Neurochirurgische AbteilungNeurochirurgische Abteilung
M. C. SpendelM. C. Spendel
Infiltrationstherapie beim Infiltrationstherapie beim GesichtsGesichts-- und Kopfschmerz: Indikation und Technikund Kopfschmerz: Indikation und Technik
Intensivkurs Update Schmerztherapie Pörtschach, 20.06.2013
Intensivkurs Update Schmerztherapie Intensivkurs Update Schmerztherapie PPöörtschach, 20.06.2013rtschach, 20.06.2013
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Stellenwert der LALokalanästhesie
Wirkmechanismus der LAChemische Struktur der LA
LokalanästhetikaIndikationen und Infiltrationstechnik
„Die Schmerzbehandlung mittels Injektionen von Lokalanästhetika (sog. lokale und segmentale Neuraltherapie) wurde im Rahmen der Anträge der Komplementär-medizin als unbestrittene, nicht zur Komplementärmedizin zugehörige Leistung beurteilt, deren Kosten zu übernehmen sind“.
Dies wird explizit in der ab dem 01.07.2011 gültigen Leistungsverordnung aufgeführt. Damit ist die lokale und segmentale Neuraltherapie ohne zeitliche Limitierung in der Bundesverfassung verankert und in der Grundversorgung gesichert.
Mitteilung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) vom 20. Juni 2011
Lokalanästhesie
• Definitionörtliche Schmerzausschaltung im Bereich von Nervenendigungen oderLeitungsbahnen, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen(Adams HA, Kochs E, Krier C: Heutige Anästhesieverfahren – Versuch einer Systematik.
AnästhesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther2001;36:262-7)
• Zieltemporäre, reversible Funktionsunterbrechung afferenter Fasern �
Ausschaltung von Schmerz und Sensibilität und ev.efferenterFasern �Ausschaltung der aktiven Beweglichkeit von Muskeln
• Artendiagnostische, therapeutische, kombinierte Infiltration
Wirkmechanismus der Lokalanästhetika
Wirkort: Zellmembran von Nervenzellen
Mechanismus • LA blockieren spannungsabhängige Na-Kanäle, verhindern
schnellenEinstrom von Na-Ionen in Zelle und Bildung von Aktionspotentialen
• in höheren Konzentrationen: blockieren zusätzlich K-Kanäle und hindern K-Ionen, aus dem Zellinneren auszuströmen: Bildung und Fortleitung vonTemperatur, Druck, Schmerz und Überleitung motorischer Impulse werdenabgeschwächt oder unterbrochen
• Reihenfolge des Auftretens der Blockaden: sympathisch (Vasodilatation),sensorisch (Verlust Temperaturempfindung und
Chemische Struktur der Lokalanästhetika
lipophile aromatischen Ringstrukturhydrophile AminogruppeZwischenkette
Aminoester („Ester-Typ“): z.B. Procainmetabolisiert im Gewebe durch Cholinesterase
Aminoamide („Amid-Typ“): z.B. Lidocain, Bupivacainmetabolisiertin der Leber durchN-Dealkylierungoder Hydrolyse
Beeinflussung der lokalen Wirkung der Lokalanästhetika: Lipophilie
gemessen am Verteilungskoeffizienten
• Verteilungskoeffizient zwischen organischer Lösungsmittelphase undwässriger Phase bestimmt die Konzentration des LA an der Membran
• je höher der Verteilungskoeffizient, um so lipophiler ist das LA
Je höher die Lipophilie eines LA
– um so wirksamer– um so höher anästhetische Potenz – um so toxischer
Stoffgruppen der Lokalanästhetika und deren Abbau: Benzoesäureester
• hydrolytische Spaltung im Plasma und Gewebe durch Pseudocholinesterase
• unwirksame Spaltprodukte werden renal eliminiert• cave: Niereninsuffizienz! • allergische Reaktionen aufgrund des
MetabolitenParaaminobenzoesäurehäufiger als bei den SäureamidenFrei-und
Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
Stoffgruppen der Lokalanästhetika und deren Abbau: Benzoesäureester
• hydrolytische Spaltung im Plasma und Gewebe durch Pseudocholinesterase
• unwirksame Spaltprodukte werden renal eliminiert• cave: Niereninsuffizienz! • allergische Reaktionen aufgrund des
MetabolitenParaaminobenzoesäurehäufiger als bei den SäureamidenFrei-und
Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
Procain
Novocain®1 5-10 1-2 0,6 1
1. synth. LA (1898), stärkster Vasodilataor, gehäuft allergische Reaktionen
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
Stoffgruppen der Lokalanästhetika und deren Abbau: Benzoesäureester
• hydrolytische Spaltung im Plasma und Gewebe durch Pseudocholinesterase
• unwirksame Spaltprodukte werden renal eliminiert• cave: Niereninsuffizienz! • allergische Reaktionen aufgrund des
MetabolitenParaaminobenzoesäurehäufiger als bei den SäureamidenFrei-und
Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
Procain
Novocain®1 5-10 1-2 0,6 1
1. synth. LA (1898), stärkster Vasodilataor, gehäuft allergische Reaktionen
Tetracain
Pantocain®10 6-8 4-6 10 nur Oberflächenanästhesie
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
Stoffgruppen der Lokalanästhetika und deren Abbau:Säureamide
• enzymatischeSpaltung in der Leber (enterohepatischer Kreislauf)
• Cave: Lebererkrankungen!
• Plasmahalbwertzeit: 0,5-4 Stunden
• aktive Substanzen der Säuraamide werden < 5% renaleliminiert
• überwiegender Anteil wird in Form von inaktiven, bei Lidocain nochpotentiell toxischen Metaboliten, über die Niere ausgeschieden
Frei-und Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
Lidocain
Xylocain®2-4 2-3 2-4 0,8 2
Antiarrythm. bei VES, gutes OF-anästh., Sedierung d. Metaboliten möglich
Säureamide
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
Frei-und Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
Lidocain
Xylocain®2-4 2-3 2-4 0,8 2
Antiarrythm. bei VES, gutes OF-anästh., Sedierung d. Metaboliten möglich
MepivacainScandicain®
4 2 2-3 0,8 2längste Wirkdauer ohne Vasokonstrik., Einsatz bei Asthmatikern und Allergikern
Säureamide
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
Frei-und Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
Lidocain
Xylocain®2-4 2-3 2-4 0,8 2
Antiarrythm. bei VES, gutes OF-anästh., Sedierung d. Metaboliten möglich
MepivacainScandicain®
4 2 2-3 0,8 2längste Wirkdauer ohne Vasokonstrik., Einsatz bei Asthmatikern und Allergikern
Prilocain
Xylonest®4 2-4 3-5 0,8 1,8
Bildung von Met-Hb 3-4 h nach Appl., KI: manifeste kard. u. pulm. Störungen
Säureamide
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
Frei-und Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
Lidocain
Xylocain®2-4 2-3 2-4 0,8 2
Antiarrythm. bei VES, gutes OF-anästh., Sedierung d. Metaboliten möglich
MepivacainScandicain®
4 2 2-3 0,8 2längste Wirkdauer ohne Vasokonstrik., Einsatz bei Asthmatikern und Allergikern
Prilocain
Xylonest®4 2-4 3-5 0,8 1,8
Bildung von Met-Hb 3-4 h nach Appl., KI: manifeste kard. u. pulm. Störungen
Bupivacain
Carbostesin®Bucain®
16 4-6 3-6 0,9 8höchste Toxizität d. Amid-LA, kardiotox., bei Fehlinj. Asystolie, CPR mind. 90´!
Säureamide
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
Frei-und Handelsname
RAP
Pr=1Wb Wd VK
RT
Pr=1Eigenschaften
Lidocain
Xylocain®2-4 2-3 2-4 0,8 2
Antiarrythm. bei VES, gutes OF-anästh., Sedierung d. Metaboliten möglich
MepivacainScandicain®
4 2 2-3 0,8 2längste Wirkdauer ohne Vasokonstrik., Einsatz bei Asthmatikern und Allergikern
Prilocain
Xylonest®4 2-4 3-5 0,8 1,8
Bildung von Met-Hb 3-4 h nach Appl., KI: manifeste kard. u. pulm. Störungen
Bupivacain
Carbostesin®Bucain®
16 4-6 3-6 0,9 8höchste Toxizität d. Amid-LA, kardiotox., bei Fehlinj. Asystolie, CPR mind. 90´!
Ropivacain
Naropin®18 5-8 3-8 0,9 8 wie Bupivacain
Säureamide
RAP= relative analgetische Potenz; Pr=Procain;Wb=Wirkbeginnin min.;Wd=Wirkdauerin h;VK=Verteilungskoeffizient; RT=relative Toxizität
aspirieren, Nadel um 180° drehen, nochmals aspirieren!
Gefahr der intravasalen Applikation
aspirieren, Nadel um 180° drehen, nochmals aspirieren!
Gefahr der intravasalen Applikation
180°
Die wichtigsten Injektionspunkte am Kopf von vorne
N. mand.
N. supraorb.
N. infraorb.
N. alveolaris inf.
G. ciliare
G. Gasseri
G. pterygop.
A. temp.
Die wichtigsten Injektionspunkte am Kopf von der Seite
N. mand.
N. infraorb.
N. alveolaris inf.
G. ciliare
G. Gasseri
G. pterygop.
A. temp.
N. supraorb.
Pr. mastoideus
Indikation: Arteriitistemporalis, Migräne, Schläfenkopfschmerz
Nadel:22 G, Menge: 1 ml
Punktionsstelle: vor der Ohrmuschel zur Schläfengegend, Puls sicht- und tastbar
Richtung: senkrecht auf die Haut
Tiefe: wenige mm
Infiltration der A. temporalis
Infiltration des N. supraorbitalislateralis
Indikation:Trigeminusneuralgie V1, Post zoster-Neuralgie,Stirnkopfschmerz, Gesichtsschmerzen, Sinusitis
Nadel: 26 G, Menge: 0,5 ml
Punktionsstelle: medial der Mitte des Orbitadaches gut tastbare Incisurasupraorbitalis
Richtung: senkrecht bis zum Foramensupraorbitale,einige mm nach kranial-medial
Tiefe: bis Knochenkontakt und Auftreten von Parästhesien
Infiltration des N. infraorbitalis
Indikation: Trigeminusneuralgie V2, Oberkieferschmerzen bei negativem Zahnbefund, Kieferhöhlenerkrankungen,
Gesichtsschmerzen
Nadel:26 G, Menge: 0,5 ml
Punktionsstelle: medial von der Mitte des Orbitarandes Rauhigkeit tastbar, 8 mm senkrecht darunterForameninfraorbitale, darunter Einstichstelle
Richtung: schräg nach kranial-medial
Tiefe: bis Knochenkontakt und Auftreten von Parästhesien
Infiltration des N. mentalis(N. alveolaris inf.)
Indikation: Trigeminusneuralgie V3, Gesichtsschmerzen,Kinn- und Unterlippenschmerzen
Nadel: 26 G, Menge: 0,5 ml
Punktionsstelle: unterhalb der unterenPrämolaren, in derMitte zwischen Alveolarrand und Unterrand desUnterkiefers, gut tastbares Foramenmentale
Richtung: senkrecht bis zum Foramen mentale, einige mm nach kranial-medial
Tiefe: bis Knochenkontakt und Auftreten von Parästhesien
Infiltration des Ganglion ciliare
Indikation: bestimmte Kopfschmerzformen,Keratitis, Iridozyklitis, Glaukom
Nadel: 26 G, Menge: 2 ml
Punktionsstelle: Patient blickt mit offenen Augen nachkranio-medial, mit Zeigefinger der freien HandBulbus
nach kraniomedial schieben, Einstich rechtes Auge bei Uhrzeiger 7 Uhr, links 5 Uhr
Richtung: unterer lockerer Knochenfühlung mit der unteren Orbitawand nach hinten oben innen
Tiefe: nach 3 cm gelangt man in die Nähe des Ggl. ciliare
Indikation: Trigeminusneuralgie, Trismus, Versuch bei Kopfschmerzen unklarer Genese
Nadel: 21G, Menge: 1-2 ml
Punktionsstelle: bei geöffnetem Mund 3 cm vor Tragus, unterMitte des Jochbeinbogens, Incisuramandibulae tastbar
Richtung: in transversaler Richtung entlang derSchädelbasis auf die Mitte zu
Tiefe: in 4 cmProc. pterygoideus, etwas zurückziehen, 0,5 – 1 cm weiter nach dorsal in die Nähe des For. ovale
Infiltration des N. mandibularis in der Nähe des Ganglion Gasseri
Infiltration des Ganglion cervicalesuperius und der Regioretrostyloidea
Indikation:versch. Kopfschmerzformen und Migräne, Herpes zoster,Ménièr´scheKrankheit, chron. Otitis media,Rhinitisvasomotorica, chron. Sinusitis
Nadel: 21G, Menge: 5 ml
Punktionstelle: Schnittpunkt zweier Hilfslinien: vertikalVorderrand Proc. mastoideus, horizontal 1,5 cmüber Angulusmandibulae
Richtung: senkrecht zur Haut aufMastoid der Gegenseite
Tiefe: in 3-4 cm Knochenkontakt (Facies ant. des Querfortsatzes HWK 3),
retrahieren, 1 cm ventral bis vor Querfortsatz;Horner-Syndrom!
parasympathisches Ganglion in der Fossapterygopalatina am ospalatinum in
der Nähe des Foramensphenopalatinum
Anatomie des Ganglion pterygopalatinum(alte Bezeichnung: sphenopalatinum)
Neuroanatomie
• präganglionäreparasympathische (viszeromotorische) Fasern zur Tränen-,Nasen-, Gaumen- und Rachendrüse
• sympathische Fasern aus G. cervicalesuperius und Plexus caroticusinternus
• afferente Fasern kreuzen G., aus Nasenhöhle, weichem Gaumen, Pharynx
• direkter Kontakt zwischen Vorderhorn des Rückenmarks und neurohumoralerAchse (Adenohypophyse) (Rosen 1940, Zacharias 1941)
• an Innervation der Gehirngefäße beteiligt („trigeminalvaskuläres System“)
Schema der Fossapterygopalatina
kranial zur AugenhöhleN. infraorbitalisN. zygomaticusA. infraorbitalis
medial zur NasenhöhleA. sphenopalatinaRr. nasales post. sup.
kaudal zur MundhöhleA. palatinadescendensNn. palatini
kraniodorsal zur mittlerenSchädelgrubeN. maxillaris
dorsal zur mittleren SchädelgrubeN. petrosusmajorN. petrosusprofundus
lateral zur FossainfratemporalisEndäste der A. maxillarisNn. alveolares sup. post.
Fissuraorbitalisinferior
Can. pterygoideus
Fissurapterygomaxillaris
Foramensphenopalatinum
Ganglion pterygopalatinum
Injektion an das Ganglion pterygopalatinum
Blockade durch LA oder Cocain 1918 als effektives Verfahren zur Behandlung von Kopfschmerzen, Augen-, Mund- und Ohrenschmerzen beschrieben (Sluder G: Injection of the nasal ganglion and comparisonmethods. In: Mosby C (ed) St. Louis 1918)
Nadel:21 G, Menge: 1 – 2 ml
Punktionsstelle: am Oberrand des Jochbeinbogens in derMitte zwischen Ohrmuschel und Orbitarand
Richtung: im stumpfen Winkel nach vorne unten auf denJochbeinbogen der Gegenseite
Tiefe: nach 5–6 cm gelangt man in die Flügelgaumengrube
Invasive Behandlung des Ganglion pterygopalatinum mit Radiofrequenz
Indikationen
• Cluster-Kopfschmerz – medikamentös therapieresistent– inakzeptable Nebenwirkungen
• Gesichtsschmerzen im Oberkieferbereich bei negativem Zahnbefund
• Trigeminusneuralgie im 2. Ast• einseitige Migräne• Rhinitis
• Trigeminopathie mit parasympathischen Merkmalen (Lakrimation,Rhinorrhoe, erschwerte Nasenatmung)
Physikalische Grundlagen der kontinuierlichen Radiofrequenzläsion
Erstbeschreibung durch White und Sweet 1969
• hochfrequenter Wechselstrom (RF = 500 kHz)• Moleküle in der Umgebung der Elektrodenspitze (unbeschichtete
Spitzeeiner teflonbeschichteten Elektrode) in Schwingung versetzt
• Gewebe erhitzt sich infolge Reibung, Elektrode erwärmt sich passiv• > 45 °C Koagulation von Protein, radiale Gewebekoagulation ≈ 2x
Elektrodendurchmesser
Prinzip der kontinuierlichen Radiofrequenzläsion
• durch selektive Destruktion von A-Delta- und C-Fasern spezifischeAusschaltung der Nozizeption
Letcher FS, Goldring S. The effect of radiofrequency current and heat onperipheral nerveaction potential in the cat. JNeurosurg Sci 1968;29:42-7
• EMG – Studien: auch a-Motoneurone koaguliert
• RF ist eine nichtselektive Methode zur Koagulation peripherer Nerven
• kann neuropathische Deafferenzierungsschmerzen verursachen Zervas NT, Kuwayama A. Pathological characteristics of experimental thermal lesions.
Comparison of induction heating and radiofrequency electrocoagulation. JNeurosurg1972;37:418-22
Smith HP, McWhorter JM, Challa VR. Radiofrequency neurolysis in a clinical model:
neuropathological correlation. J Neurosurg 1981;55:246-53
Physikalische Grundlagen der gepulsten Radiofrequenzläsion
• hochfrequenter Strom (500 kHz), 20 ms Dauer, 2 Hz und nachfolgenderAbklingzeit von 480 ms für 2 min Nerven appliziert
• höhere Spannung (45 V)• Gewebe kühlt zwischen Impulsen ab, sodass Temperatur trotz
hoher Energie42 °C nicht überschreitet, keine Hitzeläsion!
• im Unterschied zu kontinuierlicher RF nicht destruktiv (Neuromodulation!)
Prinzip der gepulsten Radiofrequenzläsion
• Einwirkung starker elektromagnetischer Felder führt zu einem über dieDauer der Einwirkung anhaltenden schmerzlindernden Effekt
• histologisch endoneurales Ödem (Podhajsky 2005)
• unspezifische Expression von „immediate early genes“ und Transkriptions-
faktoren, z.B. ATF3 (Hamann 2006)
Institute für NeurologicalDiscoveries
Operationstechnik
Komplikationen
konventionelle RF
• einseitiger passagerer Sensibilitätsverlust des Gaumens• Epistaxis 3 – 5 %• passagere Blockade des N. facialis• Denervation des N. maxillaris
gepulste RF
• bisher nicht bekannt
Outcome bei Cluster-Kopfschmerz
n Methodemittlere
s f-up Mo
Schmerz-remission
%
Schmerzred ≥ 50 %
sine effectu %
Stolker 1991
20 RF ? °C 32,8 65 20 15
Outcome bei Cluster-Kopfschmerz
n Methodemittlere
s f-up Mo
Schmerz-remission
%
Schmerzred ≥ 50 %
sine effectu %
Stolker 1991
20 RF ? °C 32,8 65 20 15
Vervest 1992
26 RF 75 °C 18,2 73 23 4
Outcome bei Cluster-Kopfschmerz
n Methodemittlere
s f-up Mo
Schmerz-remission
%
Schmerzred ≥ 50 %
sine effectu %
Stolker 1991
20 RF ? °C 32,8 65 20 15
Vervest 1992
26 RF 75 °C 18,2 73 23 4
Sanders 1997
66 RF 70 °C 29 60,4 19,6 20
Outcome bei Cluster-Kopfschmerz
n Methodemittlere
s f-up Mo
Schmerz-remission
%
Schmerzred ≥ 50 %
sine effectu %
Stolker 1991
20 RF ? °C 32,8 65 20 15
Vervest 1992
26 RF 75 °C 18,2 73 23 4
Sanders 1997
66 RF 70 °C 29 60,4 19,6 20
Spendel2012
12pRF 42
°C12,4 78 22 0
Infiltration des Processusmastoideus
Indikation: Neuralgie des N. auricularismagnusundN. occipitalisminor,chron. Ostitis, Otitis externa
Nadel: 22G, Menge: 0,5 ml
Punktionsstelle: Ohrläppchen nach oben umschlagen,am Vorderrand des Proc.Mastoideus
Tiefe: bis Periostberührung, nach ventral und dorsalverteilen (subperiosales Depot)
Infiltration des N. glossopharyngeus
Indikation:Glossopharyngeusneuralgie, Gesichtsschmerz, Schluckbeschwerden,Zungenerkrankungen
Nadel: 21G, Menge: 2-3 ml
Punktionsstelle: in der Mitte zwischenMastoidspitzeund Mandibulawinkel
Richtung: senkrecht zur Haut
Tiefe: bis zur Knochenberührung mit demProc. styloideus in 3-4 cm Tiefe, dannnur auf der vorderen Seite des Proc. infiltrieren
Infiltration des N. occipitalismajor
Indikation: Okzipitalisneuralgie,Zervikalsyndrom, Kopfschmerzen
Nadel:26G, Menge: 0,5-1 ml
Punktionsstelle: 2-4 cm der Mittellinie liegt gut tastbare A. occipitalis, medial zwischen knöchernen Ansätzen des M.trapeziusund
semispinalisNerv tastbar
Richtung: senkrecht zur Haut, sondierend bis Auslösen von Parästhesien
Tiefe: bis Knochenkontakt
Infiltration (Blockade) des Ganglion stellatum
Indikationen
• Kopf: postraumatischer Kopfschmerz, Migräne, Hirnödem• Augen: Herpes zoster ophthalmicus• Ohren: Ménièr´sche Krankheit, chron. Otitis media, Zosteroticus• Nase: Rhinitisvasomotorica, chron. Sinusitis• Hals:Zervikalsyndrom
Zugangswege
• ventral nach Herget• dorsal nach Reischauer• lateral nach Leriche- Fontaine
Methode nach Leriche-Fontaine
Nadel: 21G, Menge: 4-5 ml
Punktionsstelle: Kopf des sitzenden Patienten nach hintenund zur Gegenseite gedreht, Übergang vom mittlerenzum unteren Drittel des M. sternocleidomastoideus,mit zwei Fingern Gefäßbündel nach medial, Pleuranach kaudaldrängen, Köpfchen der 1. Rippe tastbar
Richtung: auf die Dornfortsätze HWK 6 bzw. 7
Tiefe:subcutanbei tastbarem Rippenköpfchen, bis zu 2 cm bei adipösen Pat.
Cave: Aspiration! Liquor, Blut, Luft
Blockade des Ganglion cervicalesuperius mit Buprenorphin• unterstützt die Theorie des sympathisch vermittelten Schmerzes destrigeminalenSystems am Kopf und im Gesicht• das Vorkommen von Opiod-Rezeptoren in den sympathischen
Ganglien • mögliche modulierende Beeinflussung durch Opioide
Indikation: Trigeminusneuralgie, Trigeminusneuropathie, Gesichtsschmerzen,
chron. Kopfschmerzen
GanglionäreLokale OpioidApplikation / Analgesie (GLOA)
Perkutane Verfahren am Ggl. Gasseri: Zugang nach Härtel, Technik nach Sweet
