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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Lokalanästhetika und Adjuvantien
Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MScVorstand der Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin -
Lehrabteilung der Medizinischen Universität GrazZISOP – Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie
und PalliativmedizinKlinikum – Klagenfurt am WS
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK
LKH KLAGENFURT
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
LA von Ester und Amidtyp
� Estertyp z.B.:
Procain, Tetracain, Chlorprocain
Abbau durch Cholinesterasen, Spaltprodukte nicht wirksam
� Amidtyp z. B.:
Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacaine u.s.w.
Abbau in den Mikrosomen der Leber
INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK
LKH KLAGENFURT
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
LA : Struktur
Amino-EsterProcain
[Chlorprocain]Tetracain
Lipophil - Ester - Hydrophil
Lipophil - Amid - HydrophilAmino-Amide
LidocainPrilocain
MepivacainBupivacainRopivacainEtidocain
Levo-Bupivacain
- C - O – CH2 -
=
O
- N - C - O – CH2 -– =
OH
Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6):459-461
Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
LA von Ester und Amidtyp
Estertyp z.B.: Procain, Tetracain, ChlorprocainAbbau durch Cholinesterasen, Spaltprodukte nicht wirksam
Amidtyp z. B.: Lidocain, Prilocain, Bupivacain u.s.w.Abbau in den Mikrosomen der Leber
Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6):459-461
Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127
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LA : Pharmakologie
Wirkungseintritt• Physiko-chemische Eigenschaften• Dosis, Konzentration• Wirkungsort• Alkalisierung, CO2-Zusatz
Wirkungsdauer• Proteinbindung• Dosis, Konzentration• Vasopressoren-Zusatz• Injektionsort• Zusatz von CO2, Dextran
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WIRKUNG der LOKALANÄSTHETIKA
abhängig von:� Lipidlöslichkeit� pKa� Proteinbindung
nephrotisches Syn.Transporteiweiß postop.↓ ALBUMIN Alter/Kind
TUGravidität
↓ α1-GLYCOPROTEIN Gravidität/Kind
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LA : Physiologie
LA bewirken einen Nicht-Depolarisations-
Block durch
Behinderung des Natrium-Einstroms.
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LA : Bindungsstellen am Na-Kanal
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Lokal-
anästhe-
tikum
Protein-
bindung
(%)
Lipid-
löslich-keit
pKa Prozentanteil der basischen, rasch
diffusiblen Form des Lokalanästhetikums
(100% = basische + ionisierte,
Hydrophile Form) verschiedenem pH
pH 7,0 pH 7,4 pH 7,8
Anästhetische
Potenz
(Procain = 1)
Äquianal-
getische
Konzentration
(%)
Lidocain
Bupivacain
Ropivacain
64
96
94
2,9
27,5
13,1
7,9
8,1
8,1
11 24 44
7 17 33
7 17 33
2
8
8
1
0,25
0,25
Butterworth JF. Potency ratios for local anesthetics in regional Blocks: How long must we wait? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2008; 33(1):1-3
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Pharmakokinetische Kenngrößen wichtiger Aminoamid - Lokalanästhetika
Lidocain Prilocain Mepivacain Ropivacain Bupivacain
pKa 7,9 7,9 7,8 8,1 8,1
Eliminationshalbwertszeit t1/2 (min) 96 96 114 111 162
Verteilungsvolumen im Steady State (I) 91 190 – 260 84 47 73
Plasmaclearance (l/min) 0,95 2,37 0,8 0,44 0,58
Verteilung Octanol:Puffer (pH 7,4) 2,9:1 0,9:1 0,8:1 6,1:1 27,5:1
hepatische Extraktion 0,65 k. A. 0,5 0,4 0,4
Plasmaproteinbindung (%) 64 40 – 50 78 94 96
tox. Blutkonzentration Ctox (µg/ml) > 5 < 5 5 – 6 4(?) 1,5
Zink W, Graf BM. Toxikologie der Lokalanästhetika. Anaesthesist 2003; 52:1102-1123
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Bupivacain Lidocain Ropivacain Levobupivacain
Relative Lipidlöslichkeit
27,5 2,9 13,1
Plasmaprotein-bindung
95 65 94 97
VSS (Liter im steadystate)
73 91 59 67
Clearance (l/min) 0,58 0,95 0,73 0,65
Terminale
Eliminations HWZ
2,7 1,6 1,9 1,3
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LA : Pharmakologie
Cm = minimale blockierende Konzentration
[niedrigste Konzentration eines LA, mit der ein Nerv innerhalb einer bestimmten Zeit blockiert werden kann]
Cm - Lipid-Löslichkeit des LA- Faserdicke- ph-Wert- Ca-Konzentration- Stimulationsrate
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Klinisch minimale Hemmkonzentration von LA für eine selektive Blockade verschiedener
Nervenfasern
Sympathische Fasern
Sensible Fasern
Motorische Fasern
Bupivacain > 0,06% > 0,125 % > 0,25 %
Lidocain > 0,25 % > 0, 5 % > 1 %
Ropivacain
Levobupivacainähnlich wie Bupivacain
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Pharmakologische Eigenschaften
Substanz Potenz
(in vitro iso-
lierter Nerv)
Molekular-
gewicht
(Base)
pKa bei 25 °C Verteilungs-
koeffizient
(Öl/Wasser)
Proteinbindung
in %
Procain1 236 9,05 0,02 5,8
Mepivacain4 246 7,76 0,8 77,5
Prilocain4 220 7,9 0,9 55
Lidocain4 234 7,91 2,9 64,3
Bupivacain16 288 8,16 27,5 96
Ropivacain16 274 8,1 9,0 94
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LA : Struktur
Lipophilie Bupivacain +++ →Motorische Blockade
Levo-Bupivacain +++ Kardiotoxizität (ATP↓)
Ropivacain ++
Mepivacain +
Hydrophilie Prilocain ++ →Sensorische Blockade
Lidocain + Kardiotoxizität (RLS)
S(-)Enantiomer Levo-Bupivacain →Rezeptorspezifität
Ropivacain
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Levobupivacain
� Pharmakodynamische Eigenschaften– Levobupivacain ist ein langwirksames Aminoamid LA– Es wirkt auf die schnellen NA+ Kanäle, sowie auf Kalium und
Kalziumkanäle– Die Dosis wird als Base angegeben und nicht als Hydrochlorid (ca.
13% höher)– Levobupivacain hat die gleiche Wirksamkeit wie Bupivacain
� Pharmakokinetsche Eigenschaften– Das Verteilungsvolumen entspricht dem von Bupivacain – Levobupivacain wird hydrolysiert (3-und 5 -) und als Hydroxy
Bupivacain (Hauptmetabolit) gebunden und ungebunden über die Niere ausgeschieden
– Die Plasmaproteinbindung beträgt > 97 % bei Konzentrationen von 0,1 und 1 µg/ml
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Ventrikulärer elektrophysiologischer Effekt von Razemat Bupivacaine, Levobupivacaine und Ropivacaine
Conclusion
– Am isolierten Kaninchenherzen verlängert Razemat Bupivacain Levobupivacain und Ropivacain das QRS Intervall in folgender Dose – Ratio 1 : 0,4 : 0,3
Mazoit et al. Comperative ventricular elektrophysiologic effekt of racemic bupivacaine,Levobupivacaine and ropivacaine on the isolated rabbit heart.Anesthesiology 2000 Sept. 784 - 792
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LevobupivacainInfusion von Bupivacain, Levobupivacain, Ropivacain und Lidocaincardiovasculärem Kollaps (MAP<45 mmHg) bei Hunden. Kontinuierliche Therapie war erforderlich bei 86% mit Lidocain, verglichen mit 10 – 30% bei anderen Substanzen.
•Mortalität
Bup L-Bup Rop Lid
50 % 30 % 10 % 0 %
•Ungebundene Plasmakonzentration
–Ropivacain 19,8µg/ml
–Bupivacain 5,7 µg/ml
–L- Bupivacain 9,4 µg/ml
Größeres Sicherheitsprofil bei höheren Volumina und Konzentrationen mit Ropivacain, und Levobupivacaine verglichen zu Bupivacain
L.Groban et al. Cardiac rescucitation after incremental overdosage with Lidocain, BupivacaineLevobupivacaine and Ropivacaine in anesthetized dogs. Anesth. Analg. 2001 92:37 - 43
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� Bei Schafen die mittlere konvulsive Dosis
– Levobupivacain 103 mg
– Bupivacain 85 mg� Probanden
– Zentral und peripheres Nervensystem Nebenwirkungen ( Tinnitus)
• 64 % mit Bupivacain 65,5 mg
• 36 % mit Levobupivacain 67,7 mg
CNS Toxizität
YF Huang et al Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.Anesth Analg. 1998 86: 797 - 809
W Nimmo et al. Evidence of improved safety over bupivacaine in human volunteersESRA 1998 Barcelona
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Lokalanästhetikanebenwirkungen
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Mechanismen der kardialen Intoxikation
kardiale Intoxikation
Blockade der ReizleitungRezeptorkinetikBupivacain fast in – slow outRopivacain fast in – medium outLidocain fast in – fast out
Blockade des Energie-stoffwechselsATP-Synthesehemmung in Abhängigkeit von der LipophilieBupivacain > Ropivacain > Lidocain
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physiko-chemische Eigenschaften
Mather LE, Chang DH. Cardiotoxicity with modern local anaesthetics: is there a saver choice? Drugs 2001; 61:333-342Graf BM. The cardiotoxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine. Curr Top Med Chem 2001; 1:207-214
Übersicht über die wichtigsten Einflussfaktoren auf die toxische Dosis eines Lokalanästhetikums
chemische Grundstruktur
lokale Perfusionsverhältnisse Intrinsische Vasoaktivität
Vasokonstriktorenzusatz Herz-Kreislauf-Erkrankungen
systemische Absorption Nierenerkrankungen
„toxische“ Dosis des Lokalanästhetikums
Plasmaproteinbindung Injektionsort
Schwangerschaft Lebensalter
„Empfindlichkeit“ der Zielorgane (individuelle Krampfschwelle)
Körpergröße und -gewicht
Metabolismus/Exkretionsystemische Verteilung
Azidose/TemperaturMedikamenteninteraktionen
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Therapie der systemischen Toxizität
Klinik der systemischen Toxizität
Allergie (ACC-Regel)H1, H2-ZufuhrCortisongabeVolumenzufuhrSpasmolytikaAdrenalin/CPR
Technik bedingte HypotensionVolumenzufuhrLagerungVasokonstriktorOxygenierungStop der LA-Zufuhr
Adäquate Oxygenierung
Zerebrale IntoxikationHyperventilationBenzodiazepingabeBarbituratgabeAllgemeinanästhesie mit Relaxation
Experimentell:LipidinfusionAntiepileptika
Kardiale IntoxikationAzidoseprophylaxeElektrolytausgleichCave: Tachycardien und
ArrhythmienKreislaufunterstützungKatecholaminzufuhrlängerfristige CPR
Experimentell:Kompetitive LidocaingabeLipidinfusionPhosphodiesteraseblocker
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Lipidemulsion
20% Lipidemulsion
1,5 ml/kg KG über eine Minute
0,25 ml/kg KG/min bis zur Stabilisierung
Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation to clinical practice. Anesth Analg 2008; 106(5):1340-1349
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Studien
(1) A Comparison of epinephrine and vasopressin in a porcine model of cardiac arrest after rapid intravenous injection of bupivacaine.Viktoria D, et al. A Comparison of epinephrine and Vasopressin in an Porcine Model of Cardiac Arrest After Rapid Intravenous Injection of Bupivacaine. Anesth Analg 2004; 98:1426-1431
(2) Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats.Weinberg GL. Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose-Response to Bupivacain-induced Asystole in Rats. Anesthesiology. 88(4):1071-1075, April 1998
(3) Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity.Weinberg GL. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine: Volume 28, Issue 3, Pages 198-202 (May 2003)
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Case Reports
(1) Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacain-related cardiac arrest.Rosenblatt M. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest. Anesthesiology. Volume 105(1) Juli 2006 pp 217-218
(2) Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion.R.J. Litz, M. Popp, S. N. Stehr and T. Koch. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia Volume 61 Issue 8 Page 800. August 2006.
(3) Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Foxall G, et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007; 62(5):516-518
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Zeichen schwerer Intoxikation:� plötzliche Bewusstlosigkeit mit oder ohne tonisch-klonischen Krämpfen
� Kreislaufkollaps: Sinusbradycardie, Überleitungsblockaden, Asystolie und ventrikuläre Tachyarrhythmien (alles kann auftreten, auch im Wechsel)
� LA-Intoxikation kann auch erst nach einiger Zeit auftreten
Was ist sofort zu tun?� LA-Injektion stoppen
� Nach Hilfe/Helfer rufen
� Atemweg sichern, ev. Intubation
� 100% Sauerstoff verabreichen, Beatmung sicherstellen (ev. Hyperventilation zur Kompensation einer metabolischen Azidose)
� i.v. Zugang sichern
� Krampfanfall behandeln: Benzodiazepin, Thiopental oder Propofol (fraktioniert)
� Kreislauf ständig kontrollieren
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Management des Kreislaufstillstandes in Zusammenhang mit LA-Intoxikation
� Beginn der Reanimation nach Standard-Protokoll
� Arrhythmien behandeln nach Standard-Protokoll wohl wissend, dass diese sehr therapierefraktär sein können
� Reanimation nicht abbrechen, es sind Reanimationszeiten von mehr als einer Stunde Dauer als erfolgreich beschrieben
� Behandlung mit Lipidemulsion (Lipovenös® 20%)
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Behandlung des Kreislaufstillstandes mit Lipidemulsion (Dosis bei ca. 70 kg KG)
� i.v. Bolusinjektion Lipovenös® 20% 1,5 ml/kg innerhalb einer Minute (i.v. Bolus 100 ml)
� Fortführen der CPR� Beginn der intravenösen Infusion von Lipovenös® 20% 0,25 ml/kg/min
(400 ml innerhalb 20 min)� Zweimalige Wiederholung der Bolusinjektion im Abstand von 5 Min,
wenn keine adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt werden konnte (2 weitere Boli von 100 ml im Abstand von 5 Minuten)
� Nach weiteren 5 Minuten Infusionsrate erhöhen auf 0,5 ml/kg/min, wenn Kreislauf nicht adäquat (Infusionsrate erhöhen auf 400 ml innerhalb 10 min)
� Infusion fortsetzen bis stabile und adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt ist
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� CPR nicht unterbrechen, nicht abbrechen� Lokalanästhetikum induzierter Kreislaufstillstand kann länger als
eine Stunde andauern� Propofol ersetzt nicht Lipovenös®
� Lipovenös® - Vorräte im OP nach Gebrauch ersetzen
Eventuell Fallbericht verfassen
� Wenn möglich, Blutprobe jeweils 1 x nativ und 1 x heparinisiert vor und nach der Lipovenös® - Gabe und im Abstand von einer Stunde
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Patient männlich, geb. 1948
Diagnosen:chron. NINSinsulinpflichtiger Diabetes mellitusarterielle HypertonieAdipositas per magna
Therapie:vertikaler infraklavikulärer Plexus mit
10 ml 7,5% Ropivacain30 ml 1,5% Mepivacain
10 min nach Plexusanlage Abholen des Pat. mit RR 140/60, SR 68´, 92% O². Pat. hat motorische Schwäche und Parästhesien im Bereich der linken oberen Extremität.
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Verlauf
� Hautschnitt nach 5 min. Nach ca. 10 min (insg. nach ca. 25 – 30 min) Bradycardie auf max. 23/´.
� Auf 2 x Atropin 0,5 sowie 2 x Allupent 0,1 mg kein adäquates Ansteigen der Herzfrequenz.
� Pat. ist wach, neurologisch spürt er Parästhesien um den Mund.
� Pat. atmet spontan ausreichend
Patient männlich, geb. 1948
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Verlauf
� Sofortige Blutgasanalyse – Wert K+ 6,0. ph 7,34 – metabolische kompensierte Azidose.
� Die Parästhesien um den Mund nehmen zu � Intralipid 20% 100 ml � grundsätzlich für fünf Min. Dobutrex bypass, dieser wird ausgeschleust, keine Wirkung
� Pat. ist nach ca. 10 Minuten mit SR 60´ - 68´, weiters neurologisch unauffällig, stabil
Die Operation wird mit einer vorsichtigen Sedoanalgesie bei spontan atmendem Pat. weitergeführt und beendet.
Patient männlich, geb. 1948
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung einer Intoxikation� Sicherer venöser Zugang, Notfallmedikamente
� Möglichkeit zur O2-Gabe, Intubation und Beatmung, Narkose, Defibrillation, Reanimation
� Überwachung (EKG, Pulsoxymeter) während und nach Gabe des Lokalanästhetikums (resorptionsbedingte Intoxikation)
� Intravenöse bzw. intraarterielle Injektion vermeiden (wiederholte Aspirationsversuche)
� Lokalanästhetikum unter Beobachtung des Patienten langsam injizieren
� Auf Frühsymptome achten (metallischer Geschmack, akustische und optische Phänomene, ggf. sofortiges Stoppen der Zufuhr)
� Empfohlene Dosierungen und Vorerkrankungen beachten
� Lipidemulsion vorhalten
Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist 2011 60:1014–1026
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Als Risikofaktoren werden u. a. die Lokalisation der Blockade, die Liegedauer des Katheters, Vorerkrankungen des Patienten, Geschlecht, Punktionshäufigkeit bzw. die Erfahrung des Anästhesisten, eine präpunktionelle Antibiotikagabe, die Tunnelung des Katheters, die Qualität der Versorgung im Verlauf u.v.a. angegeben.
Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist 2011 60:1014–1026
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Fazit für die Praxis
� Die Injektion von Lokalanästhestikum in Bezug auf den Nerv sollte generell nach dem Grundsatz erfolgen: „So nah wie nötig, so weit weg wie möglich“.
� Bei Auftreten von Nervenschäden ist es empfehlenswert, neben der eigenen klinischen Befunderhebung eine fachärztlich-neurologische Beurteilung einzuholen, u. a. auch, um eine differenzialdiagnostische Abklärung der Ursache sicherzustellen und zu dokumentieren. Nervenschäden durch periphere Regionalanästhesie sind selten und haben eine gute Prognose.
� Die periphere Regionalanästhesie unter erhöhtem Blutungsrisiko bedarf einer kritischen Risiko-Nutzen-Bewertung. Es sind nach Möglichkeit Blockaden zu bevorzugen, die kein erhöhtes Risiko für Gefäßpunktionen haben.
Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist 2011 60:1014–1026
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Fazit für die Praxis
� Zur Vermeidung von Intoxikationen durch intravasale Injektion ist ein kontinuierliches Monitoring des Patienten während der Injektion wichtig. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Je nach Durchblutung des Gewebes, in das injiziert wurde, können die Wirkspiegel schwanken und Spitzenspiegel unterschiedlich schnell erreicht werden.
� Das konsequente Etablieren standardisierter Hygienemaßnahmen kann Katheterinfektionen reduzieren.
� Die spezifischen Komplikationen der peripheren Regionalanästhesien ergeben sich aus dem Punktionsort. Zum Ausschluss einer intrathekalen Applikation des Lokalanästhetikums wird die Gabe einer Testdosis unbedingt empfohlen. Durch eine entsprechend gewählte Stichrichtung oder durch die Punktion unter Ultraschallkontrolle können die Risiken minimiert werden.
Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist 2011 60:1014–1026
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Jackson T, McLure HA. Pharmacology of Local Anesthetics. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19:155-161
AgentpKa
(25°C)Speed of
onset
partition coefficient
aPotency Toxicity
Protein bound (%)
Duration
Amide agents
Bupivacaine 8.1 Intermediate 346 High High 95 Long
Levobupivacaine 8.1 Intermediate 346 High Intermediate 96 Long
Etidocaine 7.7 Fast 800 High High 94 Long
Lidocaine 7.7 Fast 43 Intermediate Low 64 Intermediate
Mepivacaine 7.6 Fast 21 Intermediate Low 75 Intermediate
Prilocaine 7.8 Fast 25 Intermediate Low 55 Intermediate
Ropivacaine 8.2 Intermediate 115 Intermediate Intermediate 94 Long
Ester agents
Cocaine 8.7 Slow Ub High High 98 Long
Amethocaine 8.5 Slow 221 Intermediate Intermediate 76 Intermediate
Procaine 8.9 Slow 1.7 Low Low 6 Short
a Patition coefficient with n-octanol/buffer.
b U unknown.
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Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004, 29:564-575
Deutschland Schweden Finnland USA Japan
2-Chlorprocain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
-
-
-
-
-
-
800 mg
1000 mg
-
1000 mg
Procain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
500 mg
600 mg
-
-
-
-
500 mg
-
600 mg (epidural)
-
Aricain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
4 mg/kg
4 mg/kg
-
-
7 mg/kg
7 mg/kg
-
-
-
-
Lidocain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
200 mg
500 mg
200 mg
500 mg
200 mg
500 mg
300 mg
500 mg
200 mg
-
Prilocain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
-
-
400 mg
600 mg
400 mg
600 mg
-
-
-
-
Mepivacain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
300 mg
500 mg
350 mg
350 mg
-
-
400 mg
550 mg
400 mg (epidural)
Bupivacain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
150 mg
150 mg
150 mg
150 mg
175 mg bzw. 400 mg/24 h
175 mg
175 mg
225 mg
100 mg (epidural)
-
Levobupivacain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
150 mg
-
150 mg
-
150 mg bzw. 400 mg/24 h
-
150 mg
-
-
-
Ropivacain ohne Adrenalin
mit Adrenalin
k. A.
k. A.
225 mg
225 mg
225 mg bzw. 800 mg/24 h
225 mg
225 mg
225 mg
200 mg (epidural) bzw. 300 mg (Inf.)
-
Offiziell empfohlene Höchstdosen für Lokalanästhetika
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Welches Lokalanästhetikum ?
� Abhängig von der Art der Applikation unterschiedliche RA –Techniken haben eine unterschiedliche Wirkung
� Abhängig von der Technik
– Single shot vs. Katheter
� Abhängig von der Länge der geplanten Operation und der postoperativen Schmerzen
� Es soll die durchschnittliche OP – Zeit + Reserve + Phase der starken postoperativen Schmerzen abgedeckt sein
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� Kurzwirksame LA ( 2 –3 Stunden ) bei kurzen Eingriffen ohne nennenswerte postoperative Schmerzverstärkung
– z.B. Mepivacain
� Mittellang wirksame LA ( 5 – 10 Stunden ) bei durchschnittlich langen OP´s mit überschaubaren postoperativen Schmerzen
– Z.B. Ropivacain
� Langwirksame LA (mehr als 10 Stunden ) bei langer OP und / oder erwartungsgemäß starken postoperativen Schmerzen
– Z.B. Levobupivacain
Welches Lokalanästhetikum ?
Topische Anwendung- EMLA-Pflaster (eutektische Mischung aus Lidocain und Prilocain)- Lidoderm (lidocain patch 5%)
Intravenöse Lokalanästhesie- Lidocain, Prilocain
Infiltrationsanästhesie- Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain
LeitungsanästhesieMittlere Blockadedauer (2-3 Stunden)- Lidocain, Mepivacain, PrilocainLängere Blockadedauer (bis zu 10 Stunden)- Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain
Epiduralanästhesie- Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain
Spinalanästhesie- Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Levobupivacain
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Takipril® Prilocain hyperbar 2%
1 ml Injektionslösung enthält 20 mg Prilocainhydrochlorid ( entsprechend 2% )
1 Ampulle mit 5 ml Lösung enthält 100 mg Prilocainhydrochlorid
Darreichungsform Injektionslösung: Klare farblose Lösung
AnwendungsgebietSpinalanästhesie
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Dosierung für Erwachsene
Empfohlene Maximaldosis: 80 mg Prilocainhydrochlorid (= 4 ml Takipril®)
Ausdehnung der sensorischen Blockade bis
Th10 erforderlich
ml
2-3
mg
40-60
Durchschnittliche
Wirkungsdauer (min)
Etwa 100-130
Takipril® Prilocain hyperbar 2%
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TNS- Inzidenz*
*Angaben in %
(Metaanalyse), L. H. Eberhart; Anaesthesist 2002. 51: 539-546
Spinalanästhese
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Ergebnisse. Insgesamt erfüllten 29 Untersuchungen mit 2.813 Patienten die Einschlusskriterien. Summiert man alle Patienten der identifizierten Studien ohne weitere Gewichtung auf, ergibt sich eine deutlich höhere Inzidenz von TNS nach Lidocain (16,9%) und Mepivacain (19,1%) gegenüber Bupivacain (1,1%) bzw.Prilocain (1,7%). Für Tetra-cain, Procain und Ropivacain liegen bislang zu wenige Daten für sichere Aussagen zu TNS-Häufigkeiten vor.
Bei der Metaanalyse der Daten aus direkten Vergleichen bestätigten sich diese Ergebnisse. Demnach beträgt das RR für TNS nach Lidocain 6,7 (95%-KI: 2,5–18) im Vergleich zu SPA mit Bupivacain bzw. 5,5 (95%-KI: 2–15) im Vergleich zu Prilocain. Nach Lidocain und Mepivacain treten TNS gleich häufig auf (RR: 1,0; 95%-KI: 0,2–7).Die vorliegenden Daten zeigen zudem, dass die Barizität und die Konzentration des Lokalanästhetikums sowie der Zusatz von Vasokonstriktoren keinen Einfluss auf die TNS-Inzidenz haben.
Schlussfolgerung. Prilocain und Bupivacain für die SPA verursachen deutlich wenigerTNS als Lidocain und Mepivacain.Zu den anderen verfügbaren Lokalanästhetika liegen für eine valide Beurteilung noch zu wenige Untersuchungen vor.
Eberhart LH, Morin AM, Kranke P. Transiente neurologische Symptome nach Spinalanästhesie. Anaesthesist
2002;51:539-546
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Eberhart LH, Morin AM, Kranke P. Transiente neurologische Symptome nach Spinalanästhesie. Anaesthesist
2002;51:539-546
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Transiente neurologische Symptome
Transiente neurologische Symptome (TNS) sind im ambulanten Bereich nur sehr schwer zu erfassen, da sie meistens erst nach Abklingen der Spinalanästhesie innerhalb von 24 – 48 h auftreten.
Die TNS-Inzidienz variiert zwischen 0 – 36 %. Allerdings rufen Prilocain, 2-Chloroprocain und Bupivacain für die SPA (0 bzw. 0,4 %) deutlich weniger TNS hervor als Lidocain und Mepivacain (0 – 36 %).
Die kürzer wirksamen Lokalanästhestika Lidocain und Mepivacain sollten aufgrund der im Vergleich zu Bupivacain ca 5fach erhöhten Inzidenz an TNS nicht mehr zur Spinalanästhesie benutzt werden –auch nicht bei kurz dauernden ambulanten Eingriffen.
Zoremba M, Wulf H: Ambulante Spinalanästhesie – Neue Trends einer alten Technik. Anästhesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther 2010;45:176-80
Zaric D, Pace NL. Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus
other local anesthetic. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2)
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Takipril® optimiert die Abläufe in der Tageschirurgie:
� Kurzes Wirkprofil
� Selektive Spinalanästhesie
� Niedrige Dosierung
� Schnellerer Wirkungseintritt und kürzere Dauer des Spinalblocks bei Hyperbarizität
Takipril® Prilocain hyperbar 2%
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Lokalanästhetikanebenwirkungen
Maximaldosen der Lokalanästhetika
Präparat ohne Adrenalin mit Adrenalin (1:200.000)
Lidocain
Mepivacain
Prilocain
Procain
Ropivacain
Bupivacain
3 - 4 mg/kg (300 mg)
4 mg/kg (300 mg)
5 - 6 mg/kg (400 mg)
(500 mg)
3 - 4 mg/kg (250 mg bzw. 675 mg / 24h)
2 mg/kg (150 mg)
7 mg/kg (500 mg)
7 mg/kg (500 mg)
8 - 9 mg/kg (600 mg)
(750 – 1000 mg)
2 – 3 mg/kg (150 – 225 mg)
M. Heck; M. Fresenius
Dosis und Konzentrationsangaben
Substanz Konzentration Indikation Latenz Wirkdauer in h max. Dosis in mg/Adr.
Lidocain 0,5 – 1%
1 – 1,5%
1,5 – 2%
5 hb
Infiltrationen
periphere Nervenblockade
EDA
spinal
+++
+++
+++
+++
1 – 2
1 – 3
1 – 2
0,5 – 1,5
400/500
400/500
400/500
100
Prilocain 0,5 – 1%
0,5 – 0,75%
1 – 2%
2%
2% ib
Infiltration
IVRA
periphere Nervenblockade
EDA
spinal
+++
+++
+++
+++
+++
1 – 2
n. z.
2 – 3
1,5 – 3
0,5 – 1,5
600
600
600
600
100
Mepivacain 0,5 – 1%
1 – 1,5%
2%
4% hb
Infiltration
periphere Nervenblockade
EDA
spinal
+++
+++
+++
+++
1 – 2
2 – 3
1,5 – 3
0,5 – 1,5
400/500
400/500
400/500
80
Bupivacain 0,25 – 0,5%
0,25 – 0,5%
0,5%
0,125 – 0,25%
0,5%
Infiltration
periphere Nervenblockade
ED-Anästhesie
ED-Analgesie
spinal
+++
+
++
n. z.
+++
2 – 4
4 – 12
4 – 6
n. z.
2 - 4
150
150
150
bis 20/h
20
Ropivacain 0,2 – 0,75%
0,5 – 0,75%
0,75 – 1%
0,125 – 0,3%
Infiltration
periphere Nervenblockade
ED-Anästhesie
ED-Analgesie
+++
++
++
n. z.
2 – 6
6 – 12
4 – 8
n. z.
225
300
250
bis 30/h
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Potenz
Levobupivacain
hoch
Bupivacain
hoch
Ropivacain
Mittel/hoch
Wirkdauer 5-10 h 5-10 h -6h
Verhältnis sensorischer zu motorischer Block
gut gut gut
Toxizitätspotential mittel mittel mittel
Indikationen √ √ √
Epidural (ohne Kaiserschnitt) √ √ √
Geburtshilfe (mit Kaiserschnitt) √ √ √
Spinal √ √ √
Nervenblockade √ √ √
Infiltration √ √ √
Augenchirurgie √
Schmerztherapie √ √ √
Kinder (auch unter 12 Jahren) √ √
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Adjuvantien bei peripheren Nervenblockaden
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Erwartete Vorteil von Adjuvanzien
�Verbesserte Erfolgsrate durch schnelleren Wirkeintritt
�Verlängerte Wirkdauer der Anästhesie und Analgesie
�Verbesserte Ausbreitung und Intensität der sensorischen Blockade
�Verminderte motorische Blockade
�Verminderte Nebenwirkungsrate
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� Opioide/Tramadol� Clonidin
� Adrenalin
� Ketamin
� Dexamethason
Neostigmin/Midazolam
� Alkalinisierung
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Schmerzinhibition durch exogene und endogen freigesetzte Opioide
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Peripheres NeuronRückenmarkZNS
µ-Opioidrezeptor Gewebsverteilung
max. µOR(fm • mg-1)
578 ± 40
max. µOR(fm • mg-1)
93 ± 15
max. µOR(fm • mg-1)
25 ± 5
KeineEntzündung
Entzündung 561 ± 25 97 ± 10 83 ± 5
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Vermehrte mOR-Bindungsstellen beim Entzündungsschmerz
Ligatur Ischiasnerv
Entzündung
KeineEntzündung
Peripheres Nervenende
KeineEntzündung
Entzündung
Spinalganglion
Entzündung
KeineEntzündung
Rückenmark
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Opioidrezeptoren unter Entzündungsbedingungen
� Nach Auslösung einer Entzündung kommt es zu einem erhöhten axonalen Transport und somit zu einer vermehrten Dichte von Opioidrezeptoren auf den peripheren Nervenendigungen.
� Bereits vorhandene, nicht aktive Opioidrezeptoren können im Milieu der Entzündung (Azidose) Konformationsänderungen oder Veränderungen der Koppelung an die intrazelluläre Signalübertragung verursachen. Die Erregbarkeit von primär afferenten Neuronen wird über die Hemmung der Adenylatzyklase vermindert. Dies ist wesentlich ausgeprägter, wenn der neuronale intrazelluläre cAMP Spiegel wie z. B. unter Entzündungsbedingungen erhöht ist.
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Opioidrezeptoren unter Entzündungsbedingungen
� Entzündung führt zu einer Zerstörung des Perineums.
� Zusätzlich kommt es unter Entzündungsbedingungen zu einer Vermehrung der Nervenendigungen sensorischer Neurone durch vermehrtes Aussprossen („sprouting“).
Rittner HL, Brack A, Stein C. Schmerz und Immunsystem: Freund oder Feind? Anaesthesist 2002; 51:351-358
Antonijevic I, Mousa SA, Schaefer M, Stein C. Perineurial defect and peripheral opioid analgesia in inflammation. J Neurosci 1995; 15:165-172
Hassan AH, Ableitner A, Stein C, Herz A. Inflammation of the rat paw enchances axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increases their density in the inflamed tissue. Neuroscience 1993; 55:185-195
Mousa ZA, Zhang Q, Sitte N, Ji R, Stein C. Beta-Endorphin-containing memory-cells and mu-opioid receptors undergo transport to peripheral inflamed tissue. N neuroimmunol 2001; 115:71-78
Selley DE, Breivogel CS, Childers SR. Modification of G protein coupled functions by low-pH tretreatment of membranes from NG108-15 cells: increase in opioid agonist efficacy by decreased inacttivation of G proteins. Mol Pharmacol 1993; 44:731-741
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Akut-Schmerz
�Regionalanästhesie
Zahnmodell/allgemein
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Wirksamkeit von lokal appliziertem Morphin nach bilateralen Operationen des 3. Molaren –postoperativer Schmerz
� 100 ng/ml Morphin- 0,3 ml Methyl-Cellulose Gel in Alveole, oral 50 ng
Morphin Kapsel / 0,3 ml Gel + 100 ng Morphine in Alveole/ oral Placebo
� 100 µg/ml Morphine- 0,3 ml Methyl-Cellulose Gel in Alveole, oral 500 ng
Morphin Kapsel / 0,3 ml Gel + 100 µg Morphin in Alveole/ oral Placebo
keine periphere Morphinwirkung
J. Moore et al. The efficacy of locally applied morphine in postoperative painafter bilateral third molar surgery. Br. J. Clin. Pharmac. (1994) 37: 227-230
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Periphere Opioidanalgesie bei kieferchirurg. Eingriffen
�10 µg Fentanyl
�Placebo - Injektion ins peridontale Ligament
periphere Opioidwirkung
R.A. Uhle et al. Peripheral opioid analgesia in teeth with symptomaticinflamed pulps. Anesth. Prog. 1997, 44: 90-95
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Analgesic effects of local morphine (1 mg) in patients with and without inflammatory tooth pain
Likar et al. 2001, J Pain Sympt Manag,
250
10
20
30
40
50
60
70
80
0 5 10 15 20
Zeitintervall postoperativ (h)
**
*
Visuelle Analogskala (mm)
Morphin (n=14)NaCl (n=13)
Zahnschmerz bei Entzündung
Zeitintervall postoperativ (h)
0 5 10 15 20 25
Morphin (n=19)NaCl (n=16)
Elektive Zahnchirurgie
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Likar R.,et al Efficacy of peripheral morphine analgesia in inflamed.non-inflamed and perineural tissue of dental surgery patients.JPSM 2001:330
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
� Gruppe A- Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 %
+ 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c.
� Gruppe B- Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 %
+ 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c.
� Gruppe C- Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 %
+ 4 ml NaCl und 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl i.v.
Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.;Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachialPlexus; Acute Pain 2003
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Ergebnis
� Kein Unterschied im Anschlag der Plexus brachialis Blockade- A = 12,44 ± 11,91 min- B = 9,19 ± 4,90 min- C = 11,65 ± 7,00 min
� Kein Unterschied im VAS-Score und Zeitpunkt der ersten Analgetikaanforderung und postoperativem Analgetikaverbrauch
keine periphere Opioidwirkung
Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.;Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachialPlexus; Acute Pain 2003
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P.R. Picard et al. Pain 1997; 72: 309-318
Effekt intraoperativ Effekt postoperativExperimental 4 RCT 2/4 2/4 (2)
Bier Block 4 RCT 0/3 0/1 (0)
Perineural Block 3 RCT 0 0/3 (0)Brachial Plexus
3 RCT Morphin 0/3 1/3 (1)4 RCT Fentanyl 1/4 1/4 (1)1 RCT Alfentanil 1/1 1/1 (2)1 RCT Butorphanol 1/1 1/1 (1)1 RCT Buprenorphin 1/1 1/1 (1)
5 von 17 klinischen Untersuchungen in der postoperativen Schmerztherapie beschrieben signifikante Unterschiede zu Gunsten von Opioiden; kein klinischer Versuch wurde als klinisch relevant beschrieben. Versuche mit niedriger Qualität beschrieben verstärkte Effektivität mit Opioiden. Nebenwirkungen wurde keine beschrieben. Die klinischen Untersuchungen unterstützen, dass es keine Evidenz
für klin. relevante periphere Opioidanalgesie bei Akutschmerz gibt.
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Tramadol
60 Patienten wurden für Unterarm- und Handchirurgie mit Plexus Brachialis Anästhesie randomisiert.Gruppe A erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer KochsalzlösungGruppe B erhielt 40 ml Mepivacain 1% und 100 mg TramadolGruppe C erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung und 100 mg Tramadol i.v.
Ergebnisse:Tramadol verlängert die Dauer der axillären Plexusblockade ohne Nebenwirkungen
Kapral S, Gollmann G, Waltl B, Likar R, Sladen RN, Weinstabl C, Lehofer F. Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 1999; 88:853-6
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Tramadol
Patienten erhielten 40 ml Mepivacain 1,5% plus isotonische Kochsalzlösung oder Tramadol 40 mg oder Tramadol 100 mg oder Tramadol 200 mg.
Placebo (n=17)
T40 (n=22)
T100 (n=20)
T200 (n=20)
P Value
incomplete block/n after exlusion 8/17 3/22 5/20 5/20 NS
Onset time (min) 18 + 15 9 + 4 10 + 4 9 + 8 NS
Duration sensory block 183 + 43 247 + 96 217 + 46 220 + 41 NS
Duration motor block 171 + 51 222 + 89 204 + 71 205 + 43 NS
Patients requiring analgesia n/(%) 13 (76) 15 (68) 12 (60) 6 (30) 0.02
VAS Scores (1-10) 3.5 + 2.4 2.6 + 2.1 1.9 + 2 1.3 + 1.7 0.01
Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dose-dependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7
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Tramadol
Schlussfolgerung:Tramadol zusätzlich zu Mepivacain 1,5% verstärkt die Dauer der Analgesie ohne Nebenwirkungen.
Wirkung:Keine Rezeptorwirkung(Na Kanal,K Kanal,spez.Tramadolwirkung)
Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dose-dependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7
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Schmerzinhibition durch exogene und
endogenfreigesetzte Opioide
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Morphinwirkung verschiedene Mechanismen
� Erhöhung der Intrazellulären K+ Konzentration und Abnahme der intrazellulären Ca++ Konzentration durch Deaktivierung der Ca –Kanäle Hyperpolarisierung und Abnahme der Erregbarkeit in sensorischen Nervenendigungen
� Opiode inhibieren die Ca – abhängige Freisetzung von exzitatorischen proinflammatorischen Substanzen (Substanz P) in der Peripherie als auch zentral
� Opioide haben antiinflammatorische Wirkung durch die Beeinflussung von Leukozyten, Inhibitation der Bradykininformation , Inhibitation der Plasmaextravasation
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Periphere Opioidwirkungen bei chronischen Entzündungen
� Opioide lokal antientzündliche Wirkungen Opioidrezeptoren auf verschiedenen Immunzellen. Aktivierung verhindert Sekretion von Entzündungsmediatoren (z. TNFa)
� Endorphin freigesetzt aus Immunzellen
� Endorphinhaltige Zellen wandern in entzündliches Gewebe –endogene Opioidanalgesie gesteuert durch Adhäsionsmoleküle
Machelska H., Stein C. Pain control by Immune derived opioids. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2000) 27: 533 – 536
Rittner L.H, Brack A, Machelska H., Mousa S.A., Bauer M., Schäfer M.,Stein C. Opiod peptide –expressing Leucocytes. Anesthesiology (2001) 95: 500 - 8
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i.a. Morphindosis [mg]
0
40
80
120
160
0 1 2 4
AUC
P< 0,05 linear Regression
Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h]
0
10
20
30
40
0 5 10 15 20 25
VAS[mm]
P < 0,05 RM-ANOVA
NaCl1 mg Morphin2 mg Morphin4 mg Morphin
Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig die postoperative Schmerzintensität
Likar et al. 1999, BJA 83:241-244
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25
Kumulative Dosisvon Piritramid [mg]
0 5 10 15 200
10
20
30
40P < 0,05 RM-ANOVANaCl
1 mg Morphin2 mg Morphin4 mg Morphin
Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h]
0
40
80
120
160
0 1 2 4
AUC
P < 0,05 linear Regression
i.a. Morphindosis [mg]
Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig den postoperativen Verbrauch von Piritramid (PCA)
Likar et al. 1999, BJA 83:241-244
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Postoperative Schmerztherapie nach Arthroskopie (Schulter, Knie)
� 4 -5 mg Morphin und LA� Bupivacain 10 – 20 ml 0,25 % oder� Ropivacain 10 – 20 ml 0,2 %
� gute Wirksamkeit
� klinisch keine Nebenwirkungen
� kostengünstig
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� Opioide/Tramadol
� Clonidin/Dexmedetomidin� Adrenalin
� Ketamin
� Dexamethason
Neostigmin/Midazolam
� Alkalinisierung
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Clonidin� A2 Rezeptoragonist ( - enge Nachbarschaft zu
Opioidrezeptoren)� Imidazolderivat� lipophil� Epiduraler Verteilungsvorgang ähnlich wie
lipophiles Opioid� Clonidin hemmt präsynaptische Freisetzung
excitatorischer Transmitter wie Substanz P und Glutamat
� Postsynaptisch führt Clonidin zu einer Hyperpolarisation der WDR - Neurone
� Antagonist Yohimbin
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Clonidin� Nebenwirkungen
– Spinal: Hypotension durch Hemmung sympathischer Efferenzen
– motorische Aktivität der motorischen Vorderhornzelle durch Hyperpolarisation vermindert
– Verlängerte Blockadedauer (durch direkte Leitungsblockade, oder vasokonstriktorische Einflüsse)
Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, Klimscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3):198-204
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Clonidin� Nebenwirkungen
– Systemisch: Hypotonie, Bradykardie Dämpfung des zentralen Sympathikus (a2 Adrenozeptor in der medulla oblongata)
– Senkung der Nebennierenaktivität
– Sedierung ab 2 µg / kg KG (Beeinflussung Hirnstammaktivität)
– Atmung: Rechtsverschiebung der hyperkapnischen Atem - Antwortkurve
Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in axillary brachial plexus block in patients with chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8
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Clonidin regionalVerabreichung Dosierung Autor
Regional
Plexus axillaris 0,5 µg/kg + Mepivacain 1 Bartholomée 1991
2 µg/kg KG + Bupivacain 0,25% Hutschala 2003
100 µg + Mepivacain 1,5% Schorn 2005
150 µg + Bupivacain 0,5% und Levolupivacain 0,5%
Duma 2005
300 µg + Lidocain 1% Bernard 1997
Femoralisblock 150 µg + Bupivacain 0,35% Goldfarb 1989a
150 µg + Lidocain 0,75% Goldfarb 1989b
Plexus supraclavicularis 150 µg + Bupivacain 0,25% Eledjam 1991
Plexus ischiadicus/ femoralis
Scalenusblockade
1 µg/kg + Ropivacain 0,75%
150 µg + Ropivacain 0,2%
Casati 2000
Iskandar 2003
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AdjuvanzienClonidin
Führt zu einer Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade.
Führt zu einer signifikanten Verlängerung der postoperativen Analgesie
Büttner J, Ott B, Klose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: axilläre Plexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41:548-54
Casati A, Magistris L, Fanelli G, et al. Small-dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic-femoral nerve block with 0,75% ropivacaine for foot surgery. Anesth Analg 2000; 91:388-92
Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in axillary brachial plexus block in patients with chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8
McCartney CJL, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anest Pain Med. 2007; 32(4):330-338
Die optimale Dosierung liegt bei 0,5 – 1 µg Clonidin/kg KG als Zusatz zum Lokalanästhetikum.Bernard JM, Macaire P. Dose-range effects of clonidine added to lidocaine for brachial plexus block. Anaesthesiology 1997; 87:277-84
Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anaesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Anesth Analg 1996; 83:1046-50
Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in peripheral nerve blocks: review of the history of clonidine and a look at a possible future for dexmedetomidine. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006; 25:84-92
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Adjuvanzien
Clonidin
Höhere Dosierungen sind von systemischen Nebenwirkungen wie Sedierung, Hypotension und Bradycardie begleitet.
Büttner J, Ott B, Klose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: axilläre Plexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41:548-54
Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, Klimscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3):198-204
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Alpha2-Agonisten: Clonidin� periphere analgetische Eigenschaften über periphere
alpha2-Rezeptoren
� Wirkungsverlängerung oder Verbesserung abhängig vom gewählten Lokalanästhetikum
� intraartikuläre Dosis: 150 µg
� Dosis für Plexusblockaden: 0,5 - 1 µg/kg KG� spinal: < 50 µg
� epidural: 60 – 75 µg (0,75 µg/kg KG)Buerkle H, Br J Anaesth. 1999 Sep; 83(3):436-41
Buerkle H et al. Euro J Anesth. 2000
Eisenach et al. Anesthesiology 1996
Erlacher W et al. Can J Anaesth 2001; 48:522-525
Gentili M et al. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:342-347
De Kock M et al. Anesthesiology 2001; 94:574-578
Roleants F. Cur Opin Anaesthesiol 2006; 19:233-237
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Dexmedetomidin
Alpha-2-Agonisten
Dexmedetomidin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Alpha-2-Agonisten mit sedierenden, schmerzlindernden und muskelentspannenden Eigenschaften.
Unerwünschte Wirkungen
Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören ein tiefer oder hoher Blutdruck, ein langsamer Puls, tiefer oder hoher Blutzucker, Unruhe, myokardiale Ischämie, Übelkeit, Erbrechen und Mundtrockenheit.
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Results:There was a statistically significant shorter time to onset of sensory blockade (13.2 vs 19.4 min, P=0.003), longer duration of sensory block (179.4 vs 122.7 min, P=0.002), shorter onset time to achieve motor block (15.3 vs 22.2 min, P=0.003), longer duration of motor block (155.5 vs 105.7 min, P=0.002), lower VRS pain scores, prolonged analgesia (403 vs 233 min, P=0.002), and lower morphine rescue requirements for 48 h after surgery (4.9 (0–8.0) vs 13.6 mg (4.0–16.0) mg, P=0.005). All patients recovered without evidence of sensory or motor deficit.
Conclusion:Adding dexmedetomidine 0.75µg/kg to bupivacaine during the placement of an ICB provides: (1) enhancement of onset of sensory and motor blockade, (2) prolonged duration of analgesia, (3) increases duration of sensory and motor block, (4) yields lower VRS pain scores, and (5) reduces supplemental opioid requirements.
Ammar SA, Mahmoud KM Ultrasound-guided single injection infraclavicular brachial plexus block using bupivacaine alone or combined with dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery: A prospective randomized controlled trial Saudi J Anaesth.2012 Apr-Jun; 6(2):109-114
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The effect of dexmedetomidine on nerve blockade parameters and other vitals during peri-op and recovery periodwhen administered as adjuvant
Bajwa SJ, Kulshrestha A Dexmedetomidine: An Adjuvant Making Large Inroads into Clinical Practice Annals of Medical and Health Sciences Research | Oct-Dec 2013 | Vol 3 | Issue 4
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Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a
systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): 915–25 (2013)
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Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a
systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): 915–25 (2013)
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Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a
systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): 915–25 (2013)
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Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a
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Editor’s key points
• Dexmedetomidine has been used to prolong the duration of local anaesthetics
(LAs).
• In this meta-analysis, nine randomized controlled trials on perineural
dexmedetomidine in neuraxial and peripheral nerve blocks were selected.
• Dexmedetomidine prolonged block duration.
• More studies are required to establish the safety of using dexmedetomidine
as a perineural adjunct to LAs.
Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a
systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): 915–25 (2013)
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� Opioide/Tramadol
� Clonidin
� Adrenalin� Ketamin
� Dexamethason
Neostigmin/Midazolam
� Alkalinisierung
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Adrenalin
� Koanalgetisch wirksam über alpha2-Rezeptoren
� reduziert LA Verbrauch und Opioid Supplementierung
� verbessert Analgesiedauer und Wirkung
� bislang beste Dosis 2 µg/ml
Collins JG, Kitahata LM, Matsumoto M, et al. Anesthesiology 1984; 60:269-275
Curatolo M. Anesth Analg 2002; 94:1381-1383
Kokki H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:647-653
Cederholm I, et al. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38:322-327
Lee BB, et al. Anesth analg 2002; 95:1402-1407
Leonard SA, et al. Int J Obstet Anesth 2002
Kihara S et al. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:529-533
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AdrenalinAdrenalin verzögert die Absorption und verlängert und verstärkt die Dauer und die Intensität der Wirksamkeit der meisten Lokalanästhetika.
Der Effekt ist bedingt durch Vasokonstriktion und eine Abnahme des Blutflusses. Daraus resultiert eine niedrige Lokalanästhetika –Clearance in Bezug auf den Injektionsort.
Adrenalin limitiert die systemische Toxizität, indem die Zeit bis zur Spitzenkonzentration und die Spitzenplasmakonzentration von Lokalanästhetika verringert wird.Die Wirksamkeit wurde in alpha2-Rezeptoren nachgewiesen.
Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2):229-245
Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74:719-725
Sinnott CJ,, Cogswell III LP, Johnson A. ON the mechanism by which epinephrine potentiates lidocaine´s peripheral nerve block. Anesthesiology 2003; 98:187-188
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Adrenalin
Ein weiterer Wirkmechanismus von Adrenalin ist:
� Adrenorezeptoren können Kalziumkanäle modifizieren in Axonen auf den peripheren Neven und potenzieren damit die Blockadewirkung von Natriumkanal Inhibitoren (z. B. Lokalanästhetika).
Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2):229-245
Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74:719-725
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� Opioide/Tramadol
� Clonidin
� Adrenalin
� Ketamin� Dexamethason
Neostigmin/Midazolam
� Alkalinisierung
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Ketamin� Blockierung in nicht-kompetitiver Weise von
N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren.
� tonische Blockierung von spannungsabhängigen Natriumkanälen
� die Blockade von Azetylcholinrezeptoren
� Wirkung auf µ-Opiatrezeptoren
� Hemmung des Noradrenalin-Uptake aus dem synaptischen Spalt
Kress HG. Anaesthesist 1997
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60 Patienten mit brachialer Plexusblockade bei chirurgischen Eingriffen an Unterarm oder Hand wurden zu drei Gruppen randomisiert:
Gruppe P erhielt Ropivacain 30 ml 0,5%igGruppe K erhielt Ropivacain 30 ml 0,5%ig und 30 mg KetaminGruppe C erhielt Ropivacain 30 ml 0,5%ig und 30 mg Ketamin i.v.
Ergebnisse:Die Anschlagzeit und die Dauer der sensorischen oder motorischen Blockade waren in allen Gruppen ähnlich. Nebenwirkungen traten in 54% der Gruppe K und in 94% der Gruppe C auf.
Schlussfolgerung:30 mg Ketamin verbesserte das Eintreten und die Dauer der sensorischen oder motorischen Blockade nicht, sondern verursachte eine relativ hohe Inzidenz von psychomimetischen Nebenwirkungen.
Lee IO, Kim WK, Kong MH, Lee MK, Kim NS, Choi YS, Lim SH. No enchancement of sensory and motor blockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexus blockade. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46(7):821-6
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� Opioide/Tramadol
� Clonidin
� Adrenalin
� Ketamin
� Dexamethason
Neostigmin/Midazolam
� Alkalinisierung
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60 Patienten mit Operationen im Bereich des Unterarms und der Hand unter axillärer Plexusblockade wurden in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt und erhielten je 34 ml Lidocain 1,5% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung oder 34 ml Lidocain 1,5% mit 2 ml Dexamethason 8 mg
Ergebnisse:Die Dauer der sensorischen und motorischen Blockade war in der Dexamethason –Gruppe signifikant länger. Die Dauer der sensorischen Blockade betrug in der Kontrollgruppe 98 + 33 Minuten, in der Dexamethason – Gruppe 242 + 76 Minuten. Die Dauer der motorischen Blockade betrug in der Kontrollgruppe 130 + 31 Minuten, in der Dexamethason – Gruppe 310 + 81 Minuten.
Schlussfolgerung:Dexamethason verursacht eine Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockaden. Der Mechanismus der Analgesie ist nicht komplett bekannt, vermuteter Effekt durch antiinflammatorische und immunsuppressive Wirkung.
Movafeth A, Razazian M, Hajimaohamadi F, Meysamie A. Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 2006; 102:263-7
Taguchi NH, Shingu K, Okuda H, Matsumoto H. Analgesia for pelvic and perineal cancer pain by intrathekal steroid injection. Acta Anesth Scand 2002; 46:190-3
Devor PD, Gorvin-Lippmann R, Raber P. Corticosteroids suppress etopic neural discharge originating in experimental neuromas. Pain 1985; 22:127-37
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AdjuvanzienNeostigmin:
Neostigmin hemmt den Abbau von Acetylcholin, Stimulation und Produktion von Nitrooxid und wirkt auf nikotinerge Rezeptoren.
Neostigmin wirkt günstig auf postoperative Analgesie, führt aber zu keiner Beschleunigung der Blockade.
Bone HC, Van Aken H, Brooke M, et al. Enchancement of axillary brachial plexus block anaesthesia by coadministration of neostigmine. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:405-10
Van Elstraete AC, Pastureau F, Lebrun T, Mehdaoui H. Neostigmine added to lidocaine axillary plexus block for postoperative analgesia. Eur J Anaesthesiol 2001; 18(4):257-60
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Prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie40 Patienten, ASA I – II mit Operationen der oberen Extremitäten mit supraclaviculärer brachialer Plexusblockade wurden in zwei Gruppen randomisiert:Gruppe B erhielt 30 ml 0,5%iges BupivacainGruppe BM erhielt 30 ml 0,5%iges Bupivacain und 50 µg/kg KG Midazolam
Ergebnisse:Der Eintritt der sensorischen und motorischen Blockade war signifikant schneller in der Gruppe BM. Die Schmerzscores waren in der Gruppe B in den ersten Stunden postoperativ signifikant geringer als in Gruppe B. Bezüglich Hämodynamik und Sedationsscore war postoperativ kein Unterschied feststellbar.
Schlussfolgerung:Midazolam 50 µg/kg KG in Kombination mit 30 ml Bupivacain bewirkt ein schnelleres Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade und verbessert die postoperative Analgesie bei Patienten mit brachialer Plexusblockade.
Wirkmechanismus:Midazolam wirkt über GABA-A Rezeptoren. GABA Rezeptoren wurden auch an peripheren Nerven gefunden.
Jarbo K, Kumar Batra Y, Panda NB. Brachial plexus block with midazolam and bupivacaine improves analgesia. Can J Anesth 2005; 52(8):822-826Brown DA, Marsh S. Axonal GABA-receptors in mammalian peripheral nerve trunks. Brain Res 1978; 156:187-91Bhisitkul RB, Villa JE, Kocsis JD. Axonal GABA receptors are selectively present on normal and regenerated sensory fibers in rat peripheral nerves. Exp Brain Res 1987; 66:659-63
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� Opioide/Tramadol
� Clonidin
� Adrenalin
� Ketamin
� Dexamethason
� Neostigmin/Midazolam
� Alkalinisierung
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Alkalinisierung des Lokalanästhetikums
Folgendes Mischverhältnis ist gut erprobt:
� 10 ml 1%iges oder 1,5%iges Mepivacain plus 1 ml 8,4%iges Natriumcarbonat (NaHCO3).
Büttner J, Klose R. Alkaliniserung von Mepivacain zur axillären Katheterplexusanästhesie. Ret Anesth 1991; 14:17-24
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Alkalinisierung des Lokalanästhetikums
Eine Alkalinisierung des Lokalanästhetikums bewirkt eine rasche Anschlagzeit bei peripheren Blockaden.
Büttner J, Klose R. Alkaliniserung von Mepivacain zur axillären Katheterplexusanästhesie. Ret Anesth 1991; 14:17-24
Capogna G, Cellano D, Laudano D. Alkalinization of local anesthetics. Which block, which local anesthetic? Reg Anesth 1995; 20:369-77
Quinlan JJ, Oleksey K, Murphy FL. Alkalinization of mepivacaine for axillary block. Anesth Analg 1992; 74:371-4
Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J, et al. Alkalinization of mepivacaine accelerates onset of interscalene block for shoulder surgery. Reg Anesth 1990; 15:242-4
Tetzlaff JE, Yoon HJ,, Brems J, et al. Alkalinization of mepivacaine improves the quality of motor block associated with interscalene brachial plexus anesthesia for shoulder surgery. Reg Anesth 1995; 20:128-32
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Warum Adjuvanzien?
�weil es kein ideales Lokalanästhetikum gibt
�weil die systemischen Nebenwirkungen der Lokalanästhetika reduziert werden
�weil verbesserte Schmerzausschaltung aus der Blockade vieler Rezeptoren resultiert
�weil Lokalanästhetika periphere oder zentrale neuronale Sensibilisierung nicht hemmen
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Schlussfolgerungperiphere Opioidwirkung:je peripherer die Nervenendigungen und desto ausgeprägter die Entzündung, findet man eine verbesserte Analgesie bei peripherer Opioid – Applikation.
Tramadol verlängert die Dauer der Plexusblockade.
Clonidin führt zu einer Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade.
Neostigmin wirkt günstig auf postoperative Analgesie.
Dexamethason verursacht eine Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade.
Midazolam bewirkt ein schnelleres Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade.
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Schlussfolgerung
Es gibt Adjuvanzien, die das Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade beschleunigen und sowohl die Dauer verlängern als auch den postoperativen Schmerzmittelverbrauch verringern.
Brauchen wir sie wirklich?
Gibt es eine klinische Relevanz außerhalb der Studienlage?
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Adjuvantien bei zentralen Nervenblockaden
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Pharmakokinetische und pharmakodynamische Vorgänge nach der
rückenmarksnahen Opiatgabe
Morphin Fentanyl Sufentanil
Lipidlöslichkeit 1,4 813 1778
pKa 7,9 8,4 8,0
Rezeptoraffinität mittel hoch sehr hoch
Rezeptoreffektivität mittel hoch sehr hoch
Dissoziation vom Rezeptor
langsam rasch mittel
Mittlere epidurale Dosis 3 mg 0,1 mg 30 µg
Dauer d. Analgesie 8 – 12 h 2 – 3 - 4 h 3 – 4 h
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Analgetische Potenzen im Vergleich
sehr stark Sufentanil
Fentanyl
Buprenorphin (Temgesic)
1000
100-300
10-50
stark Methadon
Morphin
Piritramid
1,5
1
0,7
schwach Pentazocin
Codein
Pethidin (Dolantin)
0,3
0,2
0,1
sehr schwach Tramadol (Tramal) 0,05-0,07
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Epidurale Dosiseinsparung von Opiaten in Relation zur s.c.- Injektion
Sufentanil
1
100
10
10 100 1000
Morphin
Meperidin
Fentanyl
Lipidlöslichkeit (Oktanol-Wasser-Partitionskoeffizient)
Ve
rhä
ltn
is d
er
sub
ku
tan
en
zu
r e
pid
ura
len
ED
50
zur
An
alg
esi
e
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Analgetische Potenz
Opiat Potenzrelation (epidurale vs. subkutane Gabe)
Relative analgetische Potenz (epidurale PCA vs. Intravenöse PCA)
Wirkungsdauer (Stunden)
Morphin
Fentanyl
Sufentanil
10
1-2
1-1,5
9
3
1,3
8-12
2-3 (4)
3-4
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Unterschiedliche Wirkung von Morphin und anderer Opiate (epidural)
0
10
20
30
40
50
60
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
Morphin
Pethidin
MethadonButophanol
DiamorphinFentanyl
SufentanilLofentanil
Lipidlöslichkeit (Partitionskoeffizient)
An
alg
esi
e (
min
)
Maximum der analgetischen Wirkung nach der epiduralen Injektion von Opiaten mit unterschiedlicher Lipidlöslichkeit. Rawal 1990
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Epidurale Verabreichung
Opiat Dosis Besonderheiten
Morphin
Bolus
Infusion*
2-3 (4) mg
0,2 mg/h
(bis 0,4 mg/h
Wirkdauer etwa 8-16 h (die minimal effektive Dosis ist 2 mg; günstig ist die Zugabe von 10 ml Bupivacain 0,125% oder 0,25%);
Vorsicht Morphininjektion bei hochthorakalem Katheter
Balancierte Analgesie mit Bupivacain ist zu empfehlen
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Epidurale Verabreichung
Opiat Dosis Besonderheiten
Fentanyl
Bolus
Infusion*
0,05-0,1 mg
25-50 µg/h
(0,4-0,7 µg/kg/h)
Wirkungsdauer etwa 3 h
Balancierte Analgesie mit Bupivacain ist zu empfehlen
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Epidurale Verabreichung
Opiat Dosis Besonderheiten
Sufentanil
Bolus (geburtshilfliche Analgesie:
von 30 µg Sufentanil)
Infusion*
25-50 µg
10 µg + 10 ml Bupivacain 0,125%
10-20 µg/h
(0,1-0,3 µg/kg/h)
Wirkungsdauer etwa 3 (4) h
bis zu einer Maximaldosis
Balancierte Analgesie mit
Bupivacain ist zu empfehlen
Buprenorphin
Bolus 0,3 mg Wirkungsdauer 4-10 h
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Vergleich äquianalgetische Dosierung (in mg) von Morphin Fentanyl und Sufentanil
systemisch epidural Intrathekal
Morphin
Analgesiedauer (Stunden)
10
4 - 6
2
8 - 12
0,05 – 0,1
12 - 24
Fentanyl
Analgesiedauer (Stunden)
0,1
1 - 2
0,05 – 0,1
2 – 3 (4)
0,01 – 0,025
2 – 3 (4)
Sufentanil
Analgesiedauer (Stunden)
0,02
1 - 2
0,02 – 0,05
3 - 4
0,005 – 0,0075
3 - 4
Ferrante et al. 1993; Zenz et al 1994, Chrubasik 1993
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Clonidin epiduralVerabreichung Dosierung Autor
Epidural
Infusion
Infusion
Infusion
Bolus
Bolus
Bolus
PCA
PCA
4 µg/kg initial, dann
2 µg/kg/h
25-50 µg/h, auch mit
Morphin (0,1 mg/h)
Ca. 20 µg/h mit
Morphin (0,25 mg/h)
8 µg/kg
4 µg/kg + 2 mg
Morphin
3 µg/kg + 50 µg/kg
Morphin
8 µg/kg initial, dann
Bolus von 30 µg
(Sperrzeit 15 min)
30 µg/Bolus (Sperrzeit
5 min)
de Kock 1992,
de Kock 1993
Carabine 1992
Motsch 1990
Rockemann 1994, 1995
Rockemann 1995
Anzai 1995
Bernard 1995
Sümpelmann 1996
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� Topische Anwendung- EMLA-Pflaster (eutektische Mischung aus Lidocain und Prilocain)- Lidoderm (lidocain patch 5%)
� Intravenöse Lokalanästhesie- Lidocain, Prilocain
� Infiltrationsanästhesie- Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain
� LeitungsanästhesieMittlere Blockadedauer (2-3 Stunden)- Lidocain, Mepivacain, PrilocainLängere Blockadedauer (bis zu 10 Stunden)- Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain
� Epiduralanästhesie- Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain
� Spinalanästhesie- Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Levobupivacain