Klinische Evidenz der Sensorunterstützten Pumpentherapie mit Hypoglykämieabschaltung

(SuP + Hypoglykämieschutz)

Beispiel für die Hypoglykämieabschaltung (LGS)

Insulinabgabe

Unterbrechung Insulinzufuhr

Wiederaufnahme Insulinzufuhr

2h 2h4 h normaleBasalrate normale Basalrate + Bolusabgabe

Vermeidung von Hypoglykämien durch das Veo™ System

Danne T et al.: ATTD 2011, DDG 2011, ADA 2011, EASD 2011, Diabetes Technology & Therapeutics 2011

Hintergrundinformationen

• Hypoglykämien stellen einen limitierenden Faktor für das Erreichen einer normnahen Diabeteseinstellung dar1 und sorgen für schwankende Glukosewerte2

• Ein besonderes Problem stellen nächtliche Hypoglykämien dar, die in schwerer Ausprägung bei Kindern bis zu 75% während der Schlafenszeit auftreten3

• Schwere Hypoglykämien sind assoziiert mit kardialen Arrythmien und werden mit dem „Death in bed syndrom“ in Zusammenhang gebracht4

• Beim kontinuierlichen Glukosemonitoring (CGM) können individuell einstellbare Alarme die Gefahr von Hypoglykämien in der Nacht vermindern, allerdings reagieren die Patienten nicht immer darauf5

Hintergrundinformationen

• Das System MiniMed® Veo™ bietet die Möglichkeit der Hypoglykämieabschaltung (LGS). Reagiert der Patient nicht auf den individuell festgelegten Abschaltalarm, so schaltet sich die Insulinzufuhr automatisch ab und nach max. 120 Minuten wieder zu. Der Patient kann die Zuschaltung auch jederzeit selbstständig vornehmen. Hypoglykämien können damit in ihrer Ausprägung vermindert oder gar verhindert werden

ASPIRE In-home Studie

Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

•Evaluierung der sensorunterstützten Pumpentherapie (SuP) mit und ohne Hypoglykämieabschaltung (LGS – Low Glucose Suspend) bei Patienten mit Typ 1 Diabetes und häufigen nächtlichen Hypoglykämien

Ziel der Untersuchung

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

Auf einen Blick – Ergebnisse der Studie

• Die sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP) mit Hypoglykämieabschaltung (LGS) verhindert signifikant Hypoglykämien in der Nacht und im Tagesverlauf

• Die Verhinderung von Hypoglykämien durch SuP + LGS führt nicht zu einer Erhöhung des HbA1c Wertes

• Die Möglichkeit von reaktiven Hyperglykämien durch LGS ist gering

• LGS ist eine sichere Option

Studiendesign

• Run-in-Phase (2 Wochen): Beobachtung und Auswahl von Patienten mit ≥ 2 nächtlichen Hypoglykämien in der Phase

• Randomisierung: LGS an/aus• Analyse: Rate nächtlicher (22.00 – 8.00 Uhr) Hypoglykämien

(≤ 65 mg/dl, >20min), AUCHypo pro Ereignis, HbA1c

• Multizentrische (19 Zentren in den USA), randomisierte, kontrollierte Studie über 3 Monate mit Typ1-Diabetespatienten mit häufigen nächtlichen Hypoglykämien

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

Ergebnisse

• Reduktion der Hypoglykämien in der Nacht um 31,8% im Vergleich zur SuP ohne LGS Gruppe

• Zusätzlich wurde bei Betrachtung des gesamten Tages (Nacht und über den Tag) eine Reduktion um 30% in der SuP + LGS Gruppe im Vergleich zur SuP ohne LGS Gruppe beobachtet. Ebenfalls kam es in der SuP + LGS Gruppe zu keiner Veränderung des HbA1c (7,26 vs. 7,24%)

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

Ergebnisse

• Sehr deutliche Reduktion des Anteils der Glukosewerte in der Nacht im Bereich unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) bei Patienten, die SuP + LGS angewendet haben

• Die Reduktion im Vergleich zur „SuP ohne LGS“ Gruppe betrug – je nach Glukosebereich – zwischen 40 und 57%

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

Ergebnisse

• Reduktion der Ausprägung und Dauer von nächtlichen Hypoglykämien um 38% in der SuP + LGS Gruppe (gemessen an der AUC)

• Die AUC im Hypobereich über 24 Stunden (Tag + Nacht) war ebenfalls signifikant niedriger.

Sicherheit der Hypoglykämieabschaltung (LGS)

• Keine signifikanten reaktiven Hyperglykämien durch LGS

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

Die Verwendung der LGS Option und der wiederholte Stopp der Insulinzufuhr führen zu keiner Verschlechterung des HbA1c wärend der Studiendauer von 3 Monaten. Die Glukosewerte 4 Stunden nach LGS-Aktivierung waren im akzeptablen Bereich.

LGS Aktivierung Glukose(MW±SD )

2 Std. nach Unterbrechung (Zeitpunkt Re-Start)

92.6 ± 40.7 mg/dl

2 Std. nach Re-Start (4 Std. nach LGS-Aktivierung)

168.8 ± 64.6 mg/dl

Keine schweren Hypoglykämien in der SuP + LGS Gruppe, dagegen 4 Ereignisse in der Kontrollgruppe (SuP OHNE LGS). In beiden Gruppen wurden keine diabetischen Ketoazidosen gemeldet.

Sicherheit der Hypoglykämieabschaltung (LGS)LGS does not cause HbA1c increase

SuP + LGS SuP

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

Schlussfolgerungen

• Die Hypoglykämieabschaltung (LGS) verhindert signifikant Hypoglykämien in der Nacht und auch im Tagesablauf ohne Erhöhung des HbA1c

• Sowohl die Rate als auch die Schwere von Hypoglykämien (AUC, Dauer) nehmen durch SuP + LGS ab

• Die Gefahr von reaktiven Hyperglykämien ist bei der Anwendung der SuP + LGS gering. Der Anstieg nach einer zweistündigen Unterbrechung der Insulinzufuhr betrug 92,6 ±40,7 mg/dl (5,14±2,26 mmol/l)

• Die Hypoglykämieabschaltung ist eine sichere Option

Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK. E t al. N Engl J Med. June 22, 2013DOI: 10.1056 / NEJMoa1303576.

Vermeidung von schweren Hypoglykämien durch die sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP)

und Hypoglykämieabschaltung (LGS) mit dem MiniMed® Veo™ System

Ly TT et al.: Effect of Sensor-Augmented Insulin Pump Therapy and Automated Insulin Suspension vs Standard Insulin Pump Therapy in Patients with Type 1 Diabetes . A Randomized Clinical Trial. JAMA 2013; 310 (12), 1240-1247

Ziel der Untersuchung

• Untersuchung der Effektivität der sensorunterstützten Pumpentherapie (SuP) mit Hypoglykämieabschaltung (LGS) bei Patienten mit Typ 1 Diabetes und vorliegender Hypoglykämiewahrnehmungsstörung

Ly TT et al.: Effect of Sensor-Augmented Insulin Pump Therapy and Automated Insulin Suspension vs Standard Insulin Pump Therapy in Patients with Type 1 Diabetes . A Randomized Clinical Trial. JAMA 2013; 310 (12), 1240-1247

Auf einen Blick – Ergebnisse der Studie

• Die Hypoglykämieabschaltung (LGS) verhindert bei Patienten mit gestörter Hypoglykämiewahrnehmung vollständig das Auftreten schwerer Hypoglykämien

• SuP + LGS ermöglichen eine signifikante Reduktion von milden Hypoglykämien wie auch des Anteils der verbrachten Zeit im Glukosebereich <70 mg/dl (3,9 mmol/l) ohne eine Verschlechterung des HbA1c

• LGS ist eine sichere Option bei Kindern und Erwachsenen mit Typ 1 Diabetes

Methode

• Randomisierte, kontrollierte Studie in 5 australischen Zentren über 6 Monate mit Typ-1-Diabetespatienten mit gestörter Hypoglykämiewahrnehmung

Analyse

• Häufigkeit schwerer Hypoglykämien (Fremdhilfe / Koma)• Häufigkeit leichter Hypoglykämien• AUC/Glukosebereich <70 mg/dl (3,9 mmol/l)

• HbA1c

• Antwort kontrainsulinärer Hormone (im Clamp-Test)

•Die Hypoglykämieabschaltung der Insulinpumpe verhinderte in der SuP Gruppe vollständig das Auftreten von schweren Hypoglykämien•Keine Veränderung des HbA1c in beiden Studiengruppen

Ergebnisse

Weitere Ergebnisse

• Deutlich geringere Rate auch bei milden Hypoglykämien in der SuP Gruppe

• Der Anteil der verbrachten Zeit (%) unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) war in der SuP Gruppe tagsüber und in der Nacht deutlich geringer als bei den Patienten, die ausschließlich die Insulinpumpe verwendeten

• Keine Unterschiede der Epinephrinantwort im hypoglykämischen Clamp-Test in beiden Gruppen

• Eltern und Patienten berichteten über eine geringere Angst vor Hypoglykämien bei Verwendung der SuP + LGS

Schlussfolgerungen

• Die sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP) mit einer Hypoglykämieabschaltung (LGS) verhindert bei Typ 1 Diabetikern mit gestörter Hypoglykämiewahrnehmung vollständig das Auftreten von schweren Hypoglykämien

• SuP + LGS reduziert ebenfalls milde Hypoglykämien wie auch die verbrachte Zeit im Glukosebereich unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) ohne das dies zu einer Veränderung des HbA1c führt

• SuP + LGS ist eine sichere und erfolgreiche Option bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Typ 1 Diabetes

Quellenverzeichnis

Literatur:1 Cryer PE: Diabetes Metab Res Rev 2002; 45: 937-948

2 Perea V et.al.; J. Diabetes Sci. Technol. 2013; 289-290

3 Davis et. al.: Diabetes Care 20; 1997: 22-25

4 Gill et. al.: Diabologia 52; 2009: 42-45

5 Buckingham et. al.: Diabetes Technology & Therapeutics 2005; 7: 440-447

ΔH

ypo

s

0%50

%10

0%

ASPIRE (Garg)RCT im cross-over Design unter Sport, (Hypo-Induktion), n=50LGS Schwelle: 70 mg/dl

Danne6 Wo LGS vs. 2 Wo SuP, n=21 (Kinder)LGS Schwelle: 70 mg/dlHbA1c-Verbesserung 7,7 7,5%

Choudhary4 Wo LGS vs 2 Wo SuP, n=31LGS Schwelle: 40-50 mg/dl

AgrawalCareLink-Auswertung, Ø 7 Monate, n=935Subgruppe mit Werten mit/ohne LGS: n= 278LGS Schwelle: 50-60 mg/dl

-25,2%

-37,8%

-86,5%

-18,6%

< 70 m

g/dl

-54,6%≤ 40 m

g/dl

-94,0%

-26,6%

-30,9%

< 70 m

g/dl

< 60 m

g/dl

< 50 m

g/dl

< 50 m

g/dl

Prozentuale Veränderung Hyoglykämieereignisse (Rate, Zeit, AUC…):

< 70 m

g/dl

≤ 40 mg/dl, nachts

Klinische Effizienz der Sensorunterstützten Pumpentherapie mit Hypoglykämieabschaltung (SuP + Hypoglykämieschutz)

-32%≤ 65 m

g/dl /nachts

≤ 65 mg/dl /ganztags

-30%

-38%A

UC

≤ 65 mg/dl

ASPIRE in HOME (Bergenstal)RCT über 3 Monate, n=247, Patienten mit häufigen nächtlichen HypoglykämienLGS Schwelle: 70 mg/dl

Australien SuP-LGS (Ly)RCT über 6 Monate, n=95, Patienten mit HypoglykämiewahrnehmungsstörungenLGS Schwelle: 70 mg/dl

-100%

* schwere Hypoglykämie (Bewußtlosigkeit bzw. Fremdhilfe)

*

-63%<

70 mg/dl