Kurzwirksame Lokalanästhetika Neue Studien und...

Kurzwirksame Lokalanästhetika –

Neue Studien und Indikationen

Dr. med. Volker Gebhardt, DESA

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin

Universitätsmedizin Mannheim

Kurzwirksame Lokalanästhetika I 16.09.2017

Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag

X P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen

Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B.

Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare,

Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)

□ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene

Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz,

Anteilseigner etc.)

□ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den

letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft

in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)

□ K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der

vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form


Ambulante Anästhesieverfahren...

80%

Algemeinanästhesie

6% Regionalanästhesie

12%

Lokalanästhesie

108 anästhesiologische Praxen / 86.616 operative Eingriffe

Lux EA, Postoperative pain management after ambulatory surgery. A survey of anaesthesiologists. Schmerz (2011)

2% Spinalanästhesie


Spinalanästhesie...

einfachstes

Regionalanästhesieverfahren

Keine zusätzlicher Materialaufwand

(Nervenstimulator, Sonographie)

Quelle: wikipedia.de, Autor: I, PhilippN


Vorteile Spinalanästhesie...

Relaxierung bis zum OP-Ende

späterer postoperativer Schmerzeintritt

geringere kognitive Dysfunktion

frühere Nahrungsaufnahme

weniger PONV

Erweiterung des Anästhesieangebots


Grundlagen für ambulante Spinalanästhesien...

Auswahl der richtigen Substanz

Perioperatives Zeitmanagement

Entlassmanagment


Übersicht Lokalanästhetika...

Mepivacain

Lidocain

Prilocain

Bupivacain

Ropivacain

Chloroprocain


Übersicht Lokalanästhetika...

Inzidenzen TNS

Mepivacain 19%

Lidocain 17%

Prilocain 2%

Bupivacain 1%

Ropivacain 1%

Chloroprocain 1%

Zaric D. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD003006

Eberhart L. Anaesthesist 2002; 51: 539-546

TNS,

mittlere Wirkdauer

wenig TNS,

Lange Wirkdauer

wenig TNS,

mittlere Wirkdauer

wenig TNS,

Kurze Wirkdauer


Prilocain...

• Aminoamid – Lokalanästhetikum

• Synthese 1960

• Wirkeintritt: 1 - 20 min,

• Wirkdauer: 1,5 – 2 h

• geringe Toxizität

• o-Toluidin Methämoglobinämie

• 2010 in D: Prilocain 2% hyperbar

hyperbare Formulierung:

besseres klinisches Profil


Prilocain hyperbar vs. isobar...

Claudio Camponovo, Guido Fanelli. A Prospective, Double-Blinded, Randomized, Clinical Trial Comparing the

Efficacy of 40 Mg and 60 Mg Hyperbaric 2% Prilocaine Versus 60 Mg Plain 2% Prilocaine for Intrathecal Anesthesia

in Ambulatory Surgery. Anesth Analg. 2010 Aug;111(2):568-72.

• 3 Gruppen á 30 Patienten:

• 60 mg Prilocain 2% hyperbar

• 40 mg Prilocain 2% hyperbar

• 60 mg Prilocain 2% isobar

Zeit bis sens. Block Th10

7 ± 4 min

9 ± 5 min

14 ± 7 min

p = 0.0004, p = 0.0124


Prilocain 2% hyperbar– proktologische Eingriffe...

Sattelblock

• 3 Gruppen á 40 Patienten 10, 20 oder 30mg (0.5, 1 oder 1.5ml)

• min. 10 min aufrecht sitzend, dann Steinschnittlagerung

• Endpunkte: Ausdehnung motor./sens. Block, Erholungszeiten

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

001

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

Adäquater sensorischer Block in allen Gruppen

Höhergradige motorische Einschränkungen nach 30mg

Gebhardt V, Schmittner M. Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients

undergoing perianal outpatient surgery. Acta Anaesthesiol Scand (2013)



Prilocain 2% hyperbar– proktologische Eingriffe...

Sattelblock

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

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p =

0.0

03

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1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

001

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

Gebhardt V, Schmittner M. Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients

undergoing perianal outpatient surgery. Acta Anaesthesiol Scand (2013)


• randomisierte, prospektive Studie (n = 180 Patienten)

• n = 90: 10 mg Prilocain 2% hyperbar (0.5ml)

• n = 90: 20 mg Mepivacain 4% hyperbar (0.5ml)

TNS (nach 1 Woche) n = 0 n = 6 0.0284

Prilocain vs. Mepivacain –

proktologische Eingriffe...

Gebhardt V, Schmittner MD. Spinal hyperbaric prilocaine vs. mepivacaine in perianal outpatient surgery.

Central European Journal of Medicine. 2014 Dec; 9(6):754-61.


Prilocain Bupivacain p

PACU time (min) 63 ± 28 99 ± 37 < 0.001

time to walk

unassisted (min) 136.9 ± 53.6 172,0 ± 82.5 0.002

time to home

readiness (min) 155 ± 100.2 207,2 ± 62.7 < 0.001

• randomisierte, prospektive Studie (n = 50 Patienten)

• n = 25: 7.5mg Bupivacain 0,5% hyperbar + 20µg Fentanyl (1.9ml)

• n = 25: 30mg Prilocain 2% hyperbar + 20µg Fentanyl (1.9ml)

• 2 min aufrecht sitzend, dann Steinschnittlagerung

Kaban OG, Gumus H. Spinal anaesthesia with hyperbaric prilocaine in day-case perianal surgery: randomised

controlled trial. Scientific World Journal. 2014

Prilocain vs. Bupivacain –

proktologische Eingriffe...


• Dosisfindungsstudie mit der „up-and-down sequential technique“ (n=39)

• ED 90: 38,5mg Prilocaine 2% hyperbar

Prilocain 2% hyperbar– Kniearthroskopie...

40mg Prilocain 2% hyperbar ( n = 50 ):

• in 92% adäquater sensorischer Block (T12)

• n = 4 Supplimentation mit Opioiden

• adäquater motor. Block (Bromage 3)

• kein Harnverhalt / hämodyn. Instabilität

• motor. Block-Regression: 87.3 ±23.9 min

• Entlassung: 205 ±36.1 min

Guntz E, Kapessidou Y. ED50 and ED90 of intrathecal hyperbaric 2% prilocaine in ambulatory knee arthroscopy. Can

J Anaesth. 2014 Sep;61(9):801-7


• n = 70: SPA mit 60mg Prilocain 2% hyperbar (3.0ml)

• n = 70: SPA mit 12mg Ropivacain 0,4% isobar (3.0ml)

Prilocain Ropivacain p

Rückbildung des mot.

Blocks (Br. ≤1)

(min)

180 (169-240)

240 (180-300)

0.036

Erreichen der

Entlasskriterien

(min)

330 (295-365)

335 (290-395)

0.330

• schnellere motor. Erholung nach Prilocain

• keine schnellere Entlassung möglich

• Aber: Prilocain-Dosis sehr hoch, konservative Entlasskriterien

Prilocain 2% hyperbar vs. Ropivacain 0.4% –

Kniearthroskopie...

Aguirre J, Bonvini JM. Intrathecal hyperbaric 2% prilocaine versus 0.4% plain ropivacaine for same-day arthroscopic

knee surgery: a prospective randomized double-blind controlled study. Can J Anaesth. 2015 Oct;62(10):1055-62.


• randomisierte prospektive Studie (n = 100)

• n = 50: SPA mit 40mg Prilocain 2% hyperbar

• n = 50: Ultraschall-gesteuerter Block des N. fem. + isch. mit 25ml Mepivacain 2%

SPA femoral-sciatic

blockade

time to walk

(min) 285 (160 – 515) 328 (150 – 435

time to

discharge

(min)

310 (160 – 520) 335 (190 – 440)

p = 0.016

SPA

Prilocain vs. periphere Nervenblockade –

Kniearthroskopie...

Ambrosoli AL, Cappelleri G. A randomised controlled trial of intrathecal blockade versus peripheral nerve blockade

for day-case knee arthroscopy. Anaesthesia. 2016 Mar;71(3):280-4.


Prilocain 2% hyperbar – Spinalanästhesie...

Reviews

Jan Boublik, Arthur Atchabahian. Prilocaine spinal anesthesia for ambulatory surgery: A review of the available

studies. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016 Dec;35(6):417-421.

Manassero A, Fanelli A. Prilocaine hydrochloride 2% hyperbaric solution for intrathecal injection: a clinical review.

Local Reg Anesth. 2017 Mar 31;10:15-24.

aufgrund absehbarer Wirkdauer und geringer TNS –

Inzidenz für ambulante Eingriffe gut geeignet

geringe Rate an postoperativen Harnverhalten

Dosierung: 40-60 mg Extremitäten / abd. Eingriffe

10mg Sattelblock, proktolog. Eingriffe

Entlassungsfähigkeit ca. 4h nach spinaler Applikation

Prilocain vs. Chloroprocain bei ambulanter SPA?


Chloroprocain...

• Aminoester – Lokalanästhetikum

• Synthese 1952

• pKs-Wert 9,1 Wirkeintritt 5 – 10 min

• geringe Toxizität, keine berichteten allergischen Reaktionen

• Wirkdauer: ca. 60 min

• geplante OP-Zeit < 45 min

• 1980er Jahre: V.a. Neurotoxizität ( Natriumbisulfit)

• 2013 in D: Chloroprocain 1% (ohne Konservierungsmittel)


Chloroprocain vs. Lidocain vs. Bupivacain –

Kniearthroskopie...

• n = 32: SPA mit 40mg Chloroprocain 1% + 0.5 ml NaCl 0.9% (4.5ml)

• n = 32: SPA mit 40mg Lidocain 1% + 0.5ml NaCl 0.9% (4.5ml)

• n = 35: SPA mit 7.5mg Bupivacain 0.5% + 3ml NaCl 0.9% (4.5ml)

Chloroprocain Lidocain Bupivacain

Sens. Block (< S5, h) 2.6 (2.2 - 2.9) 3.1 (2.7 – 3.6) 6.1 (5.5 - ?)

Mot. Block (Br.=0, h) 1.48 (1.32 - 1.8) 1.83 (1.56 - 2.17) 3.25 (2 - 4.17)

Ambulation (h) 3.2 (2.8 - 3.8) 3.7 (3.0 – 4.1) 4.7 (3.9 - 5.7)

Discharge (h) 4.4 (3.6 - 5.2) 4.6 (3.8 - 6.1) 5.8 (4.7 - 6.5)

Teunkens A, Rex S. Comparison of 2-Chloroprocaine, Bupivacaine, and Lidocaine for Spinal Anesthesia in Patients

Undergoing Knee Arthroscopy in an Outpatient Setting: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Reg Anesth

Pain Med. 2016 Sep-Oct;41(5):576-83

(Median, IQR) • 20% benötigen postoperativ Opioide

• Entlasskriterien?


Chloroprocain vs. Articain – Kniearthroskopie...

• n = 18: SPA mit 40mg Chloroprocain 2% (2ml)

• n = 16: SPA mit 40mg Articain 4% + 1ml NaCl 0.9% (2ml)

Chloroprocain Articain

Komplette Regression

Sens. Block (min)

105 (90 - 124) 135 (109 - 176)

Komplette Regression

Mot. Block (min)

75 (71 - 90) 105 (94 - 120)

Spontanurin (min) 171 (163 - 197) 236 (152 – 279)

Förster JG, Pitkänen MT. Chloroprocaine 40 mg produces shorter spinal block than articaine 40 mg in day-case

knee arthroscopy patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Aug;57(7):911-9.

(Median, IQR)


• Prospektive, Doppelblindstudie bei n = 100

• n = 25: SPA Chloroprocain 1% 40mg (4ml)

• n = 25: SPA Chloroprocain 1% 40mg (4ml) + 500ml Volumen i.v.

• n = 25: SPA Lidocain 2% 60mg + 1ml NaCl 0.9% (4ml)

• n = 25: SPA Lidocain 2% 60mg + 1ml NaCl 0.9% (4ml) + 500ml

Volumen i.v.

Chloroprocain vs. Lidocain ± Volumengabe –

Kniearthroskopie...

Breebaart MB, Vercauteren MP. Intrathecal chloroprocaine vs. lidocaine in day-case surgery: recovery, discharge

and effect of pre-hydration on micturition.

Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Feb;58(2):206-13.


Ergebnisse

• Vergleichbare Blockausbreitung / Qualität

• Preload: kein Einfluss auf Entlasszeiten

• keine Miktionsprobleme bei CP (Lidocain n = 6 Pat. vs. CP n = 0)

Chloroprocain vs. Lidocain ± Volumengabe –

Kniearthroskopie...

Breebaart MB, Vercauteren MP. Intrathecal chloroprocaine vs. lidocaine in day-case surgery: recovery, discharge

and effect of pre-hydration on micturition.

Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Feb;58(2):206-13.


Chloroprocain 1% - Kniearthroskopien...

Ambulante Kniearthroskopie

Spinalanästhesie

n=25

40 mg Chloroprocain 1%

TIVA

n=25

LAMA, Propofol, Sufentanil


40mg

Chloroprocain 1%

Hämodynamik




Entlassfähigkeit

90 100 110 120 130 140 150

mit Spontanurin

ohne Spontanurin

TIVA

SPA

129 (101 – 174) min

117 (66 – 167) min

142 (82 – 228) min

142 (82 – 228) min

[min]

p=0,2043

p=0,0047


Chloroprocain 1% – proktologische Eingriffe...

Sattelblock

• 120 Patienten

• 3 Gruppen á 40 Patienten 10, 20 oder 30 mg (1, 2 oder 3 ml)

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

p <

0.0

00

1

p =

0.0

05

p =

0.0

03

7

p <

0.0

00

1

[ml]

150 170 190 210 230 250

10mg

20mg

30mg

Discharge

Voiding

[min]

10 mg: inadäquater Block (n=7)

Höhergradige motorische Einschränkungen nach 30 mg

Gebhardt V, Schmittner MD. Chloroprocaine 10 mg/ml for low-dose spinal anaesthesia in perianal surgery - a

randomised dose finding study. Acta anaesthesiologica scandinavica, 2017 Feb;61(2):241-24

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27892594


Gebhardt V, Schmittner MD. Chloroprocaine 10 mg/ml for low-dose spinal anaesthesia in perianal surgery - a

randomised dose finding study. Acta anaesthesiologica scandinavica, 2017 Feb;61(2):241-24

Chloroprocain 1% – proktologische Eingriffe...

Sattelblock

0

20

40

60

80

100

120

140

160

10 mg 20 mg 30 mg

without voiding

voiding

91

± 2

7

10

6 ±

33

10

3 ±

27

117 ±

26

121 ±

29

13

4 ±

33

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27892594


Prospektive Studie an 60 Pat. zu elektiven Sectio in CSE, für die SPA

wurde appliziert:

Gruppe 1:

40mg Chloroprocain

ohne Sufentanil

Gruppe 2:

40mg Chloroprocain +

1µg Sufentanil

Gruppe 3:

7,5mg Bupivacain hyperbar +

1µg Sufentanil

Ergebnisse

• Kein Unterschied hinsichtlich der Regression der motorischen Blockade

• 5 min nach spinaler Injektion: höhere sensorische Blockade bei beiden

Gruppen mit Chloroprocain

Seit 06 / 2017: Chloroprocain zur Sectio caesarea zugelassen!

Maes S, Poelaert J. Randomised controlled trial of spinal anaesthesia with bupivacaine or 2-chloroprocaine during

caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2016 May;60(5):642-9.

Chloroprocain 1% – Spinalanästhesie...

Sectio caesarea


• Medline / EMBASE-Analyse 1966 – 2012

• 14 Studien mit intrathekalem Chloroprocain

Zusammenfassung

• SPA mit CP ist eine Alternative zu Lidocain für kurze Eingriffe

• niedrige TNS-Rate / geringe Toxizität für CP ohne Konservierungsstoff

• Bedarf an weiteren Studien

Chloroprocain 1% – Spinalanästhesie...

Reviews

Goldblum E, Atchabahian A. The use of 2-chloroprocaine for spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2013

May;57(5):545-52

Dosis Wirkdauer

30 mg 40 – 60 min

40 – 45 mg 45 – 70 min

60 mg 60 – 90 min


Perioperatives Zeitmanagement...

• OP-Vorbereitung und Einleitung müssen parallel ablaufen

• Anschlagzeit für Lagerung, Abwaschen und Abdecken

nutzen

• Passt die Substanz zum Eingriff?

• Passt die Substanz zum Operateur?

• Passt die Substanz zum Setting?

• Dosierung des Lokalanästhetikums





Sichere Entlassung...

• Bewusstsein

• Sicher gehfähig

• Kardiozirkulatorische und Respiratorische Stabilität

Palumbo, Modified PADSS (Post Anaesthetic Discharge Scoring System) for monitoring outpatients discharge.

Annali italiani di chirurgia (2013)

validierte Punkte-Systeme z.B.: modified

Post Anaesthetic Discharge Scoring System (PADSS)

• PONV

• Adäquate Schmerzkontrolle

• Keine chirurgische Komplikation

• Orale Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme

• Spontanurin ?


Mündliche und schriftliche Information...

• Allgmeine Information

• Beinträchtigung von: • Muskelkraft

• Bewegungskontrolle

• Temperatur-/ Schmerzempfinden

• Symptome: • TNS

• spinales Hämatom

• spinaler Abszeß

• Harnverhalt

• Telefonnummern 24h


Schlussfolgerung...

Spinalanästhesien sind ambulant sicher

und effizient einsetzbar

Auswahl und Dosierung der Substanz sind

entscheidend

Ein strukturiertes Entlassmanagment hilft

Komplikationen zu vermeiden bzw. zu erkennen

Spinalanästhesien sind im ambulanten

Bereich eine ernstzunehmende Alternative

zur Allgemeinanästhesie


DANKE... ...für Ihre Aufmerxamkeit!

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