Luftnot in der Palliativmedizin Management von Trachealkanülen

PD Dr. Jens Büntzel PJ-Seminar 25.02.2010

Gliederung

•  Luftnot in der Palliativmedizin – Diagnostik und medikamentöse Therapie – Dilatations- und klassische Tracheotomie –  Invasive Palliativmaßnahmen

•  Management von Trachealkanülen – Anatomische Orientierung – Kanülenkunde – Kindliches Tracheostoma

Ursachen von Luftnot

•  Obstruktive Ursachen –  Asthmoide Bronchitis, Stenosen, Tumoren

•  Restriktive Ursachen –  Intrapulmonal (Fibrose, Atelektase, Pneumonie) –  Extrapulmonal (Erguss, Lymphangiosis,

Pneumothorax) •  Neurologische Ursachen •  Kardiale Ursachen •  Psychogene Ursachen

Diagnostik von Luftnot •  Obstruktive Ursachen

– Giemen, Brummen, Stenosegeräusche •  Restriktive Ursachen

–  Trockene und feuchte „Rasselgeräusche“, Pleurareiben, abgeschwächter Klopfschall

•  Neurologische Ursachen –  Atemmuster, Apnoephasen

•  Kardiale Ursachen –  feuchtes Rasseln, Stauungszeichen, Puls

•  Psychogene Ursachen

Diagnostik

•  Was brauchen wir? –  Klinischer Blick

(diagnosa prima vista) –  Perkussion –  Auskultation –  Röntgen-Thorax

•  Worauf kann man verzichten? –  Computertomografie –  Bronchoskopie –  Sonografie –  Lungenfunktionsprü-

fung

Folgen von Luftnot

•  Kommunikationsstörungen •  Hustenanfälle, ästhetische Probleme •  Soziale Isolation •  Zunehmende Ängste •  Fehlende körperliche Belastbarkeit •  Narkotische Zustände

Begleiter der Luftnot

•  Schmerzen im Brustkorb •  Völlegefühl im Bauch, Inappetenz •  Müdigkeit, Gereiztheit •  Depressionen

Medikamentöse Behandlung

Zentral wirksame Substanzen:

Morphin Benzodiazepine

Anxiolytika

Peripher wirksame Substanzen:

Glukokortikoide Beta-2-Mimetika

Diuretika

Inhalativ wirksame Substanzen:

Sympathomimetika Kortikoide

Kochsalzlösung

Medikamente: Morphin

•  Erwünschte Effekte: –  Analgetisch –  Antitussivum –  Anxiolytikum

•  Unerwünschte Effekte –  Obstipation –  Atemdepression –  Abhängigkeit

–  > –  hoch effektiv –  In atemdepressiv

übergehend –  schnell wirksam –  > –  Gut regulierbar –  Erfahrungsschatz

Medikamente: Butylscopolamin

•  Erwünschte Effekte –  Spasmolyse –  Verminderung

pulmonalen Sekrets •  Unerwünschte Effekte

–  Herzfrequenz –  Mundtrockenheit

–  > –  IV bzw. IM Applikation

möglich –  Besonders wertvoll

beim präfinalen „Rasseln“

–  > –  Weniger effektiv als

Scopolamin

Medikamente: Glukokortikoide

•  Erwünschte Effekte –  antiödematös –  entzündungshemmend –  Analgetisch

•  Unerwünschte Effekte –  agitierter Patient –  Tag/Nacht-Rhythmus

gestört.

–  > –  alle Applikationen

möglich –  Wirkungseintritt nach

etwa 30 Minuten –  > –  Reservemaßnahme –  Bei wiederholtem

Einsatz Gewöhnung

Medikamente: Sauerstoff

•  Erwünschte Effekte –  Erhöhung des

Partialdruckes im Blut –  Beruhigung des

Patienten •  Unerwünschte Effekte

–  CO2-Narkose –  Abhängigkeit

–  > –  zur Krisenintervention

durchaus geeignet –  1-2 l/min Flow –  Austrockung der

Schleimhäute bei Langzeitanwendung

–  > –  Reserve-Maßnahme

Medikamente: Diuretika

•  Erwünschte Effekte –  Diurese –  Kardiale Entlastung

•  Unerwünschte Effekte –  Unruhe –  Inkontinenz –  Mundtrockenheit

–  > –  an Katheter denken –  Mundpflege

intensivieren –  > –  Zuverlässig + schnelle

Wirksamkeit –  Krisenintervention bei

kardialer Dyspnoe

Andere Behandlungsansätze

Tracheotomie Heimbeatmung

Sole / Meer Atemgymnastik

Dilatationstracheotomie

vor dem Kanülenwechsel

während des Kanülenwechsels

1h nach dem Kanülenwechsel

Klassische Tracheotomie

Nach der Tracheotomie

Wundheilungsstörungen

1h nach Kanülenentfernung

Problemfälle: Lagekontrolle

Problemfälle: Lagekontrolle

Invasive Palliativmaßnahmen

Dumon-Stent bei bronchialer Obstruktion

Selbstexpandierende Stents

Pleuradrainage bei

Pneumothorax, Pleuraerguss

Pneumothorax links nach Drainage

Aszitespunktion / -drainage

Obere Einflußstauung: Indikation zur Notfallbestrahlung

Heimbeatmung bei neurologischen Grunderkrankungen

Management von Trachealkanülen

Querschnitt unterer Hals

OP-Feld Tracheotomie

Tracheotomie-Varianten

Dilatationstracheotmie Klassische Tracheotomie

Chirurgisches Tracheostoma

Dilatationstracheostoma

Wechsel der Kanüle

•  Gefahren: –  Verschluss des Tracheostomas (Dilatation) –  Blutung bei Verletzung der Schilddrüse –  Verletzung der Trachealhinterwand –  Falsch-Platzierung im vorderen Mittelfell

•  Schutz: –  Immer unter Sicht arbeiten –  Bei Schwierigkeiten immer Platzhalter einsetzen –  Endoskopische Kontrolle im Zweifelsfall

Sprechkanüle: Teile

Sprechkanüle: Teile

Sprechkanüle: Funktion

Einatmung

Offenes Ventil !

Sprechkanüle: Funktion

Ausatmung

Geschlossenes Ventil ! !

Sprechkanüle: blockbar

•  Sinnvoll –  bei Schluckstörungen –  bei Lähmungen im

Kehlkopfbereich •  Anwendung

–  Blockung bei Nahrungsaufnahme

–  Komplette Innenkanüle bei Nahrungsaufnahme

–  Gesiebte Innenkanüle nur bei Kommunikation

•  Nutzung –  nur durch geschultes

Personal

Sprechkanüle: blockbar

•  Vorteile –  parallele Rehabilitation von

Phonation und Schlucken –  frühzeitige Rehabilitation

•  Nachteile –  Patient von eingewiesenem

Personal abhängig –  schwierige Handhabung –  Gefahr der Aspiration –  hohe Kosten

Tracheostoma: Kleinkinder

Kindliches Tracheostoma

Kindliches Tracheostoma

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Kindliches Tracheostoma

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Zusammenfassung •  Diagnostik: Röntgenthorax, Klinik •  Medikamentöse Therapie:

–  Palliativphase: Glukokortikoide, Diuretika, Inhalationen, Sauerstoffkonzentrator

–  Terminalphase: Morphin, Butylscopolamin •  Invasive Therapie:

–  „innere“ Obstruktion: Tracheotomie, Stenting –  „äußere“ Obstruktion: Pleuradrainage, Aszitespunktion

•  Ergänzend: Physiotherapie, Psychische Führung •  Absolute Ausnahmen:

–  Heimbeatmung –  Bestrahlung