Qualitätssicherung in der Anästhesie

Projekt Baden-WürttembergDie Schleppnetzmethode

Anwendertreffen der AG QS der LÄK

A.Henn-Beilharz, Katharinenhospital, Stuttgart

Schleppnetzmethode•• FischereiFischerei

•• Englisch: Englisch: dragnetdragnet: Fischer und vieles anderes: Fischer und vieles anderes

•• Was finden wir im Schleppnetz?Was finden wir im Schleppnetz?

Große Datenmengen vs. Große Datenmengen vs. EinzelfallbetrachtungEinzelfallbetrachtung

Wie komme ich zuWie komme ich zuEinzelfällen?Einzelfällen?

Fragestellung• Wie häufig sind "schwere Ereignisse" unter

Konstellationen, die zunächst nichts von einem relevanten Risiko erkennen lassen?

• Identifikation von extremen Konstellationen aus der Datenbank?

Niedriges Risiko

ASA I

Elektiveingriffe

Schwerwiegendes Ereignis

AVB Grad IV oder VX

Epidemiologie

AVB 4 gesamt 0 - 10 %ASA 1 0 - 0,04 %ASA 2 0 - 0,2 %

AVB 5 gesamt 0 - 0,4 %ASA 1 0 - 0,02 %ASA 2 0 - 0,06 %

Auswertung:

Patienten der ASA-Gruppe 1mit AVB IV oder V

Auswertung2000: 5 Patienten 2001: 4 Patienten

Fall1:• Patient ASA 1, keine Vorerkrankungen• AVB: Aspiration,

postop auf der Intensivstation

• Ergebnis: Dazu gibt es keine Akte im Archiv.

Fall 2 - 3 - 4 - 7• F.2: Pat. nicht ASA 1: Jahrg. 1902, Anämie, Akutversorgung.

AVB Grad V (Kreislaufstillstand)• F. 3: Pat. nicht ASA 1: kompens. Herzinsuff, Hypotonie, pulm.

Restriktion, path. Leber. AVB HF Grad IV, Intensivst.• F. 4: Pat. nicht ASA 1: KHK, stab.AP, Hypertonie, path. Leber,

Stoffwechselerkr., AVB: Hypertonie, Arrhythmie, Agitiertheit. Verlegung aus AWR nach “sonstiges”. Grad IV ?.

• F 7: Pat. ASA 1, AVB: Augenverletzung, postop nach AWR in Ambulanz entlassen. Somit kein AVB Grad IV. Evtl. Klassifi-zierung dieser AVB im Standardschema nicht korrekt möglich.Hier Dokumentationsmangel.

• Ergebnis: Ausschluss aus Untersuchung

Fall 5/1:• Patient ASA 1 • AVB Laryngospasmus (III), andere ZNS-

Störung (III), Opiatüberhang (IV), nach AWR auf Intensiv.

• Fakten 1: m, 32 Jahre, 90 kg, 180 cm A: unauffällig,OP: SOP, Lateropos. Endonasales Siebbein.

• Narkose: balanzierte Anästhesie, Sevo, O2/N2O Sufenta 30 + 10 + 10 (30 min vor Ende)

Fall 5/2:• AVB Laryngospasmus (III), andere ZNS-

Störung (III), Opiatüberhang (IV), nach AWR auf Intensiv.

• Fakten 2: • Nach Extubation Laryngospasmus

Naloxon 0,08 mg , • Im AWR: Dipi 7,5 + 4 *3,75, Ibuhexal 600 mg

dann Naloxon 0,04, Pat. immer wieder unruhig, SpO2 97 – 91 – 96.

Fall 5:• Narkoseprotokoll postoperativ:

Ergebnis: • AVB IV: Opitaüberhang• Management im AWR unklar• Dokumentationsmängel• ZAS ?• Weiterer postop. Verlaufob.

Fall 6:• Patient ASA 1 falsch dokumentiert,

behandelte Hypertonie (ACE-Hemmer !)• AVB: Allergische Reaktion,

Atemwegsverlegung, Übernahme direkt postoperativ auf die Intensivstation. AVB Grad IV

• Ergebnis: Ausschluß aus Untersuchung ??

Fall 6:• Patientenakte sehr schwer zusammenstellbar.

Teilakten im Archiv, bei Urologie, bei Kieferklinik.

• Ergebnis: erfüllt zwar nicht die Kriterien, jedoch trotzdem ein sehr interessanter Verlauf.

Fall 6:

Adrenalin: 2 . 2 . 2 . 1. 1

SpO2: 99 .... 88 .... 99

Fall 6: Daten aus der EDV• Historie:8/98: Skrotal-OP o.B.3/02: erneute Aufnahme wg. Prostataoperation15.03. OP in der Urologie in SPA LMA, Notfallmäßig Tracheotomie

18.03. Tracheostomarevision 18.05. Neuaufnahme HNO02.04. Verlegung Kieferklinik 22.05. Mikrolaryngoskopie, MontgomeryT10.04. Verlegung Med. Klinik 29.05. Entlassung16.04. Med. Intensivstation 19.07. Neuaufnahme HNO18.04. Med. Normalstation 19.07. Tracheostomarevision,29.04. Verlegung Kieferklinik Grannulationsabtragung07.05. Entlassung 25.07. Entlassung

25.10. Neuaufnahme HNO04.11. Rekonstruktion der Trachea, Erweiterungsplastik 11.11. Montgomeryeinlage14.11. Entlassung

Fall 6:• Diagnosen:

Hypertonie Benigne Prostatahyperplasie

Angioneurotisches ÖdemC1-Esterase-MangelAllergie nicht näher bezeichnetLatexallergieAnämie postoperativBronchopneumonie basalRespiratorische InsuffizienzSepsis postoperativCandidastomatitisDurchgangssysndrom

AdipositasDyspnoeFunktionsstörung eines TracheostomasGranulomatöse Krankheit der TracheaAngina pectorisKHKLungenödem

Nucleus pulposus ProlapsBösartige Neubildung der ProstataObstipation chronischBlasenatonie

Fall 6:• Fazit:

Im Sinne der Untersuchung falsch kodiert (nicht ASA 1).

Im Rahmen einer Allgemeinanästhesie eine vom Anästhesieverfahren unabhängige schwerwie-gende Komplikation, die für den Patienten nach-haltige Folgen hatte.

Management des schwierigen Atemwegs im Notfall war korrekt.

Fall 8:• Pat. ASA 1, AVB: Lungenödem, Pneumonie,

nach AWR auf ICU übernommen.

• Vorgeschichte: Notfall m, 30 J. periprok. Abszess, Leuco 13,5, Temp. ??, Risiko: 10-20 Zigaretten/d. erste Intervention 20.08.02, 2. Intervention mit AVB 22.08.. Präop: auffallend viele Schmerzmittel: PCA-Pumpe, davor Tramal, Novalgin, Doryl

Fall 8:• Komplikationen:

– Narkose ITN, Prf-Alf, Atr., O2-N2O intraop: RR-Abfall (90/70 auf 70/40), Puls konst. 85-90, SpO2 97-96,

– AWR: w/a, RR 140 bis 100, Puls 100, SpO2 96 89 84 80, Verlegung auf Intensiv

• Diagnosen: Sepsis (foudrouyant) bei Abszess, paralytischer Ileus, iatrogener Pneu, Pneumonie, Epididymitis

Fall 8:• Fazit:

Dramatik des eigentlichen Krankheitsbildespräop nicht erkannt. Durch OP septische Einschwemmung mit entsprechenden Folgen. Ausdehnung des Abszesses war vorher bekannt.

• Ergebnis: Vermeidbar ? Vorhersehbar ?

Fall 9:• Pat. ASA 1, AVB: Hypoxämie, Bradykardie,

Reintubation, postoperativ Intensivstation.

• Vorgeschichte: m, 30 J., Fahrradunfall vor 2 T. ohne Helm, mit Bewußtlosigkeit, Labor o.B. Unterkiefermehrfachfraktur, Osteosynthesen

• OP-Zeit 13:30-19:45 = 6h 15‘• fiberoptische Intubation im Wachzustand • TCI / Sufenta: 100 µg (zuletzt 70 min vor Ende)

Relaxans 60 mg Roc (zuletzt 4h 30‘ vor Ende)

Fall 9:• Bei OP-Ende nach Rücksprache Extubation• keine ausreichende Atmung, SpO2 bis 52,• Nottracheotomie, parallel Reintubation mit langem

Führungsstab im 2 Versuch. • Ursache: Zurückfallender UK, geschwollene Zunge,

diskrete Schwellung Larynx/Pharynxschleimhaut. • Postop 2 Tage Intensivstation

• Ergebnis: Absprachen ! Vorhersehbar ?

Fazit dieser Analyse

• The concept of quality improvement is not to find the bad apples (a), but to improve the mean (b). Weissmann in: Miller

a b

Fazit dieser Analyse• QS in der Gesamtstatistik bietet Anhalt für

weitere Analysen.• Überwiegend Dokumentationsprobleme• Aufarbeitung zur Qualitätsverbesserung• teilweise schicksalhafter Verlauf

• Aufarbeitung in der Abteilung sinnvoll und notwendig.