoc-

jiných orgánů, především do centrálního ner-vového systému, kostí, kostní dřeně a jater.

� Paraneoplastické příznaky (vedlejšíprojevy nádorového růstu) bývají velmi častéa mohou být i prvním projevem onemocnění.Vznikají především při atypické sekreci někte-rých hormonů, ale mohou být i kožní (dermato-myositis), svalové (myastenie), neurologické (pe-riferní neuropatie) a cévní (záněty žil).

STANOVENÍ DIAGNÓZY� Klinické vyšetření. Prvním krokem, a to

nejen u nádorového onemocnění, je objektivníklinické vyšetření nemocného. Poslech na hrud-níku u nemocných s rakovinou plic bývá častonormální, můžeme se však setkat se všemi obra-zy patologického poslechového nálezu (s pískotya vrzoty, vymizelým dýcháním či zkráceným po-klepem). Vyšetřovat musíme i lymfatické uzlinya další orgány (především játra a slezinu), aby-chom mohli posoudit šíření nádoru.

� Zobrazovací metody následují po klinic-kém vyšetření. Jde především o rentgenový sní-mek, dále o vyšetření počítačovou tomografií,magnetickou rezonancí a novou citlivou metodou– pozitronovou emisní tomografií (PET). Všechnatato vyšetření umožňují lokalizovat plicní nádor,určit jeho velikost, postižení uzlin, prorůstánínádoru mimo plicní tkáň (např. do cév, pohrud-nice, hrudní stěny, jícnu). Ultrazvukové vyšetřeníbřišní dutiny pomáhá odhalit metastázy přede-vším v játrech, radioizotopové vyšetření stanovu-je metastázy v kostech a magnetická rezonancev mozku. Na základě zobrazovacích metodmůžeme na diagnózu nádoru vyslovit pouzepodezření. Definitivní diagnóza se stanovu-je na základě histologického a/nebo cyto-logického vyšetření.

� Bronchoskopické vyšetření. Pomocíbronchoskopu lze speciálními kleštičkami a kar-táčky nejen odebrat materiál pro histologické čicytologické vyšetření, ale i makroskopicky hod-notit změny v průduškovém stromu, monitorovatprůběh nemoci a provádět paliativní (endo-bronchiální) léčebné zákroky. Bronchoskopickékontroly jsou důležité pro hodnocení úspěchuléčby, při sledování dalšího vývoje onemocnění poléčbě a pro včasný záchyt recidivy choroby.

� Torakoskopie a cílená transtorakálníbiopsie umožňují získat histologicky hodnotitel-ný vzorek nádoru k určení jeho povahy.

KLASIFIKACE PLICNÍCH NÁDORŮNádory plic dělíme podle jejich biologického

chování, histologického složení, rozsahu a umís-tění. Co nejpřesnější klasifikace nádoru a určenístadia jsou nezbytné pro plánování léčby, rozhod-nutí o léčebné strategii a sledování.

První systém pro klasifikaci zhoubných ná-dorů, popisující anatomický rozsah choroby, vy-pracoval Pierre Denoix z Francie v letech 1943–1952. Jeho „systém TNM“ je založen na určenítří složek. Jsou to: T – rozsah nádoru, N – nepří-tomnost nebo přítomnost metastáz v regionál-ních mízních uzlinách a M – nepřítomnost nebopřítomnost vzdálených metastáz. Podle klasifi-kace TNM můžeme určit klinické stadiumonemocnění (I–IV). Naposledy byla klasifikace

�

Endobronchiálně rostoucí nádor

ných v dobrém klinickém stavu s pokročilýmnemalobuněčným bronchogenním karcinomempo selhání první anebo druhé linie chemoterapie.Jedná se o léčbu perorální, která je předevšímstaršími nemocnými velmi dobře tolerována vesrovnání s konvenční cytostatickou léčbou.

Dalším nadějným biologickým preparátemnadějným v léčbě NSCLC je protilátka, kteráblokuje receptor vaskulárního endoteliál-ního růstového faktoru VEGFR. Jedná seo bevacizumab.

MALOBUNĚČNÝ KARCINOM PLICTvoří 20–25 % všech plicních nádorů. Již

v roce 1879 publikovali Harting a Hess prvnípráce o endemickém onemocnění u horníků, kte-ré je důsledkem dlouhé expozice arzenu a jinýmkovům. Později (1917) bylo toto onemocnění po-jmenováno jako plicní nádor a roku 1926 W. G.Barnard přesně popsal malobuněčný karcinomjako nádor odlišný od jiných typů plicních nádorůa nazval jej „oat cells“, protože mu maligní buňkypřipomínaly zrnka ovsa. V současné době je propraxi nejdůležitější dělení do dvou skupin na„limitované stadium“ a „extenzivní stadium“.Limitované stadium je onemocnění ohraničenéna jedno plicní křídlo, mohou být postiženy uzlinya může být přítomen stejnostranný výpotek.Ozařování může být provedeno v jednom ozařo-vacím poli. Extenzivní stadia jsou všechnyostatní formy onemocnění.

Nádor se rychle šíří do jiných orgánů, přede-vším uzlin, jater, mozku a kostní dřeně. V dobědiagnózy se nádor většinou již projevuje svýmipříznaky. Zároveň se dostavují paraneoplastickésyndromy, což jsou často první příznaky, které nanádor upozorňují. Jde o projevy neurologické,kožní, o bolesti kloubů, záněty žil a další. Malo-

buněčný typ rakoviny plic je systémové onemoc-nění, vyžadující systémovou léčbu. Z rozdílnýchbiologických vlastností malobuněčných karci-nomů vyplývá i rozdílný přístup k jejich léčbě.

Základním léčebným postupem u obou stadiímalobuněčného karcinomu plic je chemote-rapie, která pomáhá zlepšit kvalitu životaa prodlužuje nemocným život.

Prognóza nemocných závisí na stadiu one-mocnění v době stanovení diagnózy. Léčebné od-povědi na chemoterapii se dosahuje u 80–90 %nemocných bez ohledu na původní rozsah nemo-ci. Je však dočasná a u většiny nemocných se cho-roba vrací. U limitovaného onemocnění je bezléčby střední doba přežití 3 měsíce, při léčběchemoterapií 12–14 měsíců a při kombinovanéléčbě chemoterapií a radioterapií 16–20 měsíců.U extenzivního stadia onemocnění je mediánpřežití bez léčby 6 týdnů, při léčbě chemoterapií7–8 měsíců. Dva roky přežívá 5 % nemocnýchs malobuněčným karcinomem plic.

Vzhledem k biologické povaze nádoru seoperační zákrok provádí velmi vzácně a jenu nádorů velmi malého rozsahu.

PALIATIVNÍ LÉČBA KARCINOMU PLICCílem paliativní léčby je zmírnit potíže ne-

mocného a pozitivně ovlivnit kvalitu jeho života.Týká se pacientů, jejichž nemoc je ve stadiu, kdyjiž nelze uvažovat o vyléčení. Zahrnuje všechnyaspekty lékařské i nelékařské péče o nemocnéhoi jeho rodinu, a to trvale po celou dobu nemoci.

Paliativní léčba je indikována u více než 50 % nemocných rakovinou plic již po stanovenídiagnózy a řídí se stejnými zásadami jako u ji-ných nádorových onemocnění. Předepisujeme jipředevším kvůli potížím, které jsou spojeny sesyndromem horní duté žíly, s maligním pohrud-ničním výpotkem a nádorovou obstrukcí dýcha-cích cest.

V rámci paliativní léčby se využívá přede-vším aplikace cytostatik do pohrudniční dutiny,podávají se kortikoidy a někdy se i snažímezmenšit nádor chirurgickou cestou. V případěbronchiální obstrukce se pokoušíme zlepšit prů-chodnosti dechových cest pomocí laseru nebo vy-

užitím elektrické energie (pomocí elektrokau-teru), některá pracoviště využívají i zmrazenínádorové tkáně s odstraněním s určitým odstu-pem (kryoterapii). Lze použít také brachyterapii,což lze zjednodušeně vyjádřit jako zavedenízářiče přímo do dechových cest. Dalším řešenímmůže být zavedení stentu při tlaku nádoruzvenčí. Endobronchiální stenty jsou umělohmot-né, kovové (drátěné) nebo kombinované průduš-kové a bronchiální protézy se schopností udržetvolný průsvit průdušky, a tím zabezpečit přívodvzduchu do ohrožené oblasti. Stenty jsou kon-struovány tak, že jsou schopny v roztaženémstavu odolávat tlaku okolní tkáně, lze je protovyužít u nádorových i nenádorových jizevnatýchstenóz centrálních dechových cest. Při paliativníléčbě se nezapomíná ani na léčbu medikamen-tózní (pro zmenšení dechových obtíží, bolestí,zánětů žil, kašle, vykašlávání krve, srdečního sel-hávání) a léčbu přidružených interních nemocí.Velmi důležitou oblastí je péče o psychický stavnemocného. Veškerá paliativní léčba je nedílnousoučástí komplexní onkologické péče.

PROGNÓZA A PREVENCE Prognóza nemocných závisí na stadiu one-

mocnění, klinickém stavu, přidružených nemo-cech a imunologickém stavu. Důležitý je údajo váhovém úbytku a přítomnosti paraneoplas-tických příznaků. Nejlepší prognózu mají nemoc-ní, u nichž byl nádor diagnostikován ve stadiu,kdy ho lze operovat. Prognóza nemocných s ne-operabilním nádorem je i přes veškerou poskyto-vanou léčbu stále špatná.

Základním problémem nádorů plic je to, žebývá diagnostikován pozdě, v době, kdy má tako-vý rozsah, že chirurgická léčba, která doposudjako jediná může vést k uzdravení, není možná.

Proto probíhá řada studií, které se zaměřujína význam vyšetření zaměřených na včasnýzáchyt nádorů plic.

Vzhledem k tomu, že u žádného jinéhoonemocnění nebyla prokázána tak výrazná sou-vislost s kouřením jako u nádorů plic, je v součas-né době výchova k nekuřáctví nejvýraznějšímpreventivním opatřením. �

Karcinomu plic patří v České republice

mezi zhoubnými nádory u mužů prvnímísto a prvenství zaujímá i v příčinách

úmrtí na zhoubné nádory.


Všestranně talentovanému mladému mužiz rodiny úředníka v Benešově se přitom pro živototevíralo mnoho možností. Jeho matka bylaz rodiny Šafařoviců, její bratr ředitelemNárodního divadla. Jaroslav chodil do gymnáziave Vysokém Mýtě, kde na něj měl velký vlivmilovník a vynikající znalec latiny dr. FrantišekNovotný, pozdější profesor klasické filologie naMasarykově univerzitě v Brně. Ačkoliv JaroslavJedlička nakonec upřel svůj zájem jiným smě-rem, od dob svých středoškolských studií až dosmrti zůstal nadšeným zastáncem a propagá-torem latinského jazyka.

Ovšem i v medicíně nejprve pomýšlel na jinýobor. Již během vysokoškolského studia byldemonstrátorem na Ústavu patologické anatomieprofesora MUDr. Jaroslava Hlavy. I po válce bylJedlička kratší dobu asistentem Ústavu pro soud-ní lékařství a pak si jej vzal profesor MUDr.Ladislav Sylaba na I. interní kliniku, kde bylJedlička tři roky asistentem.

V SANATORIU NA PLEŠIRoku 1921 jej Sylaba doporučil jako ředitele

plicního sanatoria Na Pleši. Sanatorium bylotehdy ve špatném stavu, Jedličkovi se však poda-řilo je postupně zlepšit a zmodernizovat. Využilpřitom i poznatků z několika svých studijníchpobytů ve Francii, kde se seznámil s vedoucímifrancouzskými odborníky na tuberkulózu. Bylv Pasteurově ústavu u profesora Calmetta, dáleu G. Küsse, který sestrojil první použitelnýpřístroj pro zakládání a udržování pneumo-toraxu, u E. Rista – a hlavně na klinice protuberkulózu u profesora Leona Bernarda, s nímžho pak spojovalo dlouholeté přátelství. Navštívili některá zařízení pro léčbu tuberkulózyv Německu a ve švýcarském Davosu.

V sanatoriu Na Pleši po těchto zahraničníchzkušenostech zavedl léčbu tuberkulózy pneumo-toraxem, což byl racionální způsob léčby tuber-kulózy popsaný poprvé Forlaninim v roce 1882.Jedličkova práce v sanatoriu na Pleši byla oce-něna osobně prezidentem T. G. Masarykem.Masaryk sanatorium navštívil, daroval na jehorozvoj částku 100 tisíc korun a Jedličkovi svoufotografii s věnováním. V roce 1924 se stalJedlička docentem, habilitován byl prof. MUDr.Ladislavem Sylabou. V roce 1927 vychází Jedlič-kova rozsáhlá monografie – Pneumothorax cura-tivus. V roce 1926 se doc. Jedlička stal vedoucímplicního ambulatoria Nemocenské pojiš�ovnysoukromých zaměstnanců v Praze.

ÚSTAV NA PRAŽSKÉ BULOVCEV roce 1932 docent Jedlička založil Ústav pro

studium tuberkulózy v rámci Karlovy univerzityPraze, který umístil v nemocničním komplexu naBulovce. Ústav byl budován podle pařížskéBarnardovy kliniky a šlo o první výukové praco-viště pro tuberkulózu v Československu. Roku1936 se docent Jedlička stal mimořádným profe-sorem lékařské fakulty a téhož roku napsal prvníčeskou učebnici o tuberkulóze. Jeho ústav mělrentgen, s jehož pomocí byla velmi zdokonalenaa usnadněna diagnostika plicních chorob. Provozústavu umožňovaly subvence Rektorátu UK,dary Zemské banky i dary od vděčných pacientů.Ústav měl být dvakrát zrušen, jednou v roce 1935kvůli nedostatku peněz na jeho financovánía podruhé za protektorátu. Za okupace Němciv roce 1942 ústav na Bulovce zrušili, Jedličkovi sevšak podařilo všechno zařízení i inventář přestě-hovat do areálu v Motole, takže práce ústavumohla pokračovat.

KLINIKA V KATEŘINSKÉ Hned po 2. světové válce Jedlička přešel se

svými spolupracovníky z Motola do Kateřinské19, kde zřídil v Praze I. kliniku pro tuberkulózya respirační choroby a stal se jejím prvním před-nostou. Na této adrese klinika sídlí dodnes.Přežila totalitní období i turbulence po roce 1989.Řádným profesorem se Jedlička stal v roce 1947.

Když za první světové války musel čtyřiadvacetiletý Jaroslav Jedlička (1891-1974) ihned po promoci na pražské lékařské fakultě v roce 1915 nastoupit vojenskou službu, byl přidělen dobarákové infekční nemocnice v Olomouci. Mladý lékař tam denně podepisoval úmrtní listy, aletřem stovkám vojákům nemocným tuberkulózou nemohl nijak pomoci. Léčba TBC tehdy byla klidemna lůžku a podáváním kalciových injekcí. Právě v té době snad vzniklo Jedličkovo předsevzetí pronemocné s tuberkulózou něco udělat, a věnovat se proto ftizeologii

a kliniku vedl až do svého odchodu na odpočinekv roce 1961. Zavedl na ní nové metody v diagnos-tice a léčbě tuberkulózy, zažil i éru vzniku novýchúčinných léků proti tuberkulóze – antituberku-lotik. V jeho práci na I. klinice tuberkulózy a res-piračních nemocí pokračovali doc. Levinský, doc.Macholda, doc. Petříková, as. Bohut, as. Altman,doc. Voslářová a doc. Votava.

UZNÁVANÝ ODBORNÍK A VLASTENECProfesor Jaroslav Jedlička byl představi-

telem svého oboru – ftizeologie, uznávaným v od-borných kruzích po celém světě. Předsedal nebobyl v předsednictvu téměř na všech ftizeologic-kých sjezdech a konferencích. Založil odbornouftizeologickou společnost a v roce 1936 časopisStudia tuberculosae Pragensia, jejímž pokračo-vatelem je časopis Studia pneumologica et ftiseo-logica. U nás zavedl chirurgické léčení některýchforem plicních chorob a spolupracoval s chirurgyprofesorem Jiřím Divišem, docentem ZdeňkemVahalou a zvláště se svým dlouholetým přítelemprofesorem Emerichem Polákem.

Jedlička byl skvělý řečník, vyhledávaný pro-motor, potrpěl si na čistotu českého jazyka.Přednášel ještě ve svých 83 letech, několikměsíců před svou smrtí. Měl fenomenální pamě�a v ní bylo zaznamenáno vše, co od dob jehostudií prožívala Univerzita Karlova, její lékařskáfakulta, česká lékařská věda a naše národní kul-tura. Miloval Karolinum, mluvil vždy s úctouo jeho představitelích a rád navštěvoval z pietydům a sál, kde byl v kutnohorském Vlašskémdvoře podepsán Kutnohorský dekret.

Byl vždy uvědomělý vlastenec. Roku 1938vystoupil v profesorském sboru fakulty proti řečio Mnichovu britského premiíra Chamberlaina,který v ní nazval náš stát malou bezvýznamnouzemí. Za to byl za okupace se svou rodinouperzekvován. Nejbolestnější ztrátou pro Jaro-slava Jedličku a jeho manželku, dceru slavnéhoklasického filologa profesora Františka Groha,byla smrt jejich syna během německé okupace.Profesor Jedlička zemřel v Praze v 83 letech 14. prosince 1974.

Každá dobře a poctivě vykonaná prácepřináší krásný pocit, že člověk nežil marně. Kdyžs odstupem času pohlížíme na rozsáhlou činnostprof. Jedličky, nemůžeme nic jiného než konstato-vat, že přes všechny překážky a osobní utrpenídovedl své ideály a snahy k tak kladným výsled-kům, jakých dosáhne člověk velmi zřídka. �

PROFESOR JAROSLAV JEDLIČKA: ZAKLADATEL FTIZEOLOGIE U NÁS

AUTOR PRVNÍ ČESKÉ UČEBNICE O TBCPPrrooff.. MMUUDDrr.. JJiiřříí HHoommoollkkaa,, DDrrSScc..,,přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFNPraha, předseda Sekce pro tuberkulózuČeské pneumologické a ftizeologickéspolečnosti ČLS JEP, člen Rady registru tuberkulózy

Profesor Jaroslav Jedličkabyl představitelemsvého oboru– ftizeologie, uzná-vaným v odbornýchkruzích po celémsvětě.

Jedličkova práce v sanatoriu na Pleši byla oceněna osobně prezidentem

T. G. Masarykem. Masaryk sanatorium navštívil, daroval na jeho rozvoj částku

100 tisíc korun a Jedličkovi svou fotografii s věnováním.

1177

terapie, kdy jsou používány např. monoklonárníprotilátky.

Aby byla zajištěna maximální efektivitavyužití těchto léčiv, je jejich podávání možnépouze ve specializovaných centrech. Tam lzeprovádět rozsáhlé spektrum diagnostických,diferenciálně diagnostických i monitorovacíchmetod. Příkladem jsou centra pro těžké, resp.obtížně léčitelné astma při krajských nebofakultních nemocnicích, centra pro pacientys cystickou fibrózou, komplexní onkologická cen-tra, nebo pouze jedno centrum pro celou ČRurčené pro podávání náhrady za tzv. alfa1-anti-trypsin (AAT), které působí v Pneumologickéklinice Fakultní Thomayerovy nemocnice v Pra-ze, kde roční léčba pro jednoho pacienta přijde nazhruba 2 mil. Kč.

FARMAKOEKONOMIKATento poměrně mladý vědní obor se zabývá

hodnocením ekonomického, klinického a subjek-tivního dopadu léčebné intervence (léky, medicín-ské technologie, diagnostické postupy, preven-tivní opatření) na pacienta, plátce (v ČR jdeo zdravotní pojiš�ovny, které se na celkovýchvýdajích na zdravotnictví v roce 2007 podílely78,4 %, veřejné rozpočty 7,4 % a soukromé výda-je 14,2 %) a společnost.

Farmakoekonomika nerozhoduje o při-jetí či odmítnutí léčebné intervence, aleposkytuje určitý (ekonomický) podpůrnýpohled pro rozhodování. Lékaři často prokla-movaný rozpor mezi ekonomickou logikou a lé-kařskou etikou je jen zdánlivý, nebo� klinická svoboda hájící neomezenou možnost výběru způ-

EKONOMICKÁ LOGIKA A LÉKAŘSKÁ ETIKA SE NEVYLUČUJÍ

FARMAKOEKONOMIKA A FARMAKOTERAPIE

FARMAKOTERAPIEČást léků ze spektra léků, registrovaných

v ČR a hrazených z veřejného zdravotníhopojištění určených pro léčbu nemocí dýchacíchcest, mohou předepisovat všichni kliničtí lékařibez ohledu na svou specializaci). Další částmohou předepisovat jen specialisté bu� jednéodbornosti (pneumologie), nebo specialisté něko-lika odborností (např. pneumologie, alergologie,ORL). Předepisování velmi nákladných lékůje vyhrazeno pouze specialistům určité odbornos-ti či odborností v několika specializovaných cen-trech v republice. Jde např. o některé léky určenék léčbě plicní rakoviny, nebo o lék určený k tzv.biologické léčbě obtížně léčitelného astmatu –-protilátka proti imunoglobulinu E. Podmínky, za

nichž bude daný lék předepisován, jsou dány jed-nak rozhodnutím Státního ústavu pro kontroluléčiv (SÚKL), jednak rozhodnutím zdravotníchpojiš�oven, které zpětně náklady na léky hradí.

U nejčastěji předepisovaných léčiv proléčbu chronických nemocí dolních dý-chacích cest je preferována inhalační cesta.To znamená, že léky se vdechují z různýchinhalačních systémů (nepřesně inhalátorů).Inhalační cesta se upřednostňuje proto, že lék setakto dostává přímo na místo určení, díky čemumá rychlý nástup účinku, srovnatelný s nitro-žilním podáním. Navíc tak ze používat mikro-gramové (nízké) dávky léků, což vede ke zvýšeníjejich bezpečnosti. Každý inhalační systém všakvyžaduje zvláštní inhalační techniku, kterou jenutno v pneumologických nebo v alergologickýchordinacích pacienta naučit a pravidelně ji sle-dovat a korigovat. Pro každého pacienta jeproto nutno vybrat nejen lék a jeho dávku,ale také vhodný inhalační systém. Již kvůlitomu je pro tuto lékovou skupinu (R03 – antiast-matika) naprosto nevhodné tzv. generické přede-pisování léků, o němž se nyní opět uvažuje naMinisterstvu zdravotnictví ČR. Při generickémpředepisování lékař totiž předepíše jen účinnoumolekulu a dávku, na lékárníkovi pak zůstává,jaký lék a v jakém inhalačním systému skutečněvydá.

Léčba pomocí léků (farmakoterapie) patří mezi základní pilíře léčby akutních i chronických nemocídýchacího ústrojí. Farmakoekonomika je poměrně mladým vědním oborem, který se zabývá hodnocením ekonomického, klinického a subjektivního dopadu léčebné intervence.

Inhalační forma léku je z hlediska mož-ných nežádoucích účinků také výrazně bez-pečnější než jejich tabletová či injekčníforma, které označujeme jako systémové podání.V laické, ale bohužel i v části odborné veřejnostistále přetrvává strach z léčby inhalačními kor-tikosteroidy (hormony). Kortikosteroidy podá-vané v miligramových dávkách v tabletové čiinjekční formě skutečně mohou mít při dlou-hodobém podávání časté a závažné nežádoucísystémové (celkové) účinky. Naproti tomu inha-lační kortikosteroidy, jsou-li podávány proléčbu astmatu či CHOPN v doporučenýchmikrogramových dávkách, mají výskytnežádoucích systémových účinků naprostovýjimečný a klinicky nevýznamný. To platíjak pro děti a těhotné ženy, tak pro vrcholovésportovce, u nichž je léčba systémově podávanýmikortikosteroidy považována za doping. Naopakléčba inhalačními kortikosteroidy je po před-chozím schválení příslušnou národní či meziná-rodní antidopingovou institucí povolena.

I pro farmakologickou léčbu pacientůs chorobami dýchacích cest jsou farmaceutic-kými firmami vyvíjeny nové, účinnější a bez-pečnější léky i nové inhalační systémy. Ně-které z těchto léků, především z oblasti tzv.biologické léčby jsou velmi drahé (měsíčnínáklady po léčbu jednoho pacienta se pohybujíod 20 tisíc do 80 tisíc korun). Tyto biologickéléky jsou označovány jako cílená molekulární

pprriimmáářř MMUUDDrr.. VViikkttoorr KKaaššáákk,,Oddělení respiračních nemocí,LERYMED spol. s r.o. Praha,II. místopředseda České pneumologickéa ftizeologické společnosti (ČPFS), lektor České iniciativy pro astma (ČIPA),člen Evropské respirační společnosti(ERS)

�

NĚKOLIK ČÍSEL O PNEUMOLOGII V ČR ZA ROK 2007Statistická data týkající se zdravotnictví jsou publikována Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) s určitýmzpožděním, proto se uvedená data týkají roku 2007, kdy českou ekonomiku ještě nezasáhla hospodářská krize a aniještě nebyly vybírány regulační poplatky ve zdravotnictví.� Podíl nemocí dýchací soustavy na pracovní neschopnosti či nepřítomnosti ve škole ________________________ 41 %� Počet případů hospitalizace pro nemoci dýchací soustavy celkem (na lůžkách oborů pneumologie – správně pneumo-ftizeologie, vnitřní lékařství, onkologie, infekce, chirurgie či anesteziologicko-resuscitační (ARO)_____________________________________148 937 (83 676 mužů, 65 261 žen)� Počet případů hospitalizace pro nemoci dolních dýchacích cest (od hrtanu dolů) na pneumologických odděleních_________________________________________________________________________________39 320 osob� Průměrná ošetřovací doba pro nemoci dolních dýchacích cest _________________10,0 dne (přičemž průměrná délkahospitalizace v ČR v roce 2007 činila 7,1 dne) � Nemoci dýchací soustavy, bez zhoubných novotvarů jako příčina úmrtí ___________5,9 % všech úmrtí u mužů, 5,0 %všech úmrtí u žen� Počet lékařů v oboru pneumologie________________________________________________657 (277 mužů, 380 žen)z toho:

� na lůžkových nemocničních odděleních________________________________________________211 lékařů� v 311 terénních pneumologických ambulancích_____________________________484 lékařů (345 úvazků)

� Počet ošetření x vyšetření v terénních pneumologických ambulancích_________________________________2 086 834� Výdej peněz za léky skupiny R (léky pro respirační systém) ________________________________5,42 mld. Kč (8,1 %celkových výdajů na léky).� Výdej peněz za dlouhodobě nejnákladnější skupinu C (léky pro onemocnění srdce a cév) ______2,3 mld. Kč (17,9 %celkových výdajů za léky)

ZDROJ: ÚZIS

Nedílnou součastí farmakoterapie je farmakoekonomika, ale nesmí se

jednat o „pseudofarmakoekonomiku“,jak se v České republice

ze strany regulatorních orgánů mnohdy děje.


sobu léčby, včetně farmakoterapie, je vždyovlivněna naléhavostí potřeby, kvalifikací lékařea omezenými zdroji.

Farmakoekonomika mj. umožňuje raciona-lizaci farmakoterapie a optimalizaci lékové poli-tiky, nebo� usiluje o maximalizaci návratnostivynaložených zdrojů. K tomu používá řadu eko-nomických teorií, konceptů a modelů, kteréaplikuje na oblast zdraví a zdravotnictví. Vevyspělých zemích se již nezohledňují jennáklady určité intervence, ale posuzují seve vztahu k výstupům (výsledkům) inter-vencí. Tento komplexně pojatý přístup, označe-ný jako HTA (Health Technology Assessment),může být příznivější k inovativním produktům,včetně léků a technologií, pokud představujískutečnou inovaci.

Obecně lze konstatovat, že čím je společnostbohatší a vydává větší finanční prostředky nazdravotní péči, tím je ochotnější platit za moderníléky a technologie. Plátce potom rozhodneo ochotě platit (WTP – willignes to pay) za urči-tou jednotku výsledku zdravotní péče. Tou můžebýt např. tzv. získaný rok kvalitního života– QALY (Quality Adjusted Life Year), či rokzachráněného života – LYS (Life Year Safed).Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce2002 stanovila metodiku pro výpočet teore-tického prahu ochoty zaplatit za QALY,který je trojnásobkem hrubého domácíhoproduktu na obyvatele. V roce 2007 činila tatoteoretická částka pro jednoho obyvatele ČR 40tisíc eur, tj. přibližně 1,12 mil. Kč za QALY.

Farmakoekonomická analýza je rozhodovacíproces, jehož základní podmínkou jsou relevant-ní informace, zvláště ceněná data jsou datazískaná z reálné klinické praxe. Taková data,avšak zaměřená pouze na oblast přímých ná-kladů (viz níže), mají v ČR zdravotní pojiš�ovny,tato data však nejsou odborné veřejnosti přístup-ná. Vytváření národních registrů pro pacientys danou nemocí je další možnou cestou sbíránía hodnocení dat, ale to je uskutečnitelné jen proněkterá onemocnění.

Proto se v ČR zatím tvoří farmakoekono-mické analýzy „na koleně“. Přímé náklady(např. náklady na hospitalizace, na léky, na mzdyzdravotnického personálu) představují v ČRoblast zdravotního pojištění. Naopak nepří-

mé náklady (náklady na pracovní neschopnost,invaliditu, ztrátu zaměstnání, ošetřování dítětenebo člena domácnosti) spadají v ČR do oblastisociálního pojištění.

V ČR je stále reálná farmakoekonomika ne-gativně ovlivněna nevhodným nastavením ukaza-telů efektivity zdravotně-sociálního systému,nepropojením zdravotního a sociálního pojištění,nepropojením ukazatelů efektivity terénníchambulancí a nemocnic a preferováním sledovánípouze přímých nákladů na výkony a léky najedno (unicitní) rodné číslo, bez ohledu na tížinemoci. Tím i dnes poměrně často docházík pokutování zdravotnických zařízení za účinnouléčbu, kterou svým pacientům poskytují.

Nejnákladnější a nejúčinnější farmakotera-pie těžších forem astmatu či CHOPN se pohybu-je v rozmezí 2000–4000 Kč za měsíc. Drtivá větši-na pacientů na této léčbě nemusí být hospitali-zována, není v pracovní neschopnosti nebo nemáinvalidní důchod, tj. pracuje a odvádí daně, nemáexacerbace (vzplanutí nemoci), má dobrou kvali-

tu život a neumírá předčasně. Nejdražší na celéléčbě chronických respiračních nemocí je hospi-talizace pacienta, zvláště na lůžku jednotkyintenzivní péče – JIP (náklady na jeden den sepohybují okolo 20 tisíc Kč) či na anesteziologicko-resuscitačním lůžku – ARO (náklady na jedenden činí zhruba 30 tisíc Kč). Navíc, pokud jepacientovi s velmi těžkou CHOPN nutno po-skytovat dlouhodobou domácí léčbu kyslíkem(DDOT – dlouhodobá domácí oxygenoterapie), jekyslík získávám z koncentrátoru kyslíku, zajehož pronájem v současné době zdravotnípojiš�ovna vydává 68 Kč denně, tj. 2074 za měsíc.Pokud by se použil kapalný kyslík získávanýz přístroje Homelox, pak by za jeho pronájemzdravotní pojiš�ovna platila 335 Kč denně, tj. 10 217 Kč za měsíc, což výrazně navýší příménáklady.

Je tedy zřejmé, že farmakoterapie, kterápovede ke stabilizaci nemoci a která zabrá-ní vzniku exacerbací, sníží jejich četnosta závažnost, příznivě ovlivní zátěž pacientachronickou nemocí a redukuje celkovéi přímé finanční náklady spojené s danounemocí. Jako jednoznačný pozitivní příkladmůže posloužit právě astma. V posledních 15 le-tech jeho výskyt sice stále narůstá, ale astma sezároveň stalo převážně už jen „ambulantní“nemocí, je včasněji diagnostikováno, přibývápředevším lehčích forem astmatu, je včasnějiléčeno a stále častěji se používá nejúčinnější protizánětlivá léčba, kterou jsou inhalační kor-tikosteroidy (samostatně či jako součást fixníkombinace). Podle oficiální statistiky ÚZIS kleslpočet osob hospitalizovaných pro astma v roce1995 z 9870 na 4822 v roce 2006, což je po-kles o 52 %. Tento „český zázrak“ byl uskuteč-něn bez reálné podpory či zájmu exekutivníchorgánů českého státu a navzdory mnohdy kon-traproduktivnímu tlaku českých zdravotníchpojiš�oven. �

Alergická rýma je dnes obecně známou nemocí, o které se můžeme dočíst hlavně v době pylovésezóny téměř ve všech populárních časopisech. Její hlavní příznaky, jako je vodnatý výtok z nosu neboucpaný nos, jsou dobře známé. Méně je ale již známo, že alergická rýma není jen onemocněním nosu,ale jde o projevy celkového alergického onemocnění, které může mít i další příznaky, ne vždy jasně sou-visející s nosem a s projevy rýmy.

Další méně známou skutečností je, že alergická rýma není jen sezónním onemocněním v doběkvětu rostlin a šíření pylů v ovzduší. Mnozí nemocní reagují na alergenní látky, které jsou přítomnyceloročně, například roztoči domácího prachu nebo alergeny zvířecí. Někdy se mohou alergické podně-ty dokonce kombinovat. Právě proto je alergická rýma onemocněním velmi různorodým, s kolísavouintenzitou a s různou potřebou léčby podle jejího průběhu.

Pro péči o nemocné s alergickou rýmou je velmi důležité, aby lékař i pacient vzájemně dobře komu-nikovali, aby si pacienti byli vědomi všech možných projevů alergické rýmy a aby je dovedli lékařisprávně popsat. Je třeba si uvědomit úzký vztah mezi nosními a očními projevy alergické rýmy,důležité je i vědět, že alergická rýma může zvýšit riziko rozvoje průduškového astmatu. Nezřídka sev době vzplanutí alergické rýmy objevují i příznaky celkové, jakými jsou únava, poruchy spánku,nechutenství a nesoustředěnost. Důležité je, aby nemocní případné příznaky včas rozpoznali a aby siuvědomili jejich možnou souvislost s alergickým onemocněním.

Jen tehdy, pokud pacient podá lékaři podrobně všechny informace o svých příznacích, okolnostechjejich zhoršení a případné vazbě na prostředí nebo kontakt s konkrétním alergenem, může lékař zod-povědně zvolit správný léčebný přístup a alergickou rýmu uvést pod kontrolu. �

UMÍTE POSOUDIT STAV SVÉ ALERGICKÉ RÝMY?

PLAC

ENÁ

INZE

RCE

�

Ovlivňují vás některé z těchto příznaků?

Pokud ano, možná trpíte alergickou

rýmou.

Oči

Nos

Další příznaky

Svědí?

Jsou červené?

Slzíte?

Dráždivý kašel?

Bolest hlavy?

Sípání?

Bolest ucha?

Bolest v krku?

Suchost a škrábání v krku?

Nemůžete spát?

Únava?

Problémy soustředit se?

Nevolnost?

Nedostatek chuti k jídlu?

Slabost?

Dýcháte převážně ústy?

Tlak v nosních dutinách?

Svědění?

Krvácíte z nosu?

Bolí?

Máte oteklá víčka?

Kýcháte?

Je ucpaný?

Máte ucpané a bolestivé nosní dutiny?

Rýma?

Trpíte příznaky alergie?

Informujte lékaře o svých nosních a očních příznacích.

www.cipa.cz

Vyplněný dotazník odstřihněte a předejte svému lékaři.

Avamys inzerat TYDEN_K5.indd 1 29.4.2009 14:43:50


Pohyby plic ve skutečnosti následují pohybyhrudníku, které jsou zprostředkovány dýchací-mi svaly. Jejich práci řídí dechové centrumv prodloužené míše, které jim vydává nejenautomatické pravidelné signály, ale je rovněžschopné reagovat na změny obsahu plynův organismu stejně jako na řadu volních činnos-tí, jakými jsou např. řeč nebo příjem potravy.Plíce jsou ke svému úkolu dokonale zkon-struovány, skládají se z dýchacích cest, neboliprůdušek, plicních sklípků, které jsou díky hus-té síti kapilár omývány krví, a systému vazivo-vých a elastických vláken, která zajiš�ují ne-obyčejnou pružnost plic.

Zjednodušeně lze proto říct, že plíce plníúlohu výměny plynů mezi okolním vzduchema krví (funkce respirační) a spolu s hrudní stě-nou fungují jako vzduchová pumpa (funkce ven-tilační). K dokonalé výměně plynů proto musísprávně a koordinovaně fungovat všechnysoučásti tohoto složitého systému.

NARUŠENÍ RESPIRAČNÍ FUNKCEVětšina plicních onemocnění postihuje plí-

ce jako celek a ovlivňuje činnost plic jako pum-py i jako výměníku dýchaných plynů. Funkcepumpy může být ztížena změnou pružnýchvlastností plic při nemocech, které vedouk ukládání pevných vazivových vláken do jejichopěrné stavební struktury. Pak se plíce stávátužší, není schopna se plně rozvinouta pojmout tolik vzduchu jako plíce zdravá.

Jiné nemoci, nejčastěji spojené s kouřenímcigaret, naopak způsobují degradaci a úbytekelastických vláken, takže plíce se stávají ví-ce poddajné a zvětšují svůj objem. Úbytek

elastických vláken je však doprovázen ztrátoustability malých průdušek, které se pak snadnov průběhu výdechu zužují, případně i úplněuzavírají, čímž znemožňují přísun čerstvéhovzduchu k plicním sklípkům.

Oba uvedené typy postižení struktury plicvedou i k poškození plicních sklípků, a tudíž je-jich respirační funkce.

Na druhé straně existují nemoci, které pře-vážně postihují větší průdušky, jejichž průsvitse zúží. Tím se v nich zpomalí proudění vzdu-chu, takže se pak plíce obvykle déle vyprazdňu-jí. Tyto typy plicních nemocí obvykle neporušu-jí strukturu ani funkci plicních sklípků, a res-pirační funkce zůstává proto neporušena.

ZÁKLADNÍ DRUHY VYŠETŘENÍExistuje několik desítek více či méně slo-

žitých testů k hodnocení správné funkce plic.Zmiňme však jen ty základní. Jejich společnouvlastností a výhodou je jejich šetrnost, nebo�naprostá většina testů je zcela neinvazivnía nezasahuje do integrity lidského těla.

Ventilační funkce respiračního systému senejprve hodnotí na základě měření plicních ob-jemů. Při těchto testech se zjiš�uje, jednak kolikvzduchu jsou schopny plíce pojmout (elastickévlastnosti plic), a pak jak rychle se dokáží vy-prázdnit (průchodnost čili průsvit průdušek).Nejjednodušším vyšetřením, které se proto čas-to používá k vyhledávacím, screeningovým úče-lům, je spirometrie. S její pomocí lze zjistit,jaký objem vzduchu (vitální kapacita plic) ječlověk schopen po úplném vydechnutí nadech-nout a jak rychle je pak schopen jej vydechnout.Výsledek měření je znázorněn graficky jako zá-vislost průtoku vzduchu na objemu plic a umož-ňuje alespoň orientační rozlišení dvou základ-ních ventilačních poruch, obstrukční a rest-rikční (viz obrázek).

Některá onemocnění vedou k trvalému(např. rozedma plic) nebo občasnému (typickyprůduškové astma) zpomalení proudění vzdu-chu průduškami, a tudíž obstrukční ventilačníporuše. Proto je nutné zjistit, zda je tato poru-cha ovlivnitelná nebo nevratná, čili jak snadnojsou průdušky schopny měnit svůj průsvit. K to-muto účelu používáme bronchomotorickétesty. Spočívají v opakovaném měření spirome-trie před a po inhalačním podání látek ovlivňu-jící napětí svalových vláken ve stěně průdušek.

Tyto testy umožňují mimo jiné rozlišení prů-duškového astmatu od jiných nemocí vedoucíchk trvalému zúžení průsvitu průdušek.

Ve skutečnosti i po úplném vydechnutí zů-stává v plicích zbytek vzduchu, který je ozna-čován jako reziduální a který nejsme schopnispirometrickým vyšetřením změřit. Celkovýobjem plic, který jednoznačně vypovídá o změ-nách elastických vlastností plic, je proto nutnéměřit bodypletysmografickou metodou ve vzdu-chotěsně uzavřené kabině.

Pro hodnocení respirační funkce plic sloužíměření transferfaktoru plic a přímé zjiště-ní obsahu dýchaných plynů v krvi. Pro mě-ření transferfaktoru se používá směs vzduchs velmi malou koncentrací kysličníku uhelna-tého (0,3% CO), při němž se při jednom hlubo-kém nádechu zjiš�uje, jak snadno přejde zevzduchu do krve. Vyšetření transferfaktoru plicvypovídá především o změnách struktury plic-ních sklípků, čili do jaké míry jsou při různýchplicních nemocech postiženy. Přímé měření ob-sahu dýchaných plynů v krvi je jediným vyšet-řením, při němž je nutno odebrat malé množ-ství tepenné krve, které je pak podrobeno pří-strojové analýze pro zjištění parciálních tlakůkyslíku a kysličníku uhličitého, a pH krve.

Protože postižení plicních sklípků není připlicních onemocněních rovnoměrné, nepostihu-je tedy všechny oblasti plic stejně, vyšetřeníobsahu dýchaných plynů v krvi ukazuje přede-vším na to, do jaké míry je respirační systémschopen postižení některých z nich kompenzo-vat. Obě vyšetření respirační funkce plic seproto vzájemně doplňují a nedají se zaměňovat.

Protože funkční rezerva plic je obrovskáa většina plicních nemocí se vyvíjí velmi po-zvolna, je typické, že první obtíže, obvykle duš-nost, se začnou projevovat v souvislosti s fyzic-kou zátěží. V takových případech mohou býtvýsledky výše uvedených klidových vyšetření(prováděných v klidu, nejčastěji vsedě) v norměnebo vykazovat jen malé abnormality.

Za těchto okolností je žádoucí provéstzátěžové vyšetření, kterým by měla být spi-roergometrie. Toto vyšetření, při němž jedi-nec šlape na ergometru s postupně se zvyšujícízátěží, umožňuje hodnocení ventilační i respi-rační funkce plic stejně jako funkce oběhovéhosystému za dynamických podmínek. Podáváproto velmi důležité informace o typu obtížía jejich původu, tedy zda jsou způsobeny poru-šenou funkcí plic, srdce nebo cév, případně, dojaké míry jsou tyto systémy postiženy.

Funkční vyšetření mají tedy nezastupitel-nou úlohu při vyšetření řady příznaků nejenplicních nemocí. Jsou schopna zjistit poruchufunkce plic a často i jiných orgánů (srdce, cévy,svaly, apod.), pomoci určit míru jejich postiženía často i prognózu onemocnění. Nespornouvýhodou je, že jsou nezatěžující a bezpečná. �

CO VŠE NÁM MŮŽE PROZRADIT:

VYŠETŘENÍ PLICNÍCH FUNKCÍ

AAss.. MMUUDDrr.. JJaann CChhlluummsskkýý,, PPhh..DD..,,Jednotka intenzivní péče, Centrum prodeficit a-1 antitrypsinu, Centrum protěžké astma, Laboratoř patofyziologiedýchání, Pneumologická klinika 1.LFUK a FTN, Praha

Plíce jsou unikátním orgánem, jehož hlavním úkolem je zprostředkovat přenos jednak kyslíku, nutného ke správné funkci všech životně důležitých orgánů, ze vzduchu do krve, jednak kysličníkuuhličitého jako produktu zpracování živin a využití energie z krve do vzduchu. K tomu, aby v plicních sklípcích mohlo dojít k výměně plynů mezi vzduchem a krví, je zapotřebí neustále seopakující změny objemu plic. Ta je nutná k zabezpečení proudění vzduchu do plic a zpátky– a tudíž neustálé dodávce čerstvého vzduchu do plicních sklípků.

2211

Spánek a dýchání spolu velmi úzce sou-visejí: V noci organismus odpočívá a připravujese na další den – spánek proto má v lidskémživotě nezastupitelnou roli. Každé narušení fy-ziologického průběhu spánku proto člověkunásledně významně sníží jeho výkonnost. Jednouz příčin nekvalitního spánku jsou poruchydýchání ve spánku.

Laická veřejnost se s tímto onemocněním,jemuž se věnují spánkové laboratoře, častosetkává. Bohužel obvykle je tato nemoc i pod-ceňována. Mluvíme o chrápání a obstrukčníspánkové apnoi. Zvukové projevy obou nemocíjsou velmi podobné. Rozdíl spočívá pouze v tom,že u obstrukční spánkové apnoe je chrápánírůzné intenzity přerušováno opakovaně pauzouv dýchání (apnoí). Apnoická pauza je definová-na tak, že je to zástava dýchání, trvající déle neždeset sekund. Zatímco chrápání sice můžespánek narušit, ale v podstatě je jen „kosmetic-kou“ vadou, má spánková apnoe významný vlivnejen na strukturu spánku, ale i na ostatníorgány, jako je srdce, mozek, ledviny a plíce. Přikaždé takové pauze v dýchání totiž kromě jinéhodochází k významnému poklesu zásobeníorganismu kyslíkem.

Výskyt poruch dýchání v populaci je velmičastý, odlišit prosté chrápání od spánkové apnoevšak lze jen noční monitorací ve spánkové labora-toři. Spánková medicína je velmi mladý, přestodynamicky se vyvíjející obor, který spojuje od-borníky různých specializací. Plicní lékaře tedyzajímá hlavně problematika dýchání ve spánku.

Vstupní vyšetření ve spánkové laboratořiprobíhá noční monitorací, kde je vyšetřovanýpo úvodním vyšetření napojen na diagnostickýsystém. Při použití jednoduššího systému sepomocí nosních brýlí měří proud vzduchu u ústa vyhodnocuje chrápání; dále se pomocí pásůměří pohyby hrudníku a břicha při dýchání, polo-ha těla, srdeční frekvence a saturace kyslíkem.Složitější systémy umožňují podrobnou analýzuspánku monitorací EEG a dalších analýz.

Po vyhodnocení záznamu lékař rozhodneo další léčbě. U středně těžké a těžké spán-kové apnoe (pro klasifikaci se vychází z počtuapnoických pauz spolu se snížením dechovéhoúsilí – tzv. hypopnoí za hodinu spánku) přicházív úvahu léčba přetlakovým přístrojem po-mocí nosní masky. By� laikovi tato léčba můžepřipadat zcela nepochopitelná, nebo� si nedokážepředstavit, jak lze spát s maskou na obličeji

a s přístrojem, který proudem vzduchu udržujeotevřené dýchací cesty, nemocným s těžkým syndromem spánkové apnoe už první noc s pří-strojem přináší po dlouhé době kvalitní spánek,takže se do dalšího dne probudí plně odpočatí.

Nemocní zavedení na léčbu trvalým pře-tlakem zůstávají pak v péči spánkové laboratoře,kde jsou pravidelně kontrolováni, přičemž pod-mínkou léčby, kterou u nejtěžších pacientů hradízdravotní pojiš�ovna, je užívání přístroje mini-málně 4 hodiny denně, resp. v noci.

Pacient léčený trvalým přetlakem se vyvaru-je komplikací neléčené spánkové apnoe, jako jevysoký krevní tlak, infarkt myokardu, cévnímozková příhoda, ale i náhlá smrt v důsledkuzávažné poruchy srdečního rytmu vyprovokovanéspánkovou apnoí. �

SPÁNKOVÉ LABORATOŘE POMÁHAJÍ I TĚŽCE NEMOCNÝM

PORUCHY DÝCHÁNÍ VE SPÁNKUpprriimmáářřkkaa MMUUDDrr.. JJaannaa VVyysskkooččiilloovváá,,Centrum pro dýchání a spánek při Fakultní nemocnici Plzeň

DDoocc.. MMUUDDrr.. LLuudděěkk TTrrnnkkaa,, DDrrSScc..,,Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou, FN Na Bulovce Praha

MUDr. KAREL STÝBLO: V ČELE BOJE PROTI TUBERKULÓZE VE SVĚTĚ

NOBELOVY CENYSE NEDOŽIL

MUDr. Karla Stýbla, rodáka z Vilémova naČeskomoravské vysočině, jsem poznal v poloviněpadesátých let minulého století v Léčebně pro„počínající“ tuberkulózu mužů v Kostelci nadČernými Lesy.

Jako tehdy pětatřicetiletý zástupce řediteleVýzkumného ústavu tuberkulózy v NemocniciNa Bulovce v Praze, sám trpící tuberkulózouz pobytu v koncentračním táboře, tam pravidelnězajížděl provádět elektrokaustiky. To byl tehdy„malý“ chirurgický výkon, který spočívalv přerušení srůstů mezi plicí a hrudní stěnou,které bránily úplnému stlačení plíce při léčeb-ném pneumothoraxu.

Ačkoliv od objevení původce tuberkulózyRobertem Kochem uplynulo již vice než půl sto-letí, byla to tehdy jedna z nejčastěji používanýchléčebných metod. Plíce se po vpravení vzduchu dohrudní dutiny smrštila a tuberkulózní ložiskov ní se nacházející se mohlo lépe hojit. Lékyhubící tuberkulózní bacily – kromě strepto-mycinu, ještě nebyly známy. A k použití strepto-mycinu bylo zapotřebí zvláštního souhlasu.

Jednotlivé případy tuberkulózy byly pozná-vány rtg i mikrobiologickým vyšetřením, alemetody vhodné pro hromadné vyhledáváníonemocnění se teprve hledaly. Ve „sjednoceném“

zdravotnictví zanikla i Masarykova Liga protituberkulóze, která tento cíl sledovala. Byl toprávě MUDr. Karel Stýblo, který mě vybídl,abych přešel do VÚTRN na Bulovce, jak se tehdyústav nazýval.

KOLÍNSKÁ STUDIIE VEŠLA DO UČEBNICPrávě tam začínal první velký projekt, který

byl finančně podporovaný Světovou zdravotnic-kou organizací (WHO). V jeho rámci byl vybránstředočeský okres Kolín, který měl představovattypickou lokalitu u nás a na němž byly ověřoványmožnosti a účinnost aktivního vyhledávánítuberkulózy v celé populaci hromadným a opako-vaným rtg snímkováním ze štítu, kultivací sputaatd. Byla to úmorná každodenní dřina pro řaduzdravotníků z Kolína i Prahy, protože pracovníprotokoly byly neúprosné a kontroly ze zahraničísi „podávaly dveře“. Výsledky ukázaly, že hro-madnými metodami a opakovaným vyšetřenímlze odkrýt neznámé tuberkulózní nosiče a zdrojejiž v počátečním stadiu onemocnění, a omezit takjejí šíření.

MUDr. Karel Stýblovymyslel matematický model,s jehož pomocí lzespočítat, koliknových případůtuberkulózní infekcea z ní vznikajícíchtuberkulózníchonemocnění budev jednotlivýchlokalitách vznikatv té či oné situaci.

Odbornou veřejností je uznáván jako jeden z otců koncepce

přímo kontrolované krátkodobé léčby tuberkulózy (DOTS),

která je i v současné době používánaprakticky ve všech zemích světa.

�


Podmínkou však bylo, aby se vyšetřenízúčastnili všichni včetně dříve (a mnohdyo hodně dříve) narozených. Babičky a dědečkovébyli sváženi do rtg středisek autobusy a sanitka-mi a bylo s podivem, kolik neznámých tuberkulózbylo tak objeveno. Realizace výsledků u nás vedlak výraznému a strmému poklesu nemocnosti natuberkulózu, která byla v následujících letechu nás pozorována.

Kolínská studie se stala celosvětově velmiznámou a vytvořila jeden ze základních pilířůcelosvětové kontroly tuberkulózy tak, jak jiznáme dnes. Její duší se stal MUDr. KarelStýblo, který projektu věnoval veškerý časa energii. O projekt se zajímala i Mezinárodníunie proti tuberkulóze (IUATLD) v Paříži, kterátehdy byla centrem dění v tuberkulóze. Tamtaké MUDr. Karel Stýblo přenesl svoji aktivitupo dokončení projektu v Kolíně a poté, co serozhodl, že odejde do zahraničí. Již v roce 1966se stal vedoucím tehdy nově založené Jednotkydohledu nad tuberkulózou nizozemském Haagu(1966–1995).

MODEL NA VÝPOČET RIZIKAZkušenosti nabyté v kolínské studii

a souběžně probíhající „zlatý věk“ výzkumunových látek (antituberkulotik) způsobujících, žetuberkulóza se stala léčitelnou nemocí, muumožnily podílet se na komplexním řešení prob-lému tuberkulózy hlavně v rozvíjejících sezemích, kde je již tradičně přirozené těžiště bojeproti tuberkulóze.

Doktor Karel Stýblo vymyslel matematickýmodel, s jehož pomocí lze spočítat, kolik novýchpřípadů tuberkulózní infekce a z ní vznikajícíchtuberkulózních onemocnění bude v jednotlivýchlokalitách vznikat v té či oné situaci. Výpočetročního rizika tuberkulózní infekce a onemoc-nění je dodnes používán v řadě zemí (Tanza-nie, Malawi, Benin, Mozambik, Nikaragua, Čínaa mnohé další).

NADĚJE PRO AFRIKU I ASIIJako vědecký ředitel IUATLD (1979–1991) se

aktivně podílel na formulování programů kon-troly tuberkulózy v řadě zemí a navíc se osobněpřesvědčoval o výsledcích tohoto úsilí. Je jednímz otců koncepce přímo kontrolované krátko-dobé léčby tuberkulózy (DOTS), která jei v současné době používána prakticky ve všechzemích světa. Jím vedené úsilí vyústilo v takřkaneuvěřitelné poznání, že dnes je možno vyhle-dat a úspěšně léčit osm z deseti tuberku-lózních nemocných v Africe a devět z desetinemocných v Asii. V obou případech jde o tu-berkulózou nejvíce postižené kontinenty. Je jižpovinností jiných, aby toto poznání převedli veskutečnost.

Původně ekonomické vzdělání MUDr. KarlaStýbla se odráželo v přehlednosti a přesnosti jehovývodů, jejichž svědky jsme byli na řadě konfe-rencí. Byl skutečně obávaným diskutérem prologiku a promyšlenost svých vývodů. V roce 1998měl být navržen Nizozemci na Nobelovu cenu, alev témže roce zemřel ve věku 76 let.

�

Krev přitéká do plic z pravé srdeční komoryplicní tepnou. Ta se rozděluje na větev pro pravoua levou plíci. Plicní tepny se v plicích opakovaněvětví, až vznikají plicní tepénky a plicní kapiláry.V plicích jsou jich miliony. Jsou vystlány jednouvrstvou buněk, tzv. endotelem, který zabraňujeprosakování krve mimo kapiláru, ale umožňujeokysličení krve. Kapiláry se postupně spojují vestále větší žíly, které odvádějí krev bohatou kys-líkem do levé srdeční síně, dále do levé srdečníkomory a pak do celého těla. Dojde-li ke zvýšenítlaku v plicních cévách, zvyšuje to námahu pravésrdeční komory, která pumpuje krev přes plicnícévy do levé poloviny srdce. Dlouhotrvající a nelé-čený vysoký tlak v plicních cévách vyčerpávápravou srdeční komoru. Levá polovina srdce– a vlastně pak celý organismus – dostává menšímnožství krve, která je navíc hůře okysličena.Důsledkem je pokles krevního tlaku ve velkýchcévách, slabost, únava, dušnost, závratě.

Z hlediska příčiny rozeznáváme několik zá-kladních typů plicní hypertenze: plicní arte-riální hypertenzi; plicní hypertenzi při onemoc-nění svaloviny nebo chlopní levého srdce; plicníhypertenzi při onemocnění plic; chronickou trom-boembolickou plicní hypertenzi.

Plicní arteriální hypertenze (PAH) jeprimární onemocnění malých plicních cév, kterévzniká bu� z neznámé příčiny (idiopatická, pří-padně familiární PAH), nebo je jeho vznik dávándo souvislosti se známou vyvolávající příčinou(některá revmatologická a jaterní onemocnění,vrozené zkratové srdeční vady, HIV infekce, abú-zus určitých anorektik). Výskyt PAH se v dospě-lé evropské populaci pohybuje kolem 15 případůna milion obyvatel. V Asii, Africe a Jižní Americezřejmě žije až několik desítek milionů nemocnýchs PAH hlavně pro vysoký výskyt vyvolávajícíchfaktorů (HIV infekce, hemolytické stavy, některáparazitární onemocnění, vrozené srdeční vady).PAH bez léčby rychle progreduje a vede k selhánípravé komory srdeční a posléze k úmrtí. Až dopoloviny minulého desetiletí terapeutické postu-py používané u PAH nebyly příliš úspěšné. Vše sevýrazně změnilo zavedením moderních farmak,která významně zlepšují jak symptomy a funkčnízdatnost nemocných, tak jejich prognózu.

Velkým problémem zůstává pozdní diagnó-za PAH. Příčinou jsou zejména nespecifickéa pozdě se manifestující příznaky. Základním vy-šetřením sloužícím k detekci PAH je echokardio-grafie (ultrazvuk srdce). Nemocné se zvýšenýmrizikem vzniku PAH (pacienti se systémovousklerodermií, s chronickými jaterními onemocně-ními nebo s rodinnou anamnézou plicní hyper-tenze) je nutno pravidelně echokardiografickyvyšetřovat. Definitivní diagnózu je však nutno

VYSOKÝ KREVNÍ TLAK V PLICNÍCH CÉVÁCH MÁ ŘADU PŘÍČIN

PLICNÍ HYPERTENZEAAss.. MMUUDDrr.. PPaavveell JJaannssaa,,Centrum pro plicní hypertenzi, II. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

stanovit při pravostranné srdeční katetrizaci.Trendem je centralizace péče o nemocné s PAH.V ČR je soustředěna na II. interní kliniceVšeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UKv Praze a na Klinice kardiologie IKEM v Praze.

Plicní hypertenze při onemocnění sva-loviny nebo chlopní levého srdce je tradičnědoménou kardiologů. Jde o tzv. sekundární plicníhypertenzi při onemocnění srdce. V pokročilýchstadiích srdečního selhání je velmi častá.Úspěšná léčba srdečního onemocnění vede mnoh-dy také k ústupu plicní hypertenze.

Plicní hypertenze při onemocnění plicje nejčastěji důsledkem nedostatečného zásobeníorganismu kyslíkem. Dlouhodobý nedostatekkyslíku vyvolá zúžení průsvitu malých plicníchcév a následně plicní hypertenzi. Výskyt plicníhypertenze často komplikuje pokročilá plicníonemocnění a výrazně zhoršuje prognózu pacien-tů. Specifická léčba tohoto typu plicní hypertenzeje stále poměrně neúspěšná.

Chronická tromboembolická plicníhypertenze (CTEPH) vzniká po opakovanýchplicních emboliích. U nemocných dochází k ne-dostatečnému rozpuštění krevních sraženin,které při embolii vniknou do plic. Důsledkem jemechanické zúžení průsvitu plicních cév. Odha-duje se, že CTEPH se rozvine do 2 let asi u 4 %nemocných, kteří přežili akutní plicní embolii.V ČR lze očekávat stovky těchto pacientů.

U většiny nemocných s CTEPH lze provéstchirurgický zákrok (tzv. endarterektomii plic-nice), jehož principem je odstranění usazenýchorganizovaných krevních sraženin z plicních cév.Jde o velmi složitý výkon v mimotělním oběhu,který je nutno na klíčovou část operace dokoncezastavit. Poškození mozku v této části operace lze předejít hlubokým podchlazením pacienta na16 °C. Od září 2004 byl v ČR zahájen programendarterektomií plicnice v Kardiocentru VFNv Praze. Dosud bylo operováno 108 nemocnýchs ČR a Slovenska. Velká část pacientů je zcelavyléčena, u některých zůstává zbytková plicníhypertenze, kterou lze léčebně ovlivnit moderní-mi farmaky podobně jako u PAH.

Závěrem připomeňme, že nepříznivý osudnemocných s plicní hypertenzí se poslední dobouvýznamně mění dostupností moderní, ale ná-kladné farmakoterapie PAH a možností chirur-gické intervence u CTEPH. Základním impera-tivem je včasná diagnóza a striktní soustředěníléčby do specializovaných center s multidisci-plinárním zázemím a bohatými zkušenostmi. �

Pro skupinu chorob, pro něž je typickýmnálezem zvýšení krevního tlaku v plicníchcévách, používáme společný název plicní hypertenze.

�

2233

PROFESOR CYRIL ŠIMEČEK: VŠESTRANNÁ OSOBNOST ČESKOSLOVENSKÉ PNEUMOLOGIE

PŘEDBĚHL DOBU O VÍCE NEŽ DESETILETÍHistoricky prvním přednostou současné plzeňské Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF UK a FN Plzeň byl v roce 1968 jmenován profesor MUDr. PhMr. Cyril Šimeček, DrSc. (*13. 5. 1920). Přednostou kliniky a krajským odborníkem oboru pak byl až do roku 1985.

PPrrooff.. MMUUDDrr.. MMiilloošš PPeeššeekk,, CCSScc..,, Klinika nemocí plicních a tuberkulózyLF UK a FN Plzeň, vědecký sekretářČeské pneumologické a ftizeologickéspolečnosti ČLS JEP

Na tehdejší dobu to vlastně byla kuriozita, žejako „nestraník“ zastával tuto funkci, když bylvždy spíše osamělým hledajícím odborníkem nežv podmínkách totality „společensky angažova-ným vedoucím pracovníkem“.

RESPEKT MĚLA I TOTALITAJenže ani tehdejší mocipáni nemohli pře-

hlédnout, že profesor Šimeček byl jednou z málavšestranných a v odborných kruzích plně res-pektovaných osobností československé pneumolo-gie. Jako jeden z prvních v oboru tuberkulózya respiračních nemocí se zaměřil jak na ftizeo-logii, tak na celou pneumologii a pronikl i dooborů, s nimiž pneumologie hraničila. Věnoval se nejen pneumologické cytologii, v níž dosáhlvšeobecného uznání, ale i funkční diagnostice,bronchologii, radiologickým i imunologickýmvyšetřovacím metodám. Pneumologickou dia-gnostiku obohatil mimo jiné o perbronchiálnía pertracheální punkční biopsie, o vlastní modi-fikaci diagnostické pneumomediastinografie,bronchokapnografii a regionální kapnografiipodle vlastního patentu.

Už jeho první monografie Cytologická vy-šetření v pneumologii z roku 1963 se stala učeb-nicí pneumologické cytologie pro celou další ge-neraci českých i slovenských pneumologů. Ne-menšího významu jsou i monografie Nemoci prů-dušnice a průdušek (1978) a Nemoci mediastinaa nitrohrudních uzlin (1981). V roce 1984 vycházíjeho další kniha Diferenciální diagnostika plic-ních onemocnění. Tato publikace předběhla svoudobu o více než jedno desetiletí tím, že zde autorvytvořil algoritmy vyšetřovacích postupů, k nimždospěl vyhodnocením poznatků získaných svouceloživotní odbornou praxí.

O to s většími potížemi musel zápasittakový přednosta hájící zájmy vědy a svéhooboru, nebyl-li členem KSČ a ve smyslu vládnídoktríny dostatečně názorově a politicky „in“.Zřejmě také proto nikdy nemohl být zaměst-nancem lékařské fakulty na plný úvazek, jaktomu bylo obvyklé u ostatních přednostů.A také proto mohlo být jeho profesorské řízeníúspěšně ukončeno až v době, kdy byl pen-zionován (1990). V nelehkých dobách mu bylavěrnou dlouholetou spolupracovnicí jeho man-želka, paní prim. MUDr. Blanka Šimečková,CSc. (* 29. 10. 1928, † 31. 3. 2000).

HUDBA I RADIOTECHNIKAMožná však stačilo docela málo a Cyril

Šimeček by se stal – nepochybně jistě rovněž

velmi úspěšným – profesionálním hudebníkem.Takové ambice totiž měl tento syn lékárníkaz Brna ještě při svém studiu na reálném gymná-ziu v Novém Jičíně a později, po záboru Sudetv roce 1938, na reformním reálném gymnáziuv Jihlavě, kde také maturoval. Právě během stu-dia v Novém Jičíně hrál v Severomoravské fil-harmonii (ve druhých houslích). Byl však činnýi jako radioamatér. Z té doby se zachovaly i dvěŠimečkovy drobné publikace v časopise Radio-amatér.

PŘEDNOST DOSTALA MEDICÍNABěhem okupace nastoupil jako aspirant

a později pro uzavření českých vysokých škol jako sustentant v jihlavské lékárně. Poslední třiválečné roky prožil na nucené práci v Mnicho-vě. Po osvobození studoval na přírodovědeckéfakultě UK v Praze, v únoru 1946 promoval jakomagister pharmaciae. Při zaměstnání pakpokračoval ve studiu medicíny na Karlově uni-verzitě. Studia ukončil promocí 5. 5. 1950

a následujících 17 let pracoval na plicním od-dělení v Olomouci.

Po atestaci z ftizeologie se stal odbornýmasistentem katedry vnitřního lékařství, pozřízení kliniky tuberkulózy a respiračníchnemocí tam působil jako odborný asistent.Kandidaturu lékařských věd získal v roce 1963,tři roky poté se habilitoval. V rámci habilitacepak složil i zkoušky, na jejichž základě mu bylapřiznána II. interní atestace. To byl další krokk tomu, aby mohl být v roce 1967 jmenovánnejprve přednostou plicního oddělení fakultnínemocnice v Plzni a o rok později pak pověřenvedením kliniky TBC a RN, která byla v Plznizaložena.

Profesor Šimeček za svůj život publikovalvíce než 300 odborných sdělení, přibližně třetinaz nich byla uveřejněna v zahraničních časo-pisech. Dvacet let zasedal ve vědecké raděEvropského kancerologického institutu v Bru-selu a ve vědecké radě European Journal ofCancerology. Více než dvě desetiletí byl i členemredakční rady časopisu Studia pneumologica etphtizeologica Cechoslovaca. Mimo jiné jeautorem 12 patentů a vynálezů.

CHEVALIER D´HONNEURProfesor Šimeček se letos v květnu dožil

úctyhodných 89 let. Z ocenění, kterých se mudostalo za vědeckou, publikační a veřejnou čin-nost, připomeňme především čestnou medailiČeské lékařské společnosti, pamětní medailiEvropské bronchologické společnosti (1976), cenupředsednictva Československé lékařské spo-lečnosti a cenu České PFS. Za monografii Nemo-ci průdušnice a průdušek mu byla udělena cenaČeského literárního fondu za rok 1978. Za zá-sluhy v kancerologii byl v roce 1964 zapsán doknihy cti v historických budovách na GrandePlace v Bruselu a byl mu udělen čestný titulChevalier d´honneur.

Totalitní režim v době své moci v podstatěrozděloval společnost na občany plnoprávnéa ostatní, druhořadé. Ti, které režim zařadil dooné druhé kategorie, dosahovali svých cílů zacenu mnohem většího úsilíí. Jestliže se i přestento svůj handicap stali významnými před-staviteli kteréhokoliv oboru, zasluhují bezesporunaší úcty.

Snad je profesoru Šimečkovi příjemnýmzadostiučiněním skutečnost, že my, kteří jsmebyli jeho žáky, dále rozvíjíme diagnostickéa léčebné postupy i pojetí pneumologie a ftizeolo-gie ve směrech, které kdysi vytyčil. �

Za zásluhyv kancerologii bylbyl profesorŠimeček v roce1964 zapsán doknihy cti v historic-kých budovách naGrande Placev Bruselu a byl muudělen čestný titulChevalier d´honneur.

Publikace Diferenciální diagnostika plicních

onemocnění, kterou vydal v roce 1984,

předběhla svou dobu o více než jedno desetiletí tím, že v ní autor vytvořil algoritmy

vyšetřovacích postupů, k nimž dospěl vyhodnocením poznatků

získaných svou celoživotní odbornou praxí.

Péče o dětská respirační onemocnění je u nástradičně úzce spojena s oborem pediatrie, přičemžvětšina lékařů, kteří se na tato onemocněnízaměřují, má odbornou atestaci z pediatrie či nad-stavbovou atestaci z alergologie a klinické imu-nologie. Úlohou dětských pneumologů je hlavněspecializovaná diagnostika a léčba dětí sezávažnějšími formami postižení respirač-ního traktu a s chronickými respiračníminemocemi. Úzce spolupracují s neonatology, aler-gology a klinickými imunology, otorinolaryngologyi dětskými hrudními chirurgy. Respirační pro-blematika se však týká i řady jiných oborů (neu-rologie, ortopedie, onkologie aj.), kde dětský pneu-molog má nezastupitelnou konziliární roli.

PERINATÁLNÍ RESPIRAČNÍ POSTIŽENÍ Při následné péči o novorozence s perinatál-

ním respiračním postižením dětský pneu-molog úzce spolupracuje s neonatology. Běhemčasného sledování v perinatologických cent-rech by dítě s chronickou plicní nemocí novoro-zenců mělo zůstávat v péči dětského pneumologa,aby kontinuálně dohlížel na další vývoj funkce plica řídil péči tak, aby se respirační trakt mohlv rámci možností konkrétního jedince optimálněvyvíjet. Podobně je třeba sledovat i děti s vrozený-mi vadami plic či hrudníku (stav po tracheo-ezofageální píštěli, ageneze nebo hypoplasie plíce,stav po brániční kýle apod.). Péče o ně bývá velmináročná a vyžaduje komplexní multidisciplinárnípřístup, včetně kvalitní rehabilitace a fyzioterapie,sledování funkce plic a schopnosti oxygenace.

ASTHMA BRONCHIALEPrevalence průduškového astmatu u dětí

se u nás uvádí v rozmezí 8–15 %, jde tedy o nejčas-tější chronickou chorobu dětského věku. Léčbavyžaduje úzkou spolupráci s alergologem,důležitou roli ve včasné diagnostice i dlouhodobépéči hraje praktický lékař pro děti a dorost.Mnohé děti s touto diagnózou jsou v péči alergolo-gů, kteří sledují obvykle i funkci plic vyšetřenímkřivky průtok-objem. Dětští pneumologové v ter-ciárních centrech disponují významně podrobněj-šími metodami pro zjiš�ování plicní funkce

i přesnými metodami pro zjiš�ování průduš-kové hyperreaktivity jako jednoho z hlavníchznaků průduškového astmatu.

Na některých pracovištích lze specializovanoutechnikou objektivně funkčně vyšetřit i kojencea malé nespolupracující děti pomocí celotělovépletysmografie a rychlé thorakoabdominálníkomprese. To umožňuje včasný záchyt nemocia vedení kvalitní dlouhodobé péče. V péči dětskýchpneumologů ve specializovaných centrech jsoui děti s těžkým, případně tzv. obtížně léčitel-ným astmatem. Tyto formy nemoci vyžadují vždyvelmi podrobnou diferenciální diagnostiku a dlou-hodobou péči s významnými multidisciplinárnímiaspekty.

CHRONICKÁ BRONCHITISZatímco u dospělých je chronická bronchi-

tida (chronický zánět dýchacích cest) vcelku čas-tou diagnózou dominantně spjatou s kouřením,u dětí vždy signalizuje závažné selhání přiro-zené rovnováhy a obranyschopnosti dýcha-cích cest. Kromě skutečných poruch imunity, kte-ré se však projevují spíše postižením plicníhoparenchymu, jde u dětské chronické bronchitidyčasto o poruchu očiš�ování dýchacích cest,např. při poruše funkce řasinkového aparátu (ci-liární dyskineze) či při poruchách stability dýcha-cích cest (tracheo/ bronchomalacie). Může však jíti o nadměrné poškozování dýchacích cest, např.při chronických aspiracích (gastroezofageálníreflux nebo poruchy koordinace polykání). U těch-to postižení často dojde až ke vzniku bronchiektá-zií, a proto je nutná včasná diagnóza, co nejlepšízvládnutí infekce a správné očiš�ování průdušek.

CYSTICKÁ FIBRÓZAZávažným dědičně podmíněným onemocně-

ním postihujícím hlavně respirační ústrojí a gas-trointestinální trakt je cystická fibróza (CF).O tyto nemocné pečuje především dětský pneu-molog, který koordinuje kontinuální komplexnípéči, zahrnující antibiotickou léčbu, pravidelnoukaždodenní inhalační léčbu a fyzioterapii. Kri-tickým aspektem v průběhu CF je mikrobiálníinfekce. Nemocní totiž produkují atypicky hustý

MLADÝ, ALE DYNAMICKY SE ROZVÍJEJÍCÍ OBOR

DĚTSKÁ PNEUMOLOGIEOnemocnění respiračního traktu patří k nejčastějším, s nimiž se dětští lékaři setkávají ve svých ordinacích. Největší podíl z těchto onemocnění tvoří akutní infekce horních cest dýchacích. Přibývávšak také onemocnění alergických a stoupá i výskyt dětského průduškového astmatu.

Vyšetření funkce plic u kojence

hlen, který predisponuje k trvalému usídlenímikrobů se špatnou citlivostí k antibiotikům. Tytobakterie vyvolávají těžkou zánětlivou reakciv dýchacích cestách. Poškození průdušek a plicnítkáně zánětem pak vede k nevratnému poškozenía postupné ztrátě funkce plic. U nemocných seproto zaměřujeme na potlačování infekce a zlep-šení očisty dýchacích cest, potřebují však i substi-tuci pankreatických enzymů, některých vitamínůa často při pokročilém onemocnění i léčbu rozvíje-jícího se diabetu mellitu a dalších komplikací.

DIFUZNÍ ONEMOCNĚNÍ PLICNÍHOPARENCHYMU

Jde o nemoci různého původu, jejichž spo-lečnou vlastností je postižení plicních sklípkůa přilehlé intersticiální tkáně. Některé z nichpostihují i periferní bronchioly. Jsou velmi vzácné,nicméně v neléčené formě mohou vést k plicnífibróze a významné ztrátě plicního objemu. Ri-zikovým faktorem pro pozdní stanovenídiagnózy je často plíživý začátek, zprvu jens pokašláváním, později i s projevy dušnosti přitělesné zátěži, v dalším rozvoji nemoci se dušnostobjevuje i v klidu. Na rozdíl od závažné prognózytěchto onemocnění v dospělém věku mají tytonemoci v dětství prognózu většinou dobrou,pokud ovšem byly včas diagnostikovány a léčeny.Mnozí pacienti vyžadují po vyléčení dlouhodobýdohled a někdy i léčbu v trvání několika let.

FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA A BRONCHOLOGIE

K oboru dětské pneumologie neodmyslitelněpatří i instrumentální vyšetřovací metody,objektivně popisující patologické stavy při posti-žení plic. Funkční diagnostika umožňuje změřitobjem plic i průchodnost dýchacích cest, dokumen-tuje reaktivitu průdušek i účinnost léků. Ověřujeschopnost oxygenace a sleduje i mechaniku dýchá-ní. Spolehlivé základní spirometrické vyšetřenílze provést již ve věku kolem 4 let. Díky širokémuspektru dostupných přístrojů lze endoskopickévyšetření bronchiálního stromu provést užu extrémně nezralých dětí s porodní hmotnostíkolem 600 g, u větších se bronchoskopické vyšet-ření blíží metodice používané u dospělých. Bron-choskopie umožňuje objektivně posoudit stavdýchacích cest, ale hlavně je nezastupitelným ná-strojem pro cílený odběr biologického materiálu.

ZÁVĚRDětská pneumologie je vcelku mladý, ale vel-

mi dynamicky se rozvíjející obor, uplatňující sehlavně v péči o primární i sekundární chronickápostižení respiračního traktu. Poskytuje i diagno-stickou a léčebnou podporu ostatním oborům připéči o plicní komplikace jiných onemocnění. Nepo-chybně význam oboru bude dál výrazně stoupat,a to i díky novému systému postgraduálního vzdě-lávání a možnosti získání specializační kvalifikacev samostatném oboru Dětská pneumologie. �

PPrrooff.. MMUUDDrr.. PPeettrr PPoohhuunneekk,, CCSScc..,, Pediatrická klinika UK 2. LF, FN Motol,Praha, vedoucí Pracovní skupiny prodětskou pneumologii při ČPS ČLS JEP

Date post:	23-Sep-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	0 times
Download:	0 times

pneumologie 200x270 5 6 - Gassetgasset.cz/userdata/suplementy/pneumologie-200x270-10-6.pdf · 2...

Documents