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Strahlentherapie beim Prostatakarzinom Dr. med. Silvia Gómez Ordóñez Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB 07.09.2017
Strahlentherapie beim Prostatakarzinom
Dr. med. Silvia Gómez Ordóñez Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB
07.09.2017
Radioonkologie
Die Anfänge der perkutanen Radiotherapie
1922
1901
1934
1903 1905
um 1950
1980 - 2017
2D-Plan IMRT-IGRT SBRT
3D-Plan
Low Resolution Medium Resolution High Resolution
Ablauf perkutane Radiotherapie Vorbereitung Planung Behandlung
Planung-CT und Konturierung
Dosimetrie Bild-Verifikation und Behandlung
Indikationen der Radiotherapie beim Prostatakarzinom
Indikationen der Radiotherapie beim Prostatakarzinom
Adjuvante (post-OP)
Metastasiertes Stadium
und Palliative Situationen
Salvage (bioquemisches oder
makroskopisches Rezidiv)
Definitive
Gynäkomastie
Radiotherapie
Definitive Radiotherapie Risikogruppen des lokal begrenzten Prostatakarzinoms
Low risk Intermediate risk High risk
T1-T2a Gleason ≤6
PSA ≤10
T2b und/oder Gleason =7 und/oder
PSA >10–20
≥T2c oder Gleason 8–10 oder
PSA >20
Behandlungsmöglichkeiten
• Aktive Überwachung • Radiotherapie der
Prostata • Brachytherapie • Perkutane
Radiotherapie • Operation • Experimentelle Therapie (z.B. HIFU)
Perkutane Radiotherapie der Prostata
+/- ADT Vs.
Operation
Perkutane Radiotherapie der Prostata +/- Lymphabflusses
+/- ADT Vs.
Operation
S3 Leitlinie 4.0 Dez 2016
Definitive Radiotherapie
Modalität
Interne Strahlentherapie
Perkutane Strahlentherapie Dosis und Fraktionierung • Standard:
• 37-39 Sitzungen x 2 Gy (5x/Wo)
• Hypofraktionierung: • 19-30 Sitzungen x 2.4-3 Gy
(4-5x/Wo) • Stereotaxie:
• 5 Sitzungen x 7-10 Gy (3x/Wo)
Seed mit Jod-125
Cyberknife Linac
Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakarzinom
Hamdy, NEJM 2016, ProtecT
RT-Details: • 3DCRT • 37 x 2 Gy = 74 Gy • 3 – 6 Monate ADT
Definitive Radiotherapie
Nebenwirkungen
Donovan, NEJM 2016, ProtecT
Definitive Radiotherapie
S3 Leitlinie 4.0 Dez 2016 NCCN Prostate Cancer Version 1.2017 Collete et al. EJC 2005; 41: 2662-72
Indikationen
1. Positiver Schnittrand
2. Samenblasen Infiltration
Adjuvante Radiotherapie besonders vorteilhaft bei: • Gleason > 8 • High PSA prä-OP • PSA ≥ 0.2 nach
Prostatektomie
Post-OP Radiotherapie Prostatektomie
Dosis und Fraktionierung
• 30 - 36 Sitzungen (5/Wo)
• Gesamtdosis 60 - 72Gy
Adjuvante Radiotherapie
Evidenz gemäss randomisierter Studien: Adjuvante RT vs. Beobachtung
Autor Einschluss-Kriterien
Median Verlauf-Kontrolle Ergebnisse
Thompson 2009 pT3 +/- positiver Schnittrand
152 mo • PSA Kontrolle
• M+ free Survival
• OS Bolla 2005 Update 2012
pT3 +/- positiver Schnittrand
127 mo • PSA Kontrolle
• Lokale Kontrolle
Wiegel 2009 Update 2014
pT3 +/- positiver Schnittrand
54 mo • PSA Kontrolle
• PFS
Adjuvante Radiotherapie
Bolla et al, Lancet 2012; 380: 2018-27
Spättoxizität 10 Jahre kumulative Inzidenz
Adjuvante Radiotherapie
Beobachtung
Allgemeine Spättoxizität 71% 60% P= 0.01
Allgemeine Spättoxizität Grad 3 5.3% 2.5% P= 0.05
GU-Toxizität Grad 2 21.3% 13.5% P= 0.003
GI-Toxizität Grad 2 2.5% 1.9% P= 0.47
Adjuvante Radiotherapie
Indikationen
1. Postoperative PSA-Persistenz
• Kein Abstieg unter den definierten «Null-Punkt»
2. Biochemisches Rezidiv
• Postoperativer Anstieg des PSA nach Prostatektomie in min.
2 Messungen auf > 0.2 ng/ml
*Beste Ergebnisse der Salvage-RT bei einem PSA von < 0.5 ng/ml
3. Makroskopisches Rezidiv
S3 Leitlinie 4.0 Dez 2016 NCCN Prostate Cancer Version 1.2017 Stephenson et al. JCO 2007;25:2035-41
Dosis und Fraktionierung
• 32 - 36 Sitzungen (5/Wo)
• Gesamtdosis 64 - 72Gy
Salvage – Radiotherapie
Die Salvage-Radiotherapie ist die einzige kurativ intendierte Therapieoption beim PSA-Progress nach radikaler Prostatektomie: • Verbessert die biochemische Kontrolle • Verbessert gesamtes Überleben • Reduziert Risiko von Metastasen
Die Rate an späten Nebenwirkungen > Grad 2 bei der Salvagestrahlentherapie ist bei Verwendung moderner Bestrahlungstechniken gering
S3 Leitlinie 4.0 Dez 2016 Stephenson et al. JCO 2007;25:2035-41 Trock et al. JAMA 2008;299(23):2760-9 Fossati et al. European Urology. 2016;71:886-93 Ahmed et al. Journal of Urology 2017; 197:668-8
Salvage – Radiotherapie
PSMA-PET-CT
Makroskopisches
Rezidiv nach
Prostatektomie Kurative lokale Radiotherapie der
Prostataloge und des lokales Rezidivs
• Akute GI-Toxizität G1
• Aktuell: Reduktion des PSA-Wertes
Salvage – Radiotherapie
Modifiziert von APCCC 2017 Piet Ost
Metastasiertes Stadium und Palliative Situationen
Patient mit multiplen und schmerzhaften
Metastasen
Oligometastasierter Patient
asymptomatisch
Oligometastasierter Patient
symptomatisch
Unkontrollierte Läsion
Kontrollierte Läsion
Oligometastasen
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02206334
Radiochirurgische Bestrahlung der positiven
Lymphknoten bei Prostatakarzinom mit
3 x 1500 cGy = 4500 cGy gemäss BR001-Studie
Cholin-PET/CT
Metastasiertes Stadium und Palliative Situationen
Palliative Radiotherapie wegen
Schmerzen im Bereich der ossären
Metastase in der Hüfte rechts eines
CRPC
Dosis und Fraktionirung
• 1 x 800 cGy (1x/Wo)
• 3 x 600 cGy (2x/Wo)
• 5 x 400 cGy (3x/Wo)
• 10 x 300 cGy (4/Wo)
Cheon et al. J Bone Oncol 2015; 4(1):13-7
Metastasiertes Stadium und Palliative Situationen
Benigne Erkrankungen – Gynäkomastie
Dosis und Fraktionierung • Prophylaktisch: 3 x 400 cGy (5x/Wo) • Therapeutisch: 4 x 400 cGy (5x/Wo)
*Therapax (Orthovoltage)
Degro-s2e-leitlinie Für Die Radiotherapie Gutartiger Erkrankungen Version 1.0 vom 14.11.2013
Patient unter Bicalutamid (Casodex) 150 mg täglich mit Schmerzen auf der Brustwarzen
Hyperthermie
Definition • Gezielte Überwärmung tumortragender Körperregionen
• Temperaturmonitoring 41° – 43 °C (60 min./1-2xwö) immer
in Kombination mit: Bestrahlung und/oder Chemotherapie
Hyperthermie
Unterschiedliche Hyperthermieformen
Interstitielle Hyperthermie
Oberflächen-Hyperthermie
Regionale Tiefen-Hyperthermie
Ganzkörper-Hyperthermie
Temperaturerhöhung: Elektromagnetische (EM) Wellen 100 / 915 MHz
Positive Interaktion mit der
Chemotherapie
Immunomodulation des Tumors
Datta et al. Cancer Treatment Reviews 2015; 41:742-53
Hyperthermie (41˚- 43˚C)
Starker Radiosensibilisator
Die Wirkungen der Hyperthermie
https://www.ksa.ch/zentren-kliniken/radio-onkologie/leistungsangebot/swiss-hyperthermia-network
Indikationen gem. BAG (11/2016) Oberflächenhyperthermie
• Inoperable Brust/Brustwandrezidive bei Mammakarzinom in vorbestrahltem Areal
• Inoperable LK-Metastasen von HNO-Tumoren in vorbestrahltem Areal
• Oberflächliche LK-Metastasen und Lokalerezidive bei malignem Melanom
• Tumor-Lokalerezidive mit Kompression-symptomatik in palliativer Situation
Tiefenhyperthermie
• Bei Kontraindikation für Chemotherapie oder lokale vorbestrahlt:
• Cervix-Karzinom
• Blasen-Karzinom (Funktionserhalt)
• Rektum-Karzinom
• Weichteil-Sarkom (Funktionserhalt)
• Bei Pankreas-Karzinom, lokal fortgeschrittener, primär inoperable Tumor
Kontraindikationen der Hyperthermie
1. Kardio-pulmonale
Risiken
- Pacemaker
- Myokardinfarkt <12Mt
- Herzrhytmusstörungen
- Herzklappenfehler
- KHK (NYHA III oder IV)
- Schwere COPD
- Instabile Angina pectoris
2. Metall-/ oder metallhaltige
Implantate / Prothesen
- im Behandlungsgebiet od.
Umgebung
3. Vaskuläre Risiken
- Blutungsneigung (z.Bp. durch
Koagulopathie)
- Kollagene/vaskuläre Leiden
4. Schwangerschaft /
Verhütungsspirale
Pre-Behandung Post-Behandlung
Mammakarzinom
Malignes Melanom
Cervix-Karzinom
Ergebnise RT + HT
• Keine etablierte Behandlung, nur Daten von retrospektiven Studien und Studien Phase 2 bei:
• Fortgeschrittenem Stadium als definitive Behandlung
• Perkutane Radiotherapie + Tiefenhyperthermie
• Biochemischem und lokalem Rezidiv nach Prostatektomie • Perkutane Radiotherapie + Tiefenhyperthermie
• Lokalem Rezidiv nach perkutane Radiotherapie • Brachyterapie + Tiefenhyperthermie
Yahara K et al. Int J Hyperthermia 2015; 31(6):600-8 Müller AC et al. Radiat Oncol 2015; 10:138 Kukielka AM et al. J Contemp Brachytherapie 2015;7(3):254-8
Hyperthermie und Radiotherapie bei Prostatakarzinom
Take home message
• Eine gute und interdisziplinäre Zusammenarbeit ist wichtig für die
optimale Behandlung von Patienten mit Prostatakarzinom
• Die Strahlentherapie ist in verschiedenen Stadien des
Prostatakarzinoms indiziert und ist eine effektive Behandlung
• Hyperthermie
• Potenter Radio-/Chemosensitiser
• In Kombination mit: Bestrahlung und/oder Chemotherapie
erhöht lokale Tumorkontrolle
• Potenzielle Indikationen bei Prostatakarzinom
La unión hace la fuerza
Besten Dank
Zusammen ist man stark
