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Koordiniertes Qualitätsmanagement im Klinikum St. Georg Protokoll über die Durchführung eines internen Audits Visitationsbericht Zusammenfassung: Das Visitorenteam empfand den kollegialen Umgang im Rahmen der Visitation als sehr positiv und vertrauensvoll. Die Begehungen und die Einsichtnahme in Dokumente wurden von allen Mitarbeitern des Krankenhauses bereitwillig unterstützt. (...) Das Visitorenteam konnte bei der Visitation Stärken des Krankenhauses erkennen: • Direkte und kurze Informationswege stellen einen schnellen Austausch von Informationen und Entscheidungen sicher. Der Träger ist jederzeit detailliert informiert. • Das Leitbild wird verwirklicht und gelebt. • Im Haus existiert ein klares Bekenntnis zum Qualitätsmanagement. • Es existieren Richtlinien für Projektarbeit • Die gesellschaftlichen Verpflichtungen werden ernst und wahr genommen. Das FHH bildet Krankenschwestern und Diätschüler aus. • Der Umgang mit den Ressourcen der Erde ist bewusst, Energie und Rohstoffe werden eingespart, Müll wird vermieden, der anfallende Müll wird getrennt. • Der vorbeugende Brandschutz wird aktiv gefördert, die Mitarbeiter werden regelmäßig geschult. • Die Krankenhaushygiene ist in guten Händen, hygienische Maßnahmen werden überlegt und zielgerichtet eingesetzt. • Die Durchdringung mit Elektronischer Datenverarbeitung ist hoch. • Dokumentationsanweisungen und Richtlinien zur Führung der Krankenakte liegen vor. • SPES VIVA ist eine Keimzelle, dessen Geist auch auf andere im Haus übergegangen ist. • Die Öffentlichkeitsarbeit wird umfangreich wahrgenommen. Das Visitorenteam konnte bei der Visitation Verbesserungs- potenziale erkennen: • Die bestehenden Ablaufbeschreibungen sollten erweitert werden (konkreter, umfangreicher, detaillierter). • Die Qualitätszirkelarbeit könnte ausgeweitet werden. • Das Intranet sollte als Informationsplattform für alle Mitarbeiter/innen ausgebaut werden. • Die Regelungen bei der Vergabe von Berechtigungen sind nicht formalisiert. • Die präoperative Liegezeit sollte überprüft werden (vorstationäre Behandlung), um Bettenreserven zu schaffen. • Eine Einrichtung von Interdisziplinären Konferenzen (z. B. onkologische Koloquien) könnte die Patienten- und Mitarbeiterorientierung erhöhen. Ausblick: Weitere Qualitätsprojekte im Klinikum St. Georg • Optimierung des Personalentwicklungskonzepts • Entwicklung und Umsetzung eines umfassenden Befragungskonzepts (Patienten- befragung, Mitarbeiterbefragung, Einweiserbefragung) • Kontinuierlicher Ausbau des EDV-Konzepts • Nutzung der Anregung aus der Visitation • Zertifizierung des Klinikum St. Georg, Krankenhaus St. Raphael, Ostercappeln nach proCum Cert/KTQ ® im Januar 2004 Qualitätsmanagement im Franziskus-Hospital Harderberg seit 1997 Zer tifizier ungen: • Labor (12/2000) nach DIN EN ISO 9001: 1994 • Apotheke (05/2001) nach den Richtlinien der Apothekerkammer Niedersachsen • Endoskopie (11/2001) nach den Richtlinien der Norddeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie • Entbindungsabteilung (12/2001) nach DIN EN ISO 9001: 2000 • Gesamtkrankenhaus (08/2003) nach proCum Cert inkl. KTQ ® Qualitätsprojekte (Auszug) im Franziskus-Hospital Harderberg • Befragung intern/extern • Beschwerdemanagement • Einführung der Integrativen Wochenbettpflege • Innerbetriebliches Vorschlagswesen • Risikomanagement / FMEA • Seelsorgekonzept • Internes Notfallmanagement („Rea-Team“) Zeitplan pCC-Modell- projekt im Franziskus- Hospital Harderberg Modul / Aktivität Kurz-Check Projektplanung Seelsorgekonzeption Ablauferfassung Risikomanagement Info-Markt (1) Optimierungsworkshop Leitbildcoaching Selbstbewertungsschule Selbstbewertung QM-Handbuch Info-Markt (2) Visitation 2001 2002 2003 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 QM-Strukturen Klinikum St. Georg Klinikleitung QM-Strategiekr eis MKO-Geschäftsführer (b. Bed.), Klinikleitung, MAV-Vorsitzende beider Standorte, QMK, QM-Mitarbeiterin SRO, externer Berater ➜ Qualitätspolitik, -ziele, -strategie Chefar zt-Konfer enz • gemeinsam im KStG • FHH • SRO QM-T eam FHH PDL, Krankenpflegeschule, OA Anästhesie, Koordina- torin der Schreibdienste, sv. PDL, sv. Verwaltungs- direktor, CA Radiologie, CA Innere, Krankenpfleger Intensiv, Krankenhausseelsorger, QMK ➜ pCC-Zertifizierung ➜ standortinterne QM-Themen QM-T eam SRO Krankenhausseelsorgerin, Abteilungsleiter Chirurgie, OA Thoraxchirurgie, Leiter Zentraleinkauf, OA Innere, PP Liegendaufnahme, Controller, Physiotherapeutin, Mit- arbeiterin QM, sv. PDL, Assistenzarzt Chirurgie, MTLA, QMK ➜ pCC-Zertifizierung ➜ standortinterne QM-Themen T emporär e Gr uppen z. B. Optimierungs- workshops, Projektgruppen T emporär e Gr uppen z. B. Optimierungs- workshops, Projektgruppen T emporär e Gr uppen z. B. Optimierungs- workshops, Projektgruppen T emporär e Gr uppen z. B. Optimierungs- workshops, Projektgruppen pCC-Modellprojekt des Katholischen Krankenhausverbandes im Bistum Osnabrück Zeitraum: Mai 2001-Mai 2003 T eilnehmer: 17 Krankenhäuser (15 aus Niedersachsen, 2 aus NRW) Ziel: Einführung von systematischem QM nach den Qualitätsforderungen von pCC/KTQ Modus: in insgesamt 15 Fortbildungsveranstaltungen zu spezifischen Themen (z.B. Leitbild- umsetzung, Risikomanagement, Selbstbewertungsschulung) werden Mitarbeiter geschult, die anschließend das vermittelte Wissen im Haus weiter transportieren und umsetzen sollen Zahlen, Daten, Fakten 342 Betten · ca. 800 Mitarbeiter/innen Fachabteilungen: • Anästhesie • Innere Medizin • Chirurgie • Orthopädie • Gynäkologie/ • Radiologie Geburtshilfe • Senologie • HNO (Belegabteilung) (Brustchirurgie) P lanung Selbstbewertung PDCA-Bewertung nach KTQ (Konsens) PDCA-Schritt Maximal erreichbare Punkte Erreichungsgrad (E) Durchdringungsgrad (D) Ergebnis jeweils für (E) und (D) Plan 3 2 3 2,5 Do 9 7 7 7 Check 3 2 2 2 Summe 15 gerundet 12 ERGEBNIS max. 15 gerundet 12 PDCA-Bewertung nach KTQ (Konsens) Plan 3 2 2 2 Do 9 6 7 6 Check 3 1 1 1 Act 3 1 2 1,5 Summe 18 gerundet 11 ERGEBNIS max. 18 gerundet 11 Bereich Ergebnisse Maßnahmen/Verbesserungspotenzial Messung, Analyse, Verbesserung Management der Mittel – die Rücklaufquote der von den Müttern nach der Geburt ausgefüllten Fragebogen soll erhöht werden; die Befragung stellt ein wirksames Instrument für das Beschwerde- bzw. Verbesserungsmanagement dar – das Formular „Entgegennahme von Beschwerden“ wird kaum genutzt, da nur wenige Eltern bereits im KS Beschwerden äußern; hier sollen andere Wege des Verbesserungsmanagements genutzt werden – die Hebammen werden über die Ergebnisse der Perinatalstatistik nicht ausreichend informiert – Geräteeinweisungen werden dokumentiert – die Reinigungsarbeiten sowie die darin enthaltenen Funktionsprüfungen an den Geräten werden dokumentiert – die „vorbeugende Instandhaltung“ muss noch im QMH dokumentiert werden – mit dem Pflegepersonal der Station A4 soll überlegt werden, ob die PP den Fragebogen nicht zusammen mit der standesamtlichen Erklärung an die Mütter aushändigen können – dabei kann der Fragebogen auch um Fragen z.B. zur integrativen Wochenbettpflege ergänzt werden – Vorschlag: Hr. Lensing bespricht die Thematik mit der Stationsleitung der A4 – sobald EDV-technisch möglich, sollten die Ergebnisse auch an das Hebammenteam weitergeleitet werden – Vorschlag: Diskussion der Thematik im QM-Lenkungskreis – die Geräteliste muss aktualisiert werden (Fr. Adamek/Hr. Lensing) – Verfahren mit Hr. Clausing/Hr. Leisner besprechen – Verfahren im Rahmen der Überarbeitung der QM-Dokumente im QMH aufnehmen Visitationsplan Zeit Ablauf/Thema Verantwortliche/ Teilnehmer/ Funktion 3.Tag Visitation am 26.6.03 08:00 8. Kollegialer Dialog und Begehung bis 8:30 (Raum für spirituelle Waschungen, Abschiedsraum, Begehung Leichenhalle, Kapelle) Her r Schaulies Spiritualität 09:15 Besprechung des Visitationsteams 10:00 Besprechung zum Qualitätsbericht 11:00 9. Kollegialer Dialog Her r Rühle Dokumentation von Patientendaten – Informationsweitergabe – Datenschutz 11:45 Besprechung des Visitationsteams 12:45 Mittagspause Pastor Voß, Seelsorger Schw. Maria Manuela, Pflegedienstleitung Schw. M. Diethildis, Oberin Hr. Dr. Bauk, Assistenzarzt Innere Hr. Aumüller, Stationsleitung Intensiv Fr. Meyer-Schröer, MAV-Mitglied / Krankenschwester Chirurgie Hr. Glane, sv. PDL / EDV-Projektleiter Pflege (Datenschutzbeauftragter: U) Fr. Mikat, Codierfachkraft, Innere Medizin Fr. Dr. Voß, ärztliche Mitarbeiterin zur Qualitätssicherung Fr. Brandebusemeyer, Koordination Dokumentation Hr. Wemhoff, Verwaltungsdirektor – Hr. Zils, Chefarzt Anästhesie Dr. Hoedemaker, Chefarzt Gynäkologie – Hr. Westermeyer, EDV-Leiter C ontrolle A ktion D urchführung
