T.H. Helbich · A. Stadler · G.Wolf · Universitätsklinik für Röntgendiagnostik, Abteilung
für Chirurgische Fächer, Universität Wien
Staging des MammakarzinomsWertigkeit bildgebender Verfahren*
den bildgebenden Methoden des Tu-morstagings beim Mammakarzinomgeben und deren Einsatz im Vergleichzum derzeit geltenden Goldstandardkritisch betrachten.
Methoden des Tumorstagings
Pathologische TNM-Klassifikation
In den meisten Zentren wird die patho-logische TNM-Klassifikation für dasTumorstaging herangezogen. Diese istin den Tabellen 1 und 2 zusammenge-faßt und soll in diesem Artikel nur imÜberblick beschrieben werden [3, 7, 21].
T-Primärtumor
Die pathologische Klassifikation des Pri-märtumors (pT) beruht auf der Beurtei-lung seiner Größe (cm) und kann nur beimakroskopisch tumorfreien Resektions-rändern erfolgen. Eine mikroskopischnachweisbare Infiltration der Resekti-onsränder beeinflußt die pT-Klassifikati-on nicht. Bei kombiniertem Auftretenvon invasiven und In-situ-Tumorantei-len wird zur Bestimmung der Tumorgrö-ße nur die invasive Komponente gemes-sen. Multizentrische und multifokaleKarzinome sind nach dem größten inva-siven Tumorherd zu klassifizieren, z.B.pT1(m) („m“ steht für multizentrisch bzw.multifocal). Trotz exakter Unterschei-dung (multizentrisch bedeutet das Vor-liegen von zwei getrennten Primärtumo-ren in mehreren Quadranten, multifokalbedeutet, daß mehrere Läsionen in ei-nem Quadranten zu finden sind) werden
Das Staging des Mammakarzinomsberuht auf der exakten Beschreibung derAusdehnung des Tumors und ermög-licht dadurch eine definierte, interdiszi-plinäre Kommunikation. Das Tumorsta-ging zum Zeitpunkt der Diagnose beein-flußt die Therapie und die Prognose ent-scheidend (Tabellen 1, 2) [3, 5, 6, 10, 12, 13,26]. Die am häufigsten verwendete Me-thode des Tumorstagings beruht auf derpathologischen TNM-Klassifikation [3].Dabei wird die Größe des Tumors (T),der Befall der Lymphknoten (N) und dasVorliegen von Fernmetastasen (M) be-urteilt (Tabellen 1, 2). Diese Klassifikati-on hat sich für die Prognose und die Ver-wendung verschiedenster klassischerTherapieformen in den meisten ZentrenEuropas und den Vereinigten Staatendurchgesetzt [5, 6, 10, 12, 13, 26].
Die in letzter Zeit forcierten Thera-pieformen wie präoperative Chemothe-rapie bzw. Strahlentherapie – oder bei-de kombiniert – benötigen nur eine ge-ringe Menge an Tumorgewebe zur hi-stopathologischen Diagnose [5, 6, 10, 12,13, 19, 26]. Damit wird die postoperativepathologische Erfassung der Tumor-größe als auch des Lymphknotenstatus,somit die pTNM-Klassifikation, deut-lich in den Hintergrund gestellt. Dabeiist die exakte Größenbestimmung einesTumors, als auch der Nachweis vonLymphknotenmetastasen und Fernme-tastasen für die Prognose und die Wahlder Therapie entscheidend (Tabelle 2)[3, 5–7, 10, 12, 13, 21, 26]. Bei Fehlen dieserInformation ist die Beurteilung des Tu-morverhaltens (Regression bzw. Pro-gression) als auch die wissenschaftlicheErhebung neuer Therapieformen deut-lich eingeschränkt. Die Suche nachbildgebenden Verfahren für ein opti-males prätherapeutische In-vivo-Sta-ging gewinnt somit für aktuelle Thera-piekonzepte an Bedeutung.
Dieser Artikel soll einen Überblicküber die derzeit zur Verfügung stehen-
Die Mammographie und die Sonogra-phie spielen in der Primärdiagnose desMammakarzinoms eine wesentliche Rol-le [23]. Im Tumorstaging ist ihr Einsatzjedoch limitiert, da die Größenbestim-mungen des Tumors mit beiden Metho-den zu ungenau ist [9, 14, 27]. So berich-ten Dixon et al., daß im Vergleich mitder pathologischen Größenbestim-mung eines Tumors (T-Stadium) dieMammographie in ca. 10% bis 15% derFälle die Größe eines Tumors unzurei-chend beurteilt [11] (Abb. 1). Die Ursa-che für die Meßfehler bei der Mammo-graphie liegen im geometrischen Ver-
die beiden Termini synonym verwendet.Dies ist sicher auch damit zu erklären,daß bis dato keine geeigneten bildgeben-den Methoden zur Verfügung standenund therapeutische Verfahren nur sehrvage definiert wurden.
N-regionäre Lymphknoten
Der pathologische Lymphknotenstatussoll alle operativ entfernten Lymphkno-ten umfassen, mindestens jedoch 10–12.Die Zahl der metastatisch befallenenLymphknoten im Verhältnis zu der Ge-samtzahl der entfernten Knoten ist anzu-geben. Zu den regionären Lymphknotenzählen die axillären und intramammä-ren. Alle anderen Lymphknotenmetasta-sen werden als Fernmetastasen (M1)klassifiziert, einschließlich supraklavi-kulärer, zervikaler oder kontralateralen.
M-Fernmetastasen
Die häufigsten Lokalisationen von Me-tastasen sind neben den Lymphknoten,
● Primärtumor (pT):TX Primärtumor kann nicht beurteilt werdenT0 Kein Anhalt für PrimärtumorTis Karzinom in situ (Intraduktales oder lobuläres) oder M. Paget* ohne TumorT1 Tumor 2 cm oder weniger in größter AusdehnungT1mic Mikroinvasion <0,1 cmT1a >0,1 cm aber <0,5 cm in größter AusdehnungT1b >0,5 cm aber <1 cm in größter AusdehnungT1c >1 cm aber <2 cm in größter AusdehnungT2 Tumor >2 cm aber <5 cm in größter AusdehnungT3 Tumor >5 cm in größter AusdehnungT4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder HautT4a Mit Ausdehnung auf die BrustwandT4b Mit Ödem oder Ulzeration der Haut oder Tumorsatelliten der HautT4c T4a und T4b gemeinsamT4d Inflammatorisches Karzinom
● Pathologische Klassifikation der regionären Lymphknoten (pN):pNX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werdenpN0 Keine regionären LymphknotenpN1 Metastasen in beweglichen, ipsilateralen axillären LymphknotenpN1a Nur Mikrometastase (keine >0,2 cm)pN1b Metastase im Lymphknoten, zumindest eine >0,2 cmpN2 Metastasen in ipsilateralen axillären Lympknoten, untereinander oder an
andere Strukturen fixiertpN3 Metastase(n) in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
● Fernmetastasen (M):MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werdenM0 Keine FernmetastasenM1 Fernmetastasen
° aus [3]; * M. Paget mit Tumor wird entsprechend der Größe beurteilt
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Tumorstaging
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größerungsfaktor [23]. Ebenso bestehtdie Möglichkeit, daß der tatsächlichgrößte Durchmesser einer Läsion denbeiden Standardebenen (medio-lateralund kranio-kaudal) entgeht. Ein weite-rer Nachteil der Mammographie liegtdarin, daß die Tumorgrenzen bei dich-ten Drüsenparenchym nur schwer ab-grenzbar sind [8] (Abb. 2). Zusätzlichzeigten Dixon et al. auf, daß 10% der Tu-more mit der Mammographie wegendes zu dichten Drüsenparenchyms un-entdeckt blieben [11].
Im Vergleich zur Mammographieist die Sonographie die genauere Me-thode. So berichten Fornage et al., daßdie Größenbestimmung eines Tumorsmit der Sonographie wesentlich bessermit dem Goldstandard korrelierte alsmit der Mammographie [14]. Davis etal. weisen jedoch darauf hin, daß unterVerwendung der Sonographie bei Mes-sungen des Tumorvolumens Fehler biszu 5,8 cm3 auftreten können [8](Abb. 1). Die Abgrenzbarkeit eines Tu-mors zum umliegenden Drüsenparen-chym bereitet der Sonographie keineProbleme. Hingegen können große Tu-more, deren Grenze die Breite desSchallfeldes überragen, nur ungenauvermessen werden [8, 14].
In diesem Zusammenhang sollteerwähnt werden, daß die Größenbe-stimmung eines Tumors mit der Palpati-on während einer präoperativen Thera-pie noch immer Verwendung findet,obwohl diese Technik in unzähligenvergleichenden Studien als die unge-
nitität die kombinierte Anwendung bei-der Methoden zu empfehlen.
Primärtumor und DCIS. In der Literaturberichten einheitlich mehrere Arbeits-gruppen, daß im Vergleich zur Palpati-on, Mammographie und Sonographiedie MRT die genaueste Methode zur Be-stimmung der Tumorgröße beim inva-siven Mammakarzinom sei [4, 9, 17, 18,30, 31]. So unterscheiden sich die Korre-lationskoeffizienten zwischen den ein-zelnen Methoden und dem Goldstan-dard (pT-Stadium) signifikant [9]. Wei-ter wurde berichtet, daß bei der MRTmit einer Überschätzung der Tumor-größe von ca. 1% zu rechnen sei. Imgleichen Studienkollektiv überschätztedie Mammographie die Tumorgrößeum 14%, die Sonographie unterschätztedie Tumorgröße um 18% [4] (Abb. 1).
Der Vorteil der MRT gegenüber al-len anderen bildgebenden Methodenliegt sicher darin, daß die MRT Tumo-ren vom umliegenden Drüsenparen-chym bzw. fibrotischen Residuen –nach präoperativer Chemotherapie –wegen des unterschiedlichen Kontrast-mittelverhaltens besser abzugrenzensind [4, 9, 17, 18, 30, 31, 39] (Abb. 2, 3).
Dieser Vorteil spielt auch bei derexakten Bestimmung der Ausdehnungbeim DCIS mit der MRT im Vergleichzur Mammographie eine wesentlicheRolle. So konnte die MRT in 95% derFälle die genaue Ausdehnung der DCIS(ein bzw. mehr Quadranten Befall) vor-hersagen, während dies mit der Mam-mographie nur in 74% der Fälle mög-lich war [39]. Gilles et al. beurteilten dieGrößenausdehnung der DCIS mittelsder MRT und erzielten im Vergleichzum pathologischen Goldstandard be-achtliche Ergebnisse. So wurden 60%der 36 DCIS akkurat vermessen [16].Die Fehlerabweichung der restlichenLäsionen war nur gering.
Brustwandinfiltration (T4-Stadium).Das Auf-treten von T4-Karzinomen (Ausdeh-nung auf die Brustwand) ist deutlichrückgängig (Abb. 4). Es sollte jedoch indiesem Zusammenhang erwähnt wer-den, daß sich die MRT im Vergleich zurMammographie bestens für den Nach-weis bzw. Ausschluß einer Brustwand-infiltration eignet. So berichten Roden-ko et al. über eine Sensitivität von 100%und Spezifizität von 67% für die MRT,während in diesem Kollektiv die Mam-
naueste beschrieben wurde [5, 26]. Sowurde mit der Palpation die Größe derTumore in bis zu 30% der Fälle über-schätzt und somit inkorrekt beurteilt.Dies liegt daran, daß es dem Untersu-cher nicht möglich ist, zwischen Tumorund der den Tumor umgebenden de-smoplastischen Reaktion zu unter-scheiden [9, 14, 27].
Magnet Resonanz Tomographie (MRT)
Technik. Bis dato gibt es keine einheitli-chen und standardisierten Sequenz-empfehlungen für das Tumorstagingmittels MRT. Neben dynamischen T1-gewichteten zwei- bzw. dreidimensio-nalen Volumensequenzen stehen hoch-auflösenden Sequenzen zur Verfügung[4, 18, 22, 34].Wegen der exakten Detail-erkennbarkeit sollten der hochauflö-senden Technik gerade beim Tumorsta-ging der Vorzug gegeben werden [18,34]. Bei dieser Technik wird mit speziel-len Fett-unterdrückenden 3D-Sequen-zen (256×512 Matrix, 2–3 mm Schicht-dicke) das komplette Volumen von nureiner Brust nach Gabe von KM unter-sucht [18, 34]. Ein Nachteil im Vergleichzu den dynamischen T1-gewichtetenVolumensequenzen ist die fehlende In-formation des Kontrastmittelverhaltenseines Tumors für die Dignititätsbeur-teilung. Ein weitere Nachteil liegt darin,daß aus technischen Gründen nur eineBrust untersucht werden kann. Somitist derzeit für die optimale Evaluierungdes Tumorstaging bzw. der Tumordig-
phie nur 8/22 nachweisen (Sensitivitätvon 57%). Die MRT war in fünf Fällenfalsch-positiv (Spezifizität 88%), wäh-rend die Mammographie keine falsch-positiven Resultate aufwies (Spezifizität100%) [34].Auch wenn mit hoher Wahr-scheinlichkeit anzunehmen ist, daß beiNachweis eines multizentrischen Karzi-noms mit der MRT innerhalb von 10Jahren ein Rezidivkarzinom auftritt, istdie klinische Implementierung dieserMethode umstritten [8, 24, 28]. Zu hoheKosten und die Möglichkeit von falsch-positiven Ergebnissen werde gerne alsArgumente gegen die MRT verwendet.Mit der Einführung der MRT gezieltenBiopsie sollten zumindest die falsch-po-sitiven Resultate minimiert werden [8,22]. Als Gegenargument der zu hohenKosten kann nur gesagt werden, daßdurch die Einsparung einer Strahlenthe-rapie (ca. $15.000) mehr als 40 MRTUntersuchungen durchgeführt werdenkönnten [8].
Nuklearmedizinische Methoden
In den letzten Jahren sind verschiedenenuklearmedizinische Techniken für dieEvaluierung von biochemischen undphysiologischen Tumorcharakteren ent-wickelt worden. Diese Verfahren inklu-dieren die Lymphszintigraphie für dieAuffindung des Sentinel-Lymphkno-ten, die Szintimammographie mit 99mTcSestamibi, die Radioimmunoszintigra-phie und die Positron Emissions Tomo-graphie (PET) [2, 20]. Unter den ge-nannten Methoden verdient vor allemdie PET besondere Aufmerksamkeit, damit dieser Technik eine Reihe von bio-logischer und funktionaler Charaktereeines Mammakarzinoms (Blutfluß, Glu-koserate, Rezeptorstatus) beurteilt wer-den können. Die derzeit klinisch rele-vanteste Anwendung beruht auf der Er-fassung des Glukosemetabolismus einesKarzinoms mit 2-[18F]-Fluoro-2-Deoxy-D-Glukose (FDG). Dabei findet als Folgeeiner gesteigerten Glukoseutilisation ei-ne vermehrte intrazelluläre Akkumula-tion des radioaktiven markierten Glo-koseanalogons (FDG-6-Phosphat) statt,welche für die Bildgebung mittels PETausgenützt wird [2].
Die bisherigen Untersuchungen zei-gen im Gegensatz zur konventionellenMammadiagnostik eine hohe Sensitivi-tät (61%–96%) und Spezifizität (78%–100%) der PET. Positive PET-Untersu-
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mographie keine der Brustwandinfil-trationen nachweisen konnte [38].
Multifokales bzw. multizentrisches Mamma-karzinom (Tm-Stadium). Ein multifokalesKarzinom liegt vor, wenn mehrere Lä-sionen in einem Quadranten zu findensind (Abb. 5). Ein multizentrisches Kar-zinom bedeutet das Vorliegen von zweigetrennten Läsionen in mehreren Qua-dranten. Zum Nachweis dieser Verän-derungen ist die MRT als das sensitivste
Verfahren in der Literatur beschrieben.Zumindest fünf Arbeitsgruppen bestä-tigen diese Aussage [4, 18, 31, 33, 34]. Re-präsentativ für alle Arbeiten sollen dieErgebnisse von Orel et al. im Detail be-schrieben werden. So berichtet dieseGruppe,daß in 22/64 invasiven Mamma-karzinomen [34%] ein multifokales/mul-tizentrischs Geschehen nachgewiesenwerden konnte. Davon bestätigte dieMRT 21/22 (Sensitivität von 95%). ImVergleich dazu konnte die Mammogra-
Abb. 1a,b m (a) Kraniokaudales Mammogramm der linken Brust einer 66jährigen Frau. Im obereninneren Quadranten erkennt man eine ca. 2,2 cm, im größten Durchmesser haltende, suspektimponierende Läsion (Pfeil). (b) Sonographische Darstellung der selben Läsion, wobei der maximaleDurchmesser 1,2 cm beträgt (weiße Markierungskreuze bzw. Pfeilspitzen). Zusätzlich erkennt man, ei-ne Schallauslöschung der kaudalen Abschnitte des Tumors (Pfeil). Die Histologie ergab ein invasivesduktales Karzinom mit einem maximalem Durchmesser von 1,5 cm (pT1c-Stadium). Die tatsächlicheGröße des Tumors wurde mit der Mammographie deutlich überschätzt und somit falsch klassifiziert(T2-Stadium). Mit der Sonographie wurde die Tumorgröße unterschätzt, wobei diese Abweichungdas Staging nicht beeinflußte
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chungen entsprechen somit mit hoherWahrscheinlichkeit einem Mammakar-zinom (Abb. 6). Die geringe räumlicheAuflösung ist jedoch eine wesentlicheLimitation der PET, da Tumoren unter1 cm nicht eindeutig erkannt wurden.Ebenso konnten 10–20% von palpablenTumoren nicht mit der PET diagnosti-ziert werden. Die verminderte räumli-che Auflösung schränkt somit diese
ge, ob eine Dissektion der axillärenLymphkoten routinemäßig durchzu-führen ist, oder ob verschiedenste bild-gebende Methoden für diese Entschei-dung herangezogen werden sollten.
Mammographie und Sonographie
Im Vergleich zur klinischen Evaluierungbringt die Mammographie zur Beurtei-lung des axillären Lymphknotenstatuskeine wesentlichen Vorteile. So wird fürbeide Verfahren eine Sensitivität von34% bzw. 41% und eine Spezifizität von77% bzw. 80% angegeben [42]. Die Er-gebnisse der CT sind denen der Mam-mographie ähnlich [29]. Die von der So-nographie erreichten Werte sind vielver-sprechender. So berichten Yang et al. undPamilo et al. über eine Sensitivität von72–84% und über eine Spezifizität bis zu97% [36, 42]. Beide Autoren weisen je-doch auf die Nachteile der Sonographiehin. So können mit Hilfe sonographi-scher Kriterien pathologisch veränderteLymphknoten gut erkannt werden, eineDifferenzierung zwischen reaktiv bzw.entzündlich veränderten Lymphknotenund einem malignen Befall ist jedocheingeschränkt möglich [36, 42].
Magnet Resonanz Tomographie (MRT)
Die MRT verfügt über die Möglichkeiteiner hohen zeitlichen und räumlichen
Methode für die Größenbestimmungeine Tumors deutlich ein [2].
Bildgebende Verfahrenzur Bestimmung des regionärenLymphknotenstatus
Der axilläre Lymphknotenbefall stelltdie häufigste Form der Metastasierungeines Mammakarzinoms dar und istneben der Tumorgröße einer der wich-tigsten prognostischen Faktoren. Über40–50% der Frauen mit invasivemMammakarzinom weisen einen Tumor-befall der regionalen Lymphknoten auf[7]. Bedingt dadurch wird die operativeEntfernung der axillären Lymphknotenbei einem invasiven Mammakarzinomroutinemäßig durchgeführt. Neben derchirurgischen und somit therapeuti-schen Sanierung der Axilla werden dieInformationen aus dem Lymphknoten-status sowohl für die Prognose als auchfür die Therapie herangezogen. Trotzder anfänglichen Annahme, daß eineaxilläre Lymphknotendissektion dieÜberlebensrate entscheidend beein-flußt, berichten rezente Studien eherGegenteiliges. Ebenso wird die Anwen-dung von adjuvanten Therapien (syste-mische Chemotherapien alleine oder inKombination mit Strahlentherapien)ohne der pathologischen Informationdes Lymphknotenstatus forciert [5–7,10, 12, 13, 26]. Es stellt sich somit die Fra-
Abb. 2a,b b (a) Mediolaterales Mammogramm der linken Brust einer 55jährigen Frau. Im oberenäußeren Quadranten erkennt man eine suspekt imponierende Läsion (Pfeil), welche sich in der kau-dalen Zirkumferenz nur schwer vom umliegenden Drüsenparenchym abgrenzen läßt. Eine optimaleGrößenbestimmung ist somit nicht möglich. Auch auf den ergänzenden Aufnahmen war die Läsionnicht vom umliegenden Drüsenparenchym abzugrenzen. (b) Koronale MRT [1,5 Tesla, 3D-FLASH(12/5/25)] der Brust vor und nach Applikation von Gd-DTPA. Vor allem auf der SubtraktionsaufnahmeDarstellung einer suspekt imponierenden Läsion mit einem maximalem Durchmesser von 1,5 cm,welche deutlich Kontrastmittel aufnimmt (Pfeil). Die Histologie ergab ein invasives duktalesKarzinom mit einem maximalem Durchmesser von 1,5 cm (pT1c-Stadium)
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Auflösung [22]. Damit könnte sich die-ses Verfahren für das präoperativeLymphknotenstaging eignen. So be-richten Mussurakis et al., daß der Kon-trastmittelanstieg eines Mammakar-zinoms (Primärtumors) sehr stark undsignifikant mit dem axillären Lymph-knotenstatus korreliert [32]. Eine bis zu95% verläßliche Vorhersage eines Lymph-knotenbefalls ist somit mit der MRTder Brustdrüse möglich und entsprichtdamit den Ergebnissen von pathologi-schen Untersuchungen [32]. Mit der be-schriebenen Methode wäre nur die Un-tersuchung der Brustdrüse ohne Eva-luierung der Axilla notwendig. Ähnli-che Ergebnisse erzielten Mumatz et al.,wobei die Autoren die Größe (>5 mm),das Kontrastmittelverhalten und die Si-gnalintensität der Lymphknoten in der
(Wächter-Lymphknoten). Dabei wirdein an humanes Albumin gebundenerradioaktiv markierter Tracer (99m Tc-Na-nocoll, Amersham Sorin, Vercelli, Itali-en) um bzw. in den Primärtumor oder indie Subkutis des befallenen Quadranteninjiziert. Nach 24 Stunden wird der sichzwischenzeitlich angereicherte Lymph-knoten mit einer Gammakamera intra-operativ aufgesucht und histologisch ab-geklärt. Nur bei einem positiven Meta-stasenbefall des Sentinel-Lymphknotenswird eine axilläre Dissektion durchge-führt. Die Strategie dieser Methode be-ruht auf der Annahme, daß nur bei Me-tastasenbefall des Sentinel-Lymphkno-ten mit einem Befall weiterer Lympkno-tenstationen zu rechnen ist [41].
Eine weitere vielversprechendeMethoden für die Erfassung des axillä-ren Lymphknotenstatus ist die PET [2],die PET-Ergebnisse zur nicht-invasivenEvaluierung des axillären Lymphkno-tenstatus variieren jedoch beträchtlich.So wird über eine Sensitivität von25–79% berichtet. Ein limitierenderFaktor dieser Methode ist die ungenaueErfassung der Anzahl der postivenLymphknoten wegen des engen räumli-
Axilla mit speziellen hochauflösendenSequenzen beurteilen [31].
Ein weiterer Vorteil der MRT liegtin der Verwendung von Lymphknoten-spezifischer Kontrastmittel wie z.B. ausder Gruppe der USPIO (AMI 227, Ma-gnetics, Inc., Princeton, NJ, USA). Sowurde in Patienten mit Kopf und Hals-tumoren eine Sensitivität von 95% undeine Spezifizität von 84% für dasLymphknotenstaging mit diesen spezi-ellen Kontrastmitteln im Vergleich zumpathologischen Goldstandard erzielt [1].
Nuklearmedizinische Methoden
Eine derzeit weitverbreitete nuklearme-dizinische Methode zur Beurteilung desLymphknotenstatus beruht auf der Dar-stellung des Sentinel-Lymphknotens
Abb. 3a,b m (a) Transversale MRT [1,5 Tesla, 3D-FLASH (12/5/25°)] der Brust vor und nach Applikationvon Gd-DTPA bei einer 60jährigen Frau. Nach Kontrastmittelgabe läßt sich ein inflammatorischesBrustkarzinom mit multizentrischer Ausdehnung (Pfeile) und Infiltration der Kutis (kleiner Pfeil)darstellen. (b) Kranikaudales Mammogramm beider Brustdrüsen. Im Vergleich zur regulärenDarstellung der rechten Brust weist die pathologisch veränderte linke Brust eine erhöhte Dichte auf.Mammographisch ist eine genaue Erfassung der Tumorausdehnung nicht möglich. (c) Auch sono-graphisch gelingt die exakte Tumorabgrenzung nicht. Nur eine Verdickung der Kutis (kleiner Pfeil)und ein Ödem der Subkutis (Pfeile) lassen sich nachweisen
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chen Bezuges. Ebenso können kleineMetastasen der PET-Bildgebung entge-hen. Damit kann derzeit eine Axilladis-sektion durch die PET nicht ersetztwerden. Dennoch erlaubt die PET-Un-tersuchung bereits präoperativ die Aus-dehnung der Tumorerkrankung bessereinzuschätzen, indem neben einem Tu-morbefall der Axilla auch infra- bzw.supraklavikuläre sowie retrosternaleLymphkotenmetastasen diagnostiziertwerden können. Durch Untersuchungin Ganzkörpertechnik ist zusätzlichauch die Detektion von Fernmetastasenmöglich. Allerdings sind zu diesen In-dikationen noch entsprechende kon-trollierte Studien erforderlich. Bei ent-sprechender Bestätigung würde somitdie PET ein effektives päoperatives Sta-ging und eine individuellere Therapie-planung ermöglichen [2].
Bildgebende Verfahrenzur Bestimmung von Fernmetastasen
Auf die genaue Beschreibung der bild-gebenden Methoden zum Nachweisbzw. Ausschluß von Fermetastasen soll
Neben den Lymphknotenmetastasen,sind Skelettmetastasen und Tumorab-siedelungen im viszeralen System amhäufigsten [7, 21].
Für die Abklärung von Knochen-metastasen wird als kostengünstigesVerfahren der Knochenscan mit 99mTc-DPD empfohlen. Erst in weiterer Folgeund vor allem zum Ausschluß von de-generativen Veränderungen, die oft-mals zu einem falsch-positiven Ergeb-nis des Knochenscans führen, empfiehltsich die Verwendung der MRT [40].
Bei Verdacht auf Lebermetastasenist als primär kostengünstiges Verfah-ren die Sonographie einzusetzen. Da-nach sollte nur noch eine dynamischeSpiral-CT nativ und unter Gabe einesnicht-ionischen Kontrastmittel in derarteriellen und portal-venösen Phasedurchgeführt werden. Die Anwendungälterer CT Protokolle (fehlendes „Kon-trastmittel-timing“) ist wegen der ge-ringen Sensitivität nicht zu empfehlen[15]. Bei weiter bestehender Unklarheitempfiehlt sich die Magnet ResonanzTomographie (MRT) mit den verschie-densten leberspezifischen Kontrast-mitteln [37]. Trotz der Vorteile allerMethoden wird in einigen Fällen diebioptische Abklärung eines Leberher-des für eine histologische Diagnosenotwendig sein.
Für die Abklärung von Lungenme-tastasen empfiehlt sich die Durchfüh-rung einer Spiral-CT der Lunge mit en-ger Schichtführung (5 mm) unter Gabeeines nicht-ionischen Kontrastmittels.Damit ist eine hohe Sensitivität imNachweis von Lungenmetastasen er-
in diesem Beitrag nur kurz eingegan-gen werden und es darf auf die weiterenArtikel in dieser Ausgabe von „Der Ra-diologe“ hingewiesen werden. Das Auf-treten von Fermetastasen korreliert engmit dem Tumorstadium und so weisenbereits 20% der Patienten bei der Pri-märvorstellung Fernmetastasen auf.
Abb. 4 m Hochauflösende sagittale MRT mit selektiver Fettunterdrückung [1,5 Tesla, IR-3DFGRE(11/4,2)] der Brust vor, 3 und 8 min nach Applikation von Gd-DTPA bei einer 62jährigen Frau.Darstellung eines invasiven duktalen Karzinoms mit Infiltration der Kutis, Brustwarze (Pfeil) undInfiltration der Brustwand (kleiner Pfeil) im unteren äußeren Quadranten der linken Brust(Quelle: Mit freundlicher Genehmigung von N. Hylton und K. Kinkel)
Abb.5 c Maximum-Intensitätsprojektion(MIP) einer MRT [1,5 Tesla, 3D-FLASH
(12/5/25)] der Brust nach Applikationvon Gd-DTPA bei einer 45jährigen Frau.
Darstellung von zwei Läsionen beieinem multifokalem Mammakarzinom
(Pfeile)
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reichbar [15]. Bei Verdacht auf zerebra-le Metastasen sollte ein Schädel CT mitund ohne Gabe eines nicht-ionischenKontrastmittels durchgeführt werden.Bei weiter bestehendem Verdacht undAusschluß etwaiger Differentialdia-gnosen empfiehlt es sich, die MRT ein-zusetzen [35].
Schlußfolgerung
Von den derzeit zur Verfügung stehen-den bildgebenden Verfahren (Mammo-graphie, Sonographie, MRT, PET) wirdin absehbarer Zeit keine Methode diepathologische TNM-Klassifikation kom-plett ersetzen können. Zur Bestimmungder Tumorgröße (T-Stadium) und Tu-morausdehnung (multifokales bzw. mul-tizentrisches Karzinom, Brustwandin-filtration) für geplante präoperativeTherapien ist die MRT im Vergleich zuallen andere Verfahren die sensitivsteund exakteste Methode. Zur Beurtei-lung des Lymphknotenstatus ist dieDarstellung des Sentinel-Lymphknotenmit Hilfe von radioaktiv markierten
Letztendlich sollte jedoch daraufhingewiesen werden, daß sich auch inder Abklärung von Fernmetastasen einTrendwechsel abzeichnet. So werden inrezenten Publikationen die PET und dieVerwendung von ultraschnellen MRTSequenzen, welche eine Ganzkörperdar-stellung ermöglichen, vorgestellt [2, 25].
Abb. 6 m PET-Untersuchung einer 66jährigen Frau 40 min nach Applikation von 2-[18F]-Fluoro-2-Deoxy-D-Glukose (FDG) i.v. Oberste Reihe, Sagittale Darstellung der linken Brust mit ausgedehnterFDG-Speicherung (Pfeil). Mittlere Reihe, sagittale Darstellung der rechten Brust mit FDG-Speicherungim oberen äußeren Quadranten (Pfeil) und zwei kleinen Speicherherden brustwandnahe bzw. axillär(Pfeilspitze). Untere Reihe, Koronalschnitt von posterior nach anterior mit Darstellung der rechtenund linken Axilla mit FDG-Speicherung von mehreren kleinen Herden beiderseits (Pfeilspitzen). Derhistologische Befund ergab ein zweiseitiges duktales invasives Brustkarzinom mit einen Befall vonmehreren positiven Lymphknotenmetastasen in beiden Axillen. (Quelle: Mit freundlicher Genehmi-gung von A. Becherer)
Tracern eine sehr vielversprechendeMethode. Die Anwendung der PET bzw.der MRT mit spezifischen Lymphkno-tenkontrastmitteln ist in der Erpro-bung. Allerdings sind zu diesen Indika-tionen Ergebnisse weiterer Studien ab-zuwarten. Zur Abklärung von Fernme-tastasen ist derzeit der Einsatz der CTunumstritten. Jedoch ist auch hier mitdem Einsatz der PET und MRT zu rech-nen.
Literatur1. Anzai Y, Blackwell KE, Hirschowitz SL et al.
(1994) Initial clinical experience withdextran-coated superparamagnetic ironoxide for detection of lymph nodemetastases in patients with head andneck cancer. Radiology 192: 709–715
2. Avril N, Dose J, Ziegler S, Janicke F, Schwaiger M
(1997) Diagnosis of breast carcinoma andlocoregional lymph nodes with positronemission tomography. Radiologe
37: 741–748
3. Beahrs O, Henson D, Hutter R, Kennedy B (1992)
Manual for the staging of cancer.Lippincott, Philadelphia
4. Boetes C, Mus RD, Holland R et al. (1995)
Breast tumors: comparative accuracy ofMR imaging relative to mammographyand US for demonstrating extent.Radiology 197: 743–747
5. Bonadonna G (1989) Karnofsky memoriallecture. Conceptual and practical advan-ces in the management of breast cancer[see comments]. J Clin Oncol 7: 1380–1397
6. Bonadonna G,Veronesi U, Brambilla C et al.
(1990) Primary chemotherapy to avoidmastectomy in tumors with diameters ofthree centimeters or more.J Natl Cancer Inst 82: 1539–1544
7. Carter CL, Alen C, Henson DE (1988) Relationof tumor size: lymph node status andsurvival in 24:740 breast cancer patients.Cancer 63: 181–187
8. Davis PL McCarty KS Jr (1998) Magneticresonance imaging in breast cancerstaging. Top Magn Reson Imaging 9: 60–75
9. Davis PL, Staiger MJ, Harris KB, Ganott MA,
Klementaviciene J, McCarty KS,Tobon H (1996)
Breast cancer measurements with magne-tic resonance imaging: ultrasonography:and mammography. Breast Cancer Res Treat
37: 1–9
10. DeVita V, Hellman S, Rosenberg S (1985)
Cancer, principles and practice ofoncology. Lippincott, Philadelphia
11. Dixon JM, Senbanjo RO, Anderson TJ, Forrest AP,
Elton RA (1984) Clinical assessment oftumour size in primary breast carcinoma.Clin Oncol 10: 117–121
28. Lagios MD,Westdahl PR, Rose MR (1981)
The concept and implications ofmulticentricity in breast carcinoma.Pathol Annu 16: 83–102
29. March DE,Wechsler RJ, Kurtz AB, Rosenberg AL,
Needleman L (1991) CT-pathologiccorrelation of axillary lymph nodes inbreast carcinoma. J Comput Assist Tomogr
15: 440–444
30. Merchant TE, Obertop H, de Graaf PW (1993)
Advantages of magnetic resonanceimaging in breast surgery treatmentplanning. Breast Cancer Res Treat
25: 257–264
31. Mumtaz H, Hall Craggs MA, Davidson T,
Walmsley K,Thurell W, Kissin MW,Taylor I
(1997) Staging of symptomatic primarybreast cancer with MR imaging.AJR Am J Roentgenol 169: 417–424
32. Mussurakis S, Buckley DL, Horsman A (1997)
Prediction of axillary lymph node status ininvasive breast cancer with dynamiccontrast-enhanced MR imaging. Radiology
203: 317–321
33. Oellinger H, Heins S, Sander B, Schoenegg W
et al. (1993) Gd-DTPA enhanced MRI of thebreast: the most sensitive method fordetecting multicentric carcinomas infemale breast? Eur Radiol 3: 223–226
34. Orel SG, Schnall MD, Powell CM et al. (1995)
Staging of suspected breast cancer: effectof MR imaging and MR-guided biopsy [seecomments]. Radiology 196: 115–122
35. Osborn G (1994) Diagnostic neuroradiology.Mosby, St. Luis
36. Pamilo M, Soiva M, Lavast EM (1989)
Real-time ultrasound: axillary mammo-graphy: and clinical examination in thedetection of axillary lymph node meta-stases in breast cancer patients.J Ultrasound Med 8: 115–120
37. Reimer P, Parizel P, Stichnoth F (1999)
Clinical MR imaging: a practical approach.Springer, Berlin
38. Rodenko GN, Harms SE, Pruneda JM et al.
(1996) MR imaging in the managementbefore surgery of lobular carcinoma of thebreast: correlation with pathology.AJR Am J Roentgenol 167: 1415–1419
39. Soderstrom CE, Harms SE, Copit DS et al. (1996)
Three-dimensional RODEO breast MRimaging of lesions containing ductalcarcinoma in situ. Radiology 201: 427–432
40. Vahlensieck M, Reiser M (1997) MRT desBewegungsapparats. Thieme, Stuttgart
New York
41. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V (1997)
Sentinel-node biopsy to avoid axillarydissection in breast cancer with clinicallynegative lymph-nodes. Lancet
349: 1864–1867
42. Yang WT, Lam WW, Cheung H, Suen M,
King WW, Metreweli C (1997) Sonographic:magnetic resonance imaging: andmammographic assessments of preopera-tive size of breast cancer. J Ultrasound Med
16: 791–797
12. Feldman LD, Hortobagyi GN, Buzdar AU,
Ames FC, Blumenschein GR (1986)
Pathological assessment of response toinduction chemotherapy in breast cancer.Cancer Res 46: 2578–2581
13. Fisher B, Saffer E, Rudock C, Coyle J, Gunduz N
(1989) Effect of local or systemic treatmentprior to primary tumor removal on theproduction and response to a serumgrowth-stimulating factor in mice.Cancer Res 49: 2002–2004
14. Fornage BD,Toubas O, Morel M (1987)
Clinical, mammographic, and sonographicdetermination of preoperative breastcancer size. Cancer 60: 765–771
15. Galanski M, Prokop M (1998) GanzkörperComputertomographie. Thieme, Stuttgart,
17. Gribbestad IS, Nilsen G, Fjosne H et al. (1992)
Contrast-enhanced magnetic resonanceimaging of the breast. Acta Oncol
31: 833–842
18. Harms S, Filamig D, Helsey K (1993)
MR imaging of the breast with rotatingdelivery of excitation off axis resonance:clinical experience with patologic correla-tion. Radiology 187: 493–501
19. Helbich T, Mayr W, Schick S et al. (1997)
Coaxial technique: approach to breastcore biopsies. Radiology 203: 684–690
20. Helbich TH, Becherer A,Trattnig S et al. (1997)
Differentiation of benign and malignantbreast lesions: MR imaging versus Tc-99 msestamibi scintimammography. Radiology
202: 493–429
21. Henson DE, Ries LA, Carriaga MT (1995)
Conditional survival of 56,268 patientswith breast cancer. Cancer 76: 237–242
22. Heywang-Köbrunner S, Beck R (1996)
Contrast-enhanced MRI of the breast.Springer, Berlin New York
23. Heywang-Köbrunner S, Schreer I (1996)
Bildgebende Mammadiagnostik. Thieme,
Stuttgart New York
24. Holland R,Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH
(1985) Histologic multifocality of Tis, T1–2breast carcinomas. Implications forclinical trials of breast-conserving surgery.Cancer 56: 979–990
25. Horvath L, Burtness B, McCarthy S, Johnson K
(1999) Total-body echo-planar MR imagingin the staging of breast cancer:comparison with conventional methods-early experience. Radiology 211: 119–128
26. Jacquillat C,Weil M, Baillet F et al. (1990)
Results of neoadjuvant chemotherapyand radiation therapy in the breast-conserving treatment of 250 patients withall stages of infiltrative breast cancer.Cancer 66: 119–129
27. Kitchen PR, McLennan R, Mursell A (1980)
Node-positive breast cancer: a comparisonof clinical and pathological findings andassessment of axillary clearance.Aust N Z J Surg 50: 580–583
