Diagnostische Strategien:

Dyspnoe

Michael Beldoch, Dr. Susanne Anton, Julia Pfeiffer, Dr. Heike Seidel

PD Dr. Alex Frydrychowicz

Lernziele

• Typische Ursachen der Dyspnoe, die mit

radiologischen Verfahren diagnostiziert werden

können

• Vorstellung der typischen radiologischen Verfahren

und (Stufen-) Strategie zu deren Einsatz

• Typische Befundkriterien der einzelnen

Krankheitsbilder

Systematische Befundung Rö-Thorax

1. Bildqualität

2. Fremdkörper

3. Zwerchfell

4. Pleura

5. Oberes Mediastinum

6. Herz

7. Hili

8. Lunge

9. knöcherner Thorax

10. weitere Aufnahmen/Ebenen

Fall 1

• Anamnese / klinischer Befund:

Mann, 20 J, asthenischer Typ, plötzlich beim Fußball-

spielen einsetzende und progrediente Dyspnoe, kein

Husten, kein Fieber, schwaches AG und hypersonorer

Klopfschall links

• Verdachtsdiagnose: Pneumothorax

• Diagnostik: Rö-Thorax

Fall 1

Fall 1

• Zwerchfell links abgeflacht

• breiter hypertransparenter Pleuraspalt links ohne Lungenzeichung

• Geringer Tracheal- und Mediastinalshift nach rechts

• Geringe pulmonale Verdichtungen links basal

• Diagnose: Spannungspneumothorax links

Fall 1

Verlaufskontrolle bei abgeklemmter Bülaudrainage.

Restpneumothorax?

residualer Pneumothorax links apikal,

max. Saumbreite von etwa 1,5 cm

Fall 2

• Anamnese / klinischer Befund:

Frau, 86 J, Z.n. ACVB bei 3-Gefäß KHK, seit mehreren Tagen progrediente Dyspnoe, Husten, kein Auswurf, kein Fieber, gering abgeschwächtes AG links basal, Knöchelödeme

• Verdachtsdiagnose: Pneumonie, kardiale Dekompensation, pulmonalvenöse Stauung

• Diagnostik:

Labor unauffälliger Befund, EKG nicht wegweisend

Rö-Thorax

Fall 2

Fall 2

• Sternalzerklagen und 3 ACVB Markierungsringe einliegend

• Herz grenzwertig groß und mitral konfiguriert

• Aortensklerose

• Hili unschaf

• basoapikale Gleichverteilung

• peribronchiales Cuffing

• Kerley-Linien (Apikal, Basal, Central)

• feinfleckige, symetrische Infiltrate

• Diagnose:

Stauungsinfiltrate bei kardialer Insuffizienz

Fall 2

• In der Seitaufnahme Nachweis eines geringen dorsalen Pleura-ergusses.

• Auf welcher Seite?

• links Silhouettenphänomen

• (durchgehender Zwerchfell-schenkel rechts)

Fall 3

• Anamnese / klinischer Befund:

Frau, 58 J, seit paar Tagen progrediente Dyspnoe, Husten,

gelblicher Auswurf, feinblasige RG und gering abgeschwächtes

AG links, Abgeschlagenheit, Fieber

• Verdachtsdiagnose: Pneumonie

• Diagnostik:

Labor BB positive Entzündungszeichen

Rö-Thorax

Fall 3

Fall 3

• Zwerchfell links unscharf abgrenzbar

• inhomogene Verschattung linkes MF und UF (feinfleckig konfluierende Infiltrate)

• positives Bronchopneumogramm

• Herzsilhouette links nicht abgrenzbar

• Diagnose: pneumonische Infiltrate

• Lokalisation: OL oder UL?

• Silhouettenphänomen

Fall 3

Pneumonie im basalen OL links

(typische Pneumonie/Lobärpneumonie)

Fall 4

• Anamnese / klinischer Befund:

Mann, 67 J, seit Wochen progrediente Dyspnoe, Husten, kein

Auswurf, aufgehobenes AG links basal, kein Fieber

• Verdachtsdiagnose: Pleuraerguss, Atelektase, Tumor

• Diagnostik:

Labor BB keine Entzündungszeichen

Rö-Thorax, Sonographie, ggf. Punktion

Fall 4

Fall 4

• Zwerchfell links nur indirekt abgrenzbar

• homogene Verschattung linkes UF

• kein Bronchopneumogramm

• Herzsilhouette links nicht abgrenzbar

• Diagnose: Pleuraerguss links

Fall 4

Pleuraerguss unklarer Genese

Welcher Zewerchfellschenkel ist abgrenzbar?

rechts Silhouettenphänomen

Fall 5

• Anamnese / klinischer Befund:

Frau, 63 J, bekannte COPD, seit Monaten progrediente

Dyspnoe, Husten, klarer Auswurf (AHA-Symptomatik)

Verdachtsdiagnose: progredienter Lungengerüstumbau,

Infektexazerbation der COPD

• Diagnostik:

Labor keine Infektparameter

Rö-Thorax, ggf. CT-Thorax

Fall 5

Fall 5

• Zwerchfell beidseits abgeflacht

• geringe retikuläre Zeichnungs-vermehrung bipulmonal perihilär

• keine Infiltrate

• geringe Hypertransparenz UF bds.

• Erweiterte Interkostalräume und horizontal verlaufenden Rippen

• Diagnose: Lungenemphysem bei COPD, keine Infiltrate

Fall 6

• Anamnese / klinischer Befund:

Frau, 69 J, seit 2001 bekannte systemische Sklerose

(Sklerodermie), seit Monaten progrediente Dyspnoe, kein

Husten, kein Auswurf

Verdachtsdiagnose: Lungengerüstumbau

• Diagnostik:

Labor/BGA respiratorische Partialinsuffizienz

Rö-Thorax, CT-Thorax

Fall 6

Fall 6

• Recessus lateralis links teilverlegt

• retikulonoduläre Zeichnungs-

vermehrung, betont basal

• Diagnose: V.a. fibrotischen

Lungengerüstumbau

• Weiterführende Diagnostik mittels

CT notwendig

Fall 6

In der ergänzenden CT-Thorax Nachweis intestitieller, feinretikulärer und teils nodulärer Zeichnungsvermehrung bipulmonal. Honigwaben.

Lungenfibrose

Fall 7

• Anamnese / klinischer Befund:

Mann, 81 J, immobil, heute plötzlich einsetzende Dyspnoe, Husten,

Hämoptösen, atemabhängiger Thoraxschmerz, geringes Fieber

• Verdachtsdiagnose: LAE, Tumor, Pneumonie

• Diagnostik:

Labor BB D-Dimere stark erhöht

EKG S-I Q-III - Typ

Rö-Thorax, pulmonale CTA, Perfusions/Ventilationsszinthigraphie

Fall 7

Fall 7

• Zwerchfell rechts unscharf abgrenzbar

• streifige Verdichtungen im rechten UF und keilförmig am Interlobärspalt

• Diagnose: V.a. LAE rechts basal

• / dd pneumonische Infiltrate

• weiterführende Diagnostik: CTA

Fall 7

In der pulmonalen CTA KM-Abbruch in den Mittellappenarterien und Hampton hump

Diagnose:

LAE im ML mit begleitendem Lungeninfarkt

Fall 7

Perfusions- / Ventilationsszinthigraphie

als Alternative zur CTA.

Anderer Patient mit einem Perfusionsdefekt

im apikalen OL rechts.

Diagnose: LAE im apikalen OL rechts

Fall 8

• Anamnese / klinischer Befund:

Frau, 62 J, Z.n. malignem Melanom am Oberarm, seit Wochen

progrediente Dyspnoe, Husten, kein Auswurf, gelegentlich

Fieber und Nachtschweiß, Gewichtsverlust

• Verdachtsdiagnose: Pneumonie, pulmonale Metastasen

• Diagnostik:

Labor unauffälliger Befund

Rö-Thorax, CT-Thorax, Skelettszinthigraphie, CCT

Fall 8

Fall 8

• multiple, bipulmonale

Fleckschatten unterschiedlicher

Größe

• Diagnose:

pulmonale Metastasen

• Weiterführende Diagnostik /

Staging notwendig

Fall 8

In der Seitaufnahme ebenfalls Nachweis multipler Metastasen.

In der ergänzenden CT-Thorax Nachweis bipulmonaler Rundherde aller Lungenlappen und unterschiedlicher Größe.

Fall 9

• 67 jährige Patientin

• Raucherin

• progrediente Belastungsdyspnoe

• Lungenfunktion unauffällig

• Rö-Thorax unauffällig

• Belastungs-EKG bei Arthrose nicht möglich

CTA der Koronararterien

V.a. LAD Stenose

Koro: LAD Stenose

Fall 10

• 63 jähriger Mann

• Bekannte 3-Gefäß KHK

• Eingeschränkte LV Funktion

• Dyspnoe

Stress MRT

Myokardiale Ischämie

Zusammenfassung

• Typische Ursachen der Dyspnoe

typische Befunkriterien

- Pneumonie

- COPD

- Lungearterienembolie

- Tumorerkrankungen

- Pneumothorax

- Pleuraerguss

- Lungenfibrose

- Herzinsuffizienz / KHK

Zusammenfassung

• Typische radiologische Verfahren - Röntgen Thorax

Standardtechnik

Behelfstechnik

Qualitätsbeurteilung

- weitere Verfahren in Abhängigkeit von Anamnese, Klinik, Labor, Rö-Th

Computertomografie (CT)

Pulmonalis-CTA

Kardiale CTA

Magnetresonanztomografie (MRT)

Echokardiografie

Angiografie (Herzkatheter)