Modernes Hygienemanagement in OP und ZSVA · Institut für Medizinische Diagnostik GmbH Hygiene...

Institut für Medizinische Diagnostik GmbH Hygiene

Modernes Hygienemanagement

in OP und ZSVA

Dr. med. Georg-Christian Zinn

ZHI-Bioscientia




Herausforderungen der Zukunft

• Anstieg der stationären Behandlungsfälle auf 19 Mio. bis 2030

• Anstieg der über 60-jährigen auf 37% der Bevölkerung

• Anstieg sowohl komplexer Krankheitsbilder als auch anspruchsvoller Therapieverfahren

• Verminderung von Liegezeiten

• Unterfinanzierung von Krankenhäusern



Medizinische Berufe verlieren an Attraktivität:

• Nahezu 80 % der Krankenhäuser spüren schon die Folgen des Fachkräftemangels

• Allein durch die Verdoppelung der Anzahl über 80-Jährige wird der Mangel weiter verschärft

• Medizin – und Pflegeberufe werden zunehmend unattraktiver


· Schmuck

· HD- Spender

· Arbeitskleidung

· Betriebsarzt

· Impfungen

Standardhygiene


Neuer Hygiene-Skandal im Klinikum Fulda

Erst Salmonellen, dann Legionellen. Und jetzt wieder ernsthafte

Probleme mit der Sauberkeit. Blutreste und Flugrost wurden

wiederholt an OP-Instrumenten entdeckt! Das Krankenhaus

zieht Konsequenzen.

http://www.bild.de/





Fulda Oktober 2011

• Fehlbetrag 8 Mio/€

• Entlassung von 120 Mitarbeitern

• Ermittlungen gegen Operateure

• Vorstandssprecher muss gehen



Hygienempfehlungen

Robert Koch-Institut Berlin

Neues Infektionsschutzgesetz:

• Eine regelgerechte Hygiene wird angenommen, wenn die

Empfehlungen des Robert- Koch- Instituts wird umgesetzt

sind.

• Von den älteren RKI Empfehlungen kann abgewichen werden,

wenn die neuere wissenschaftliche Empfehlungen vorliegen.


Hygienempfehlungen

Robert Koch-Institut Berlin

• Kategorie I A - Datenlage sehr gut muß

• Kategorie I B - gut begründete Empfehlung soll

• Kategorie II - Datenlage „weich“ kann

• Kategorie III - keine Empfehlung/ungelöste Frage

• Kategorie IV: Anforderungen, Maßnahmen und

Verfahrensweisen in Krankenhäusern, die aufgrund

gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder

Verwaltungsvorschriften auferlegt sind



Bedeutung von Staph. aureus bei

Postoperativen Wundinfektionen

keine WI MSSA-WI MRSA-WI P

(n=193) (n=165) (n=121)

Letalität (%) 2,1 6,7 20,7

Kosten (US$) 29.500 52.800 92.400

Methicillin-Resistenz ist unabh. Risikofaktor für erhöhte

Sterblichkeit (OR: 3,4) und Krankenhauskosten

Engemann et al., CID, 2003;36:592-8



Nosokomialen Infektionen (NRZ Prävalenz-Studie, 2012)

CDAD

7%

.postop

.Wundinf

25%

andere

.Infekt

17%

HWI

22,4%

-Pneu

monie

21,5%

Sepsis

6,0%


Houston we have

a problem



Bedeutung postoperativer

Wundinfektionen ?

• SSIs haben den größten Anteil an

nosokomialen Infektionen bei chirurgischen

Patienten (38%)

• 2/3 der SSIs sind mit der Inzision assoziiert

• 1/3 der SSIs involvieren Organe oder bei der

OP eröffnete Körperhöhlen

NI führen bei chirurgischen Pat. nahezu zu

einer Verdoppelung der Letalität * * Geffers C et al. 2001


Prävention post-

operativer Infektionen

im Operationsgebiet

2007

Bundesgesundhbl-Gesundheitsforsch-

Gesundheitsschutz 2007 • 50:377-393)

Anforderungen der Hygiene bei

Operationen und anderen invasiven

Eingriffen

2000 (Bundesgesundhbl-Gesundheits-forsch-Gesundheitsschutz 2000 • 43:644-648)

RKI-Empfehlungen


Strategies to Prevent Surgical Site Infections

in Acute Care Hospitals: 2014 Update


• Kurze Fingernägel IV

• Kein Nagellack

• Keine künstl. Nägel IV

• Kein Schmuck an

Händen und Armen IV

Die Hygiene macht die Klimaanlage!


Wir operieren jeden !

• Adäquate Diabeteseinstellung bei Diabetikern

• Adipositas: Vor elektiven Eingriffen ggf. Gewichts-

reduktion

• Mangelernährung: Postoperative Immunonutrition

• Rauchen: Rauchkarenz mind. 30 Tage präoperativ

• Anämie: Ausgleich einer relevanten Anämie

• Immunsuppression

• Postoperative Ernährung: Frühzeitiger Kostaufbau



Präoperative Waschung?

• In HTA Analyse kein signifikanter Vorteil sichtbar


Wir wissen nicht ob der

Patient MRSA hat!

• Größere elektive Eingriffe

Patientenscreening

• Risikogruppen Patientenscreening IB

• Dekolonisierung anstreben IB

• Dekolonisierung aller kardiochirurgischer Patienten III


• Keine präoperative

Rasur des OP-

Feldes IA

• Falls Haare den

Eingriff behindern,

sollen sie mit

einem Clipper

unmittelbar vor

dem Eingriff

gekürzt werden IA

Haare sind ein Infektionsrisiko!


Antibiotika schützen vor Infektionen!

• Eine PAP nur indiziert durchführen. Wahl des Präparates

nach Wirksamkeit gegen die häufigsten Wundinfektions-

erreger und veröffentlichten Empfehlungen richten IA

• Die parenterale PAP sollte unmittelbar vor OP begonnen

und postoperativ nicht fortgesetzt werden IA

• Keine routinemäßige Prophylaxe mit Glykopeptid-

Antibiotika (Vancomycin) IB



Keiner kann mich im OP ersetzen!

• Schulung des Personals alle infektiösen und potentiell übertragbaren Erkrankungen dem Gruppenleiter oder Betriebsarzt zu melden IB

• OP-Personal mit sezernierenden Hautläsionen sollten bis zur Ausheilung bzw. adäquaten Therapie nicht im OP eingesetzt werden IB

• Keine routinemäßigen mikrobiologischen Untersuchungen des Personals im Rahmen der Infektionskontrolle IB

• Keine routinemäßige Beurlaubung von OP-Personal bei z.B. nasaler Besiedlung mit Staph. aureus oder A-Streptokokken-Träger IB


• Lagerung in geeigneten Schränken

• Verfallsdaten beachten

• Beschriftung angebrochener Mehrdosisbehälter

• Kühlpflichtige Medikamente in Kühlschränken

mit Thermometer (Temperatur dokumentieren)

• Arbeitsflächen vor Anrichtung desinfizieren

• Kein Vorrichten von Infusionen/Injektionsspritzen

> 1h vor Gebrauch IV

Nur während der OP können

Infektionen entstehen!


Mundschutz muss im gesamten OP

getragen werden !

• Beim Betreten des OP-Saales während einer

OP chirurgische Maske und Haube tragen IB

• Mundschutz muss während der gesamten OP

getragen werden IB

• Er muss ausreichend groß sein und Mund-

und Nase bedecken IB

• Barthaare müssen vollständig abgedeckt sein

IB

• Feste Wechselzeiten III


Ich kenne meine Patienten!

• Bei Operationen mit hoher Verletzungsgefahr/ Perforationsgefahr wird das Tragen von zwei paar Handschuhen empfohlen IB

• OP-Bereichskleidung ist bei sichtbarer Verschmutzung/Kontamination zu wechseln IV

• OP-Kittel- und Abdeckmaterial sollten auch im feuchten Zustand nicht flüssigkeitsdurchgängig sein IB

• Immer Augenschutz tragen IV



Septische Patienten gehören in den

septischen OP!

• Einteilung der OP-Einheiten in aseptische u. septische OP-Räume wissenschaftlich nicht begründbar

• aseptische, kontaminierte & septische Eingriffe sind im selben OP-Saal durchführbar

Jeder Patient hat - unabhängig vom

Infektionszustand - das gleiche Anrecht auf eine optimale personelle und technische Ausstattung und die gleichen aseptischen OP-Bedingungen

Humphreys H. J. Hosp. Inf. 23, 1993: 61-70


Verhalten nach sog. septischen

Eingriffen

• Operationskittel & Hand-

schuhe im Saal ausziehen

• Händedesinfektion !

• Mund- & Haarschutz falls

kontaminiert

• Schuhe nur bei sichtbarer

Verschmutzung oder

Kontamination im Saal

wechseln



Im Ergebnis gibt es über die Rolle von RLT- Anlagen

bei der Prävention postoperativer Infektionen im OP-

Gebiet nur wenige verlässliche Daten. In der

Fachliteratur sind – ausser bei strikt aseptischen

Eingriffen mit Implantationen grosser Fremdkörper –

keine Hinweise dafür vorhanden, dass die Luft als

Kontaminationsweg für endemische post-operative

Infektionen im Operationsgebiet eine relevante

Infektionsgefährdung darstellt. Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene

Ohne Klimaanlage geht es nicht!


Kommentar der KRINKO zur DIN

1946-4 (2008) Februar 2010

1. Kein Vorteil turbulenzarmer Verdrängungsströmung in Bezug auf

die Prävention von postoperativen Wundinfektionen/Infektionen im

Operations gebiet (Kat. III)

Eine Differenzierung in Raum Klasse I a und I b ist somit unter

diesem Gesichtspunkt nicht gerechtfertigt

2. Für viele andere Maßnahmen zur Prävention postoperativer

Wundinfektionen/Infektionen im Operationsgebiet dagegen

umfangreiche Evidenz zu ihrer Wirksamkeit.

3. Das Berufsbild des Krankenhaushygienikers wurde in den

KRINKO-Empfehlungen beschrieben. Dieses sollte entsprechend

auch für die DIN 1946-4 (2008) zugrunde gelegt werden.

4. Das im Anhang F aufgeführte mikrobiologische Monitoring ist für

die Bewertung der einwandfreien Funktion der RLT-Anlage weder

notwendig noch zielführend.

•


Nach der OP können keine Infektionen

mehr auftreten

• Wunddrainagen nur bei klarer Indikation, und

kurzzeitig IB

• Offene Drainagen sollten vermieden werden IB

• Drainagen sollten nicht über die OP Wunde sondern

über eine separate Inzision gelegt werden IB


Reduktion von Wundinfektionsraten Relatives Risiko verglichen mit dem ersten Teilnahmejahr

125 Teilnehmer

139 168 OPs

-24 %

1. 2. 3. Teilnahmejahr


Allerlei

• Keine Anwendung von UV-Licht im OP-Saal zur Prävention von SSIs IB

• Routinemäßiger Wechsel von Bereichskleidung nach Toilettenbesuch III

• Routinemäßige Abklatschuntersuchungen III

• Perioperativ sollte der Zustand der Normothermie eingehalten werden II

• Hauben aus Stoff verboten

• Schuhe- Arbeitsmedizin (Aufbereitung wichtig)


FAZ

10.07.2015

Klinikum Mannheim

Wenn ein Hygieneskandal nicht enden will Berichte über tote Fliegen am OP-Besteck erregten

bundesweit Aufsehen.

Die Uniklinik Mannheim hat viel investiert, um Hygiene-

Mängel abzustellen.

Warum das Vertrauen trotzdem nicht wiederkommen

will.


• Mitte Oktober 2014

• Anonyme Anzeige über Mängel bei der Instrumentenaufbereitung

• 22. Oktober

• Die Staatsanwaltschaft beschlagnahmt im Zusammenhang mit dem Hygieneskandal am

Universitätsklinikum erneut Unterlagen. An den Ermittlungen sind rund 70 Beamte des

Regierungspräsidiums Karlsruhe sowie des Polizeipräsidiums Karlsruhe beteiligt.

• Die Universitätsklinik reduziert die Operationen.

• Der Betriebsrat des Mannheimer Klinikums fordert mehr - und auch besser ausgebildetes -

Personal. Personalmangel sei Hauptursache der Hygienemängel.

• Bei einer Sondersitzung des Aufsichtsrats reicht Klinikumschef Alfred Dänzer seinen Rücktritt

ein.

.

Mannheim 2014


• November 2014

• Die Klinik setzt eine Expertenkommission ein

• 2015

• 30. Januar

• Im Zuge des Hygieneskandals muss das Mannheimer Uniklinikum

nach den Operationen nun auch Eingriffe wie Darmspiegelungen

herunterfahren

• 20. Mai

• Es wird bekannt, dass es beim Mannheimer Uniklinikum offenbar

schon vor Jahren Probleme mit der Hygiene gegeben hat

• 01. Juni

• Erneut Hygienemängel bei der Aufbereitung von OP-Besteck

Mannheim


Fazit :

2014 Minus von 8,5 Mio, zusätzliche Kosten 14 Mio. alleine

für Aufbereitung

Vorstandsprecher zurückgetreten

Massiver Imageverlust, unabsehbarer Vertrauensverlust

Gegen 6 Mitarbeiter ermittelt die Staatsanwaltschaft

Mannheim 2015


Muss dies sein??


Anforderungen an die Hygiene

bei der Aufbereitung von

Medizinprodukten

Empfehlung der Kommission für

Krankenhaushygiene und

Infektionsprävention beim Robert-

Koch-Institut (RKI) und des

Bundesinstitutes für Arzneimittel und

Medizinprodukte (BfArM)

Bundesgesundheitsbl. (2001), 44, 1115-1126


Medizinprodukte-Betreiber-

Verordnung §4 Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung

• Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril

zur Anwendung kommenden Medizinprodukten ist unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren durchzuführen......

• ..Eine ordnungsgemäße Aufbereitung nach Satz 1 wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird.


Anforderungen an die Hygiene

bei der Aufbereitung von

Medizinprodukten

Neu 2012

90 Seiten!!


Aufbereitung


Aufbereitung


RKI-Liste

Risikobewertung und Einstufung

von

Medizinprodukten


Unkritische Medizinprodukte Semikritische Medizinprodukte

Kritische Medizinprodukte

Klassifizierung von

Medizinprodukten

zur Aufbereitung


Anfrage beim

Hersteller Empfehlung

zur Aufbereitung


Festlegung der

Aufbereitung

Schriftliche Festlegung, wie die

einzelnen Medizinprodukte

aufbereitet werden (SOP)



Festlegung der

Aufbereitung Neu

Instrumente welche nicht sicher gereinigt

werden können oder bei denen ein

erhöhtes Verletzungspotential besteht

sind von der Aufbereitung auszuschließen

(gilt auch bei Applikation von Zytostatika

und Radiopharmaka)


Personalschutz


Vorreinigung,

Reinigung/

Desinfektion, Trocknung

Festlegung der einzelnen Schritte

mittels genauer Verfahrens-

anweisungen. Validierung der

Aufbereitungsverfahren und –

prozesse.


Funktionierende SOP?


Wichtig: Lichtlupen!


Grundlage


Überschreitung

Lagerfrist

Für unbenutzte, nicht kontaminierte sterile

MP, bei denen z.B. die festgelegte

Lagerfrist überschritten ist kann die

Aufbereitung sich auf neue Verpackung

und Sterilisation beschränken.

Sterilgutlagerzeiten können selbst definiert

werden.


Grundlage


Prüfung der funktionellen

technischen Sicherheit

Prüfung der Instrumente nach genauen

Vorgaben, welche schriftlich fixiert sind

Institut für Medizinische Diagnostik GmbH Hygiene 70

Quelle: Stadtgesundheitsamt – Frankfurt am Main; Februar 2005


Klimatechnik (neu)

An die Klimatisierung in der ZSVA werden

keine speziellen Anforderungen gestellt



Verpackung/

Kennzeichnung

Verpackung mit geeigneten und

zugelassenen Verpackungen.

Dokumentation der Verpackungsarten


Verpackung/Kennzeichnung

Neu

• Auch bei Medizinprodukten, bei denen die

Aufbereitung mit einer Desinfektion endet,

muss die erfolgte Durchführung des Prozesses

für den Anwender erkennbar sein.


Verpackungssystem

Nicht validierbare Verpackungssysteme sind

in der Praxis nicht mehr akzeptabel.


Sterilisation

Sterilisation mit geeigneten Automaten,

welche validiert sind. Zusätzlich

Dokumentation des

Sterilisationsprozesses


Freigabe

Freigabe der

aufbereiteten Medizin-

produkte durch

benannten qualifizierten

Mitarbeiter nach fest-

gelegten Kriterien


Freigabe

Die Standardarbeitsanweisung muss die Form der Dokumentation der Freigabeentscheidung

und

das Vorgehen bei Abweichungen vom korrektem Prozessablauf enthalten.


Rückverfolgbarkeit auf die jeweilige Charge

Bei Desinfektion muss erfolgte

Durchführung des Prozesses erkennbar sein

Chargen


Transport


Lagerung undTransport

Lagerung und

Transport nach

genauen Vorgaben


Grundlage



Haben Sie:

• Regelmässige Treffen mit dem OP/ZSVA?

• Eine VA die das Handling von Leihsieben

regelt?

• Ein Ausfallkonzept?

• Eine VA die die Aufbereitbarkeit von

neuen MP regelt?


Verantwortlich

Der Betreiber, nicht die ZSVA-Leitung


Haftung bei

sog.

Organisations-

verschulden


Verantwortlichkeit der Leitung (§ 23 Abs. 3 IfSG)

Explizit haben nun Leiter von Krankenhäusern, Einrichtungen

für ambulantes Operieren, aber auch von Arztpraxen u.a.

Einrichtungen sicherzustellen, dass die nach dem Stand der

medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen

getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und

die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere

solcher mit Resistenzen zu vermeiden.


• Drei Jahre nach dem

Hygiene-Skandal

sollen drei der

früheren Geschäfts-

führer des Stadt-

klinikums für die

Misere zahlen. Ihre

Versicherung bietet

2,75 Millionen.

Ex-Chefs sollen zahlen Stadtklinikum:

Hygiene Skandal kostet 19,1 Millionen


‚Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur

Prävention nosokomialer Erreger‘ KRINKO Empfehlung 2009


Wir machen

die Hygiene!!!



Fazit

•Laufender Ausbau der Hygiene- und

Fehlerkultur unabdingbar

•Hygiene extrem im Fokus der Öffentlichkeit

•Wenn Berichterstattung über Fehler dann

meist zu spät

•Bei Hygienefehlern sind alle Verlierer


Fragen ?

Fragen ?


• www.rki.de

• www.cdc.gov

• www.bioscientia-

hygiene.de

Dr. med. Georg-Christian Zinn

Zentrum für Hygiene und

Infektionsprävention

Bioscientia

Konrad-Adenauer-Str. 17

55218 Ingelheim / Germany

Tel.+49 6132-781-495

Fax. + 49 6132-781-373

E-mail:[email protected]

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