HELIOS Kliniken GmbH - Dialyseshunt · HELIOS Kliniken GmbH Antithrombotische Therapie 2013...

HELIOS Kliniken GmbH

HELIOS Kliniken GmbH Antithrombotische Therapie 2013 (Weimar) HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim

Antithrombotische Therapie2013Chance und Risiko,ein Überblick

HELIOS William Harvey KlinikBad Nauheim

Dr. Karlfried Kainer


Antithrombotische Therapie 2013

„..dies ist alles nur geklaut!“

Aber es gilt der alte Leitsatz der Leistungssport-Kader:

„Von den Besten lernen, heißt siegen lernen“

Die Abbildungen und Informationen sind entnommenaus Vortragsfolien der Kongresse der GTH, DGAund dem Frankfurter Gerinnungssymposiumsowie aus den Zeitschriften„Der Internist“, „Medizinische Klinik“, „Hämostaseologie“ , „DMW“und nicht zuletzt dem Lehrbuch „Hämostaseologie“ Hrsg. Pötzsch/Madlener.



Merke: Die Hämostase ist der Start der Wundheilung



Zellbasiertes Modell der Gerinnung :







Substanz bzw. -Gruppe: unfraktioniertes Heparin (UFH)

Wirkungsmechanismus: Verstärkt AT III Wirkung

Prodrug: nein

Bioverfügbarkeit: 30%

T (max): bei Bolus 2 min.

Halbwertszeit: s.c. 2h / i.v. 60min

Dosierung: Prophylaxe 2 X 7500 IE

therapeutisch nach aPTT

Elimination: RES

Interaktionen: „XLM“-Bindungen

Cave Rückverteilungsphänomene

„Antidot“: Protamin



Substanz bzw. -Gruppe: niedermolekulares Heparin (NMH)

Wirkungsmechanismus: Verstärkt AT III Wirkung

Prodrug: nein


T (max): 2 h

Halbwertszeit: 4-6 h

Dosierung: spezifisch für jedes NMH

Elimination: renal (je nach mittlerem MG)

Interaktionen: nein

„Antidot“: eingeschränkt Protamin



weitere Heparinwirkungen:

•antiinflamatorisch

•antimetastatisch

•antiangiogenetisch

•komplementhemmend





Wichtig, jedes NMH wird spezifisch dosiert!

Differential-Therapie der NMH:

Tinzaparin (Innohep®) auch noch bei deutlich eingeschränkterNierenfunktion (GFR < 30ml),

Therapeutische Dosis 1x/d

Dalteparin (Fragmin®) ist auch für i.v. Gabe gut untersucht,

(war ursprünglich für i. v. Zulassung vorgesehen)

Monitoring über den anti Xa-Spiegel



Substanz bzw. -Gruppe: Fondaparinux (Arixtra®)

Wirkungsmechanismus: AT III

Prodrug: nein

Bioverfügbarkeit: 97% Bindung an AT III

T (max): 2 h


Dosierung: Prophylaxe 2,5 mg 1X/d s.c.

Therapie 7,5 mg (5 bzw. 10) 1X/d s.c.

Elimination: renal

Interaktionen: keine

„Antidot“: nein (ultima Ratio: rFIIa)



Substanz bzw. -Gruppe: Danaparoid (Orgaran®)

Wirkungsmechanismus: AT III (Heparinoid)

Prodrug: nein


T (max): sofort bei i.v.; s.c. 2-4h

Halbwertszeit: s.c. 24h/ i.v. 7h

Dosierung: 3 X 750 E. /d s.c.

4000 E/ 24h

Elimination: 30-50% renal

Interaktionen: kein Glas bei Infusion!


Besonderheiten: Nischenindikation bei HIT II in der SS

bzw. bei persistierenden HIT-AK



Substanz bzw. -Gruppe: Argatroban (Argatra®)

Wirkungsmechanismus: synthetischer direkter reversiblerThrombininhibitor

Prodrug: nein

Bioverfügbarkeit: 50-60% Plasmaproteinbindung

T (max): 15 min. (ohne Bolus)

Halbwertszeit: 40-50 min.

Dosierung: 1-5 µg/kg KG i.v.

Elimination: hepatisch





Substanz bzw. -Gruppe: Bivalirudin (Angiox®)

Wirkungsmechanismus: bifunktioneller direkter reversiblersynthetischerThrombinhemmer

Prodrug: wirksamer Metabolit


T (max): sofort

Halbwertszeit: 25 min.

Dosierung: Bolus 0,74mg/kgKG, dann 1,75 mg/kgKG/h

Elimination: 80% proteolytisch


„Antidot“: wegen HWZ nicht nötig



Substanz bzw. -Gruppe: Vitamin K-Antagonisten (Marcumar®)

Wirkungsmechanismus: Hemmung F II,VII, IX, X

Prodrug: nein

Bioverfügbarkeit: >95%

T (max): 72-96 h

Halbwertszeit: 40 h

Dosierung: nach INR

Elimination: Leber

Interaktionen: „multipel“

„Antidot“: Vit. K; PPSB, (FFP)



Kalzyphylaxie(syn.: urämisch-kalzifizierende Arteriolopathie,abgekürzt UCA; metastatische Kalzifizierung)



Vitamin-K-Epoxid-Reduktase(VKORC1)

Matrix-Gla-Protein(MGP)



Substanz bzw. -Gruppe: Dabigatran (Pradaxa®)

Wirkungsmechanismus: direkte Thrombinhemmung (F II)

Prodrug: ja

Bioverfügbarkeit: 6,5 %

T (max): 1-2 h


Dosierung: 2 X 110-150 mg/d p.o.

(Prophylaxe 1 X 220 mg/d p.o.)

Elimination: 85% renal

Interaktionen: P-Gp-Hemmer


Besonderheiten: 30 % verminderte Resorption bei PPH



Fallstrick bei Dabigatran:Absetzen vor geplanter OPin Abhängigkeit von Blutungsrisiko und GFR!

Start Post-OP 1-4h nach OPmit ½ Dosis



Substanz bzw. -Gruppe: Rivaroxaban (Xarelto®)

Wirkungsmechanismus: direkte FXa-Hemmung

Prodrug: nein

Bioverfügbarkeit: 80-100%

T (max): 2-4 h


Dosierung: VHf 1 X 20 mg p.o.

VTE Start 2 X 15 mg p.o. / 1 X 20 mg p.o.

Prophylaxe 1 X 10 mg p.o.

Elimination: 66% renal

Interaktionen: CYP3A4; P-Gp-Hemmer

„Antidot“: nein (50IE PPSB/kg KG?)

(ultima Ratio: rFIIa)



Substanz bzw. -Gruppe: Apixaban (Eliquis®)

Wirkungsmechanismus: direkte FXa-Hemmung

Prodrug: nein

Bioverfügbarkeit: 50 %

T (max): ca. 1-3 h


Dosierung: Prophylaxe 2 X 2,5 mg p.o.

VHf 2 X 5 mg p.o. (GFR<30 2 X 2,5mg)

Elimination: 25 % renal

Interaktionen: CYP3A4, P-Gp-Hemmer




Beginn der Therapie nach OP mit den neuen oralen Antithrombotika:

•Dabigatran 1-4h nach OP mit ½ Tagesdosis

•Rivaroxaban 6-8 h nach OP

•Apixaban 12-14 h nach OP



Merke: Keine Gabe der DOAK´s ohne Kenntnis der GFR des Pat.„Gerinnungstherapie ohne Kenntnis der aktuellen Nierenfunktion des Pat. ist wie Slalomlaufen mit verbundenen Augen“ (Herr K. )



Stand der Zulassungen der neuen oralen Antikoagulantien(14.11.2013)Dabigatran (Pradaxa®):Prophylaxe einer VTE bei elektiver Hüft und Knie TEP (220mg 1x/d oral)

Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulären VHf (2x110 bzw.150 mg oral)

Dosisreduktion bei eingeschränkter GFR!

Rivaroxaban (Xarelto®):Prophylaxe einer VTE bei elektiver Hüft und Knie TEP (10 mg 1x/d oral)

Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulären VHf (1x20 mg oral)

Behandlung/Rezidivprophylaxe der VTE (akute LE z. Z. nicht empfohlen!)(Start 2x15 mg, nach 21 Tagen 1x 20 mg oral)

Dosisreduktion bei schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR<30)

Apixaban (ELIQUIS®):Prophylaxe einer VTE bei elektiver Hüft und Knie TEP (2,5 mg 2x/d oral)

Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulären VHf (2 X 5 mg bzw.2 X 2,5 mg)

Dosisreduktion bei schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR<30)



Zum Schluß in Synopsis ein Ausblick auf den Stellenwert der neuen OAC.

Der Ansatz über die FXa-Hemmung scheint erfolgversprechender zu sein, da mitdieser schon früh die Thrombin-Generierung gehemmt wird was eine verringerteAktivierung der Thrombozyten zur Folge hat.

Die Anzahl der ZNS-Blutungen scheint geringer zu sein, die der GI-Blutungenhöher als bei den VKA.



Tipp´s zum Umgang mit den NOAC´s bzw. DOAC´s

(früher Neu nun Direkt):

•Kein Routinelabor! (mögliche Ausnahmen folgen auf nächster Folie)

•Wenn Frage nach Restwirkung:

Thrombinzeit (TZ) bei Pradaxaanti Xa-Level bei Rivaroxaban/Apixaban

•Wichtig: Zeitpunkt der Einnahme der Substanzggf. Aktiv-Kohle indiziert

•Bei Versuch der Elimination von Pradaxa durch Dialyse,Rebound-Effekt beachten!

•Kein Bridging bei DOAC´s

Bleiben Sie in den zugelassenen Indikationen!!!





Auswirkung auf die Routinelaborwerte der Gerinnungsdiagnostik:



Abhängigkeit der Serumspiegel vom Abstand zum Einnahmezeitpunkt:



„schon vorbei“vom Markt genommen:

Refludan® (Lepirudin)

Exanta® (Ximelagatran)

nicht konstant verfügbar:

Revasc® (Desirudin)

z. Z. Lieferengpass beseitigt:

Orgaran® (Danaparoid)


Antithrombotische Therapie 2013Anhang

„Bad Nauheimer Vorschlag“ zum Umgang mit den DOAK´s :

1. Vor geplanten Eingriffen keine DOAK´s

2. Absetzen vor OP Dabigatran 6 Tage vor OP (z. B. GFR!)

3. Absetzen vor OP Rivaroxaban/Apixaban 2 Tage vor OP

Merke:

Bei TAH mit ASS Dosisreduktion der DOAK´s,

z. Z. noch keine Empfehlung einer Triple –Therapie mit DOAK´s,

wenn unbedingt nötig, Prasugrel bzw. Ticagrelor auf Clopidogrelumsetzen!


Kompetenz in Medizin

HELIOS Kliniken GmbH

Weiterführende Infos unter: www.helios-kliniken.de

Antithrombotische Therapie 2013 (Weimar) HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim



Anleitung für eine sog. aPTT-gesteuerte Therapie mit UFH:

Bolus: 70 E/kg KG

Perfusor: 14 E/kg KG/h bei nicht aktivierter Gerinnungund vermutlich normalem AT III

16 E/kg KG/h bei aktivierter Gerinnung (z. B. PTA)

18 E/kg KG/h bei aktivierter Gerinnung und vermindertem AT III

(z. B. 3 Etagen Thrombose)

aPTT-Kontrolle nach 2h:wenn aPPT subtherapeutisch, Heparindosis um 200E/h erhöhen,erneute aPTT Kontrolle nach 2h

wenn aPTT für Zielbereich zu hoch, Dosisreduktion um 200E/h

wenn aPTT deutlich zu hoch („durchlaufend“), 2h Pause,dann Start mit Dosisreduktion um 200E/h,aPTT Kontrolle nach 2h

Nach Müller-Berghaus; pers. Mitteilung 1991

Date post:	18-Oct-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	4 times
Download:	0 times

HELIOS Kliniken GmbH - Dialyseshunt · HELIOS Kliniken GmbH Antithrombotische Therapie 2013...

Documents