D Grundlagen der pflegerischen Versorgung 8.6 Expertenstandard vom DNQP: Chronische Wunden
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8.6 Expertenstandard: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Zielsetzung: Jeder Patient / Bewohner mit einer chronischen Wunde vom Typ Dekubitus, Ulcus cruris venosum / arteriosum / mixtum oder Diabetisches Fußulcus erhält eine pflegerische Ver-sorgung, die das individuelle Krankheitsverständnis berücksichtigt, die Lebensqualität fördert, die Wundheilung unterstützt und Rezidivbildung von Wunden vermeidet. Begründung: Chronische Wunden sind häufig Symptome einer chronischen Krankheit, die maßgeb-lich den Alltag der betroffenen Person beeinflusst. Sie führen, insbesondere durch Schmerzen, Ein-schränkungen der Mobilität, Wundexsudat und -geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Le-bensqualität. Durch Anleitung der Patienten / Bewohner und ihrer Angehörigen zu alltagsorientierten Maßnahmen im Umgang mit der Wunde und den wund- und therapiebedingten Auswirkungen können die Fähigkeiten zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement so verbessert werden, dass sich positive Effekte für Wundheilung und Lebensqualität ergeben. Des Weiteren verbessern sachgerechte Beurteilung und phasengerechte Versorgung der Wunde sowie regelmäßige Dokumentation des Ver-laufs unter Berücksichtigung der Sichtweise des Patienten / Bewohner auf ihr Kranksein die Heilungs-chancen.
Struktur Prozess Ergebnis
Die Pflegefachkraft S1a – verfügt über aktuelles Wissen und kommunikative Kompetenz, Menschen mit einer chronischen Wunde zu identifizieren und deren Ein-schränkungen, Krankheitsver-ständnis und gesundheitsbe-zogene Selbstmanagementfä-higkeiten sensibel und verste-hend zu erkunden. Die Einrichtung S1b – verfügt über eine inter- und intraprofessionell gelten-de Verfahrensregelung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. Sie stellt sicher, dass ein pflegeri-scher Fachexperte zur Verfü-gung steht und hält erforderli-che Materialien für Assessment und Doku-mentation bereit.
Die Pflegefachkraft P1a – erfasst im Rahmen der pflegerischen Anamnese bei allen Patienten / Bewohnern mit einer chronischen Wunde das Krankheitsverständnis, wund- und therapiebedingte Einschränkungen sowie Mög-lichkeiten des gesundheits-bezogenen Selbstmanage-ments. P1b – holt eine medizinische Diagnose ein. Für das wund-spezifische Assessment zieht sie, insbesondere zur Erst-einschätzung und Dokumen-tation der Wunde, einen pfle-gerische Fachexperten hinzu und bindet diesen nach Be-darf in die weitere Versor-gung ein.
E1 – Die Dokumentation enthält differenzierte Aussagen zu den Punk-ten:
• Mobilitäts- und andere Ein-schränkungen, Schmerzen, Wundgeruch, Exsudat, Er-nährungsstatus, psychische Verfassung; individuelles Krankheitsverständnis, Kör-perbildstörungen, Ängste
• Wissen der Patienten / Be-wohner und ihrer Angehöri-gen über Ursachen und Hei-lung der Wunde sowie gesundheitsbezogene Selbstmanagementkompe-tenzen;
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Struktur Prozess Ergebnis
Die Pflegefachkraft S2 – verfügt über aktuelles Wissen zur Behandlung wundbedingter Einschränkun-gen, zu krankheitsspezifi-schen Maßnahmen je nach Wundart (z. B. Bewegungs-förderung, Druckverteilung oder Kompression), zur Wundversorgung, zur Grund-erkrankung und zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe so-wie zum Hautschutz und zur Hautpflege
P2 – plant gemeinsam mit dem Patienten / Bewohner und seinen Angehörigen unter Einbeziehung der beteiligten Berufsgruppen Maßnahmen zu folgenden Bereichen: wund- und therapiebedingte Beeinträchtigungen, wund-spezifische Erfordernisse, Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe, Vermei-dung weiterer Schäden, Um-setzen medizinischer Verord-nungen.
E2 – eine individuelle, alltagsori-entierte Maßnahmenplanung, der die gesundheitsbezogenen Selbstmanagementkompetenzen des Patienten / Bewohners und ihrer Angehörigen berücksichtigt, liegt vor.
Die Pflegefachkraft S3a – verfügt über Steuerungs- und Umsetzungskompetenzen bezogen auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Die Einrichtung S3b – stellt sicher, dass ver-ordnete Hilfs- und Verband-mittel unverzüglich bereitge-stellt werden und Materialien für einen hygienischen Ver-bandwechsel zur Verfügung stehen. Sie sorgt für eine, den komplexen Anforderungen angemessene, Personalpla-nung.
P3a – koordiniert die inter- und intraprofessionelle Versorgung (z. B. durch Ärztin, pflegeri-schen Fachexperten, Physio-therapeut, Podologe und Diabetesberater). P3b – gewährleistet eine hygi-enische und fachgerechte Wundversorgung sowie eine kontinuierliche Umsetzung der Maßnahmenplanung unter Einbeziehung des Patienten / Bewohners und seiner Angehörigen.
E3– Die koordinierten und aufei-nander abgestimmten Maßnah-men sind sach- und fachgerecht umgesetzt, ihre Durchführung und Wirkung fortlaufend doku-mentiert. Der Patient / Bewohner und seine Angehörigen erleben die aktive Einbindung in die Ver-sorgung positiv.
Die Pflegefachkraft S4a – verfügt über aktuelles Wissen und Kompetenz zu Information, Beratung, Schu-lung und Anleitung zum gesundheitsbezogenen Selbstmanagement. Die Einrichtung S4b – stellt zielgruppenspezi-fische Materialien für Informa-tion, Beratung, Schulung und Anleitung zur Verfügung.
P4 – schult zu Wundursachen und fördert die Fähigkeiten des Patienten / Bewohners und seiner Angehörigen zur Wundversorgung sowie zum Umgang mit wund- und thera-piebedingten Einschrän-kungen durch Maßnahmen der Patientenedukation. Sie unterstützt die Kontaktauf-nahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder weiteren Gesundheitsgruppen.
E4 – Der Patient / Bewohner und seine Angehörigen kennen die Ursache der Wunde sowie die Bedeutung der vereinbarten Maßnahmen und sind über wei-tere Unterstützungsmöglichkei-ten informiert. Ihr gesundheits-bezogenes Selbstmanagement ist entsprechend ihrer individuel-len Möglichkeiten gefördert.
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Die Pflegefachkraft S5 – verfügt über die Kompe-tenz, den Heilungsverlauf der Wunde und die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen.
P5a – beurteilt in individuell festzulegenden Abständen, spätestens jedoch nach vier Wochen die lokale Wundsitua-tion (Wiederholung des wund-spezifischen Assessments). P5b – überprüft unter Beteili-gung eines pflegerischen Fach-experten spätestens alle vier Wochen die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen und nimmt in Absprache mit dem Patienten / Bewohner und allen an der Versorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen daran vor.
E5 – Anzeichen für eine Verbes-serung der durch die Wunde hervorgerufenen Beeinträchti-gungen der Lebensqualität oder der Wundsituation liegen vor. Änderungen in der Maßnah-menplanung sind dokumentiert.
(Quelle: Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 1. Aktualisierung, Osnabrück, 2015.)
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8.6.1 Checkliste zum Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Ziel: Selbstüberprüfung des Pflegedienstes ● Welche Voraussetzungen sind erfüllt / nicht erfüllt / nicht erfüllbar? ● Was wird vom Expertenstandard „chronische Wunden“ umgesetzt, was nicht? ● Welche Ergebnisse werden erreicht / nicht erreicht? ● Wodurch sind ggf. Abweichungen begründet?
Fragen zur Struktur
Know-how und Fachlichkeit Ja Nein Bemerkung Die Pflegefachkraft (PFK) verfügt über aktuelles Wissen und kommuni-kative Kompetenz? (S1a)
Die PFK kann Menschen mit einer chronischen Wunde identifizieren und sie kann deren Einschränkungen, Krankheitsverständnis und gesundheitsbezogene Selbstmanagementfähigkeiten sensibel und verstehend erkunden. (S1a)
Verfügt die PFK über aktuelles Wissen • zur Behandlung wundbedingter Einschränkungen • zu krankheitsspezifischen Maßnahmen je nach Wundart , z.B.
• Bewegungsförderung • Druckverteilung oder Kompression
• zur Wundversorgung • zur Grunderkrankung und • zur Rezidiv- und Infektionsprophylaxe, sowie • zum Hautschutz und zur Hautpflege? (S2)
Verfügt die PFK über Steuerungs- und Umsetzungskompetenzen be-zogen auf die Pflege von Menschen mit chronischen Wunden? (S3a)
Verfügt die PFK über aktuelles Wissen und Kompetenz zu • Information • Beratung • Schulung und • Anleitung
zum gesundheitlichen Selbstmanagement? (S4a)
Verfügt die PFK über die Kompetenz, den Heilungsverlauf der Wunde und die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen zu beurteilen? (S5)
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Auswahl und Verfügbarkeit Ja Nein Bemerkung Verfügt der Pflegedienst über eine inter- und intraprofessionell geltende Verfahrensregelung zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden? (S1b)
Kann diese Verfahrensregelung mit allen an der Versorgung Beteiligten sach- und fachgerecht umgesetzt werden? (S1b)
Kann der Pflegedienst sicherstellen, dass ein pflegerischer Fachexper-te zur Verfügung steht? (S1b)
Hält der Pflegedienst erforderliche Materialien für Assessment und Dokumentation bereit? (S1b)
Kann der Pflegedienst sicherstellen, dass verordnete Hilfs- und Ver-bandmittel unverzüglich bereitgestellt werden? (S3b)
Kann der Pflegedienst sicherstellen, dass Materialien für einen hygieni-schen Verbandwechsel zur Verfügung stehen? (S3b)
Kann der Pflegedienst für eine den komplexen Anforderungen entspre-chende Personalplanung sorgen? (S3b)
Kann der Pflegedienst zielgruppenspezifische Materialien für
• Information, • Beratung, • Schulung und • Anleitung
zur Verfügung stellen? (S4b)
Hinweis: Vgl. hier auch Teil III D 8.1. ff, Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege.
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Fragen zum Prozess
Assessment Ja Nein Bemerkung Kann die PFK im Rahmen der pflegerischen Anamnese bei allen Pati-enten mit einer chronischen Wunde
• das Krankheitsverständnis, • die wund- und therapiebedingten Einschränkungen, • sowie Möglichkeiten des gesundheitsbezogenen Selbstmana-
gements erheben und analysieren? (P1a)
Kann die PFK medizinische Diagnosen einholen? (P1b) Kann die PFK für das wundspezifische Assessment, insbesondere zur Ersteinschätzung der Wunde, einen pflegerischen Fachexperten hinzu-ziehen? (P1b)
Kann ein pflegerischer Fachexperte in die weitere Versorgung einge-bunden werden? (P1b)
Planung Ja Nein Bemerkung Kann die PFK, gemeinsam mit dem Patienten, (und ggf. den Angehöri-gen) Maßnahmen zu den Bereichen
• wund- und therapiebedingten Beeinträchtigungen, • wundspezifische Erfordernisse, • Grunderkrankung und Rezidivprophylaxe, • Vermeidung weiterer Schäden und • zur Umsetzung medizinischer Verordnungen planen? (P2)
Können bei der Planung dieser Maßnahmen die beteiligten Berufs-gruppen einbezogen werden? (P2)
Kann die PFK in individuell festzulegenden Abständen, spätestens jedoch nach vier Wochen, die lokale Wundsituation (Wiederholung des wundspezifischen Assessments) beurteilen? (P5a)
Kann die PFK unter Beteiligung eines pflegerischen Fachexperten spä-testens alle vier Wochen die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmen überprüfen? (P5b)
Kann die PFK in Absprache mit dem Patienten und allen an der Ver-sorgung Beteiligten gegebenenfalls Änderungen am Maßnahmenplan vornehmen? (P5b)
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Umsetzung Ja Nein Bemerkung Kann die PFK die inter- und intraprofessionelle Versorgung (z.B. durch Arzt, pflegerischen Fachexperten, Physiotherapeut, Podologe und Diabetesberater) unter dem Aspekt der gegebenen Strukturen koordi-nieren? (P3a)
Kann die PFK eine hygienische und fachgerechte Wundversorgung gewährleisten? (P3b)
Kann die PFK eine kontinuierliche Umsetzung der Maßnahmenplanung unter Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen gewährleis-ten? (P3b)
Kann die PFK zu Wundursachen schulen? (P4) Kann die PFK die Fähigkeiten des Patienten und seiner Angehörigen zur Wundversorgung sowie zum Umgang mit wund- und therapiebe-dingten Einschränkungen durch Maßnahmen der Patientenedukation schulen? (P4)
Kann die Kontaktaufnahme zu anderen Berufs-, Selbsthilfe- oder weite-ren Gesundheitsgruppen unterstützt werden? (P4)
Hinweis: Vgl. für die Umsetzung auch Teil III D 8.1. ff, Expertenstandard Dekubitusprophylaxe.
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Fragen zum Ergebnis
Umsetzung Ja Nein Bemerkung Können alle für die Dokumentation relevanten Aussagen differenziert zu den Punkten
• Mobilitäts- und andere Einschränkungen, • Schmerzen, • Wundgeruchgrund, • Ernährungsstatus, • Psychische Verfassung, • Individuelles Krankheitsverständnis, • Körperbildstörungen, • Ängste, • Wissen der Patienten und ihrer Angehörigen über Ursachen
Kann eine individuelle, alltagsorientierte Maßnahmenplanung, die die gesundheitsbezogenen Selbstmanagementkompetenzen des Patienten und seiner Angehörigen berücksichtigt, erstellt werden? (E2)
Können die koordinierten Maßnahmen sach- und fachgerecht umge-setzt werden? (E3)
Kann die Durchführung und Wirkung der koordinierten Maßnahmen fortlaufend dokumentiert werden? (E3)
Erleben der Patient und seine Angehörigen die aktive Einbindung in die Versorgung positiv? (E3)
Kennen der Patient und seine Angehörigen die Ursache der Wunde? (E4)
Kennen der Patient und seine Angehörigen die Bedeutung der verein-barten Maßnahmen? (E4)
Können der Patient und seine Angehörigen über weitere Unterstüt-zungsmöglichkeiten informiert werden? (E4)
Kann das gesundheitliche Selbstmanagement entsprechend der indivi-duellen Möglichkeiten des Patienten und seiner Angehörigen gefördert werden? (E4)
Gibt es Anzeichen für eine Verbesserung der durch die Wunde hervor-gerufenen Beeinträchtigungen der Lebensqualität oder der Wundsitua-tion? (E5)
Können diese Änderungen in der Maßnahmenplanung dokumentiert werden? (E5)
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Fragen zum Ergebnis Zusammenfassende Auswertung der Checkliste im Sinne eins PDCA-Zyklus z.B. unter den Aspekten:
- Welche Strukturen ermöglichen / verhindern eine erfolgreiche Umsetzung der Maßnahmen? - Welche Prozesse optimieren / verzögern / verhindern eine optimale Umsetzung der Maßnah-
men? - Welche Strukturen / Prozesse tragen zum Erreichen / Nicht-Erreichen des gewünschten Er-
gebnisses bei? Hinweis: Vgl. für die Umsetzung auch Teil III D 8.1. ff, Expertenstandard Dekubitusprophylaxe.
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8.6.3 Muster: Standard Pflegeplanung bei chronischen Wunden Was: Jede chronische Wunde
Wer: 1. Alle Patienten mit chronischen Wunden 2. Alle Patienten, bei denen einen Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann:
• Bewusstlose, Patienten mit entsprechender Vorerkrankung, • Patienten in schlechtem Allgemeinzustand, • Patienten in schlechtem Ernährungszustand, • Patienten mit Apoplex, etc.
Wie: Zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen ● Sowie unverzüglich bei Veränderungen:
• des Allgemeinzustandes, • der Mobilität, • der Aktivität, • des Druckes, • der chronischen Wunde.
● Durch eine Einschätzung der Gefährdung mittels der pflegerischen Anamnese. ● Durch Sicherstellung der sofortigen Umsetzung der erforderlichen Maßnahmen. ● Durch Erstellung eines individuellen Pflegeplans. ● Unverzügliche Anwendung der entsprechenden Hilfsmittel.
● Einleitung aller notwendigen Maßnahmen, die aufgrund der Risikoeinschätzung festgestellt werden.
● Erläuterung und Anleitung der Patienten und Angehörigen in Bezug auf Ursachen der chronischen Wunde sowie einzuleitende Maßnahmen.
● Informationsweitergabe an alle an der Pflege Beteiligten. ● Begutachtung des Hautzustandes in individuell festgelegten Zeitabständen. Hinweis: Diese Darstellung eines Standardpflegeplans dient ausschließlich als Muster. Dieser, wie auch die weiteren Standardpflegepläne, sind individuell der entsprechenden Situation, d.h. den patientenbezogenen Problemen, Ressourcen und sich daraus ableitenden Zielen, zu erstellen.
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8.6.4 Muster: Standardpflegeplan
Fähigkeiten / Probleme
Pflegeziele Maßnahmen
Risikofaktoren und die Fähig-keiten und Ressourcen des Kunden werden individuell er-mittelt. Fehlende oder verweigerte strukturelle, prozessuale und / oder leistungsrechtliche Res-sourcen im Umfeld des Kunden werden identifiziert und doku-mentiert! Die Gefahr einer chronischen Wunde ist gegeben, d.h. Risi-kofaktoren wie z.B.: ● Vorerkrankung oder ● chronische Erkrankungen ● Kachexie ● Exsikkose ● reduzierter Allgemeinzustand, ● schlechter Ernährungszustand ● Mangel an Eiweiß, Zink oder Vitamin C sind vereinzelt oder in Kombination vorhanden. Beachte weiter: ● Scherkräfte ● Hohes Fieber ● Feuchtigkeit ● Inkontinenz ● Adipositas Hinzu kommen Erkrankungen, die eine schlechtere Durchblu-tung der Haut zur Folge haben bzw. eine Mangeldurchblutung begünstigen: ● Herzinsuffizienz ● Anämie ●Durchblutungsstörungen ● Diabetes ● Immobilität ● Lähmung ● Bewegungseinschränkung ● Koma
Rechtzeitiges Erkennen von Veränderungen (Dokumentation ist aus recht-lichen Gründen notwendig). Unter: ● Ausnutzung der Ressourcen des Kunden ( z.B.: Eigen- beweglichkeit) ● Anleitung der Angehörigen ● Aufklärung über Ursachen und Maßnahmen und unter ● Mitarbeit des Kunden und des ganzen therapeutischen und pflegerischen Teams gilt es, Hautschädigung und Infektionen vermeiden.
Inspektion der gefährdeten Körperstellen (individuell fest-gelegter Abstand) Dokumentation des Befun-des: Ort, Größe, Schädi-gungsgrad, evtl. Foto, ansons-ten Bemerkung o.B. (ohne Befund) Individueller Bewegungs-plan: Die Pflegepersonen arbeiten unter kinästhetischen Ge-sichtspunkten. Scherkräfte werden bei der Lagerung ver-mieden. z.B. Druckentlastung durch: ● Mobilisation ● Weichlagern ● Umlagern ● Freilagern ● Mikrolagerung unter Berücksichtigung der Pflege und Therapieziele (z.B. Schmerzreduktion, Be-wegungsverbesserung, Ruhig-stellung). Besondere Hautpflege der gefährdeten Stellen Risikofaktoren behandeln: ● Eiweiß, Kalorien und vitaminreiche Kost ● genügend Flüssigkeit ● Hämoglobin ausgleichen ● Fieber senken ● Beruhigungsmittel reduzieren ● Richtiger Umgang mit Inkontinenz
(Hinweis: Die Liste der Risiko-faktoren ist sicherlich nicht voll-ständig und soll nur der Veran-schaulichung dienen)
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8.6.5 Mögliche verbundene Dokumente: Braden-Skala (Revision 12.10.2009) (Zutreffendes bitte markieren und die einzelnen Punktwerte addieren, siehe Auswertungsbeispiel S. 13)
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Sensorisches Wahrnehmung-vermögen
vollständig ausgefallen
stark eingeschränkt
geringfügig eingeschränkt
nicht eingeschränkt
Fähigkeit, lage-bedingte wie künstliche Reize wahrzunehmen und adäquat zu reagieren
● keine Reaktion auf Schmerzreize (auch kein Stöhnen, Zucken, Greifen) aufgrund ver-minderter (nervaler ) Wahrnehmungsfähigkeit bis hin zur Bewusstlo-sigkeit oder Sedierung oder ● Missempfindungen / Schmerzen werden über den größten Kör-peranteil nicht wahrge-nommen
● Reaktion nur auf starke Schmerzrei-ze, Missempfindungen können nur über Stöhnen oder Unru-he mitgeteilt werden, oder ● sensorisches Empfinden stark herabgesetzt. Missempfindungen / Schmerzen werden über die Hälfte des Körpers nicht wahr-genommen
● Reaktion auf An-sprechen, Missempfindungen bzw. das Bedürfnis nach Lagewechsel können nicht immer vermittelt werden oder ● sensorisches Empfinden teilweise herabgesetzt. Missempfindungen / Schmerzen werden in ein oder zwei Extremitäten nicht wahrgenommen
● Reaktion auf An-sprechen; Missempfindungen / Schmerzen werden wahrgenommen und können benannt wer-den
Feuchtigkeit ständig feucht oft feucht manchmal feucht selten feucht Ausmaß, in dem die Haut Feuch-tigkeit ausge-setzt ist
● die Haut ist ständig feucht durch Urin, Schweiß usw. ● Nässe wird bei jedem Bewegen festgestellt
● die Haut ist oft feucht, aber nicht ständig feucht ● Die Wäsche muss mindestens einmal pro Schicht gewech-selt werden
● die Haut ist hin- und wieder feucht, die Wäsche muss zusätzlich einmal täglich gewechselt werden
● die Haut ist norma-lerweise trocken ● Wäschewechsel nur routinemäßig
Aktivität bettlägerig sitzt auf Gehen regelmäßiges Gehen Grad der körper-lichen Aktivität
● das Bett kann nicht verlassen werden
● Gehfähigkeit ist stark eingeschränkt oder nicht vorhan-den, kann sich selbst nicht aufrecht halten, bzw. ● braucht Unterstüt-zung beim Hinset-zen
● geht mehrmals am Tag, aber nur kurze Strecken, teils mit teils ohne Hilfe ● verbringt die meis-te Zeit im Bett / Lehnstuhl / Rollstuhl
● verlässt das Zimmer mindestens 2x am Tag ● geht tagsüber im Zimmer etwa alle zwei Stunden auf und ab
Mobilität vollständige Immobilität
stark eingeschränkt
gering eingeschränkt
nicht eingeschränkt
Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu verändern
● Selbst die geringste Lageänderung des Körpers oder von Ext-remitäten wird nicht ohne Hilfe durchgeführt
● eine Lageände-rung des Körpers oder von Extremitä-ten wird hin- und wieder selbstständig durchgeführt, aber nicht regelmäßig
● geringfügige La-geänderungen des Körpers oder der Extremitäten werden regelmäßig und selbstständig durch-geführt
● Lageänderungen werden selbstständig und ohne Hilfe durch-geführt
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1Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte
Allgemeines Ernährungs-verhalten
schlechte Ernährung unzureichende Ernährung
ausreichende Er-nährung
gute Ernährung
● isst die Portionen nie auf, ● isst selten mehr als 1/3 jeder Mahlzeit ● isst nur 2 eiweißhal-tige Portionen (Milch-produkte, Fleisch) ● trinkt zu wenig ● trinkt keine Ergän-zungskost oder ● wird per Sonde oder ● seit mehr als 5 Ta-gen intravenös ernährt
● isst selten ganze Mahlzeiten auf, in der Regel nur die Hälfte ● Die Eiweißzufuhr erfolgt über nur 3 Portionen täglich ● hin und wieder wird Ergänzungs-kost zu sich ge-nommen oder ● erhält weniger als die erforderliche Menge Flüssigkost bzw. Sondenernährung
● isst mehr als die Hälfte der meisten Mahlzeiten mit ins-gesamt 4 eiweißhal-tigen Portionen (Milchprodukte, Fleisch) täglich ● lehnt hin und wie-der eine Mahlzeit, nimmt aber Ergän-zungskost an, wenn sie angeboten wird ● wird über eine Sonde ernährt und erhält so die meis-ten erforderlichen Nährstoffe
● isst alle Mahlzeiten auf, weist keine zurück ● nimmt normalerwei-se 4 eiweißhaltige Portionen (Milchpro-dukte, Fleisch) zu sich, manchmal auch eine Zwischenmahlzeit ● braucht keine Nah-rungsergänzungskost
Reibungs- und Scherkräfte
Problem potentielles Problem
kein feststellbares Problem
entfallen
● mäßige bis erhebli-che Unterstützung bei jedem Positionswech-sel erforderlich ● Anheben ist nicht möglich, ohne über die Unterlage zu schleifen ● rutscht im Bett oder im Stuhl regelmäßig nach unten und muss wieder in die Aus-gangsposition ge-bracht werden ● Spastik, Kontraktu-ren und Unruhe verur-sachen fast ständige Reibung
● bewegt sich ein wenig und braucht selten Hilfe ● die Haut scheuert während der Bewe-gung weniger inten-siv auf der Unterla-ge (kann sich selbst ein wenig anheben) ● verbleibt relativ lange in der optima-len Position im Bett (Sessel, Rollstuhl, Lehnstuhl) ● rutscht nur selten herunter
● bewegt sich unab-hängig und ohne Hilfe im Bett und Stuhl ● Muskelkraft reicht aus, um sich ohne Reibung anzuheben ● behält aus eigener Kraft die optimale Position im Bett oder Stuhl bei
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Beispielauswertung
Auswertungsbeispiel
Datum
Zustand
07 .Juni
2016
14. Juni
20016
21. Juni
2016
28. Juni
2016
05. Juli
2016
12. Juli
2016
19. Juli
2016
Sensorik 3 3 2 3
Feuchtigkeit 2 3 3 2
Aktivität 4 3 4 3
Mobilität 4 4 4 4
Ernährung 3 3 4 3
Reibungs- / Scherkräfte 3 3 3 3
Gesamt 19 19 20 18
Handzeichen
8.6.6 Richtlinie zum Gebrauch der Braden-Skala Der Kunde wird zu jedem Item mit einem Punktwert eingeschätzt. Die einzelnen Punktwerte werden addiert.
Bei einer Summe von 18 oder weniger Punkten, besteht ein Dekubitusrisiko.
Je geringer die Punktzahl, desto höher das Risiko!
Bei einem ermittelten Risiko, sind zur Verhinderung eines Druckgeschwüres daraufhin die notwendigen pflegerischen Maßnahmen und Prophylaxen nachvollziehbar zu planen, einzu-leiten und nachweisbar durchzuführen.
Mit Fotodokumentation einverstanden: � ja � nein Alter der Wunde: _____________ Art der Wunde(n): � Dekubitus: � Ulcus � Diabetisches Fuß-Syndrom Lokalisation der Wunde:
(Hier bitte eine genaue Beschreibung der Lokalisation eintragen) � rechts � links � außen � innen
Wundursache: (Beschreibung)
Wunde I
Dekubitus � I. Grades � II. Grades � III. Grades � IV. Grades � Sonstiges / unklar
� sichtbare Sehnen � sichtbare Bänder � Wundtasche � Wunde mit Fistel � MRSA nur in der Wunde � MRSA am Körper
Foto 1 vom:
Foto 2 vom:
(Fotos bitte auf der Rückseite beschriften mit: Namen des Patienten, Datum, weitere identifikationserleichternde Hinweise: Bemaßung der Wunde, entsprechendes Lineal zum Größenvergleich mitfotografieren, etc.)
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8.6.11 Fragebogen: Lebensqualitätsbogen chronische Wunden (Würzburger Wundscore) Name, Vorname: Körpergröße: cm Geb.-Datum: Gewicht: kg Krankenkasse: Diagnose / Krankheitsbilder:
Art der Wunde(n): � Dekubitus � Ulcus � Diabetisches Fuß-Syndrom Sehr geehrter Patient, neben der medizinischen Behandlung Ihrer chronischen Wunde möchten wir gerne erfahren, wie sehr Ihre Erkrankung Sie in Ihrer persönlichen Lebensführung einschränkt. Wir möchten Sie daher herzlich bitten, die unten aufgelisteten Fragen zu beantworten. Bis auf vier Fragen sollen alle Fragen nach einem Punktesystem beantwortet werden, d.h. 1 entspricht nicht, 2 wenig, 3 mäßig, 4 ziemlich und 5 sehr. Bitte kreuzen Sie bei jeder Frage das zutreffende Kästchen an.
Für Ihre Mitarbeit bedanken wir uns im Voraus! Haben Sie ein Geschwür?
� ja � nein
Haben Sie schon einmal ein Geschwür gehabt?
� ja � nein
1. Haben Sie Schmerzen im Bereich Ihrer
Wunde? nicht wenig mäßig ziemlich sehr
1
2
3
4
5
2. Wie schmerzhaft ist der Verbandswechsel? nicht wenig mäßig ziemlich sehr
1
2
3
4
5
3. "" 19. nicht wenig mäßig ziemlich sehr
Vielen Dank.
Quelle: Lebensqualität bei Patienten mit chronisch venösen und arteriellen Ulcera cruris, Eva Spech, Dissertation, Universität Würzburg, 2003, S. 128 ff.
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8.6.12 Klassifikationen für die ärztliche Wunddiagnose Zur Wundbeurteilung existieren verschiedene Arten von Wundklassifikationen. Die meisten berücksichtigen hierbei die Wundtiefe, die Lokalisation, die Größen- und Flächenausdeh-nung der Wunde, den Wundstatus (d.h. Granulation, Nekrose, Fibrinbildung, Epithelisation), den Zu-stand der Wunde, das Wundexudat (d.h. trocken, feucht, nässend), den Geruch, den Wundrand und die Umgebung der Wunde unter Einbeziehung von weiteren Gewebeanteilen, Sehnen und ggf. Kno-chen. Stellvertretend für weitere Arten der Wundklassifikation seien hier einige der in der Literatur häufig anzutreffenden und etablierten Klassifikationen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, exemplarisch dar-gestellt. 8.6.12.1 Allgemeine Klassifikationen Grad Beschreibung Grad 1 Ein Ulkus, dessen Tiefenausdehnung die Epidermis und Dermis nicht überschreitet
Grad 2 Ein Ulkus, dessen Ausdehnung die Subkutis erreicht
Grad 3 Ein Ulkus, dessen Tiefenausdehnung eine Sehne, eine Knochen oder ein Ligament oder
ein Gelenk erreicht Grad 4 Ein Ulkus mit Tiefenausdehnung bis zur Sehne, Knochen, Ligament oder Gelenk und
zusätzlicher Abszess und / oder Osteomyelitis Grad 5 Ein Ulkus mit Tiefenausdehnung bis zur Sehne, Knochen, Ligament oder Gelenk und
nekrotischem Gewebe / Gangrän in der Wunde Grad 6 Ein Ulkus mit Tiefenausdehnung bis zur Sehne, Knochen, Ligament oder Gelenk und
einer Gangrän der Wunde und des umgebenden Gewebes Schweregradeinteilung von Ulzera (Knigthon et al. 1990)
Grad Beschreibung
Grad 1 Erythem, scharf begrenzt, schmerzlos, reversibel umschriebene Hautrötung bei intakter Epidermis (Oberhaut)
Grad 2 Blasenbildung der Haut (Cutis), oberflächliche Ulcerationen der Epidermis (Oberhaut) bis zur Dermis (Lederhaut)
Grad 3 Ulcerationen bis in die Subcutis (Unterhaut)
Grad 4 Ulcerationen bis auf die Faszie auch Mitbefall der Muskulatur möglich
Grad 5 Mitbefall von Knochen, Gelenken oder Beckenorganen (Rectum, Vagina usw.)
Chirurgische Einteilung nach Daniel (Daniel et al. 1979)
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8.6.12.2 Klassifikation Dekubitus
Grad Beschreibung Stadium 1 Nicht-wegdrückbare Rötung intakter Haut. Besonders bei dunkelhäutigen Menschen
können auch Hautverfärbungen, Überwärmung, Ödem oder Verhärtung Indikatoren für Stadium 1 sein.
Stadium 2 Teilverlust der Haut mit Schädigung von Epidermis, Dermis oder beiden Hautschich-ten. Das Druckgeschwür ist oberflächlich und manifestiert sind klinisch als Hautab-schürfung oder Blase.
Stadium 3 Verlust aller Hautschichten einschließlich Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf, aber nicht unter, die darunter liegende Faszie reichen kann.
Stadium 4 Ausgedehnte Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen, mit oder ohne Verlust aller Hautschichten.
Klassifikation nach der Pressure UIcer Treatment Guidelines (EPUAP 1998) [Übersetzung: DNQP]
8.6.12.3 Klassifikationen UIcus cruris venosum
Grad Beschreibung 1 Corona phlebectatica paraplantaris
*) Kann ergänzt werden durch Präfix „A" - asymptomatische und „S" - symptomatische Präsentation
C5 wie C 4 mit abgeheiltem Ulkus
Beispiele: 1) aktives Ulkus bei primärer Variköse der VSM mit Klappeninsuffizienz ohne Obliteration tiefer Venen: C6, Ep, AS,PR 2) tiefe Venenthrombose mit Ausbildung eines Ulkus cruris: C6, Es, AD, PO
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8.6.12.4 Klassifikationen Ulcus cruris arteriosum
Stadium Beschreibung Stadium I Stenosen oder Verschlüsse ohne Beschwerden Stadium II Claudicatio intermittens mit einer freien Gehstrecke > 100m Stadium llb Claudicatio intermittens mit einer freien Gehstrecke < 100m Stadium III Ruheschmerzen und Nachtschmerzen Stadium IV Ischämie: IVa: Mit trophischen Störungen, Nekrosen
IVb; Sekundäre Infektion der Nekrosen Stadieneinteilung der chronischen pAVK nach Fontaine (SIGN 2006).
I 1 Mild claudication geringe Claudicatio intermittens, (Doppler > 50 mm Hg)
I 2 Moderate claudication mäßige Claudicatio intermittens
I 3 Servere claudication schwere Claudicatio intermittens, (Doppler < 50 mm Hg)
II 4 Ischemic rest pain Ruheschmerzen
II 5 Minor tissue loss distale atrophische Läsion mit Gewebsuntergang
III 6 Major tissue loss Nach proximal ausgehende Läsion
Klassifikation nach Rutherfod (Rutherford und Becker 1991).
Hinweis: claudicatio intermittens = intermittierendes Hinken, auch "Schaufensterkrankheit".
Durch eine Minderdurchblutung verursachte Schmerzen im Bereich der Beine. Schon nach einer kurzen Gehstrecke sieht sich der Patient gezwungen, eine Pause einzule-gen. Die Folge davon ist zwangsläufig einer Verkürzung der Laufleistung. Man kann bei (meist älteren) Passanten beobachten, dass sie sich scheinbar interessiert die Auslage in einem Schaufenster ansehen. Diese „Zwangspause“ wird solange einge-halten, bis sich der Schmerz gebessert hat. Daraufhin wird der Weg bis zur nächsten schmerzbedingten Unterbrechung fortgesetzt. Die durch Gefäßablagerung schon ge-gebene Mangelversorgung in den unteren Extremitäten wird durch zusätzliche Kon-traktion bei Anstrengung (dem Laufen) weiter verstärkt. Durch die “Zwangspause“ wei-ten sich die Gefäße und lockern sich die Muskeln: Eine ausreichende Versorgung der Beine ist wieder gegeben – der Schmerz lässt nach.
symptomlos, eventuell leichte Ermüdbarkeit ab einer Gehstrecke von 200m setzen Schmerzen ein Gehstrecke unter 200m Ruheschmerz Dauerschmerz, Nekrose (Stadium IVa), Ulcus, Gangrän (Stadium IVb)
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8.6.12.5 Klassifikationen Diabetisches Fußsyndrom
Grad Merkmale 0 Keine Läsion, evtl. Fußdeformation oder Cellulitis 1 Oberflächliches Ulkus 2 Tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel 3 Tiefes Ulkus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel 4 Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose 5 Nekrose des gesamten Fußes
Stadieneinteilung diabetischer Fußläsionen nach Wagner (Wagner 1981).
Wagner-
Grad ►
0
1
2
3
4
5
Armstrong-Einteilung
▼ A Prä- oder
postulcerative Läsion
Oberflächliche Wunde
Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel
Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk
Nekrose von Fußteilen
Nekrose des gesamten Fußes
B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie D mit Infektion
und Ischämie mit Infektion und Ischämie
mit Infektion und Ischämie
mit Infektion und Ischämie
mit Infektion und Ischämie
mit Infektion und Ischämie
Klassifikation nach Wagner/Armstrong (Wagner 1981; Armstrong et al. 1998).
