Koordiniertes Qualitätsmanagement im Klinikum St. Georg · 2011-12-01 · • Zertifizierung des...

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Koordiniertes Qualitätsmanagement im Klinikum St. Georg

Protokoll über die Durchführung eines internen Audits

VisitationsberichtZusammenfassung:Das Visitorenteam empfand den kollegialen Umgang im Rahmen derVisitation als sehr positiv und vertrauensvoll. Die Begehungen und dieEinsichtnahme in Dokumente wurden von allen Mitarbeitern desKrankenhauses bereitwillig unterstützt. (...)Das Visitorenteam konnte bei der Visitation Stärken des Krankenhauseserkennen:• Direkte und kurze Informationswege stellen einen schnellen Austausch

von Informationen und Entscheidungen sicher. Der Träger ist jederzeit detailliert informiert.

• Das Leitbild wird verwirklicht und gelebt.• Im Haus existiert ein klares Bekenntnis zum Qualitätsmanagement.• Es existieren Richtlinien für Projektarbeit• Die gesellschaftlichen Verpflichtungen werden ernst und wahr

genommen. Das FHH bildet Krankenschwestern und Diätschüler aus.• Der Umgang mit den Ressourcen der Erde ist bewusst, Energie und

Rohstoffe werden eingespart, Müll wird vermieden, der anfallende Müllwird getrennt.

• Der vorbeugende Brandschutz wird aktiv gefördert, die Mitarbeiter werden regelmäßig geschult.

• Die Krankenhaushygiene ist in guten Händen, hygienische Maßnahmenwerden überlegt und zielgerichtet eingesetzt.

• Die Durchdringung mit Elektronischer Datenverarbeitung ist hoch.• Dokumentationsanweisungen und Richtlinien zur Führung der

Krankenakte liegen vor.• SPES VIVA ist eine Keimzelle, dessen Geist auch auf andere im Haus

übergegangen ist.• Die Öffentlichkeitsarbeit wird umfangreich wahrgenommen.

Das Visitorenteam konnte bei der Visitation Verbesserungs-potenziale erkennen:• Die bestehenden Ablaufbeschreibungen sollten erweitert werden

(konkreter, umfangreicher, detaillierter).• Die Qualitätszirkelarbeit könnte ausgeweitet werden.• Das Intranet sollte als Informationsplattform für alle Mitarbeiter/innen

ausgebaut werden.• Die Regelungen bei der Vergabe von Berechtigungen sind nicht

formalisiert.• Die präoperative Liegezeit sollte überprüft werden (vorstationäre

Behandlung), um Bettenreserven zu schaffen.• Eine Einrichtung von Interdisziplinären Konferenzen (z. B. onkologische

Koloquien) könnte die Patienten- und Mitarbeiterorientierung erhöhen.

Ausblick:Weitere Qualitätsprojekte

im Klinikum St. Georg• Optimierung des Personalentwicklungskonzepts• Entwicklung und Umsetzung eines

umfassenden Befragungskonzepts (Patienten-befragung, Mitarbeiterbefragung, Einweiserbefragung)

• Kontinuierlicher Ausbau des EDV-Konzepts• Nutzung der Anregung aus der Visitation• Zertifizierung des Klinikum St. Georg,

Krankenhaus St. Raphael, Ostercappeln nach proCum Cert/KTQ® im Januar 2004

Qualitätsmanagement imFranziskus-Hospital

Harderberg seit 1997Zertifizierungen:

• Labor (12/2000) nach DIN EN ISO 9001: 1994

• Apotheke (05/2001) nach den Richtlinien der Apothekerkammer Niedersachsen

• Endoskopie (11/2001) nach den Richtlinien der Norddeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie

• Entbindungsabteilung (12/2001) nach DIN EN ISO 9001: 2000

• Gesamtkrankenhaus (08/2003) nach proCum Cert inkl. KTQ®

Qualitätsprojekte (Auszug)im Franziskus-Hospital

Harderberg• Befragung intern/extern• Beschwerdemanagement• Einführung der Integrativen

Wochenbettpflege• Innerbetriebliches Vorschlagswesen• Risikomanagement / FMEA• Seelsorgekonzept• Internes Notfallmanagement („Rea-Team“)

Zeitplan pCC-Modell-projekt im Franziskus-Hospital Harderberg

Modul /Aktivität

Kurz-Check

Projektplanung

Seelsorgekonzeption

Ablauferfassung

Risikomanagement

Info-Markt (1)

Optimierungsworkshop

Leitbildcoaching

Selbstbewertungsschule

Selbstbewertung

QM-Handbuch

Info-Markt (2)

Visitation

2001 2002 2003

5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7

QM-Strukturen Klinikum St. GeorgKlinikleitung

QM-StrategiekreisMKO-Geschäftsführer (b. Bed.), Klinikleitung, MAV-Vorsitzende

beider Standorte, QMK, QM-Mitarbeiterin SRO, externer Berater➜ Qualitätspolitik, -ziele, -strategie

Chefarzt-Konferenz• gemeinsam im KStG

• FHH• SRO

QM-Team FHHPDL, Krankenpflegeschule, OA Anästhesie, Koordina-

torin der Schreibdienste, sv. PDL, sv. Verwaltungs-direktor, CA Radiologie, CA Innere, Krankenpfleger

Intensiv, Krankenhausseelsorger, QMK

➜ pCC-Zertifizierung➜ standortinterne QM-Themen

QM-Team SROKrankenhausseelsorgerin, Abteilungsleiter Chirurgie,

OA Thoraxchirurgie, Leiter Zentraleinkauf, OA Innere,PP Liegendaufnahme, Controller, Physiotherapeutin, Mit-

arbeiterin QM, sv. PDL, Assistenzarzt Chirurgie, MTLA, QMK

➜ pCC-Zertifizierung➜ standortinterne QM-Themen

Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-

workshops, Projektgruppen

Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-

workshops, Projektgruppen

Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-

workshops, Projektgruppen

Temporäre Gruppenz. B. Optimierungs-

workshops, Projektgruppen

pCC-Modellprojekt des KatholischenKrankenhausverbandes im Bistum Osnabrück

Zeitraum: Mai 2001-Mai 2003 Teilnehmer: 17 Krankenhäuser (15 aus Niedersachsen, 2 aus NRW)

Ziel: Einführung von systematischem QM nach den Qualitätsforderungen von pCC/KTQ

Modus: in insgesamt 15 Fortbildungsveranstaltungen zu spezifischen Themen (z.B. Leitbild-umsetzung, Risikomanagement, Selbstbewertungsschulung) werden Mitarbeiter geschult, die anschließend das vermittelte Wissen im Haus weiter transportieren und umsetzen sollen

Zahlen, Daten, Fakten342 Betten · ca. 800 Mitarbeiter/innen

Fachabteilungen:• Anästhesie • Innere Medizin• Chirurgie • Orthopädie• Gynäkologie/ • Radiologie

Geburtshilfe • Senologie • HNO (Belegabteilung) (Brustchirurgie)

Planung

SelbstbewertungPDCA-Bewertung nach KTQ (Konsens)PDCA-Schritt Maximal erreichbare Punkte Erreichungsgrad (E) Durchdringungsgrad (D) Ergebnis

jeweils für (E) und (D)

Plan 3 2 3 2,5Do 9 7 7 7Check 3 2 2 2Summe 15 gerundet 12ERGEBNIS max. 15 gerundet 12

PDCA-Bewertung nach KTQ (Konsens)

Plan 3 2 2 2Do 9 6 7 6Check 3 1 1 1Act 3 1 2 1,5Summe 18 gerundet 11ERGEBNIS max. 18 gerundet 11

Bereich Ergebnisse Maßnahmen/VerbesserungspotenzialMessung, Analyse,

Verbesserung

Management der Mittel

– die Rücklaufquote der von den Müttern nach der Geburt ausgefüllten Fragebogen soll erhöht werden; die Befragung stellt ein wirksames Instrument für das Beschwerde- bzw. Verbesserungsmanagement dar

– das Formular „Entgegennahme von Beschwerden“ wird kaum genutzt,da nur wenige Eltern bereits im KS Beschwerden äußern; hier sollenandere Wege des Verbesserungsmanagements genutzt werden

– die Hebammen werden über die Ergebnisse der Perinatalstatistik nicht ausreichend informiert

– Geräteeinweisungen werden dokumentiert– die Reinigungsarbeiten sowie die darin enthaltenen Funktionsprüfungen

an den Geräten werden dokumentiert– die „vorbeugende Instandhaltung“ muss noch im QMH dokumentiert

werden

– mit dem Pflegepersonal der Station A4 soll überlegt werden, obdie PP den Fragebogen nicht zusammen mit der standesamtlichenErklärung an die Mütter aushändigen können

– dabei kann der Fragebogen auch um Fragen z.B. zur integrativenWochenbettpflege ergänzt werden – Vorschlag: Hr. Lensing besprichtdie Thematik mit der Stationsleitung der A4

– sobald EDV-technisch möglich, sollten die Ergebnisse auchan das Hebammenteam weitergeleitet werden – Vorschlag:Diskussion der Thematik im QM-Lenkungskreis

– die Geräteliste muss aktualisiert werden (Fr. Adamek/Hr. Lensing)

– Verfahren mit Hr. Clausing/Hr. Leisner besprechen

– Verfahren im Rahmen der Überarbeitung der QM-Dokumente im QMH aufnehmen

VisitationsplanZeit Ablauf/Thema Verantwortliche/ Teilnehmer/ Funktion3.Tag Visitation am 26.6.03

08:00 8. Kollegialer Dialog und Begehung

bis 8:30 (Raum für spirituelle Waschungen, Abschiedsraum,

Begehung Leichenhalle, Kapelle)

Herr Schaulies

Spiritualität

09:15 Besprechung des Visitationsteams

10:00 Besprechung zum Qualitätsbericht

11:00 9. Kollegialer Dialog

Herr Rühle

Dokumentation von Patientendaten – Informationsweitergabe – Datenschutz

11:45 Besprechung des Visitationsteams

12:45 Mittagspause

Pastor Voß, SeelsorgerSchw. Maria Manuela, PflegedienstleitungSchw. M. Diethildis, OberinHr. Dr. Bauk, Assistenzarzt InnereHr. Aumüller, Stationsleitung IntensivFr. Meyer-Schröer, MAV-Mitglied / Krankenschwester Chirurgie

Hr. Glane, sv. PDL / EDV-Projektleiter Pflege (Datenschutzbeauftragter: U)Fr. Mikat, Codierfachkraft, Innere MedizinFr. Dr. Voß, ärztliche Mitarbeiterin zur QualitätssicherungFr. Brandebusemeyer, Koordination DokumentationHr. Wemhoff, Verwaltungsdirektor – Hr. Zils, Chefarzt AnästhesieDr. Hoedemaker, Chefarzt Gynäkologie – Hr. Westermeyer, EDV-Leiter

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