Post on 05-Apr-2015
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Evidenz-basierte Medizin am Beispiel der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)
Die Therapieleitlinie "GOLD"
chronic obstructive pulmonary disease
=
chronische obstruktive Lungenerkrankung
Problembewusstsein
einheitlicher Sprachgebrauch
anerkannte Diagnostik
evidenzbasierte Therapie-Schemata
ZieleGOLD
GOLD Entstehung
Januar 1997:
September 1997:
April 1998:
September 1998:
Mai 2000:
August 2000:
März 2001:
Initiation
COPD Literatur-Sammlung
Workshop
Evidenzgrade
letzter Konsensus-Workshop
Prozess der
Implementierung
ATS: Verabschiedung des
Executive Summary
Evidenzgrade
Todesursachen
1990
1
2
63
10
9
7
14
Koronare Herzkrankheit
Apoplex
COPDAtemwegsinfektionen
Lungenkrebs
Verkehrsunfälle
Tuberkulose
Magen-Darmkrebs
2020
1
2
34
5
6
7
8
Murrey & Lopez, Lancet 1997, 349: 1269-1276
COPD in Deutschland
Weißbuch Lunge 2000
Anteil an den pulmonalen Todesursachen in Deutschland 1997
4 2 %
5 %2 0%
3 %
2 4 %
1 %
5 %
Bronchialkarzinom
Asthma
Pneumonie
Emphysem
chronisch-obstruktiveBronchitisTuberkulose
Sonstige
Klassische Definitionen
1. Chronische Bronchitis: Husten, Auswurf und Hypersekretion an den meisten Tagen in mindestens drei Monaten in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren
ohne andere kardiale oder pulmonale Ursache.
eine Atemwegsobstruktion ist nicht notwendigerweise vorhanden.
(WHO 1961 Techn. Rep. Ser. 213: 14)
(Brewis et al. Respiratory Medicine 1990: 475)
2. Emphysem — die dauerhafte Erweiterung der terminalen Atemwege distal der Bronchioli terminales mit Destruktion der Alveolarsepten.
3. Chronische Bronchiolitis des Erwachsenen („Small airways disease“) mit entzündlichen Veränderungen bis zur Obstruktion der peripheren Atemwege (<2mm)
AJRCCM 1995; 152: S. 77
Klassische Definitionen
COPD - Definition nach GOLD
Definition der COPD
Chronische Erkrankung mit reduziertem exspiratorischem Spitzenfluß und verzögerter exspiratorischer Lungenentleerung
die exspiratorische Flußlimitierung ist progredient und überwiegend irreversibel
die Flußlimitierung entsteht aus einer variablen Kombination aus bronchialen Ursachen und Folgen eines Emphysems
Therapieziele
Verringerung der Progredienz
Verringerung der Symptome
Steigerung der Belastbarkeit
Verbesserung des Allgemeinzustandes
Vorbeugung von Komplikationen
Verringerung der Exazerbationen
Verringerung der Mortalität
Maßnahmen
medikamentös
Bronchodilatatoren
Inhalative Glukokortikoide
Antibiotika bei bakterieller Exazerbation
unterstützend
Raucherentwöhnung
Schulung
Rehabilitation
O2-Langzeittherapie
Impfung
GOLD
• Das Einstellen des Nikotinkonsums ist die effektivste Methode die Entstehung und /oder den Progress einer COPD zu verhindern. (Evidenzgrad A)
• Kurze pharmakol. Tabakentwöhnung ist effektiv. Evidenzgrad A
• Besonders hilfreich sind: Praktische Unterstützung, Beratung und Unterstützung im persönlichen Umfeld des Pat. (Evidenzgrad A)
Risikominimierung
Therapie der stabilen COPD
Bronchodilatatoren (= Beta-2-Agonisten, Anticholinergika, Theophyllin) als Bedarfs –und Basismedikation spielen eine zentrale Rolle in der Therapie. (Evidenzgrad A)
Bronchodilatatoren verbessern die Leistungsfähigkeit, nicht immer verbessert sich die Lungenfunktion. (Evidenzgrad A)
Langwirksame inhalative Beta-2-Agonisten (Salmeterol 50µg 1-01) verbessern den Gesundheitszustand. (Evidenzgrad B)
•Inhalative Anticholinergika 4 mal täglich verbessern den Gesundheitszustand. (Evidenzgrad A)
•Kombination aus kurzwirksamen Beta-2-Agonisten und Anticholinergika sind wirksamer als Monotherapie. (Evidenzgrad A)
• Inhalative Glucokortikoide: symptomatische Pat. mit FEV1<50%Soll, und wiederholten Exazerbationen. (Evidenzgrad B) • Vermeiden chron. Gabe von systemischen Glukokortikoiden. (Evidenzgrad A)
Therapie der stabilen COPD
Eine Langzeit-Therapie mit Antibiotika (Evidenzgrad A), Mukolytika (Evidenzgrad D) oder Antioxidantien (Evidenzgrad B) wird nach derzeitiger Datenlage nicht empfohlen
Antitussiva sind kontraindiziert (Evidenzgrad D)
Alle Pat. profitieren von adäquatem körperlichem Training. (Evidenzgrad A)
Langzeit-O2-Therapie verbessert bei resp. Insuffizienz das Überleben. (Evidenzgrad A)
Therapie der stabilen COPD
GOLD: Exazerbation:
Akute Verschlechterung einer vorbestehenden COPD
• vermehrte Menge/Purulenz des Sputums
• vermehrt Husten
• vermehrt Dyspnoe
COPD-ExazerbationSchweregrade
leicht
mäßig
schwer
Intensivierung der Medikation erforderlich
Intensivierung der Medikation erforderlich
Intensivierung der Medikation erforderlich
Patient passt Therapie selbständig an
Patient holt medizinischen Rat ein
Hospitalisierung erforderlich
+
+
+
Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s
• Die häufigsten Ursachen sind: Infektionen, Luftverschmutzung, bei 1/3 d. F. bleibt die Ursache unklar. (Evidenzgrad B)
• Therapie der Wahl: Inhalation mit Beta-2-Agonisten und Anticholinergika, Theophyllin (p.o.) und Glucokortikoide (p.o. oder i.v.). (Evidenzgrad A)
Therapie der exazerbierten COPD
Glukokortikoide:
40 mg Prednisolon-Äquivalent per osüber max. 10 Tage
GOLD: Therapie der Exazerbation
• Bei klinischen Zeichen einer Infektion: Gabe von Antibiotika. (Evidenzgrad B) • Nichtinvasive Beatmung vermindert die Mortalität und Krankenhausverweildauer. (Evidenzgrad A)
Therapie der exazerbierten COPD
Exazerbation Optimierter Einsatz von
Bronchodilatatoren
Antibiotika
Orale, i.v. Steroide
Basis-Bronchodilatatoren
Influenza: jährlich
Pneumokokken: nein
GOLD:
Aktuelle Empfehlungen der StIko:
Influenza: jährlich
Pneumokokken: alle 5 Jahre
Epidemiol Bull, 2000, 2, 9-20