David Nadal
Abteilung Infektiologie und SpitalhygieneUniversitäts-Kinderspital Zürich
Villach 29. November 2008
Virale Infektionen des ZNS
Fallvorstellung:Knabe, 18 Monate
Anamnese:• 3 Tage Fieber, wiederholt Erbrechen, kein Durchfall• 1 Tag vermehrtes Weinen, schlapp, karchelnde Atmung• Geschwister: Rötung und Bläschen an ExtremitätenKlinische Untersuchung:• Allgemeinzustand reduziert, schläfrig, rektal 38.4°C• Atmung: AF 40/min, SO2 100%, zeitweise Nasenflügeln, Nasensekret, symmetrische Belüftung, fortgeleitete RG• Kreislauf: HF 158/min, BD 129/71 mmHg, Peripherie warm • Neurologie: kein Meningismus, geht nicht, fehlender Husten-und Schluckreflex • Abdomen gebläht, lebhafte Darmgeräusche
Fallvorstellung:Knabe, 18 Monate
Liquor: mononukleäre Zellen 115/µl, polynukleäre Zellen 5/µl, Eiweiss 0.28 g/l, Glukose 4.5 mmol/l
Einteilung und zeitliches Auftreten der viralen Enzephalitis
> 10 JahreJahreWochenTage
Chronische degenerative Erkrankungen des ZNS
Slow-virus-Infektionendes ZNS
Postinfektiöse Enzephalo-myelitis
Akute viraleEnzephalitis
Zeit nach Infektion bei
Akute Enzephalitis
Akute viraleEnzephalitis
Infektion neuraler ZellenPerivaskuläreEntzündungGewebsnekrose
Graue Substanz
Postinfektiöse Myeloenzephalitis
Keine Infektion neuralerZellenPerivenuläre EntzündungDemyelinisierung
Weisse Substanz
Zeitpunkt der Virusinfektion
ZytomegalievirusRötelnvirus Varizella-Zoster-Virus
ZytomegalievirusHIV, HSV
Arboviren, Enteroviren, HIV, HSV, HHV6/7, Influenza, Masern, Mumps, Rabies, VZV
PostnatalGestation Perinatal
Konnatale Röteln: Embryopathie
Komplikation Enzephalitis 1:6‘000
• Fruchttod oder Frühgeburt möglich• Schaden abhängig vom Gestationsalter• Infekt im 1. Trimenon: bis 85% betroffen
Konnatale Zytomegalie
Reddehase MJ. Nat Rev Immunol 2002;2:831-44
Knochenmark: PurpuraRES: Hepatosplenomegalie
Zentralnervensystem:Mikrozephalie, ChorioretinitisPeriventrikuläre Verkalkungen
Konnatale Zytomegalie:Folgeschäden
Mutter
FolgeschädenPrimo-
infektionRekurrierende
InfektionSensorineuraler Hörverlust 15 % 5 %IQ < 70 13 % 0 %Chorioretinitis 6 % 2 %Microcephalie 5 % 2 %Krämpfe 5 % 0 %Parese/Paralysen 1 % 0 %Tod 2 % 0 %Schaden 25 % 8 %
Fowler KB et al. 1992
KonnatalesVarizellen-Syndrom
InzidenzVarizellen in Schwangerschaft: 1:3‘000 LebendgeburtenKonnatales Varizellen-Syndrom:1.6 : 100‘000 Lebendgeburten
Schwangerschaftswochen
0
1
2
0 20 40
Konn
atal
esVa
rizel
len-
Syn
drom
(%)
Schulze A
, Dietzsch
H-J. J P
ediatr2000;137:871
Risiko bei Varizellen in der Schwangerschaft
Vertikale Herpes-Simplex-Virus-Infektion
Intrauterin Perinatal Postnatal
(- Malformationen) - Kontakt bei Geburt - Mutter
- Aufsteigend - Aufsteigend, also via „intakte Membranen“
- Nosokomial
PrimäreInfektion
30%Übertragung
RezidivierendeInfektion
< 1%Übertragung
Neonatale Herpes-simplex-Virus-Infektion
Gen
eral
isie
rt Lokalisiert
1:3‘000 -1: 20‘000 Lebend-geburten
50% ZNS betroffen
HHV-6 / HHV-7: Exanthema subitum
Exanthema subitum4140393837Te
mp.
(°C
)Exanthema
Tage 1 2 3 4 5 6 7 8 9Ges. Leukozyten
Neutro
NormalLymphoEosinophile Lk
10000
6000
2000
16'000 11'000 4'700 3'700
0 0 3% 7%
Fieberkrämpfe
Fieberkrämpfe (10 %)Enzephalitis, Meningitis
6 Mt. -3 J.
3-Tage-Fieber
Influenzavirus A / B
• Meist 2 Tage nach Beginn respiratorischer Symptome
• Japan: v.a. Kinder < 5 Jahre, dann in 37% fatal
• Liquor: meist normal
• MRI : meist normal
Poliomyelitis
90 - 95 %: keine oder unspezifische, minimale Symptome4 - 8 %: Aseptische Meningitis → Erholung in 5 -10 Tagen1 - 2 %: Lähmungen → biphasisch:
• Initiale selbst heilende Erkrankung • Hohes Fieber, starke Schmerzen der Muskeln, Abnahme Reflexe
Erregerdiagnostik
Serologie: Spezifische IgM, IgG
Erregernachweis: Immunfluoreszenz, EM, Kultur, PCR
Fallvorstellung:Knabe, 18 Monate
Erregerdiagnostik: • Bakterien-Kulturen von Blut, Urin, Liquor: negativ • HSV-PCR in Liquor: negativ• Enteroviren-PCR aus Stuhl: positiv• Enteroviren-PCR aus Rachen-Abstrich: positiv
Diagnose: Enterovirus Meningoenzephalitis
Verlauf: • Vollständige Erholung (Schlucken, Gehen)
Enzephalitis: Vorgehen
Wichtigste Massnahmen:• Ausschluss nicht viraler Ursachen• Identifizierung von Erkrankungen durch HSV
PostinfektiöseEnzephalomyelitis
Vaccinia-Virus 1:60 - 1:100’000Masern-Virus 1:1’000Varizella-Zoster-Virus 1:4’000Röteln-Virus < 1:20’000Epstein-Barr-Virus seltenMumps-Virus seltenInfluenza-Virus seltenUnspezifische Atemwegserkrankung