Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten … · (Hibbeler B. DÄB 2011), Demut und Glaube als...

Medizinische Fakultät

Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation

in der Hausarztpraxis

Stefan Wilm

Fachtagung Arzt-Patienten-Kommunikation, Berlin 8.11.2014



Vorteile:

• Langzeitige und regelmäßige Kontakte (Longitudinalität und Kontinuität)

• umfassende Versorgung

• Beraten – Behandeln – Begleiten - Beziehung

• erlebte Anamnese

• Nähe

• Komplexität

• Familie

• Vertrauen

Patient-Arzt-Beziehung: Kern des hausärztlichen Arbeitens


• Longitudinale und

kontinuierliche Betreuung

• Fokus auf Gesamtheit des

Patienten

• viele Informationen simultan

• hohe Komplexität

• hohe Unsicherheit

• Heuristiken, Priorisierung

• Punktuelle, z.T. nur

einzeitige Betreuung

• Fokus auf eine Erkrankung

• sequentielle

Informationssammlung

• geringere Komplexität

• geringere Unsicherheit

• Regeln und Algorithmen

Spezialistischer Ansatz

Spezifika hausärztlicher Handlungsweisen

Hausärztlicher Ansatz


Die ‚Landschaft‘ des Patienten

DÜSSELDORFER CURRICULUM 5

Ausgangspunkt

für den Hausarzt

beim Beraten, Behandeln

und Begleiten:

Immer die Kommunikation

mit dem konkreten,

individuellen

Patienten.




• Was ist ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?

• Wie wird man ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?

• Bedürfnisse von HausärztInnen

• Bedürfnisse von PatientInnen


1. Was ist eine gute Ärztin/ein guter Arzt?

• „Nur der Arzt im Umgang mit den einzelnen

Kranken erfüllt den eigentlichen Beruf des Arztes. Die anderen betreiben ein redliches Gewerbe, aber sind nicht Ärzte.“ Karl Jaspers zit. nach Rosenthal P. Klinisches Bild und andere Bilder. 1993.


1. Was ist eine gute Ärztin/ein guter Arzt?

• Die Arzt-Patient-Beziehung vollzieht sich im Sprechen, Verstehen (Anamnese!) und Handeln.

• Als Arzt ist es nicht meine Aufgabe, den Anderen besser zu verstehen; vielmehr ist es meine Aufgabe, meine Beziehung vom Anderen her so zu gestalten, dass er sich besser versteht.

• Die praktische Wissenschaft Medizin ist zunächst Beziehungswissenschaft, erst danach Handlungswissenschaft, und – in diesen Rahmen eingebettet – auch Naturwissenschaft.

Dörner K. Der gute Arzt. 2003.









2. Wie wird man ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?

• Ausbildung

• Weiterbildung

• Fortbildung


Gefahren für die Profession

• Verbesserung der kommunikativen Fähigkeiten angehender Ärzte ohne innere Beziehung (Agledahl et al. J

Med Ethics 2011)

• Visionslose Ausbildung; Weiterbildung als Abfallprodukt; interessengeleitete Fortbildung

• Missverstehen von Tugendhaftigkeit (Hibbeler B. DÄB 2011), Demut und Glaube als anachronistische Begriffe









Partizipative Entscheidungsfindung – Wunsch und Wirklichkeit

Medizinische Fakultät 14

Also, Herr Schulze, Sie müssen sich schon ein bisschen anstrengen und hier beim Shared Decision Making zu Ihrem Prostata-Ca proaktiv partizipieren !

BILANZ:

Bilanzierungsdialoge in der Behandlung von

Patienten mit chronischen Erkrankungen

16

Warum Bilanzierungsgespräche in der

hausärztlichen Langzeitversorgung?

Behandlungsauftrag oft nicht explizit geklärt

Gefahr der Routinisierung / Erstarrung im (vermeintlich)

Bewährten („Wiederholungsrezept“)

Kaum Thematisierung von Nebenbefunden bzw. implizit

vermittelten Informationen („erlebte Anamnese“)

Kein Bezug zur Behandlung

Diskrepanz zwischen Behandlungszeit und Lebenszeit

Kaum Thematisierung der Selbstregulation des

Patienten (sowie deren Problemen)

Heraustreten aus der Situation

Chance zur Neuorientierung analog zum

Erstgespräch

Gespräch wie andere Arzt-Patienten-Gespräche auch

Begegnung zweier Experten im Aushandlungsprozess

Zusätzliche arztinitiierte Meta-Kommunikation

Reflexion des gemeinsamen Weges und der

Rahmenbedingungen:

Wurde das „wirklich Mögliche“ erreicht ?

Evaluation eines Verlaufsprozesses

Zielsetzung

Auftragsklärung

Vereinbarung gemeinsamer und erreichbarer Behandlungsziele

Vereinbarung konkreter Schritte zur Zielerreichung

Ablaufstruktur im Projekt ‚Gesundheitsfördernde Praxen‘

entwickelt

Bilanzierungsdialog

Studie BILANZ

Evaluation des Instruments BILANZIERUNGSDIALOG

cRCT-Studie mit mixed-methods-Ansatz

hohe Fallzahlen / Interventions- und Kontrollgruppe

Fortbildung zum Bilanzierungsdialog

Quantitative Teilstudie: 2 x 52 Praxen à 20 Patienten

4 bzw. 2 Bilanzierungsdialoge innerhalb von 12 Mon.

Verlaufsbetrachtung

Qualitative Teilstudie: 26 bzw. 14 Praxen

Videodokumentation der Gespräche von jeweils 5 Patienten

ergänzende Interviews mit Ärzten und Patienten (je 10)

Studiendesign BILANZ Hausarztpraxen

der zwei Rekrutierungszentren

Düsseldorf und

Witten/Herdecke

(n=104)

Interventionsgruppe:

n=52

Kontrollgruppe:

n=52

Fortbildung am

Projektende

Rekrutierung von je

20 Patienten

Insgesamt: 845

Führen von Bilanzierungsdialogen

zu 4 Zeitpunkten:

zu Beginn, nach 3 Monaten,

weiteren 3 Monaten, nach 1 Jahr

Führen von

Zielvereinbarungs-

gesprächen

zu 2 Zeitpunkten:

zu Beginn, nach 1 Jahr

Rekrutierung von je

20 Patienten

Insgesamt: 845

Fortbildung zum

Bilanzierungsdialog

zu Projektbeginn

Interventionsgruppe:

Begonnen: n=24

Kontrollgruppe:

Begonnen: n=31

Rekrutierung von je

1-20 Patienten:

Insgesamt: 248

Rekrutierung von je

1-20 Patienten

Insgesamt: 211

Randomisierte Praxen

n=155









4. Bedürfnisse von PatientInnen

• Die Ärztin soll mir zuhören.

• Die Ärztin soll Zeit für mich haben.

• Die Ärztin soll mich ernst nehmen.

• Ich möchte meiner Ärztin vertrauen können.

Bartens W. Sprechstunde. 2008.

Effekte eines Bewegungsprogramms für chronisch kranke und mobilitätseingeschränkte Ältere

mit strukturierter Unterstützung durch die hausärztliche Praxis (HOMEfit)

23

HOMEfit-Konzept

basiert auf einer neuartigen Kooperation zwischen Hausärzten und Bewegungstherapeuten

richtet sich an chronisch kranke, mobilitätseingeschränkte, nicht-institutionalisierte Personen ab 70 Jahren

bietet regelmäßige persönliche und telefonische Beratung durch einen Bewegungstherapeuten

beinhaltet ein multidimensionales Heimübungsprogramm

integriert Methoden zur Unterstützung der Verhaltensänderung

24

HOMEfit-Studie

Machbarkeitsstudie 2007-2010

RCT 2010-2013

Überprüfung der Effekte u.a. auf funktionelle Parameter

Haupthypothese

Die experimentelle Intervention ist hinsichtlich der Verbesserung der funktionellen Beinkraft (chair rise-Test) nach 12 Wochen effektiver als die Kontrollintervention.

25

Methodik

Studiendesign

26

Methodik

Experimentelle vs. Kontrollintervention

27

Methodik

Experimentelle Intervention

28

Primäres Zielkriterium

Funktionelle Beinkraft (chair rise)

Sekundäre Zielkriterien

Mobilität (timed up-and-go)

Handkraft (Jamar Dynamometer)

Ausdauer (2 min. step-in-place)

Balance (Tandemstand, Tandemgang)

Beweglichkeit (chair sit-and-reach)

Körperliche Aktivität (Schritte/d)

Lebensqualität (SF-8 Health Survey)

Sturzangst (Falls Efficacy Scale)

Selbstwirksamkeit zur sportlichen Aktivität (SSA-Skala)

Methodik

Zielkriterien

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Methodik

Experimentelle vs. Kontrollintervention


4. Bedürfnisse von PatientInnen

• Zeit – Zuwendung – Aufmerksamkeit

• Beziehungsarbeit: Begegnung auf Augenhöhe, miteinander wachsen, Kritik möglich

• Menschlichkeit, Authentizität

• Dienstleister - Person

• Verständnis für Hausärzte: Müssen nicht alles wissen; Belastung; hohe Ansprüche; Verzeihen

• Hausarzt als ‚Übersetzer‘

• Hausarzt kennt mich und meine Familie








Date post:	26-Aug-2018
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