DyspnoeDyspnoeUrsachen - Ursachen - TherapieTherapie

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Karlsruhe, Notallseminar 18.07.2015

828121011/15

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Dyspnoe und PsycheDyspnoe und Psyche Objektive Parameter wir Blutgasanalyse oder

Sauerstoffsättigung (Hypoxie) korrelieren nur sehr locker mit der empfundenen Atemnot.

Diese hängt auch ab von Bewusstseinszustand, Gemütslage, bisherigen Erfahrungen und Adaptationsmechanismen.

Angst und Anspannung sind potente Verstärker

der Atemnot und können diese auch auslösen.

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Atemnot

Lungen-kreislauf

Herz

Lungen-gewebe

Atem-wege

Psyche

Rippfell (Pleura)

Brustkorb- wand

Bauch- raum

Blut

Stoffwechsel (Übersäuerung)

Dyspnoe: UrsachenDyspnoe: Ursachen

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Dyspnoe: ÄtiologieDyspnoe: Ätiologie

Atemwege

Lungenparenchym

Pleura

Thoraxwand

Lungengefäße

Blut

Stoffwechsel

Psyche

Endokrine Drüsen

Nieren

Herz

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Dyspnoe: Häufigste UrsachenDyspnoe: Häufigste Ursachen Komplexe Beschreibungen Vielfältige Empfindungen

Häufigkeit: 1. Herzinsuffizienz 2. Exazerbierte obstruktive Lungenerkrankung3. Pneumonie4. Psychogen (Hyperventilation)

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Dyspnoe: Weg zur DiagnoseDyspnoe: Weg zur Diagnose

Vom komplexen Symtpom „Atemnot“ zur wahrscheinlichen Diagnose und einer rationalen Therapie durch

Subtile Anamnese (höchste Sensitivität – schwer anwendbar) Körperliche Befunde Einfache apparative Untersuchungen

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Differenzierung durch AnamneseDifferenzierung durch Anamnese

Plötzlich MI, LAE, Hyperventilation, RR-Krise Allmählich COPD, Anämie, Tumor, Lungenfibrose Episodisch Asthma, AE-COPD (remittierend) Risiken Allerg. Sensibilisierung, Tumor,

Thrombose, Raucher, Pflegeheim Begleiter Husten, Auswurf, Fieber,

Brustschmerz, Hämoptysen Alter Vormedikation

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Schwere Dyspnoe: ParameterSchwere Dyspnoe: Parameter

Patient (-in) kann nicht sprechen kann nicht gehen kann nicht inhalieren sitzt atmet mit Hilfsmuskulatur AF > 25/´(bis 5. Lj. > 40/´) HF > 110/´(bis 5. Lj. > 130/´)

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Dämpfung basal Pleuraerguss Rasseln Pneumonie, Lungenödem, Fibrose Giemen Asthma, COPD Stridor zentrales BC (exspiratorisch),

Larynx-, Tracheastenose (inspirat) III. Herzton Myokardinfarkt, LV-Dysfunktion Herzgeräusch Klappenvitien, Septumdefekt Patholog. Atemtyp Cerebrale / metabolische Genese?

Zyanose Hyperkapnie? Hypoxämie? Shunt?

Interpretation der LungenbefundeInterpretation der Lungenbefunde

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Pathophysiologie pulmonale DyspnoePathophysiologie pulmonale Dyspnoe

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Asthma ist …Asthma ist …

…. eine chronische Atemwegs-entzündung unterschiedlicher Genese, die Atemgeräusche, Kurzatmigkeit, Brustenge, Husten sowie eine variable exspirator. Atemfluss-Limitation auslöst.

GINA 2015

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Asthma-SchweregradeAsthma-Schweregrade Symptomfrei unter Stufe 1 oder 2:

-- Leichtes Asthma -- nur kurzwirksame Bronchodilatation ICS in niedriger Dosierung

Symptomfrei unter Stufe 3: -- Mittelschweres Asthma --

ICS in niedriger Dosierung plus LABA

Symptomfrei unter Stufe 4 oder 5 oder symptomatisch trotz Stufe 4 oder 5:

-- Schweres Asthma -- ICS in (mittel)hoher Dosierung + LABA + Anti-IgE

GINA – 2015GINA – 2015

www.ginaasthma.org

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ACOS: MerkmaleACOS: Merkmale

Alter bei ED meist > 40 J. Symptome seit der Kindheit oder Jugend Symptome wechselnd ausgeprägt, z.T bei

Belastung Obstruktion ist variabel, aber nicht voll reversibel Anamnestisch oft Allergie, fam. Atopie, Rauchen Eosinophile im Blut und im Sputum erhöht Besser unter Therapie – dennoch Progression Häufig Exazerbationen, daher viele Medikamente

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GOLD-Update 2013: 4 GruppenGOLD-Update 2013: 4 Gruppen

14

0

-

1

≥

2

FEV1

Hospitalisation = > 2 Exazerb.

www.copdgold.org

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COPD: BronchodilatationCOPD: Bronchodilatation Regelmäßige Gabe langwirksamer Broncho-

dilatatoren ist effektiver und verträglicher als dieGabe kurzwirksamer Substanzen (Evidenz A).

Die Behandlung mit langwirksamenBronchodilatatoren (Anticholinergika oder Betamimetika) verbessert die Lebensqualität und den Gesundheitszustand (Evidenz A).

Theophyllin ist wirksam in der Langzeittherapieder COPD, wegen zahlreicher Nebenwirkungenaber Mittel der 2. Wahl (Evidenz A).

GOLD update 2011

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GOLD Update 2014: Medik. TherapieGOLD Update 2014: Medik. Therapie

16

1. Wahl: ICS und LABA ICS und LAMA

1. Alternative: LABA und LAMA

2. Alternative: PDE4-Inhibitor SABA und/oder SAMA Theophyllin

1. Alternative: ICS und LAMA ICS und LABA und LAMA ICS und LABA und PDE4-Inhib LAMA und PDE4-Inhibitor LAMA und LABA

2. Alternative: SABA u/o SAMA Theophyllin, Carbocystein

1. Wahl: ICS / LABA und / oder LAMA

1. Alternative: SABA und SAMA LABA

LAMA

2. Alternative: Theophyllin

1. Wahl: SABA oder SAMA bei Bedarf

1. Alternative: LABA und LAMA

2. Alternative: SABA und/oder SAMA Theophyllin

1. Wahl: LABA oder LAMA

modifiziert nach GOLD

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Duale Bronchodilatation kann die Duale Bronchodilatation kann die Wirksamkeit verbessernWirksamkeit verbessern

„„Eine Eine KombinationKombination von Bronchodilatatoren von Bronchodilatatoren verschiedener pharmakologischer Klassen verschiedener pharmakologischer Klassen kann kann im Vergleich mit einer Erhöhung der im Vergleich mit einer Erhöhung der

Dosis eines einzelnen BronchodilatatorsDosis eines einzelnen Bronchodilatators die die Wirksamkeit verbessernWirksamkeit verbessern und das und das Risiko Risiko unerwünschter Ereignisse verringernunerwünschter Ereignisse verringern.“.“

1.1. Cazzola M & Molimard M. Cazzola M & Molimard M. Pulm Pharmacol Ther Pulm Pharmacol Ther 2010; 23:257–267. 2. Jones R & Østrem A. 2010; 23:257–267. 2. Jones R & Østrem A. Prim Prim Care Respir J Care Respir J 2011; 20:33–45.2011; 20:33–45.

LABA: stimuliert β2-adrenerge Rezeptoren in der

glatten Muskulatur der Atemwege1,2

LAMA: reduziert durch Hemmung der M3-

Muscarinrezeptoren in der Lunge die Kontraktion der

glatten Muskulatur der Atemwege1,2

17

+

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Aclidinium und Formoterol: Aclidinium und Formoterol: Verschiedene BronchodilatationVerschiedene Bronchodilatation1,2,31,2,3

18

anticholinerge Wirkung-> über selektiven M3-Antagonismus

1 Belmonte. Proc Am Thorac Soc 2005; 2 Gavaldà et al. J Pharmacol Exp Ther 2009; 3 Tashkin & Fabbri. Respir Res 2010

Ach: Acetylcholin ADR: Adrenalin

β-adrenerge Wirkung-> über selektiven β2-Agonismus

Verhindert Bronchokonstriktion Bewirkt Bronchodilatation

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COPD: Lang wirksame COPD: Lang wirksame LABA / LAMA - KombinationenLABA / LAMA - Kombinationen

Time (h)0 126

FEV1

24

Aclidinium + Formoterol

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COPD: Lang wirksame COPD: Lang wirksame LABA / LAMA - KombinationenLABA / LAMA - Kombinationen

Time (h)0 126

FEV1

24

Duaklir ® (12 Std.) Brimica ® (12 Std.)

COPD-Update 2015 lungenfachaerzte-karlsruhe.deCOPD-Update 2015 lungenfachaerzte-karlsruhe.de

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Ambulante Pneumonie: Einweisung?Ambulante Pneumonie: Einweisung?

Vorliegen folgender Kriterien:CRB-65CRB-65 (Praxis) oder CURB-65CURB-65 - Index (Klinik):

CC • Verwirrtheit („confusion“) 1(U • Harnstoff-N > 7 mmol/l 1) RR • Atemfrequenz ≥ 30/min 1 BB • RR < 60 diast. od.< 90 syst. 16565 • Alter > 65 Jahre 1

> 1: KHnach ESOCAP, Eur Respir J 1998; 11: 986-91

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CRB 65: Score und LetalitätCRB 65: Score und Letalität

Aujesky et al., AJM (2005) 118, 384-392

0

10

20

30

40

1 2 3 4 5

CURB 65 Score

Leta

lität

(%)

50

16

43

1,74,7

12

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