Ungewollter Gewichtsverlust Evidenz-basiertes Vorgehen in der Praxis

PD Dr. med. Andreas Zeller

IHAM Basel und Praxis Hammer Kleinbasel

Sörenberg,14. September 2012

Inhalt

• Pragmatisch evidenz-basierte Abklärung in der täglichen Praxis

• Besonderheiten beim geriatrischer Patienten

• Zusammenfassung

Fall: Herr A.Z., 61jährig

• Vorstellung wegen Gewichtsverlust von 6 kg (63kg → 57kg) Januar bis Juli, etwas Kopfschmerz, leichter Schwindel,

etwas müde, keine Medikamente.

• PA: St.n. Magenulcus, St.n. Appendektomie, St.n. Sinusitis maxillaris (2x).

• SA: Nachtschweiss, weniger Appetit, Sodbrennen, etwas Rotwein, 30 PJ, Kubareise.

• FA: Vater mit Demenz und Magenulcus, Bruder (69j) mit Magenkrebs, geheilt.

Körperliche Untersuchung von Herrn A.Z.

• AZ normal, T 37.3 im Ohr

• EZ sehr schlank, 56kg mit KS, 172cm, BMI 19

• BD 119/65mmHg, P 65, Herz/Lunge oB, keine Geräusche

• Enoral o.B., Zähne saniert

• Rechts zervikal und axilläre Lkn indolent, versch., <1cm3

• Haut, Neurologie Normalbefund

• Abdomen: Leber in MCL 15cm, Milz nicht palpabel, rektal o.B.

• Was wissen wir?

Definition

• Ungewollter Gewichtsverlust

• Verlust von > 5 % des Körpergewichtes über 6 (-12) Monate

• Gewichtsverlust ≥ 4.5 kg

• Tagesvariation des Körpergewichtes um 2kg

• Definitionen nicht einheitlich

Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005;16:160-164

Schlüsselinformationen durch Anamnese

• Gewichtsverlust gewollt oder ungewollt?

• Appetit ↓oder ↑

• Wie viel Gewichtsverlust (absolut und % des KG)?

• Dynamik des Gewichtverlusts

• Gewichtsverlust dokumentiert?1

• Immer gleiche Waage?

• Kleidergrösse?2

• Fremdanamnese?2

(1) Marton K. Ann Intern Med 1981;95:568-574(2) Winfield R. Ann Intern Med 1973;79:910

Gewichtsverlust mit gesteigertem Appetit ?

• Hyperthyreose

• Unkontrollierter Diabetes mellitus

• Malabsorption

• Phäochromozytom

• Exzessive körperliche Aktivität

Information durch Systemanamnese?

• Zahnstatus• Dysphagie• Odynophagie• Vomitus• Diarrhö/Meläna• Bauchschmerzen• Änderung der

Stuhlgewohnheiten

• Junge Frau• Älterer Mensch• „Was haben Sie gestern wann

gegessen?“

• Polyurie • makroskopisch Blut?• Ikterus• HIV Risiko• Alkohol, Rauchen• Tropenreise• Hauteffloreszenzen• Fieber

• psychosoziale Belastung• Depression

Welche Diagnostik?

• In der Praxis:

Sie haben etwa 250.- zur Verfügung.

Welche Diagnostik ist für Sie unentbehrlich?

Ihre Hit-Liste?

Diagnostik: → Anamnese und Klinik leitet !

• Blutbild*• CRP*, BSR*• TSH* • Glucose* • Leberwerte• Kreatinin

• Ultraschall Abdomen • Urinstick*• Thorax-Bild*

• HIV-Test? • Ferritin• Hämocult*, Coloskopie?

„Diagnostic investigations should be targeted at the

most probable explanation of weight loss.

Shotgun investigations have low yields.“

Am Fam Phys 2002;65:640-50

„Diagnostic investigations should be targeted at the

most probable explanation of weight loss.

Shotgun investigations have low yields.“

Am Fam Phys 2002;65:640-50

Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005;16:160-164*McMinn J. BMJ 2011;342d1732 doi (older adults)

„Schrotschuss“ nicht sinnvoll

Metalidis C. Eur J Intern Med 2008;19:345-349

Wertigkeit von Status, Thorax-Rx, Ultraschall

Belgien, n=101, follow-up 6 Monate

Wichtige Frage in Klammern

• Wie weiter,

wenn eine initiale Evaluation

(Anamnese, körperliche Untersuchung, Zusatzuntersuchungen)

unergiebig bleibt?

Welche Meinung haben Sie?

• 101 Patienten

• Belgien, Universitätsspital

• Gewicht ↓ -10kg (-13%)

innert 6 Monaten

• Alter 64 Jahre (51-71)

• 43% outpatients

→ Watchfull waiting, da Prognose allgemein gut

• Normale initiale Evaluation in 25%

• Kein Malignom bei diesen im

Verlauf (follow-up 9 Monate, 6-16)

• „Completely normal baseline

studies argue against severe

organic disease in general, and

malignancy in particular.“

Metalidis C. Eur Journal Intern Med 2008;19:345-349

Vanderschueren S. Eur J Intern Med 2005;16:160-164 Hernandez J. Am J Med 2003;114:631-67Reife C. Med Clin North Am 1995;79:299-313 Wallace J. Clin Geriatr Med 1997;13:717-735

Labor von A. Z.In Praxis abgenommen….

Urin Stick oB, Thorax p/a und seitl. oB

Wollen Sie noch weiteres Labor?

Ursachen für ungewollten Gewichtsverlust

• Gemeindespital Lüneburg / D • 158 Patienten • ungewollter Gewichtsverlust • ≥ 5% in 6 Mo• 1.3% aller zugewiesenen Patienten über 4 Jahre mit ungewolltem Gewichtsverlust• 68 Jahre (27 – 92), 56% Frauen

Lankisch PG. J Int Med 2001:249:41-46

Unterschiedliche Prävalenzen In- vs. Outpatients

Hernandez JL. Q J Med 2003;96:649-655

n=328, Universitätsspital Nordspanien

Depression: 2 Screening Fragen

1. AHEDONIE: Hatten Sie während des letzten Monats häufig kein Interesse oder Freude, Dinge zu tun?

2. STIMMUNG: Waren Sie während des letzten Monats häufig niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos?

Arroll B. BMJ 2003;327(7424):1144-6.

Depression

• Kognitive Symptome: • Schuld/Wertlosigkeit

• Suizidalität

• Konzentration

• Somatische Symptome: • Schlaf

• Appetit

• Antrieb/Energie

• Psychomotorik

> 5 Symptome

Major Depression

Herr A.Z.: „Entzündung….“

• DD• Infektiologisch?

• Tumor?

• Rheumatologisch/ immunologisch?

• TSH normal

• Thoraxbild normal

• Blutkulturen negativ

• HIV neg.

• PSA normal

• Ultraschall Abdomen:

-> verdickte Wand der Aorta

• Hb↓, BSR↑, CRP ↑

Differentialdiagnostische Gedanken?

Ultraschall Abdomen bei A. Z.

• „verdickte Wand der infrarenalen Aorta …..der Truncus coeliacus ist Bereich und Abgang der A. mesenterica superior wegen Luftüberlagerung nicht schlüssig beurteilbar…

Bild: M. Aschwanden

„Buchtipp“

• Malignome•Magen-Ca , Colon-Ca• HIV • Endokarditis• Virale Hepatits • Giardiasis• Tbc• Fieber

• Schlechter Zahnstatus• Ösophagus (Ca, Reflux) • Diarrhö • Pankreasinsuffizienz• Malabsorption• Entz. Darmerkrankung

• Hyperthyreose• Unkontrollierter Diabetes• Phäochromozytom• Hypercalcämie

• Vaskulitiden

• Niereninsuffizienz (Urämie)• Herzinsuffizienz

• Depression• Anorexia nervosa• Alkoholabusus• Demenz• Armut• Exzessive körperl. Aktivität

An was leidet Herr A.Z.?

Diagnose: Grossefässvaskulitis

PET

Besonderheiten beim älteren Menschen (> 65j) mit Gewichtsverlust

(1) Rolland Y. Am J Med 2006;119:1019-1026(2) McMinn J. BMJ 2011;342d1732 doi

Abklärung beim älteren Menschen mit Gewichtsverlust

Shabbir M. CMJA 2005;172(6):773-780*Wallance JI. Int J Cardiol 2002;85:15-21

→ an Mangel- und Unterernährung denken!

Risikofaktor für Morbidität, Mortalität, verminderte Lebensqualität

→ an Mangel- und Unterernährung denken!

Risikofaktor für Morbidität, Mortalität, verminderte Lebensqualität

Grundsätzlich gleiche Strategie wie beim jungen Menschen, aber…

Grundsätzlich gleiche Strategie wie beim jungen Menschen, aber…

gesunde ältere Menschen verlieren nur 0.1 -0.2 kg/Jahr*

gesunde ältere Menschen verlieren nur 0.1 -0.2 kg/Jahr*

Warum die Aufregung?

• Prävalenz 10-20%• Malnutrierte ältere Menschen:

• 2 x häufiger zum Hausarzt • 3x häufiger hospitalisiert

• Infektionen als häufigste Folge• Tod 2-5 wahrscheinlicher bei

Malnutrition• Erniedrigte Muskelkraft • Schlechtere Wundheilung

Correia et al. Clin Nutr 2003; 22:235-239

Risikofaktoren für Tod

OR

Malnutrition 1.87*

Alter 65 Jahre 2.30*

Diagnose eines Malignoms

2.07*

Chirurg. Eingriff 0.16*

*p < 0.05

„Tipp“ zur Fremdanamnese

Boumendjeil N. Lancet 2000;356:563

• Genf• n=132• 81j

Malnutrition im Alter ist “die grössere Bedrohung” als Übergewicht

Dey D. Eur J Clin Nutr 2001;55(6):482-492

1.3

1.1

1 1

1.2

1.5

1.2

1

1.2

1.3

0.8

0.9

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

Q-I 18-23 Q-II 23-24 Q-III 25-26 Q-IV 27-28 Q-V 29-39

Rela

tives R

isik

o f

ür

To

d

Männer

Frauen

• Schweden

• 70j+

• follow-up 15J

Die 10 Hauptursachen eines Gewichtsverlustes beim älteren Menschen1

• Dentition (Zahnstatus)• Dysgeusie• Dysphagia • Diarrhea• Disease (chronic)• Dysfunction (Sozialstatus)• Depression• Demetia (auch late life paranoia)• Drugs• Don‘t know

• Dentition (Zahnstatus)• Dysgeusie• Dysphagia • Diarrhea• Disease (chronic)• Dysfunction (Sozialstatus)• Depression• Demetia (auch late life paranoia)• Drugs• Don‘t know

(1) nach Robbins L. Geriatrics 1989;44:31-37McMinn J. BMJ 2011;342d1732 doi

- Tod des/der Partners/Partnerin

- Armut, Isolation

- „Kochen, Deformation der Hände,

Tremor, Kognition, Visus…“

- „Glatteis, Regen, …“

Therapie

• Mirtazapine (Remeron): Appetit

steigernd und antidepressiv1

• Metoclopramid (Motilium):

Lingualtablette präprandial

• Nahrungszusätze (energy drinks)2

(1) Rolland Y. Am J Med 2006;119:1019-1026(2) Milne A. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.

• Behandelbaren Grund suchen

Take home message

• Ungewollter Gewichtsverlust dokumentiert (> 5% in 6 Mte?)

• Breite Differentialdiagnose abhängig vom Setting

• Liste der DD „abarbeiten“

• Anamnese und Status definieren weitere Abklärungen

• Kein diagnostischer Schrotschuss

• In etwa 25% bleibt die Ursache unklar

• Watchful waiting, wenn initiale Evaluation normal

• Gastrointestinale Malignome am häufigsten

• Elderly: „Liste der 10 D“

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!