S. Kalde Diätassistentin, Ernährungsteam Med.Klinik II Helios Klinik Krefeld
11. Geriatrischer Ernährungstag GFO Kliniken Rhein-Berg, Bergisch Gladbach
Motto: Wir leben nicht um zu essen, sondern wir essen um zu leben.
S. Kalde 6.11.2019
Thema: Diabetische Gastroparese, funktionelle Dyspepsie (FD) und Co: „Kostanpassung aber wie?“
Dyspepsie griechisch: dys = schlecht und pepsis = Verdauung FD = Spektrum von Beschwerden, die der Patient im Oberbauch und in der seitlichen Region verspürt.
S. Kalde 6.11.2019
Bauchschmerzen
(OBS/UBS)
Blähungen
(Meteorismus / Flatulenz)
Distension
Druckgefühl
„Discomfort“
Verstopfung
Durchfall
Übelkeit
Erbrechen
Kein organisches
Korrelat (konventionelle
Untersuchungsmethoden)
Reizdarm Funktionelle
Obstipation
Symptomatische unkomplizierte
Divertikelkrankheit?
Reizmagen
Nahrungsmittelunverträglichkeit ? Laktose, Fruktose, Sorbit
Bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung
Allergie
Mastzellaktivierungssyndrom
Unspezifische Beschwerden = Funktionelle Erkrankungen
Shekhar C et al. Gastroenterology 2013;145:749-757
Symptome: subjektiv, schwer
objektivierbar
S. Kalde 6.11.2019
Ganglion
nodosum
• Stress
• Psychosoziale
Faktoren
• Sensibilisierung
der Darm-Hirnachse
• Sensori-motorische Störungen
• Viszerale Sensitivitätsänderungen
• Motilitätsstörungen
Kopf
Darm • Infektionen
• Immunaktivierung
• Zytokinfreisetzung
• Erhöhte Permeabilität
• Nervenaktivierung
• Instabile Mikrobiota
• Genetische Faktoren
• Gallensäure-
Malabsorption
• Nahrungsmittel
Unverträglichkeit
ENS
Schemann M
Darm
Hirn
Achse
Hirn
Darm
Achse
Parasympathisch
Sympathisch
Ganglion
nodosum Spinal-
ganglion
Symptomorientiert
Blähungen
Völlegefühl
Darmkrämpfe/Bauchbeschwerden („Discomfort“)
Stuhlgangveränderungen
Spezifisch, Therapie der Pathophysiologie
Rezeptor-Agonisten-Antagonisten von
Neurotransmittern
Sekretagoga (cGMP)
Histaminantagonisten, Mastzellstabilisatoren
Antiinflammatorisch (Mesalazin)
Antibiotika, Gallensäurebinder
zentrale Reizverarbeitung
„Multi Target“ Therapie
Diät / Ernährung
Probiotika
Phytotherapeutika
Psychotherapie
Fäkaler Mikrobiomtransfer
Unspezifische Darmbeschwerden – was tun in der Praxis ?
S. Kalde 6.11.2019
Reaktionen auf Nahrung („adverse reaction to food“)
Ernährungsanamnese = 1. Allgemeine Maßnahme
Identifizierung auslösender
Nahrungsfaktoren Ernährungs- und
Beschwerdetagebuch
Keine Identifizierung auslösender
Nahrungsfaktoren
Vermeidung
Spezielle Empfehlungen
• FODMAP reduzierte Kost • Weizen-Glutenfreie-arme Kost • 6 FOOD Diät • Probiotika
H2 Atemteste • Laktose, Fruktose,
Sorbit, bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung
Pathologischer Befund Vermeidung
S. Kalde 6.11.2019
Allgemeine Empfehlungen
Nahrungsabhängigkeit Atemteste
Diätetik (Kohlenhydratmalabsorption,
FODMAP, 6 FOOD, gluten- weizenfreier Versuch)
Obstipation Lösl. Ballaststoffe, Probiotika
Meteorismus Atemteste
Phytotherapie
Schmerzen
Symptomenbezogene Therapieversuche
Arzt weitere Abklärung
S. Kalde 6.11.2019
Wie wird eine Kohlenhydratmalabsorption festgestellt?
H2-Atemtest
Prinzip: Zucker, werden im Dünndarm nicht aufgenommen, sondern im Dickdarm durch die dort befindlichen Bakterien abgebaut, wobei u.a. Wasserstoff gebildet wird. Dieser Wasserstoff wird teilweise in die Blutbahn aufgenommen und über die Lungen abgeatmet.
Messung des Wasserstoffgehaltes
in der Ausatemluft.
S. Kalde 6.11.2019
Laktose Bakterien H2
Durchführung:
• 2-fache Bestimmung der Nüchtern-H2-Konzentration (Sollwert: < 10 ppm)
• Mundspülung mit antibakterieller Lösung zur Reduzierung der
Mundflora
• Applikation des Zuckers
• Ermittlung der H2-Konzentration alle 10 Minuten über einen Zeitraum von
3-4 Std. :
• Kräftiges Ausatmen in eine Spritze mit einem eingestanzten Loch
• Eingabe von 20 ml Ausatemluft in ein
Gerät mit einer wasserstoffsensiblen
elektrochemischen Messzelle; nach
einigen Sekunden kann der Wert
selbständig abgelesen werden.
S. Kalde 6.11.2019
Kurvenverläufe
0
50
100
150
200
250
300
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
Laktosemalabsorber Normalbefund
ppm Wasserstoff
Minuten
S. Kalde 6.11.2019
Typischer Verlauf einer Laktoseintoleranz:
• Anstieg
• Beschwerden
• Ernährungsberatung
Nach
50 Minuten
S. Kalde 6.11.2019
S. Kalde 6.11.2019
S. Kalde 6.11.2019
Zitat aus einem „Ernährungsplan“ bei Fruktosemalabsorption von einem niedergelassenen Gastroenterologen (Krefeld, Juli 2010)
Verbotener Zucker: Haushaltszucker ??
Verboten: alle Obstsorten ??
Verboten: viele Gemüsesorten ??
Verboten: Marmelade ??
Erlaubte Lebensmittel: z.B. Brötchen mit Dextropur ??
Kartoffeln und Gemüse am Vortag schälen und wässern ??
Geben Sie Ihren Patienten eine Chance auf eine qualifizierte
Ernährungsberatung !!!!
S. Kalde 6.11.2019
Ziel: Symptomorientierte Therapie im beschwerdereichen Intervall
S. Kalde 6.11.2019
Leichte Vollkost (Gastroenterologische Basisdiät)
Definition:
Bei der „ Leichten Vollkost “ werden im Gegensatz zur Vollkost Lebensmittel und Speisen gemieden, die erfahrungsgemäß häufig Unverträglichkeitsreaktionen auslösen.
Indikation: Individuellen Intoleranzen gegenüber bestimmten Speisen und Lebensmitteln
Quelle: DGEM = Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
S. Kalde 6.11.2019
Lebensmittel und ihre Verdaulichkeit
Schwerverdauliche Gemüse Hülsenfrüchte Schlangengurke, roh Weißkohl, Sauerkraut Grünkohl Rotkohl Paprika Rosenkohl Lauch Zwiebeln, Knoblauch Rettich Radieschen Pilze Wirsing Rohes Stein- und Kernobst
Leicht verdauliche Gemüse Möhren Tomaten Geschmorte Gurken Brokkoli Blumenkohl Spargel Fenchel Kohlrabi Zucchini Chicorree Chinakohl Blattsalate Delikatessbohnen Wachsbrechbohnen Rote Beete
S. Kalde 6.11.2019
nach einer Erhebung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Ernährung und Diätetik e.V.
Keine Verbotsliste, sondern zur Orientierung
Nahrungsmittelbestandteile, die bei FD Beschwerden auslösen können:
• Ballaststoffe • Kohlenhydrate: Laktose, Fruktose • Zuckeraustauschstoffe: Sorbit, Mannit
• Fett
• Gewürze: Capsaicin (Pfeffer, Chili, Paprika-Peperoni)
• Genussmittel: Alkohol, Kaffee, Nikotin
S. Kalde 6.11.2019
Tipps - Hilfe aus der Kräuterapotheke
Blähungen • Kümmeltee • Fencheltee • Anistee
• Windsalbe
Durchfall • Frauenmanteltee • Gänsefingerkrauttee • Odermennigtee
Quelle: Das große Buch der Heilpflanzen / Apotheker M. Pahlow
S. Kalde 6.11.2019
Richtlinien zur Vermeidung von Blähungen
• Beachten Sie die Richtlinien der „leichten Vollkost“
- Vermeiden Sie stark blähende Lebensmittel - Bevorzugen Sie gedünstetes Gemüse
• Reduzieren Sie den Fettgehalt der Speisen
• Vermeiden Sie stark kohlensäurehaltige Getränke
• Meiden Sie Lebensmittel mit dem Zusatz von
Zuckeraustauschstoffen: Fruktose, Sorbit und Mannit
• Nehmen Sie sich ausreichend Zeit für Ihre Mahlzeiten • Probieren Sie „Fenchel-Kümmel-Anis-Tee“ zum Trinken;
Fenchel-Kümmel-Anis-Öl zum Einreiben, Windsalbe • Bei sehr stark ausgeprägter Symptomatik können
entblähende Medikamente helfen
S. Kalde 6.11.2019
Obstipation/Diarrhoe:
Stuhlregulierende Maßnahmen Einsatz von löslichen Ballaststoffen
S. Kalde 6.11.2019
Ballaststoffe Dosierung Kosten Anbieter
Ressource Optifibre®
Guarkernmehl 5g Pulver 4 g BST
3-5 ML/d ca. 12.50-20.00 EU 250g
Nestlé
Fibre Max® Maisdextrin Polydextrose
5g Pulver 4 g BST
3-4 EL/d Ca. 19 Euro 200g
MetaX
Pure Ballaststoff- pulver®
Maisdextrin 6g Pulver 5 g BST
3-4 EL/d Allin
S. Kalde 6.11.2019
„First Line“ bei FD
Essverhalten • Reguläre Mahlzeiten • Vermeidung voluminöser
Mahlzeiten • Ausreichend Zeit
Fette • Reduktion 40 g/Tag
Alkohol • „Normalisierung“
Ballaststoffe • 20-30 g/Tag • Nicht blähend/löslich
Koffein • < 400mg/Tag
Laktose/Fruktose/Sorbit • Vermeidung bei
Malabsorption
Gewürze • Vermeidung stark gewürzter
Nahrung
Flüssigkeit • 1.5-2.5 L/d (35 mL/kg)
Körperliche Aktivität • moderat
Cozma-Petrut A, et al. World J Gastroenterol 2017;23(21): 771-3783
S. Kalde 6.11.2019
„Second Line“ bei FD
Low FODMAP Diät • Unter ärztlicher Kontrolle • Limitiert auf 3-4 Wochen • Individuelle Substitution
Gluten- und weizenarme Kost • Information über unklare Datenlage
Probiotika • Information über unklare Datenlage • Nicht mehrere Probiotika gleichzeitig • Testung bis 4 Wochen
Cozma-Petrut A, et al. World J Gastroenterol 2017;23(21): 771-3783
FODMAP- reich
S. Kalde 6.11.2019
Fruktose
Laktose Fructane Galaktose Polyole
Apfel
Wassermelone
Dosenobst mit
eigenem Saft
Agavendicksaft
Fruktose
Fruktosesirup
Maissirup
Fruchtsaft
Fruchtsoßen
Trockenobst
Honig
Milch von Kuh,
Pferd, Ziege oder
Schaf und deren
Produkte
Sahne
Buttermilch
Joghurt
Frischkäse
Hüttenkäse Ricotta
Mascarpone
Cremesuppe
Rahmsoße
Vollmilch-
schokolade
Vanillesoße
Speiseeis
Kaki, Kürbis,
Knoblauch,
Kohlsorten,
Lauch/Porree,
Rosenkohl, Rote
Bete, Spargel,
Zwiebelsorten
Dinkel, Gerste,
Weizen, Roggen
und deren Produkte
inkl. Weizennudeln
Kekse
Couscous
Weizengrieß
Pistazien
Cashewkerne
Kokoswasser
Fenchel-,
Kamillentee
Alle Bohnen und
Linsen
Sojabohnen
Aprikose
Brombeere
Kirschen
Litschi
Mango
Birnen Nektarinen
Pfirsich
Pflaume
Blumenkohl grüne
Paprika
Pilze
Zuckermais
Isomalt
Malitol
Mannitol
Sorbitol
Xylit(ol)
süßer Wein / Sekt
Rum
FODMAP- arm
S. Kalde 6.11.2019
Obst Gemüse Getreide/
Nüsse
Milch/
-produkte
übrige
Ananas
Avocado*
Bananen
Boysenbeeren
(Kreuzung zwischen
Brom- und Himbeere)
Cantaloupe- /
Honigmelone
Cranberry*
Erdbeeren
Grapefruit*
Heidelbeeren*
Himbeeren*
Kiwi
Limette
Mandarine
Maracuja
Orange
Papaya
Passionsfrucht*
Rhabarber
Weintrauben*
Zitrone
Sternanis
Alle Blattsalate
Alfalfa-Sprossen
Artischocken
Aubergine
Bambussprossen
Brokkoli*,Endivien
Erbsen*,Fenchel*
Grüne Bohnen
Gurke, Kartoffel
Karotte*, Kürbis*
Linsen, grün
Mangold, Oliven
Paprika, rot
Peperoni
Radieschen
Rüben, Sellerie* Spinat
Süßkartoffeln*
Tomaten
Zucchini*
Basilikum,
Chili, Ingwer,
Koriander,
Majoran, Minze
Oregano
Petersilie
Rosmarin
Thymian Zitronengras
Glutenfreie Mehle,
Brote, Teigwaren und
Cerealien
(aus Reis-, Mais-,
Kartoffel- oder
Hafermehl, ohne
Inulin!)
Dinkelsauerteig-brot!*
Weizenstärke
Mais-/ Reiscracker
Amarant
Buchweizen, Reis
Lein-/ Flohsamen
Hafer, Hirse
Quinoa, Tapioka
Maisstärke
Polenta
Nüsse (Wal-,
Hasel-*, Erd-,
Macadamia-)
Kürbiskerne
Mandeln*, Maronen
Sesam, Kokos*
Sonnenblumenkerne
Eine glutenarme
Ernährung ist
ausreichend!
Laktosefreie Milch und
daraus hergestellte
Produkte wie z.B.
Joghurt, Quark, Sahne
Hafermilch
Kokosmilch
Mandelmilch
Sojamilch
Reismilch
Hartkäse
Brie
Camembert
Schnittkäse
Fetakäse
Mozzarella
Butter
Margarine ohne
Milchbestandteile
Haushaltszucker
in Maßen
Traubenzucker
Süßstoffe, deren
chemische
Bezeichnung nicht auf
„ol“ endet
Ahornsirup
Rübensirup
Reissirup
Stevia
Erdnussbutter
Mandelmus
Konfitüre (aus
FODMAP-armen
Obstsorten)
Zartbitter-schokolade
glutenfreies Bier
Gin
Wodka
Trockener Wein
Beispiel FODMAP – reduzierte Diät, Krefeld: n = 63
100 %
n = 63
52 %
n = 33
79 %
n = 26
Adhärenz Benefit Parameter vor FODMAP
nach FODMAP
Abdominelle Schmerzen
2,20 + 0,72 1,00 + 0,56*
Meteorismus 2,57 + 0,59 1,00 + 0,56*
Flatulenz 2,38 + 0,53 0,77 + 0,71*
Darmgeräusche 2,22 + 0,78 0,83 + 0,68*
Übelkeit 2,25 + 0,41 0,41 + 0,49*
Müdigkeit 2,45 + 0,60 1,27 + 1,06*
Gewichtsverlust 1,86 + 2,97
T. Frieling, Heise J, Krummen B, Hundorf, C, Kalde S. Tolerability of FODMAP – reduced diet in irritable bowel syndrome – efficacy, adherence and body weight course. Z. Gastroenterol 2019;57:740-744
Das Low- FODMAP- Konzept
S. Kalde 6.11.2019
Reaktionen auf Nahrung („adverse reaction to food“)
Nahrung
FD Symptomen
Traditionelle Kost
Low FODMAP
Gluten-arme Diät Traditionelle Kost
• “Life style”, “gesundes Leben”
• Leichte Vollkost • Reguläre Mahlzeiten • Ballastoffreich • Ausreichende
Flüssigkeit • Alkoholvermeidung • Koffeinvermeidung • Verminderte
Fettzufuhr • Gewürze
Low FODMAP Diät Reduktion von
• Fruktose • Laktose • Galaktose • Fruktanen • Polyolen
Gluten-arme Diät Reduktion von
• Weizen
Rej A et al. J Int Med 2019, doi: 10.1111/joim.12966
S. Kalde 6.11.2019
S. Kalde 6.11.2019
Das ENS hat alle Voraussetzungen für Lernen und Gedächtnis
Konditionierung nach Pawlow
Appetit Response Psychologisch • Verlangen • Entscheidung
zu Essen Physiologisch • Cephalische
Phase
Umgebungs einflüsse („cues“)
• Sicht/Geruch • Hormonstatus • Hunger/Sättigung • Erfahrungen/Rituale
Emotionen • …
Unkonditionierter
Reiz
Unkonditionierter
Reiz
Unkonditionierte
Reaktion Neutraler
Reiz
Appetit Response Psychologisch • Verlangen • Entscheidung zu
Essen Physiologisch • Cephalische
Phase
Unkonditionierte
Reaktion
(„cues“)
Appetit Response Psychologisch • Verlangen • Entscheidung
zu Essen Physiologisch • Cephalische
Phase
Konditionierte
Reaktion
(„cues“)
Konditionierterer
Reiz
+
Löwe B et al. Am J Gastroenterol 2016;111:1320‐1329/Camilleri M et al. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(2):e12943. https ://doi.org/10.1111/nm
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Nahrungsunverträglichkeit und Konditionierung
Das ENS hat alle Voraussetzungen für Lernen und Gedächtnis
Unkonditionierte
Reaktion Neutraler Reiz
+
Konditionierte Reaktion Konditionierter Reiz
Unkonditionierter
Reiz
Konditionierung
Nach Konditionierung
Bereitschaft zur Kopplung von Nahrungsaufnahme und unspezifischen Reizen („cue“) • Gegenstände • Behälter • Geometrische Figuren • Objekte • Negative Emotionen • Umgebungsänderungen • Der konditionierte Reiz führt zu erhöhter - psychologischen (Nahrungserwartung, Nahrungsverlangen) - psychophysiologischem (z. B. Speichelfluss) - Verhaltensänderungen (Einstellung zur Nahrung, Umgebungswahl der Nahrungsaufnahme, Nahrungsaufnahme, Nahrungsauswahl) • Andere dem konditionierten Stimulus
verwandte unkonditionierte Stimuli können im Verlauf die gleiche Wirkung haben („overgeneralization“)
3-6 Durchgänge US und CS Van den Akker, Schyns G, Jansen A. Current Addiction Reports 2018;5:223-231
Fritscher-Ravens A, et al. Gastroenterology 2019;157:109–118
Nahrungsunverträglichkeiten sind subjektive Empfindungen und nur selten zu objektivierenNeuN
Neu: Endomikroskopie 10`2019
S. Kalde 6.11.2019
Möglichst symptomfrei
essen und trinken, um zu leben,
aber dabei auch genussvoll genießen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
