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www.kssg.ch Akute Dyspnoe Aus kardiologischer Sicht Dr. med. Marc Buser Oberarzt mbF, Klinik für Kardiologie Kantonsspital St. Gallen Kardiologisches Kolloquium, 27.2.2019
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Akute Dyspnoe Aus kardiologischer Sicht
Dr. med. Marc Buser
Oberarzt mbF, Klinik für Kardiologie
Kantonsspital St. Gallen
Kardiologisches Kolloquium, 27.2.2019
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Fall 1, ♀, 61 Jahre
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Anamnese
• Progrediente Dyspnoe NYHA III seit ca. 4 Tagen, aktuell
Orthopnoe
• Gewichtszunahme +8kg innerhalb 2 Wochen
• Bekannte dilatative Kardiomyopathie unkl. Ätiologie mit LVEF
25-30%
• Therapiert mit Lisinopril 10mg, Concor 2.5mg
• In den letzten Tagen viraler Infekt der Atemwege, wegen
teilweise Schwindel Medikamente nicht eingenommen
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Fall 1, ♀, 61 Jahre
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Status
• BP 102/76mmHg, 97bpm, rhythm.
• Normaler 1./2. HT, Keine Geräusche
• Basale RG pulmonal bds
• Unterschenkelödeme bis unterhalb Knie bds
• Positiver HJR
• Peripherie warm
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Fall 1, ♀, 61 Jahre
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• BNP 3950ng/l
• EKG: knapp noch normokarder Sinusrhythmus, 97/min,
biphasische T-Wellen über Vorderwand, LAHB
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Fall 1, ♀, 61 Jahre
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• Zeichen eines erhöhten
LV Füllungsdruckes
• Wahrscheinliche
pulmonale
Drucksteigerung (sPAP
47mmHg)
• Gestaute VCI
• Diagnose:
• Dekompensierte Herzinsuffizienz auf Grund gestoppter HI-Therapie
bei dilatativer Kardiomyopathie
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Fall 2, ♀, 82 Jahre
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Anamnese
• Zuweisung via Rettungsdienst auf ZNA
• Seit ca. 10 Stunden akut verschlechterte Dyspnoe
Bekannte Diagnosen
• Hypertensive Herzkrankheit
• Art. Hypertonie behandelt, zu Hause BD stets um 140/80mmHg
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Fall 2, ♀, 82 Jahre
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Status
• BD 186/95mmHg, SR mit HF 95/min
• Reiner 1. und 2. HT, 2/6 Systolikum über Erb
• RG basal bis Mitte beidseits
• Minimste Knöchelödeme
• Peripherie warm
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Fall 2, ♀, 82 Jahre
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• BNP 984ng/l
• Diagnose:
• Akutes Lungenödem bei HFpEF und aktuell hypertensiver Entgleisung
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Fall 3, ♂, 60 Jahre
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Anamnese
• Zuweisung via Rettungsdienst auf ZNA
• Fremdanamn. seit 10 Tagen thorakales Druckgefühl und
progrediente Dyspnoe
• Am Eintrittstag plötzlich stärkste Dyspnoe, Tachypnoe
Bekannte Diagnosen
• St.n. CVI
• Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie
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Fall 3, ♂, 60 Jahre
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Status
• Intubiert und beatmet
• BD (ohne Vasoaktiva) 90/50mmHg, SR mit HF 115/min
• Reiner 1. und 2. HT, 3/6 Systolikum über Erb
• RG über praktisch allen Lungenfeldern (liegend)
• Minimale Knöchelödeme
• Peripherie kalt
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Fall 3, ♂, 60 Jahre
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• BNP 967ng/l
• EKG: tachykarder Sinusrhythmus, 116/min, Zeichen eines
subakuten inferolateralen Myokardinfarktes
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Fall 3, ♂, 60 Jahre
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• Zeichen eines
erhöhten LV
Füllungsdruckes
• Wahrscheinliche
pulmonale
Drucksteigerung
(sPAP 72mmHg)
• Gestaute VCI • Diagnose:
• Kardiogener Schock bei subakutem inferolateralem Myokardinfarkt mit
akutem Papillarmuskelabriss und schwerer Mitralinsuffizienz
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Akute Herzinsuffizienz
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• Definition “akute Herzinsuffizienz” schwierig:
• Neu aufgetretene oder sich verschlechternde HI-Symptome
und klin. Zeichen, welche eine rasche Therapie benötigen
• 3 klinische/pathophysiologische Typen einer akuten HI:
• Kardiales Lungenödem (typischerweise bei HHK/HFpEF und
hypertensiver Entgleisung)
• Kardiogener Schock
• Dekompensierte Herzinsuffizienz durch Volumenüberladung
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Pathophysiologie der akuten Herzinsuffizienz
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Pathophysiologie der akuten Herzinsuffizienz
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Epidemiologie akute Herzinsuffizienz
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• Hospitalisierte Patienten mit akuter Herzinsuffizienz
49% 51%
ReduzierteLVEF
ErhalteneLVEF
Fonarowet al. Arch Intern Med 2008
OPTIMIZE
80%
15% 5% Dekomp. beichron. HIDe Novo HI
End Stage HI
Gheorghiadeet al, J Am CollCardiol 2013
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Akute Herzinsuffizienz und Prognose
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• Mortalität: In-hospital 3-7%; 1-Jahres-Mortalität 20-40%
Cowie MR et al; ESC Heart Failure 2014; 1: 110–145
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Akute Herzinsuffizienz und Prognose
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• Rehospitalisation: In 30 Tagen rund 25% rehospitalisiert
Cowie MR et al; ESC Heart Failure 2014; 1: 110–145
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Assessment bei Vd. a. akute Herzinsuffizienz
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Kardiovaskuläres Manual KSSG; adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016
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Hämodynamisches Assessment
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Hypoperfusion ≠ Hypotonie:
• Kaltschweissige Extremitäten
• Oligurie
• Mentale Beeinträchtigung
• Schwindel
Arrigo et al. Therapeutische Umschau (2018), 75(3), 155–160
Stauung:
• Pulmonale Stauung
• Orthopnoe/PND
• Periphere Ödeme
• Gestaute Halsvenen/pos. HJR
• Ascites
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Klinisches hämodyn. Profil und Prognose
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Nohria A, Tsang SW et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797–1804
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Weiterer diagnostischer Work-up
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• Hohe Sensitivität, wenn im akuten Setting NT-proBNP
<300ng/l, resp. BNP <100ng/l
• je höher, desto schlechter die allgmeine Prognose
BNP / NT-proBNP (IA)
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Weiterer diagnostischer Work-up
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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC)
• Gut zum Ausschluss einer HI (Sensitivität bei normalem EKG 89%)
• Hinweise auf Ursache der HI (Myokardinfarkt, Arrhythmie etc.)
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Weiterer diagnostischer Work-up
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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC)
• Hinweise auf Stauung, Pleuraerguss
• Andere mögliche Ursachen einer Dyspnoe
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Weiterer diagnostischer Work-up
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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC) Labor (IC)
• Troponin, Krea, Elektrolyte, Leberenzyme, Glc, Hb, Lc, Tc, TSH
• Mechanismus, Trigger sowie Effekte der HI
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Weiterer diagnostischer Work-up
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BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC) Labor (IC) Echo (IC)
• Bei instabilen Patienten sofort; ansonsten innert 48h
• Hämodynamisches Assessment
• Phäntoypisierung (HFrEF, HFmrEF, HFpEF)
• Ätiologie der HI (KHK, valvuläre Problematik)
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Evaluation weiterer Trigger
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• Inadäquate Therapie / Malcompliance
• Begleitmedikation (NSAR, Steroide, trizyklische Antidepressiva,
Kalziumkanal-Blocker mit neg. inotroper Wirkung)
• Inadäquate Flüssigkeits- / Salzzufuhr
• Infektion
• Anämie
• Hyperthyreose
• Cerebrovaskulärer Insult
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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016
Therapeutische Ansätze
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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016
Fall 1:
Dekomp. Herzinsuffizienz
bei DCM
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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016
Fall 2:
HHK mit hypertensiver
Entgleisung und
Lungenödem vaskulären
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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016
Fall 3:
Subakuter MI und
Papillarmuskelabriss mit
schwerer Mitralinsuffizienz
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Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines 2016
vaskulären
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