Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach ...

Universitätsklinikum Ulm

Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. T. Hoffmann

Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten

nach operativem Verschluss einer

Nasenseptumperforation

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

vorgelegt von

Carolin Kobes

aus Gera

2014

Carolin Kobes Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativem Verschluss einer Nasenseptumperforation

II

Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth

1. Berichterstatter: Prof. Dr. Jörg Lindemann

2. Berichterstatter: Prof. Dr. Jürgen Kampmeier

Tag der Promotion: 16.01.2015


III

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung ................................................................................................. 1

1.1 Krankheitsbild Septumperforation ............................................................ 2

1.2 Relevante Anatomie und Physiologie der Nase ....................................... 7

1.3 Therapiemöglichkeiten .......................................................................... 15

1.4 Zielstellung ............................................................................................ 29

2 Material und Methoden .......................................................................... 32

2.1 Studienplan ............................................................................................ 32

2.2 Geräte und Untersuchungsmethoden .................................................... 36

2.3 Durchführung ......................................................................................... 39

2.4 Datenerfassung und statistische Auswertung ........................................ 40

2.5 Erhobene Daten .................................................................................... 42

3 Ergebnisse ............................................................................................. 44

3.1 Studienpopulation .................................................................................. 44

3.2 Nachuntersuchungszeit ......................................................................... 45

3.3 Darstellung des Patientenkollektivs ....................................................... 47

3.4 Ätiologie der Nasenseptumperforation .................................................. 52

3.5 Vorausgegangene individuelle Operationen der Nase .......................... 54

3.6 Erneute Operationen der Nase nach dem operativen

Septumperforationsverschluss .............................................................. 56

3.7 Nasale Symptome der Patienten ........................................................... 57

3.8 Operationstechnik des Septumperforationsverschlusses ...................... 63

3.9 Hauptergebnis ....................................................................................... 66

3.10 Perforationsspezifische Angaben der Nasenseptumperforation ............ 67

3.11 Postoperative Komplikationen ............................................................... 73

3.12 Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltigen und

abschwellend wirkenden Nasensprays .................................................. 74

3.13 Analyse von Einflussfaktoren ................................................................. 76

4 Diskussion ............................................................................................. 87

4.1 Diskussion der Nachuntersuchungszeit ................................................. 88

4.2 Diskussion der Methodik........................................................................ 91


IV

4.3 Diskussion des Patientenkollektivs ........................................................ 93

4.4 Diskussion der Ätiologie ........................................................................ 98

4.5 Diskussion der Symptomatik ............................................................... 103

4.6 Diskussion der Operationstechnik des

Septumperforationsverschlusses ......................................................... 107

4.7 Diskussion der Septumperforationsgröße ........................................... 116

4.8 Diskussion von postoperativen Komplikationen................................... 117

5 Zusammenfassung .............................................................................. 119

6 Literaturverzeichnis ............................................................................. 121

7 Anhang ................................................................................................ 146

8 Danksagung ........................................................................................ 156

9 Lebenslauf ........................................................................................... 157


V

Abkürzungsverzeichnis

A./ Aa. Arteria/ Arteriae

ACE Angiotensin-Converting-Enzyme

Af Flächeninhalt

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome

ASS Acetylsalicylsäure

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach-

gesellschaften e.V.

baf anterior und posterior gestielte Verschiebelappen

c-ANCA cytoplasmatische Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper

cg knorpeliges Interponat

d Durchmesser

df Freiheitsgrad

EDV Elektronische Datenverarbeitung

EPA Elektronische Patientenakte

Excel® Tabellenkalkulationsprogramm von der Firma Microsoft

GpIIb/IIIa Glykoprotein IIb/IIIa, Oberflächenprotein auf Thrombozyten

h Höhe, vertikale Ausdehnung der Septumperforation in cm

HNO Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems, weltweites Diagnoseklassifikationssystem

INR International Normalized Ratio

KODIP Software zur Ver- und Entschlüsselung von Diagnosen und

Prozeduren

l Länge, horizontale Ausdehnung der Septumperforation in cm

M. Musculus

MALT Mucosa Associated Lymphoid Tissue

n Patientenzahl

N./ Nn. Nervus/ Nervi

NNH Nasennebenhöhlen

NOSE Nasal Obstruction Symptom Evaluation

OP Operation

OPS Operations- und Prozedurenschlüssel

p-ANCA perinukleäre Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper


VI

Pat. Patienten

pH-Wert Maß für den Säuregehalt einer wässrigen Lösung

p-Wert Überschreitungswahrscheinlichkeit, Signifikanzwert

r Radius

SAP Software der gleichnamigen Firma SAP AG, Einsatz an der Uniklinik

Ulm zum Patientenmanagement

SD Standardabweichung

SNOT Sino-Nasal Outcome Test

SPL Septumplastik

SPV operativer Septumperforationsverschluss

SRP Septorhinoplastik

telefon. telefonisch

U Ergebnis des Mann-Whitney-U-Tests

V./ Vv. Vena/ Venae

VAS Visuelle Analogskala, Skala zur Messung des subjektiven Befindens

WinSTAT Zusatzprogramm zur Erweiterung um Statistikfunktionen für Windows

Excel® der Firma Microsoft

Weitere Abkürzungen

°C Grad Celsius

α Signifikanzniveau

Ø durchschnittlich, Durchschnitt

χ2 Chi-Quadrat


1

1 Einleitung

Nasenseptumperforationen sind Lochbildungen im Bereich des knorpeligen Anteils

des Nasenseptums und der korrespondierenden Schleimhaut. Sie sind ein

häufiger Konsultationsgrund bei HNO-Ärzten. Die beklagten Beschwerden sind

behinderte Nasenatmung, häufiges Nasenbluten, Krusten- und Borkenbildung

sowie ein Trockenheitsgefühl der inneren Nase. Die Beschwerden manifestieren

sich in Abhängigkeit von Größe und Lage der Septumperforation. Die

Schwankungsbreite der Symptome reicht vom beschwerdefreien Zufallsbefund bis

hin zur symptombedingten erheblichen Einschränkung der Lebensqualität.

Als Behandlungsmöglichkeiten für die Nasenseptumperforation stehen sowohl

konservative und prothetische als auch zahlreiche operative Eingriffe zur

Verfügung. Ziele der operativen Behandlung einer Septumperforation sind nicht

nur der Verschluss der Perforation und Beschwerdebesserung, sondern auch die

Wiederherstellung einer normalen Funktion der Nase, die als „Klimaanlage der

Lunge“ die eingeatmete Luft reinigt, befeuchtet und erwärmt. Der operative

Septumperforationsverschluss ist eine technisch aufwendige Operation, die eine

große rhinochirurgische Erfahrung des Operateurs voraussetzt.


2

1.1 Krankheitsbild Septumperforation

1.1.1 Ursachen

Im Allgemeinen entstehen Nasenseptumperforationen durch eine Schädigung des

Septumknorpels. Verletzungen des darüber liegenden, den Knorpel versorgenden

Perichondriums beeinträchtigen die Blut- und damit die Nährstoffzufuhr mit

nachfolgender Knorpelnekrose. Perichondriumschäden können durch ärztliche

Behandlung, posttraumatisch, Inhalation schädlicher Substanzen, Neoplasien

sowie infektiöse und entzündliche Erkrankungen verursacht werden. Die

häufigsten Ursachen einer Septumperforation sollten vor einer Behandlung vom

behandelnden Arzt anamnestisch erfragt werden bzw. diagnostisch abgeklärt

werden, um den postoperativen Erfolg durch Vermeidung des Auslösers möglichst

hoch zu halten [168, 169]. Trotz intensiver Ursachenforschung kann nicht bei allen

Patienten die Genese geklärt werden.

Schultz-Coulon geht aktuell davon aus, dass weit mehr als die Hälfte der operativ

versorgten Septumdefekte durch eine ärztliche Behandlung verursacht werden,

allen voran der Septumplastik [184]. Freer (1902) und Kilian (1904) entwickelten

die Methode der submukösen Septumresektion, bei der das knorpelige und

knöcherne deviierte Septum ausgedehnt reseziert und lediglich ein

Knorpelrahmen unter dem Nasenrücken, im rostrokaudalen Septumanteil und

Nasensteg erhalten bleibt. Der dazwischenliegende Knorpel wird entfernt und die

septalen Schleimhautblätter beider Seiten direkt aneinander gelegt [61, 97, 168].

Bewarder und Pirsig führten eine Nachuntersuchung von 250 Patienten nach

submuköser Septumresektion durch und fanden 22 neu aufgetretene

Perforationen des Nasenseptums (9 %) [17]. Die Inzidenz von

Septumperforationen nach submuköser Septumresektion vorangegangener

Nachuntersuchungen schwankte von 3–17 % [57, 128, 191]. Die heute etablierte,

als wesentlich schonender beschriebene Alternative zur Korrektur des Septums

stellt die Septumplastik nach Cottle (1948) dar, bei der das Nasenseptum über

subperichondriale bzw. subperiosteale Septumtunnel freigelegt wird. Nach

Mobilisation und Korrektur entsprechender Septumpathologien rekonstruiert der

Chirurg die Nasenscheidewand durch Reimplantation des entnommenen

Septumknorpels. Diese Grundschritte bilden bis heute die gängige

Operationspraxis [36, 168]. Trotz Rekonstruktion des Septums kann auch bei


3

dieser Methode eine Septumperforation auftreten. Die Häufigkeit dieser

Komplikationen ist mit 1–5 % deutlich seltener als bei der submukösen

Septumresektion [57, 199, 200].

Traumata der Nase, z.B. Septumfrakturen mit Ausbildung eines Septumhämatoms

und Septumabszesses, Eingriffe an Nasennebenhöhlen und Nasenmuscheln sind

weitere mögliche Ursachen für Perforationen der Nasenscheidewand [81, 104].

Das Nasenbluten (Epistaxis nasi) ist in vielen Fällen auf eine Gefäßruptur im

Locus Kiesselbachii zurückzuführen. Sistiert die Blutung unter einer konservativen

Behandlung nicht, beispielsweise mit Eiskrawatte und abschwellenden

Maßnahmen, so werden lokale Maßnahmen zur Blutungsstillung angewandt. Als

Komplikation auf die chemische Verätzung mit Silbernitrat oder Chromsäure und

Elektrokoagulation können Schleimhautnekrosen auftreten. Bei längerer

Verweildauer von Tamponaden kann eine druckbedingte Durchblutungsstörung

mit konsekutiver Nekrose folgen [41]. Patienten mit angeborenen oder erworbenen

Gerinnungstörungen, Gefäßmissbildungen, z.B. Morbus Osler-Weber-Rendu, und

medikamentöser Antikoagulation sind häufiger von Epistaxis betroffen. Als weitere

iatrogene Schleimhautschädigungen sind transnasale Intubation und

Ernährungssonden zu nennen [81].

Beim Krankheitsbild der Rhinitis sicca anterior schädigt eine chronische

Entzündungsreaktion in den vorderen Septumabschnitten Schleimhaut, Drüsen,

sensible Nervenfasern und Perichondrium. An der Genese der Rhinitis sicca sind

verschiedene Faktoren beteiligt. Dazu gehören ein Klima mit entweder extremer

Hitze oder Kälte, eine staubige Umgebung, Dämpfe, mechanische Manipulationen

und Toxine [21]. Trockenheitsgefühl und Juckreiz lassen Betroffene in der Nase

bohren, wodurch ein Teufelskreis aus Schleimhauteinrissen, Nasenbluten und

Krustenbildung und erneuter Manipulation entsteht [21, 80]. Lokale und diverse

systemisch applizierte Medikamente können an der Entstehung beteiligt sein [16].

Abschwellende Nasensprays enthalten α-sympathomimetische Wirkstoffe, die für

eine Vasokonstriktion der nasalen Schleimhaut- und Perichondriumgefäße,

Abschwellung der Schleimhaut, Belüftung der Nasennebenhöhlen und


4

Verminderung der Sekretion sorgen [70, 161, 180]. Sie finden Anwendung bei

akuten Verläufen der Rhinitis, Sinusitis und Otitis media. Die nasale Applikation

der Medikamente über die akute Krankheitsphase hinaus (> 1 Woche) führen

leicht zur Abhängigkeit der Nasenschleimhaut, die im medizinischen Bereich

Privinismus genannt wird. Dekongestiva bewirken bei längerem Gebrauch eine

Austrocknung der Schleimhaut mit Krusten- und Borkenbildung. Der Austrocknung

entgegenwirkend schwillt die Nasenschleimhaut zur Durchblutungssteigerung an

und sorgt beim Patienten zu einer erneuten Nasenatmungsbehinderung, die

wiederum mit der Einnahme von abschwellend wirkenden Nasensprays

symptomatisch gelöst wird [69, 70]. Zu den die medikamenteninduzierte Rhinitis

auslösenden Medikamenten zählen nicht nur Dekongestiva, sondern auch

zahlreiche blutdrucksenkende Medikamente, ASS und orale Kontrazeptiva [16].

Der Missbrauch von Kokain wirkt über einen ähnlichen topischen

vasokonstriktorischen Mechanismus wie abschwellend wirkende Nasensprays.

Die nasale Applikation von Kokain führt zum Einen zur Vasokonstriktion und zum

Anderen zu einer direkten toxischen Schädigung der Nasenschleimhaut mit

resultierendem Nasenbluten, Zerstörung des knöchern-knorpeligen Septum und

Einschränkungen des Geruchs- und Geschmackssinns [143, 206].

Nasal applizierte Steroide, z.B. bei allergischer Rhinitis, stehen ebenso in

Verdacht Auslöser für Nasenseptumperforationen zu sein [31, 46]. Hierbei ist der

Mechanismus, durch den das Cortison zur Perforationsentstehung führt, noch

unklar [32]. Direkte toxische Schäden mit nachfolgender Septumperforation

können durch eine längere Exposition gegenüber zahlreichen inhalativen

Reizstoffen entstehen. Hierbei sind u.a. Chromsäuren, wie sie beim Schweißen

auftreten, Teer, Quarzstoffe und Glasstäube zu nennen [10, 81].

Die Wegener Granulomatose ist eine Erkrankung des rheumatischen

Formenkreises, die mit einer nekrotisierenden Entzündung der kleinen und

mittleren Gefäße einhergeht. Im initialen Stadium ist der Morbus Wegener lokal

begrenzt auf den Respirationstrakt. Die Patienten präsentieren sich klinisch beim

HNO-Arzt mit einer chronischen Sinusitis und Rhinitis, Epistaxis, Borkenbildung

und einer behinderten Nasenatmung. Schreitet die Vaskulitis fort, so nekrotisiert


5

allmählich der Septumknorpel bis hin zur Ausbildung einer Septumperforation und

einer Deformierung der äußeren Nase im Sinne einer Sattelnase [30, 79].

Als untergeordnete Ursachen für Nasenseptumperforationen kommen zudem

weitere selten auftretende Erkrankungen in Betracht, die in Tabelle 1 exemplarisch

aufgeführt werden.

Tabelle 1: Seltene Ursachen für Nasenseptumperforationen

Die Tabelle wurde in verschiedene Erkrankungsgruppen oder, im Falle einer iatrogenen

Ursache, ärztlichen Behandlungen unterteilt. In der jeweiligen Kategorie sind

beispielhafte Krankheiten bzw. Behandlungsfolgen aufgeführt. Diese Tabelle erhebt

keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie soll einen Überblick über die Vielfalt der

Ätiologie verschaffen.

Infektionskrankheiten

und Entzündungen

Bösartige

Neubildungen

Iatrogen Autoimmun-

erkrankungen

‒Tuberkulose [15,

145]

‒Lues [105]

‒Lepra [87]

‒Invasive Pilzsinusitis

durch Aspergillus-

Arten [110, 188, 226]

‒Typhus [105]

‒AIDS [164]

‒Diphtherie [207]

‒Primäre Karzinome

und Sarkome der

Nase und der

Nasenneben-höhlen

z.B. Nasenseptum-

karzinom [48]

‒Metastasen

‒Lymphome z.B.

NK/ T-Zell Non-

Hodgkin-Lymphom

[153]

‒Behandlung des

Mammakarizoms mit

Chemotherapie und

dem Antikörper

Bevacizumab [123]

‒Behandlung mit

Methotrexat [113]

-beidseitige Ligatur

der A. sphenopalatina

[49]

‒Kryoglobulinämie

[192, 210]

‒Churg-Strauss-

Syndrom [154]

‒Mikroskopische

Polyangitis [154]

‒Antiphospholipid-

Syndrom [210]

‒Systemischer Lupus

erythematodes [8,

210]

‒Morbus Crohn [106]

‒Pyoderma

gangraenosum [85]

‒Sarkoidose [11, 210]

‒Rheumatoide

Arthritis [218]

‒Sklerodermie [218]

‒Psoriasisarthritis

[218]


6

1.1.2 Symptomatik

Nicht jede Septumperforation verursacht bei den Betroffenen Beschwerden.

Insbesondere im hinteren Septumanteil lokalisierte Perforationen können erst als

Zufallsbefund bei einer hno-ärztlichen Spiegeluntersuchung entdeckt werden.

Typischerweise beklagen die Patienten eine behinderte Nasenatmung,

Nasenbluten und dadurch häufige Krustenbildung. Eine daraus resultierende

Mundatmung mit gehäuften Infektionen der oberen Luftwege und Schnarchen

kann den Patienten belasten. Ein Pfeifgeräusch bei Nasenatmung tritt bei

kleineren Perforationen auf. Größere Perforationen hingegen imponieren klinisch

mit einem Trockenheitsgefühl, verstärkter Borkenbildung und bei Verlust des

stützenden Knorpelgerüstes mit einem Absinken des Nasenrückens [55, 82, 169].

Zusätzlich beschreiben einige Patienten Schmerzen der Nase, Kopfschmerzen

und Nasenlaufen [204].

Die geschilderten Symptome sind zurückzuführen auf eine perforationsbedingte

Veränderung der Luftströmung und Klimatisierung der Atemluft. Bei Patienten mit

Septumperforation ist der relative Feuchtigkeitsanstieg niedriger als bei

nasengesunden Probanden, wodurch das Trockenheitsgefühl erklärt werden kann

[116]. Die Nasenschleimhaut versucht initial einen Ausgleich zu schaffen durch

eine gesteigerte Sekretion. Diese wird vom Patienten als störendes Naselaufen

empfunden [104]. Simulationen zeigten einen um die Perforation gestörten

Luftfluss, Wirbelbildungen und eine veränderte intranasale Temperaturverteilung.

Außerdem konnte ein Austausch der Luft zwischen rechter und linker Nasenhöhle

dargestellt werden [119, 156]. Die Einatemluft trifft mit hoher Geschwindigkeit und

entsprechenden Kräften auf den Perforationshinterrand. Daher finden sich

besonders am Hinterrand von Perforationen kleine Blutungsquellen,

Verkrustungen und die Ursache für Reizungen schmerzauslösender

Nervenendigungen. Die Lage der Perforation hat hierbei einen entscheidenden

Einfluss. Eine Hyperplasie der Muscheln kann sich günstig auf die Luftströmung in

diesem Bereich auswirken, die Perforationsränder schützen und demzufolge

Symptome mildern [125].


7

1.1.3 Klinische Untersuchung und Diagnostik

Nach Inspektion der äußeren Nase folgt die Untersuchung der inneren Nase

mittels anteriorer Rhinoskopie und Endoskopie. Diese Untersuchungsmethoden

reichen in der Regel aus, um innere Nase, Septum und den Schleimhautzustand

zu beurteilen. Besonders bei Patienten mit ausgedehnten Perforationen und einer

leeren Anamnese bezüglich früheren Operationen und Traumata der Nase sollten

zum Ausschluss von Autoimmunerkrankungen einer Biopsie des Septums zur

histologischen Sicherung, einer Blutentnahme zur Bestimmung von

Autoantikörpern und Entzündungsparametern und einer radiologischen

Bildgebung unterzogen werden [30, 79]. Die Autoantikörper c-ANCA gegen das

Enzym Proteinase 3 und p-ANCA gegen das Enzym Myeloperoxidase erweisen

sich bei der Diagnostik von Vaskulitiden als hilfreich. Weitere Zusatzdiagnostik,

beispielsweise das Enzym ACE bei Verdacht auf eine Sarkoidose, Blutkulturen,

Serologien, Serumuntersuchungen und Nasenabstriche bei Infektionsverdacht,

sollte bei weiterer Unklarheit über die Perforationsgenese in Erwägung gezogen

werden [104].

1.2 Relevante Anatomie und Physiologie der Nase

1.2.1 Anatomischer Aufbau der äußeren Nase

Die äußere Nase besteht aus einem hinteren knöchernen und vorderen

knorpeligen Gerüst. Die knöcherne Nasenwurzel setzt sich aus dem Fortsatz des

Stirnbeins (Pars nasalis ossis frontalis), den Fortsätzen des Oberkiefers

(Processus frontalis ossis maxillaris) und den Nasenbeinen (Ossa nasalia)

zusammen.

Der äußere, knorpelige Anteil besteht aus dem paarigen Seitenknorpel und dem

paarigen Flügelknorpel mit seinem medialen und lateralen Schenkel. Die beiden

Knorpel sind untereinander locker über Bindegewebe verbunden. An seinem

Vorderrand geht der Lateralknorpel direkt in den Knorpel der Nasenscheidewand

über. Der Flügelknorpel bildet jeweils eine hufeisenförmige, formgebende

Umrandung des Nasenlochs. Der anatomische Aufbau der äußeren knöchern-

knorpeligen Nase kann in Abbildung 1 nachvollzogen werden.


8

Während der mediale Flügelschenkelknorpel die Grundlage für das membranöse

Septum und Nasensteg am Naseneingang bildet, ist der laterale Flügelknorpel

Hauptbestandteil des Nasenflügels. Kleine hyaline Knorpelstücke (Cartilagines

alares minores) sind in die Nasenflügel zwischen Flügelknorpel und

Oberkieferknochen eingelagert. Flügel- und Lateralknorpel dienen der äußeren

Stabilisierung des Naseneingangs [7, 20, 94, 167].

Abbildung 1: Anatomischer Aufbau der äußeren Nase

Der linke Teil der Abbildung zeigt den knöchern-knorpeligen Aufbau der Nase in der

Ansicht von links-lateral. Rechts sind die knorpeligen Strukturen der Nasenbasis in

der Ansicht von unten dargestellt. Knochen bzw. Knochenteile sind als sandfarbene,

Knorpel als hellblaue Strukturen erkennbar.

(Bildquelle: Knochen, Bänder und Gelenke. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U (Hrsg): Prometheus

Kopf, Hals und Neuroanatomie. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, S. 28 (2009))

1.2.2 Anatomischer Aufbau der inneren Nase

Die knöchern-knorpelige Nasenscheidewand (Septum nasi) teilt die innere Nase in

zwei in etwa gleich große Nasenhöhlen. Mehrere Knochenanteile des

Gesichtsschädels und Knorpel der äußeren Nase begrenzen die Nasenhöhle.

Die Nasenlöcher, als äußerer Zugangsweg zur inneren Nase, führen zum mit

äußerer Haut, Haaren und Talgdrüsen überzogenen Nasenvorhof. Eine

bogenförmige Schleimhautfalte (Limen nasi) an der lateralen Nasenwand, die

sogenannte Nasenklappe, trennt Nasenvorhof von Nasenhaupthöhle.

Nasenseptum und die Nasenklappe, welche durch den Oberrand des Flügel- und

Unterrand des Seitenknorpels aufgeworfen wird, bilden die Nasenklappenregion.

Sie wird als inneres Nasenloch bezeichnet und stellt die engste Stelle der Nase


9

dar. Über die Nasenklappe hinaus erweitern sich die Luftwege zur eigentlichen

Nasenhöhle (Cavitas nasi propria). Sie reicht vom Übergang des Nasenvorhofs bis

zur Öffnung in den Nasenrachenraum (Choana).

Das Nasenseptum, dargestellt in Abbildung 2, besteht aus knöchernen und

knorpeligen Teilen. Der hintere Anteil des Septums setzt sich aus zwei

knöchernen Elementen, einerseits der Lamina perpendicularis des Siebbeins und

andererseits dem dicken Pflugscharbein (Vomer), zusammen. Im Gegensatz zum

Pflugscharbein handelt es sich bei der Lamina perpendicularis um eine dünne

Knochenlamelle mit einer Verdickung am Übergang zum knorpeligen Septum. Der

sich nach vorn hin fortsetzende Septumknorpel (Cartilago septi nasi) liegt basal

fest in einer Knochenrinne der Oberkieferknochen. Das knorpelige Septum besteht

aus dem dorsal gelegenen schmalen Keilbeinfortsatz (Processus sphenoidalis),

der zwischen Siebbein und Pflugscharrbein eingeschoben ist, und der breiteren

Lamina quadrangularis [7, 20, 167].


10

Abbildung 2: Darstellung der medialen Wand der Nasenhöhle und deren knöcherne Grenzen

Die mediale Wand der Nasenhöhle wird durch das knöchern-knorpelige

Nasenseptum gebildet. Die Abbildung zeigt einen Paramedianschnitt mit Ansicht von

links-lateral. Das knorpelige Nasenseptum (Cartilago septi nasi) ist als hellgraue

Struktur erkennbar. Die knöchernen Anteile des Septums ‒ Vomer und Os

ethmoidale ‒ sind rot und rosa dargestellt. Die Knochenbegrenzungen des Septums

sind in verschiedenen anderen Farben abgebildet.

(Bildquelle: Knochen, Bänder und Gelenke. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U (Hrsg): Prometheus

Kopf, Hals und Neuroanatomie. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, S. 28 (2009))

Cottle teilte die Nasenscheidewand in die Regionen bzw. Area I‒V ein (Abbildung

3). Die vorderen Regionen I, II und teilweise III umfassen die knorpeligen

Septumanteile, während sich die Regionen IV, V und der dorsokaudale Teil von

Region III ausschließlich knöchern zusammensetzen. Das Nasenseptum sorgt für

eine Stabilisierung der knorpeligen und teilweise knöchernen Anteile der Nase.

Des Weiteren ist das Nasenseptum durch seine Höhe maßgeblich an der Form

der äußeren Nase beteiligt [94].


11

Abbildung 3: Darstellung der Regionen des Nasenseptums

Sagittale Schnittführung, Ansicht von links-lateral. Die Regionen I und II umfassen

ausschließlich das knorpelige Nasenseptum. Region III besteht aus knorpeligen

Anteilen und einem Teil des knöchernen Vomer. Region IV und V setzen sich aus

der knöchernen Lamina perpendicularis des Siebbeins und Region V zudem aus

dem Vomer zusammen.

(Bildquelle: Kastenbauer ER: Chirurgie der inneren Nase. In: Kasterbauer ER, Tardy ME (Hrsg):

Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. Georg Thieme Verlag Stuttgart

New York, S. 5 (1999))

Die seitliche Nasenwand weist einen komplexen Aufbau aus mehreren Knochen,

Nasengängen und Ausführgängen der Nasennebenhöhlen auf. Der seitliche Anteil

der Nasenhaupthöhle wird zudem durch die drei Nasenmuscheln ‒ obere, mittlere

und untere Nasenmuschel ‒ untergliedert. Lediglich bei der unteren Muschel

(Concha nasalis inferior) handelt es sich um einen eigenständigen Knochen.

Obere und mittlere Muschel (Concha nasalis superior et media) sind Fortsätze des

Siebbeins. Unter den Nasenmuscheln münden die Ausführgänge der

Nasennebenhöhlen und des Tränennasengangs [7, 20].

1.2.3 Gefäßversorgung und Innervation der inneren Nase

Die innere Nase wird aus den Strömungsgebieten der A. carotis externa und A.

carotis interna versorgt. Die aus der A. ophthalmica (Ast der A. carotis interna)

entspringenden Aa. ethmoidales anterior et posterior gelangt durch Löcher im

Siebbein in die Nasenhöhle und versorgen den oberen Teil der Nasenhöhle. Die


12

A. maxillaris (Ast der A. carotis externa) entlässt die kräftige A. sphenopalatina,

deren Endäste Aa. nasales posterior lateralis et septi die Versorgung von lateraler

Nasenwand, Septum und hinterer Nasenhöhle übernehmen. Der oberflächliche

Gefäßplexus Locus Kiesselbachi am knorpeligen Septum wird durch beide

Endstromgebiete gut durchblutet und neigt daher zum Nasenbluten. V.

ophthalmica und V. facialis sorgen für den venösen Abfluss.

Nervenaufzweigungen des N. opthalmicus und N. maxillaris sind für die sensible

Versorgung der Nasenhöhle zuständig. Die im N. canalis pterygoidei gemeinsam

verlaufenden vegetativen Fasern lagern sich den sensiblen Trigeminusästen an,

aber stammen aus anderen Nerven. Der parasympathische N. petrosus major (Ast

des N. facialis) innerviert die seromukösen Drüsen. Der N. petrosus profundus

versorgt sympathisch Gefäße in der Nasenhöhle, wodurch bei Stimulation über

Minderung der Plexusfüllung eine Abschwellung der Nasenschleimhaut resultiert

[6, 7].

1.2.4 Histologischer Aufbau der Nasenhöhle

Die Auskleidung der Nase lässt sich histologisch in drei Bereiche einteilen: Regio

cutanea, Regio respiratoria und Regio olfactoria.

Im Bereich des Nasenvorhofes liegt die Regio cutanea. Sie weist ein

mehrschichtiges verhorntes Plattenepithel mit kräftigen Haaren (Vibrissae) auf. In

Richtung Nasenhaupthöhle wird die Epithelauskleidung dünner und geht in ein

haarfreies, unverhorntes Plattenepithel über [213]. Der Limen nasi stellt die

Übergangszone zur Regio respiratoria dar, die mit Ausnahme des Riechorgans die

gesamte Nasenhöhle auskleidet. Das respiratorische Epithel ist ein mehrreihiges,

hochprismatisches Flimmerepithel mit Becherzellen [7]. Es besteht aus

Flimmerzellen, zilienlosen Bürstensaumzellen mit Mikrovilli, regenerativen

Basalzellen, Intermediärzellen und Leukozyten [7, 213]. Die darunterliegende

bindegewebige Lamina propria ist reich an seromukösen Drüsen, sensiblen

Nervenendigungen und freien Leukozyten. Die Nasenschleimhaut ist gut

durchblutet. Kräftige, periostnahe Arterien verzweigen sich zu einem dichten

Kapillarnetz zur Epitheloberfläche hin. Sie leiten das Blut über Venolen in

weitlumige Venenplexus weiter. Stark ausgepägte Venenplexus sind an unterer


13

und mittlerer Muschel lokalisiert und bilden dort Schwellkörper. Das Blut kann

durch dicke Muskelbündel in der Wand der Venengeflechte gestaut werden [121,

213]. Regulatorische sympathische und parasympathische Fasern innervieren

zuführende Arteriolen und Venengeflechte und bewirken dadurch eine

Abschwellung bzw. Schwellung der Nasenschleimhaut [60, 66].

Die Sinneszellen, die für das Riechen zuständig sind, befinden sich in der Regio

olfactoria. Dieser Bereich ist ca. 5 cm2 groß und befindet sich im obersten Bereich

der Nasenhöhle. Die Riechschleimhaut unterscheidet sich im histologischen

Aufbau vom übrigen respiratorischen Epithel. Sie setzt sich aus einem

mehrreihigen Zylinderepithel mit Riech-, Stütz-, Mikrovillus- und Basalzellen

zusammen. Becherzellen und Flimmerepithel fehlen vollständig. Die unter dem

Riechepithel lokalisierten Bowman-Spüldrüsen (Glandulae olfactoriae) bilden ein

seröses Sekret und spezielle Geruchsstoff-Bindungsproteine, welche als Spül-

und Lösungsmittel für die Gerüche dienen. Nicht nur der Geruch von Nahrung und

Umweltstoffen, sondern auch die Prüfung der Einatemluft auf giftige Substanzen

sowie Wärme- und Kälteempfinden stellen in Zusammenarbeit mit anderen

Nerven (N. trigeminus, N. glossopharyngeus, N. vagus) eine Leistung des

Riechorgans dar [7, 121, 213].

1.2.5 Histologischer Aufbau des Septumknorpels

Das knorpelige Septum gehört zu den Stützgeweben. Es besteht aus hyalinem

Knorpel mit einer Knorpelhaut (Perichondrium). Neben dem Septumknorpel

weisen Rippen-, Ohrmuschel-, Kehlkopf- und Luftröhrenknorpel einen ähnlichen

Aufbau auf. Im Knorpelgewebe liegen Knorpelzellgrüppchen, die von der eigens

produzierten Interzellularsubstanz umgeben ist. Über die verschiedenen

Stoffwechselprodukte der Chondroblasten erreicht der Knorpel die nötige

Elastizität, um Druck, Zug und Biegung standzuhalten. Septumknorpel ist

druckelastisch. Das bedeutet, dass er nach Krafteinwirkungen seine

Ausgangsform wieder annimmt. Die Knorpelhaut begrenzt den Knorpel nach

außen und lässt die Bildung und Erhalt von Knorpelgewebe durch Vorläuferzellen

zu. Während in der inneren Schicht Vorläuferzellen neue Interzellularsubstanz

bilden, enthält die äußere reichlich Bindegewebe, Nerven, Blut- und Lymphgefäße.

Das Knorpelgewebe selbst enthält keine Gefäße, sondern ist auf eine suffiziente


14

Diffusion von Wasser, Ionen und Nährstoffen der perichondrialen Gefäße

angewiesen [5].

1.2.6 Funktion und Physiologie der Nase

Die Nase gehört zu den oberen luftleitenden Atemwegen. Auf einer Fläche von

100‒200 cm2 wird die eingeatmete Luft angefeuchtet, angewärmt und von

Partikeln gereinigt. Diese drei Funktionen werden unter dem Begriff der

Konditionierung zusammengefasst [7, 216].

Das visköse Sekret aus den Becherzellen und das gemischt seromuköse Sekret

aus den seromukösen Bowman‘schen Drüsen bildet auf dem Epithel einen

zweischichtigen Schleimfilm [90, 159]. Im Schleimfilm festsitzende kleinere

Schmutzpartikel ab 15 µm Größe und Krankheitserreger werden mittels

Kinozilienbewegung der Flimmerzellen in Richtung Nasopharynx transportiert. Das

Nasensekret und der darin festsitzende Schmutz kann anschließend oral

abgehustet oder nach dem Verschlucken gastrointestinal verdaut werden [35,

121]. Die am Naseneingang sitzenden Vibrissae sind nur zum groben

Schmutzfang geeignet. Große Partikel oder große Partikelmengen reizen sensible

Nervenendigungen des Nervus maxillaris und lösen dadurch den Niesreflex aus

[213]. Nach tiefer Inspiration und Atempause werden die eingeatmeten Stoffe

explosionsartig an die Umwelt abgegeben [4]. Immunoglobuline A und andere

antimikrobielle Stoffe im Nasensekret, z.B. Lysozyme und Defensine, unterstützen

die unspezifische Immunabwehr [121]. Jedoch weist die Nasenmucosa auch eine

spezifische, zelluläre Abwehr von Pathogenen auf. Intra- und subepithelial

gelegene Leukozyten gehören zum mucosa-assoziierten lymphatischen Gewebe

(MALT) [215].

Die physiologischerweise enge Nasenklappe verändert die laminare Strömung der

eingeatmeten Luft in eine turbulente Strömung, sodass eine gleichmäßige

Verteilung der Luft über die gesamte Nasenhöhle und damit ein Kontakt zur

Schleimhaut ermöglicht wird. Bei Inspiration von Raumluft wird durch die

gefäßreiche Schleimhaut und das wasserreiche Nasensekret eine relative

Luftfeuchtigkeit von 90‒95 % und eine Temperatur von 31‒34 °C erreicht, wobei

ein Großteil der Anwärmung in den vorderen Abschnitten der Nasenhöhle


15

stattfindet. In Exspiration wird der Ausatemluft umgekehrt Wärme und Feuchtigkeit

entzogen und steht für die nächste Einatmung wiederum zur Verfügung [84, 118,

176]. Die Wiedergewinnung der Feuchtigkeit durch Mikrovilli der

Bürstensaumzellen schützt das Epithel vor Austrocknung [141, 160].

1.3 Therapiemöglichkeiten

Die Behandlung einer Septumperforation ist nur notwendig, wenn sie dem

Patienten subjektiv Beschwerden bereitet. Hierfür stehen verschiedene, im

Folgenden beschriebene, Möglichkeiten zur Verfügung.

1.3.1 Konservative Therapie

Bei leicht ausgeprägter Symptomatik oder um eine Progredienz der Beschwerden

zu vermeiden, ablehnendem Standpunkt gegenüber anderen Therapieoptionen

und zur Verbesserung des präoperativen Schleimhautzustandes erhält jeder

Patient eine Aufklärung über schleimhautpflegende Maßnahmen und deren

Durchführung. Hierzu gehört auch die Vermeidung aller schleimhautschädlichen

Substanzen z.B. Nikotinkarenz und Tragen von Atemschutz bei Arbeitsplätzen mit

potentiell toxischen Substanzen. Absetzen bzw. Ausschleichen von Medikamenten

bei Rhinitis medicamentosa und Vermeidung des Nasebohrens müssen als

ursächliche Faktoren beseitigt werden. Eine Feuchthaltung und Reinigung der

Schleimhaut wird mit Inhalationen und Spülungen erreicht [80, 135]. Sollten sich

Krusten trotz Nasenspülungen nicht lösen, kann der HNO-Arzt einzelne

Verkrustungen vorsichtig entfernen [80]. Dexpanthenol, appliziert als Salbe oder

Spray, verbessert die Feuchthaltung der Nasenschleimhaut und die

Reinigungsfunktion der Nase, unterstützt die Wundheilung und vermindert die

Bildung von Borken [194, 209]. Andere Nasensalben und -öle haben ähnliche

symptomverbessernde Effekte auf die Nasenschleimhaut [19]. Kridel schlug vor,

zusätzlich zur Nasenspülung noch 1 Teelöffel Essig oder 1‒3 Teelöffel

Borsäurepulver zur Reduktion des Wachstums von Staphylokokken und

Pseudomonas aeruginosa hinzuzufügen [104]. Gegebenenfalls kann eine

antibiotische Therapie bei Vorhandensein eines Infektionsfokus indiziert sein [80].


16

1.3.2 Septumbutton

Der Septumbutton ‒ synonym auch als Septumknopf bezeichnet ‒ ist eine

Prothese zum Verschluss von Perforationen. Diese Therapiealternative eignet sich

für Patienten mit operationstechnisch nicht verschließbaren Perforationen, für aus

anästhesietechnischen Gründen nicht operationsfähige Patienten oder bei

Ablehnung einer OP. Der Septumbutton findet auch Anwendung bei grundsätzlich

nicht heilbaren Grunderkrankungen z.B. der Autoimmunerkrankung Morbus

Wegener. Kridel hält diese Methode auch für Patienten mit Kokainabusus in der

Anamnese für angemessen, da bei den Betroffenen eine erfolgreiche Operation

aufgrund der einerseits ausgedehnten drogenbedingten Zerstörung der Nase sehr

schwierig ist und andererseits eine dauerhafte Abstinenz von Kokain bestehen

muss [104].

Neben industriell gefertigten Produkten in Standardgrößen stehen inzwischen

auch individuell auf den Patienten zugeschnittene Größen zur Verfügung, die

entweder in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose eingebracht werden. Der

Septumknopf besteht heutzutage meist aus Silikon, früher auch aus Vinyl und

Acryl, ein- oder mehrteilig verarbeitet [137, 208, 225]. Bei mehrteiligen Implantaten

überragen zwei Scheiben die Perforationsränder in Höhe und Länge und liegen

mit ihrem Rand dem intakten Septum an. Die Scheiben sind über ein durch die

Perforation reichendes Zwischenstück verbunden [82].

1.3.3 Operation

Für den operativen Verschluss von Septumperforationen sind in den vergangenen

100 Jahren sehr viele OP-Methoden beschrieben worden. In Abhängigkeit von

verschiedenen Faktoren, unter anderem Größe und Lage der Perforation, dem

endonasalen Schleimhautzustand, technischen Möglichkeiten und Erfahrung des

Chirurgen, kann eine Technik favorisiert werden.

1.3.3.1 Operative Zugangswege

Allein bei der Entscheidung des Zugangsweges hat der Operateur eine Reihe an

Möglichkeiten: offener Rhinoplastikzugang mit horizontaler Columellainzision

[102], geschlossener Zugang mit endonasaler Schnittführung (Hemitransfixion)


17

[54, 91, 171], Midfacial degloving [178], Alarotomie [14], laterale Rhinotomie [133],

Zugang im Mundvorhof [142] und endoskopisch [64, 137].

1.3.3.2 Transplantate

Bei einer Septumperforation fehlt nicht nur die Schleimhaut im betroffenen Areal,

sondern auch der Septumknorpel. Daher empfiehlt sich die Anwendung von

Transplantaten zur Rekonstruktion des Septums. Nur auf diese Weise kann der

dreischichtige Defekt behoben werden. Den Chirurgen steht eine reichliche

Auswahl an autologen, allogenen, xenogenen und alloplastischen Materialien zur

Verfügung.

Zu den autogenen Transplantaten, bei denen sich die Transplantatregion am

Körper des Patienten befindet, gehören die Muskelfaszie des M. temporalis [53],

Septumknorpel [182], Nasenmuschel, Rippenknorpel [182], Ohrknorpel des

Cavum conchae [64, 182] oder Tragusknorpel [52] jeweils mit Perichondrium,

Pericranium [53, 101], Siebbein [101], Warzenfortsatz mit Periost [67], Knochen

vom Darmbeinkamm [68] und Fascia lata vom Oberschenkel [105].

Bei allogenen Transplantaten wird das Material von einem fremden humanen

Spender entnommen. Zum Septumperforationsverschluss wurde bereits azelluläre

Dermis [102] und Fascia lata [12] benutzt.

Stoor et al. verwendeten bioaktives Glas [201]. Daneshi et al gebrauchten eine

Titanmembran als Interponat zwischen den Schleimhautlappen [37].

Dünndarmschleimhaut des Schweins [2] und azelluäres Schweinekollagen [221]

wurden ebenso in den Septumdefekt eingebracht.

1.3.3.3 Überblick zu operativen Techniken

Prinzipiell lassen sich die bisher beschriebenen Methoden in Kategorien einteilen,

wobei sich nahezu jede publizierte Methode in ihrer Ausführung, gewähltem

Transplantat und Zugangsweg von den anderen unterscheidet.

Vom technischen Grundprinzip her wurden folgende Techniken durchgeführt:

Lokale Septumlappen, umfangreiche endonasale Schleimhautmobilisation,


18

Mundvorhoflappen, unterer Muschellappen und verschiedenartige freie

Transplantate. Die einzelnen Methoden werden auch miteinander kombiniert.

Bei ausgedehnten Perforationen kommem außerdem Lappen der Stirn- und

Temporalregion sowie Lappen des radialseitigen Unterarmes zum Einsatz [136].

Darüber hinaus gibt es einzelne Untersuchungen zum gestielten Hautlappen und

den an der A. facialis gestielten Muskelschleimhautlappen [77, 150]. Entgegen

dem Prinzip des operativen Septumperforationsverschlusses werden auch

operative Perforationsvergrößerungen vorgeschlagen [39, 51].

Lokale Septumlappen

Bei kleineren Perforationen, d.h. bei genügend verbliebener Septumschleimhaut,

können lokale mucoperichondriale und mucoperiosteale Lappen genutzt werden.

Mittels Verschiebe- oder Rotationstechnik lassen sich die Defekte ein- oder

beidseitig verschließen.

Die ersten Schritte der Lappenbildung entsprechen einer Septumplastik:

Zugangsweg in der Regel über eine Hemitransfixion oder einen offenen

Rhinoplastikzugang, Dissektion der Nasenschleimhaut in der subperichondrialen

bzw. subperiostealen Schicht, Bildung von oberen und unteren Tunnel [55, 92].

Zur Bildung der Rotationslappen mobilisiert man auf der einen Seite im hinteren

Septum kaudal und gegebenenfalls auf der Gegenseite kranial einen Lappen und

rotiert sie anschließend nach vorn in den Defekt [33, 82, 127, 166]. Zur

Verschiebung der Schleimhaut wird mehr Mucoperichondrium ober- und unterhalb

der Perforation abgehoben, als die tatsächliche Größe der Perforation erfordert,

um einen spannungsfreien Verschluss zu erreichen. Bei maximaler vertikaler

Höhe können Verschiebelappen auch vor und hinter der Perforation angelegt

werden [91, 155].

Erweiterte Schleimhautmobilisation des Nasenbodens und lateraler Nasenwand

Bei dieser Technik handelt es sich um eine Erweiterung der operativen Schritte

des Septumlappens. Nicht nur die Septumschleimhaut, sondern auch

Mucoperichondrium und -periosteum vom Nasenboden und der lateralen Wand

sowie kranial gelegene Schleimhaut unter dem Nasendach wird zur


19

Defektdeckung gewonnen. Romo et al. legten Hautexpander unter der

Nasenbodenschleimhaut ein, um sie vorab aufzudehnen [174]. Fairbanks

verschloss mit der ausgedehnten Präparation und einem dazwischenliegenden

Transplantat 95 % der Perforationen [53].

Mundvorhoflappen

Bei dieser 1968 erstmals vorgestellten Operationstechnik wird im Mundvorhof

(Vestibulum oris) ein gestielter Schleimhautlappen zurechtgeschnitten. Über einen

Tunnel vom Mundvorhof bis zur Nasenhöhle wird der Lappen an seinem Stiel

Richtung Nase transportiert. Das knorpelige Transplantat wird anschließend in den

Defekt genäht [134]. Bei einer Variation der Grundtechnik nutzten Meyer et al.

einen löffelförmigen gestielten Mundvorhoflappen, in den nach dem Einschlagen

ein Ohrknorpeltransplantat locker eingelegt und erst in einer nächsten Sitzung in

die Perforation eingebracht wurde [130, 132].

Nagel präparierte die für den Lappen vorgesehene Seite des Septum so vor, dass

die Gegenseite respiratorisches Epithel behält. Er durchtrennte den Stiel am

Perforationsunterrand nach Sicherstellung von Ernährung und Einheilung des

Lappens in einer zweiten Sitzung [142].

Kogan et al. hingegen hoben vom Perforationsrand aus einen 0,5 cm breiten

Mucopericondrium- bzw. Mucoperiosteumlappen ab, um den Mundvorhoflappen in

den damit geschaffenen Taschen zu fixieren und zu vernähen. Im Gegensatz zu

Nagels Vorgehen beließen sie die Wundfläche der Gegenseite und den

Lappenstiel. Die letzte Publikation von Kogan et al. von 2007 führte bei 5

Patienten zu einer Verschlussrate von 71,4 % [100, 142].

Die Technik führte in der 1970er Jahren zu zahlreichen Publikationen.

Zwischenzeitlich wurde das Verfahren weitestgehend verlassen. Einerseits ist ein

mehrschrittiges Vorgehen erforderlich, andererseits bringt die Anwendung von

Mundschleimhaut Probleme mit sich, z.B. Nasentrockenheit und übelriechende

Krustenbildung [62].


20

Unterer Muschellappen

Eine zumindest normal große und gesunde untere Nasenmuschel ist von

entscheidender Bedeutung, um die Methode des unteren Muschellappens

einsetzen zu können. In einer zweizeitigen Operation ließ Friedman den

Muschellappen im vorderen Muschelansatz gestielt und rotierte ihn in den

vorbereiteten Septumdefekt. Die Wundfläche von Spenderregion und Lappenende

blieben offen. Der Stiel konnte nach drei Wochen abgesetzt werden. Bei sieben

Patienten (70 %) erzielten Friedman et al. initial einen Komplettverschluss, bei

zwei Patienten (20 %) einen teilweisen Verschluss [62]. Friedman und Al-

Bassiouny empfahlen den Einsatz des Muschellappens für kleine und mittelgroße

und eher am Nasenboden gelegene Perforationen [1, 62].

Gewebetransplantate

Es gibt verschiedene freie Transplantate, die zum Perforationsverschluss in den

Defekt eingestellt werden. Gerhardt benutzte Fascia lata, die nach beiderseitiger

Präparation von der Perforation aus in der Schicht zwischen Schleimhaut und

Perichondrium auf jeder Seite eingestellt wurde [63]. Eines ähnlichen Verfahrens

bedienten sich auch Skevas und Gosepath mit Temporalisfaszie [190].

Lee et al. brachten auf einer Seite des Septums ein allogenes Transplantat der

Dermis zwischen das dissezierte Schleimhautblatt ein [112].

Heermann entnahm ein Haut-Knorpel-Hauttransplantat der Ohrmuschel. Nach der

Implantation überragte der Hautanteil beiderseitig die Schleimhaut und der

Conchaknorpel füllte den Defekt aus [75].

Ein lokaler Lappen auf der einen Seite und ein freies Transplantat der Gegenseite,

beispielsweise Temporalisfaszie [111], Conchaknorpel [222] und Processus

uncinatus [96], wurde wesentlich häufiger zum Perforationsverschluss eingesetzt.

Die Verschlussrate bei Kombination eines Lappens mit einem freien Transplantat

lag zwischen 72 % und 93 % [222, 223].

Stirn- und Temporallappen

Sehr große Perforationen können mit lokalem Gewebe und gestielten lokalen

Lappen in der Regel nicht suffizient versorgt werden. Daher schlug Kastenbauer

für diese ausgedehnten Fälle mehrstufige OP-Verfahren vor [93]. Es liegen


21

lediglich Einzelfallbeschreibungen vor, bei denen Septumperforationen mit derart

aufwendigen Techniken verschlossen wurden. Die Verfahren werden vor allem zur

Rekonstruktion der Nase, beispielsweise nach Bissverletzungen,

Tumoroperationen und kongenitalen Defekten, angewandt [133].

Der von Schmid entwickelte und später von Meyer modifizierte frontotemporale

Lappen enthält eine Brückenregion oberhalb der Augenbraue für den späteren

Transfer der temporalen Transplantatregion [133, 179]. Eine weitere Möglichkeit

stellt ein am Oberrand der Stirn gebildeter, zusammengesetzter Stirn-Insellappen

dar. Zur Vorbereitung wird am Lappenende ein Knorpel- und Vollhauttransplantat

eingebracht. Nach Einheilung des Transplantats wird der gestielte Lappen durch

subkutane Tunnel von der Stirn bis in die Perforation transportiert Die Technik

umfasst insgesamt drei operative Eingriffe im Abstand von mehreren Wochen

[131]. Für beide Techniken ist als Zugangsweg die laterale Rhinotomie zu wählen.

Eine Entfernung bzw. Rückverlagerung des Stiels mit den versorgenden

Gefäßstrukturen ist nach 4‒5 Wochen möglich [93].

Von Matthias und Berghaus stammt die Anwendung des aus Periost und lockerem

Bindegewebe bestehenden galeo-periostealen Stirnlappens. Er wird lediglich über

eine Inzision am Haaransatz der Stirn präpariert. Ein geschlossener Zugang ist für

das chirurgische Vorgehen in der Nase ausreichend. Ein Tunnel vom

Nasenrücken bis zur Stirn präpariert und die Nase von rostral am Übergang der

Nasenbeine zum knorpeligen Septum eröffnet. Die Einbringung in den Defekt

erfolgt nach 180°-Rotation um den im mediokaudalen Stirnbereich gelegenen

Lappenstiel über das operativ eröffnete Nasendach. Sie erreichten mit dieser

Technik einen kompletten Perforationsverschluss bei 8 von 9 operierten Patienten

[126].

Paloma et al kombinierten bei einem Patienten eine offene Rhinoplastik mit einem

perikranialen Lappen, der über einen bicoronalen Zugang gewonnen und

anschließend über Tunnel bis zur Nasenhöhle transportiert wurde [152].


22

Operative Perforationsvergrößerung

Eine alternative Methode stellt die Vergrößerung der Perforation in einer

operativen Sitzung dar. Eng et al. empfahlen im Jahr 2001 das Vorgehen,

aufgrund der unzureichenden Ergebnisse der operativen Therapie und der nicht

ausreichenden Symptombesserung beim betroffenen Patienten. Bei der

Behandlung von 13 Patienten folgte auf die Erweiterung der Perforation eine

Reparatur des Hinterrandes. Durch diese Behandlung konnte eine signifikante

Besserung ‒ gemessen anhand einer Symptomskala ‒ bezüglich Krustenbildung,

Nasenbluten und Gesamtbeschwerden erreicht werden [51].

Auch De Gabory et al. erzielten Verbesserungen der Symptome Nasenatmung,

Nasenbluten, Kopfschmerz und Verkrustung nach Durchführung einer

Septumplastik und dorsaler Vergrößerung der Perforation bis zu den Choanae bei

10 Patienten [39].

Brückenlappentechnik

Die Methode der Brückenlappentechnik stammt von Schultz-Coulon, der damit

zwei Verfahren verknüpfte: den Brückenlappen und die beiderseitige endonasale

Schleimhautmobilisation an Nasenboden und lateraler Nasenwand [181, 182].

Die auf beiden Seiten gebildeten oberen und unteren Brückenlappen bleiben

anterior und posterior gestielt und werden anschließend in den Septumdefekt

verschoben. Der knorpelige Defekt wird mittels Interponat gedeckt, beispielsweise

autologem Ohrknorpel. Bei diesem Operationsverfahren soll der vormalige

dreischichtige Aufbau des Nasenseptums aus beiderseitiger Schleimhaut und

dazwischenliegendem hyalinem Knorpel wiederhergestellt werden. Die

Komplettverschlussrate der Brückenlappentechnik von Schultz-Coulon lag bei

insgesamt 403 Patienten bei 92,5% [183]. Abbildung 4 zeigt das operative

Vorgehen schematisch.


23

Abbildung 4: Schematische Darstellung der Operationsschritte (a‒d) beim operativen

Septumperforationsverschluss mittels Brückenlappentechnik von Schultz-

Coulon.

Frontocoronale Schnittführung mit Ansicht der Nasenbasis.

a) Darstellung der Nasenseptumperforation: Im Defekt fehlen das knorpelige

Nasenseptum und die beidseitige Bedeckung mit Nasenschleimhaut.

b) Erster Operationsschritt: Zugang über einen Hemitransfixionsschnitt. Die

Nasenschleimhaut wird beidseits vom verbliebenen Knorpel und Knochen entlang

des Nasenseptum, -boden und -dach frei präpariert. Die Perforationsränder

werden eröffnet. Das weitere Vorgehen ist abhängig von der Defektgröße und der

zur Verfügung stehenden Schleimhaut, um einen spannungsfreien Verschluss zu

erreichen.

c) Bildung eines oberen und eines unteren Brückenlappens: Bei kleinen oder

mittelgroßen Defekten kann ein Brückenlappen je Nasenhöhle ausreichend sein.

Zur Mobilisation des oberen Brückenlappens wird eine sagittale

Entlastungsinzision durchgeführt, sodass der Lappen anterior und posterior gestielt

bleibt. Gleiches Vorgehen beim unteren Brückenlappen mit Längsinzision im

unteren Nasengang oder lateraler Nasenwand. Der obere und untere

Brückenlappen werden in den Septumdefekt verschoben und mit resorbierbarem

Nahtmaterial fixiert. Im Anschluss wird das knorpelige Interponat eingebracht.

Verschluss des Zugangswegs.

d) Alternatives Vorgehen zu c). Bildung von zwei unteren Brückenlappen: Im

unteren Nasengang bzw. lateraler Nasenwand werden beidseits sagittale


24

Entlastungsinzisionen gesetzt und die anterior und posterior gestielten unteren

Brückenlappen in den Defekt verschoben, um dort vernäht zu werden. Bei großen

Defekten kann die Bildung von beidseitigen oberen und unteren Brückenlappen

notwendig sein. Anschließend wird das autologe Transplantat aus Ohr-, Rippen-

oder verbliebenem Septumknorpel in den Septumdefekt eingestellt. Verschluss

des Zugangswegs.

Legende: Baf ‒ anterior und posterior gestielte Verschiebelappen, Cg ‒

knorpeliges Interponat

(Bildquelle: Schultz-Coulon HJ: Three-layer repair of nasoseptal defects. Otolaryngol Head Neck Surg

132: 213‒218 (2005))

1.3.3.4 Übersicht zu bisherigen Studienergebnissen

Die Problematik des operativen Septumperforationsverschlusses führte nicht nur

dazu, dass diverse Operationsverfahren entwickelt wurden, sondern auch, dass

eine große Zahl von Studien zum Erfolg der OP-Technik veröffentlicht wurden. In

Tabelle 2 ist ein Überblick über publizierte operative Methoden und deren

Ergebnisse zu sehen. Die Tabelle enthält vornehmlich Studien, die in der

vorliegenden Arbeit zitiert werden.


25

Tabelle 2: Übersicht zu den bisherigen veröffentlichten Studienergebnissen

Darstellung von 20 exemplarisch ausgewählten Studien. Die Spalten zeigen jeweiligen

Autor, Anzahl der Patienten, Größe der Septumperforation, Operationstechnik,

Nachuntersuchungszeit und Komplettverschluss. Alphabetische Sortierung nach

Erstautor.

Legende: d ‒ Durchmesser, h ‒ Höhe, l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten, Ø ‒

durchschnittlich

Autor n Größe der

Perforation Operationstechnik

Nachunter-

suchungszeit

Ergebnis:

Komplett-

verschluss

Al-

Bassiouny,

2008 [1]

17 d =

0,5‒1,5 cm

Bildung eines unteren

Muschellappens und Einstellung

eines knorpeligen, autologen

Interponats über einen

geschlossenen Zugang in einer

zweistufigen Prozedur

6 Monate 10/17

(59 %)

André et

al., 2006

[3]

43 max. knapp

> 2,0 cm

Beidseitige mucoperichondriale

bzw. mucoperiosteale

Rotations- oder Verschiebe-

lappen. Lappenbildung

unterscheidet sich auf beiden

Seiten. Einbringung eines

bindegewebigen Interponats

(autogener Knorpel oder

Alloderm®)

3‒138

Monate;

Ø 29 Monate

40/43

(93 %)

Fairbanks,

1980 [53] 20 ˂ 3,0 cm

Bilaterale Schleimhautver-

schiebelappen mit binde-

gewebigen Transplantat aus

Faszie oder Pericranium über

einen geschlossenen

Zugangsweg

1‒7 Jahre 19/20

(95 %)

Foda, 1999

[58] 20 1,0‒4,0 cm

Intranasale Schleimhaut-

verschiebelappen mit allogener

Temporalisfaszie über äußeren

Zugangsweg

10‒36

Monate

18/20

(90 %)


26

Friedman

et al., 2003

[62]

10 h =

1,0‒2,0 cm

Einseitiger, unterer

Muschellappen unter

endoskopischer Kontrolle in

einem zweistufigen Prozess

1,5‒3 Jahre 7/10

(70 %)

Gerhardt,

1968 [63] 5

max. Größe

1,0 cm ·

1,5 cm

Dissektion und Präparation der

Perforationsränder. Einstellung

von Fascia lata, die an den

Rändern von der freipräpa-

rierten Schleimhaut bedeckt

wird.

Keine

Angabe

4/5

(80 %)

Kogan et

al., 2007

[100]

7 Keine

Angabe

Mundschleimhautlappen über

einen geschlossenen Zugang 1‒48 Monate

5/7

(71,4 %)

Lee et al.,

2008 [112] 11

max. Größe

1,0 cm ·

1,0 cm

Beidseitige mucoperichondriale

Dissektion der Perforations-

ränder. Einbringen des Allo-

graft (Surederm ™) in dem

geschaffenen Rahmen

Ø 15 Monate 10/11

(91 %)

Masing et

al., 1980

[125]

37 ˃ 0,5 cm

Nasenflügelrandschnitt und

Mobilisation eines posterior

gestielten Vestibulumconcha-

lappen zur Defek-deckung.

Durchtrennung des Lappen-

stiels in einer 2. Sitzung.

≥ 1 Jahr 30/37

(81 %)

Meghachi

et al., 2004

[127]

11

mittelgroß:

0,5‒2,0 cm;

groß:

> 2,0 cm

Bildung eines Schleimhaut-

rotationslappens an einem

posterioren Stiel ohne

Interponat, endoskopisch

kontrolliert.

Keine

Angabe 75 %

Neumann

et al., 2011

[146]

64

l =

0,8‒3,5 cm;

h =

0,7‒2,8 cm

Dreischichtige Reparatur des

Nasenseptums mit Bildung von

beidseitigen Brückenlappen und

Knorpelinterponat

18 Monate 60/64

(93,8 %)


27

Newton et

al., 2003

[147]

11 d ˂ 2,0 cm

Einseitiger Verschluss durch

einen anterior und posterior

gestielten Schleimhautlappen

über einen offenen Zugang

10 Monate 10/11

(91 %)

Ohlsén,

1988 [150] 28 ≤ 2,8 cm

Rotation eines gestielten

Hautlappens der Wange in den

Septumdefekt. Einstellung eines

freien Transplantats aus Haut

und Perichondrium auf der

Gegenseite

4‒8 Jahre 27/28

(96 %)

Pedroza et

al., 2007

[155]

68

d ˂ 3,0 cm

bei 60 Pat.;

d ≥ 3,0 cm

bei 8 Pat.

Bilaterale, intranasale Schleim-

hautverschiebelappen mit

Interponat (Temporalisfaszie,

Ohrconchaknorpel, Mastoid-

knochen) über inneren oder

äußeren Rhinoplastikzugang

1‒10 Jahre 66/68

(97,1 %)

Ribeiro et

al., 2007

[171]

258 1,0‒3,5 cm

Bilaterale intranasale

mucoperichondriale bzw.

mucoperiosteale Verschiebe-

lappen mit einem Interponat aus

Ohr- oder Septumknorpel

1‒15 Jahre 255/258

(99 %)

Romo et

al., 1988

[173]

24 ˃ 3,0 cm

Bilaterale posterior gestielte

Lappen über den „midfacial

degloving“-Zugang

1‒3 Jahre 18/24

(75 %)

Schultz-

Coulon,

1997 [182]

126 l ≤ 4,0 cm;

h ≤ 2,0 cm

Bilaterale Brückenlappen-

technik mit autologem

Knorpelinterponat (Septum-,

Ohr- oder Rippenknorpel) über

geschlossenen Zugangsweg

6‒84 Monate 118/126

(93,7 %)

Schultz-

Coulon,

2005 [183]

403 l ≤ 5,0 cm;

h ≤ 2,0 cm

Dreischichtiger Septumaufbau

mit bilateraler Brückenlappen-

bildung und autologem

Knorpelinterponat (Septum-,

Ohr- oder Rippenknorpel) über

geschlossenen Zugangsweg

≥ 6 Monate

373/403

(92,5 %)


28

Vuyk et al.,

[211] 31

d =

0,5‒1,5 cm

bei 21 Pat.;

d ˃ 1,5 cm

bei 8 Pat.

Bildung eines gestielten

Schleimhautlappens der

lateralen Nasenwand.

Vernähung des Lappens im

anterioren, superioren und

inferioren Perforationsbereich.

Durchtrennung des Lappen-

stiels in einer 2. Sitzung und

Vernähung des Stiels mit dem

Perforationshinterrand

3‒39 Monate;

Ø 16 Monate

10/31

(30,3 %)

Woolford et

al., 2001

[222]

11 d =

1,0‒4,0 cm

Einseitige Bildung von

gestielten oberen und unteren

Schleimhautlappen; Einstellung

eines zusammengesetzten

Transplantats aus Ohrconcha-

knorpel und Haut auf der

Gegenseite

Ø 20 Monate 8/11

(72 %)

1.3.3.5 Komplettverschlussrate des operativen

Septumperforationsverschlusses

In der bisher publizierten Literatur wurden, unabhängig von einer separaten

Betrachtung der Operationstechnik, Komplettverschlussraten bei SPV zwischen

30 % und 99 % erreicht [171, 211]. Die größten Erfolgsraten erzielten Verfahren,

die den Einsatz von beidseitigen Nasenschleimhautlappen mit Interposition von

autologem Knorpel anwendeten. Der einstige dreischichtige Aufbau des

Nasenseptums soll dadurch wiederhergestellt werden. Diese Methodik sorgte

vielfach für die Veröffentlichung von Verschlussraten über 90 % [155, 171].

Schultz-Coulon, der die 4-Brückenlappentechnik 1989 erstmals publizierte, konnte

mit seiner Technik eine Verschlussrate von 92,5 % erreichen [181, 183].

Die Anwendung lokaler Septumlappen ist bei kleinen bis mittelgroßen

Perforationen ausreichend. Bei größeren Perforationen muss das Verfahren

erweitert werden und zusätzlich Schleimhaut von Nasenboden, lateraler

Nasenwand und Nasendom gewonnen werden, um einen sicheren Verschluss zu


29

gewährleisten [3]. Fairbanks erzielte auf diese Art einen vollständigen Verschluss

bei 95 % der Patienten [53].

Unabhängig von Bezeichnung bzw. detailliertem Ablauf der Operation haben sich

Techniken mit lokalen, bilateralen Nasenschleimhautlappen und Knorpelinterponat

in den letzten 20 Jahren zunehmend gegenüber anderen Verfahren durchgesetzt.

Den Nachweis erbringen jüngere veröffentlichte Studien, die vornehmlich diese

Technik nutzten, und von entsprechend hohen Erfolgsraten berichteten [146, 171].

Deutlich niedriger lag die Komplettverschlussrate beim Mundvorhof- und unteren

Muschellappen. Friedman et al. konnten Verschlussraten bis zu 70 % bei der

Anwendung des Muschellappens erreichen [62]. Dahingegen lag der vollständige

Verschluss bei gleicher Technik bei Vuyk et al. mit 30 % weit darunter, sodass die

Autoren keine allgemeine Empfehlung für das Verfahren geben konnten.

Problematisch ist beispielsweise, dass in vorderen Septumabschnitten gelegene

Perforationen nur schwer durch die anatomischen Gegebenheiten und die

notwendige Muschellappengröße verschlossen werden können. Außerdem kann

es trotz der Lappendurchtrennung im zweiten Schritt zu Stenosen, Synechien und

daraus folgender Nasenatmungsbehinderung und Asymmetrie der Nase kommen

[211].

Ähnliche Erfolgsraten im Bereich von 71 % erzielte der

Septumperforationsverschluss mittels Mundvorhoflappen von Kogan et al. [100].

Dieses Operationsverfahren wurde heutzutage weitestgehend verlassen. Die

wesentlichen Nachteile sind: mindestens zwei Eingriffe erforderlich,

Mundschleimhautdeckung der Septumperforation mit der Problematik von

Verkrustungen und Foetor ex nasi, Fistelbildung entlang des Lappenstiels,

Asymmetrie der Oberlippe und Naseneingangsstenosen [82, 105, 155].

1.4 Zielstellung

Der operative Verschluss einer Nasenseptumperforation ist ein technisch

schwieriger Eingriff. Das zeigt sich in der Vielzahl an oben beschriebenen

Operationstechniken. Die Operation erfordert eine entsprechend große

chirurgische Erfahrung des Operateurs, um den dreischichtigen Aufbau des


30

Nasenseptums wiederherzustellen und den Defekt zu rekonstruieren.

Das Patientengut mit Septumperforationen ist zumeist an der Nase voroperiert

worden und weist nicht mehr die originäre Anatomie und optimale

Schleimhautverhältnisse auf.

Bisher gibt es einige nationale und internationale Untersuchungen zum Erfolg des

operativen Septumperforationsverschlusses. Die Verschlussraten liegen, trotz des

komplizierten operativen Verfahrens, bei den meisten in der Literaturrecherche

gefundenen Studien mit Werten zwischen 80 % und 95 % recht hoch. Die größte

nationale und internationale Untersuchung an 403 Patienten stammt von Schultz-

Coulon aus dem Jahr 2005, der eine Verschlussrate von 92,5 % angibt [183].

Je nach durchgeführter Studie mit entsprechender Operationstechnik,

Patientenzahl, Follow-up und weiteren möglichen Einflussfaktoren sind

Verschlussraten von 30 % bis 99 % beschrieben worden [171, 211].

Viele Studien wurden nur an einer kleinen Patientenzahl durchgeführt [62, 172].

Außerdem wurden Patienten nicht nachuntersucht, sondern nach Aktenlage

beurteilt oder es gab keine konkreten Angaben zu Methodik und

Nachuntersuchung [115, 155]. Die Nachuntersuchungszeit lag bei einigen Studien

im Bereich von Monaten, sodass keine Aussage zu Langzeitergebnissen getroffen

werden kann [1, 58]. Daher stellt sich die Frage: „Wie kann bei einer derart

anspruchsvollen Operation eine Erfolgsrate von über 90 % erreicht werden?“

Die HNO-Universitätsklinik Ulm führt als Schwerpunktklinik seit vielen Jahren sehr

viele rhinochirurgische Operationen durch und veranstaltet seit 19 Jahren einen

national und international angesehenen Fortbildungskurs in funktionell-

ästhetischer Rhinochirurgie (sogenannter „Ulmer Kurs“) zuletzt unter der Leitung

des vormaligen ärztlichen Direktors Herrn Prof. Dr. med. Dr. h.c. G. Rettinger in

Ulm. Des Weiteren stellen die Funktion der Nase und Tissue Engineering

Forschungsschwerpunkte der Klinik dar, wodurch die rhinologische Erfahrung des

Teams recht hoch liegt. Patienten werden deutschlandweit an die Klinik

überwiesen, um eine Septumplastik, eine Septorhinoplastik oder einen

Septumperforationsverschluss zu erhalten.


31

Bislang ist keine systematische Wiedereinbestellung und Nachuntersuchung der

Patienten erfolgt, die einen Septumperforationsverschluss an der HNO-

Universitätsklinik Ulm erhielten. Hauptziel der Studie ist es, die

Langzeitergebnisse des operativen Verschlusses einer Septumperforation zu

untersuchen. Die Verschlussrate soll im Hinblick auf verschiedene Begleitfaktoren,

die einen möglichen Einfluss auf Erfolg bzw. Misserfolg der Operation haben,

geprüft und mit der aktuellen Literatur verglichen werden.


32

2 Material und Methoden

2.1 Studienplan

2.1.1 Studiendesign

Die vorliegende Studie hat einen retrospektiven Charakter. Alle teilnehmenden

Patienten haben bereits einen operativen Septumperforationsverschluss im HNO-

Universitätsklinikum erhalten. Anhand von Patientenakte und Operationsbericht

wurden die Daten zum Operationszeitpunkt erhoben und in das

Tabellenkalkulationsprogramm Excel® 2010 übertragen. Die Patienten wurden auf

dem schriftlichen Weg zu einer Nachuntersuchung der Nase in die HNO-

Ambulanz der Uniklinik Ulm eingeladen. Die bei der Nachuntersuchung und im

Fragebogen erhobenen Daten wurden im Excel® 2010 erfasst und anschließend

ausgewertet. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm

genehmigt (Antrag Nr. 182/2010).

2.1.2 Patientenkollektiv

Das HNO-Universitätsklinikum Ulm führt täglich Operationen an äußerer und

innerer Nase sowie an den Nasennebenhöhlen durch. Daher ist auch der Anteil an

operativen Septumperforationsverschlüssen hoch. Die für die Studie

vorgesehenen Patienten stammen aus dem Patientenkollektiv der HNO-Uniklinik

Ulm, die im Zeitraum vom 01.01.2000 bis 31.12.2010 einen operativen Verschluss

einer Septumperforation erhielten. Vonseiten der EDV-Abteilung des HNO-

Universitätsklinikums Ulm wurde eine Abfrage mittels Haupt- und Nebendiagnose

J34.8 nach ICD-10 Kodierung und Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS

2009) 5-903.14, 5-214.4 und 5-214.71 in der Software KODIP® durchgeführt.

Hierdurch konnte eine Liste mit Patienten erstellt werden, welche die Diagnose

einer Septumperforation (nach ICD-10 J34.8) und/oder während einer Operation

die oben genannten Operations- und Prozedurenschlüssel erhalten haben. Jedoch

sind sowohl ICD-10 Diagnose als auch Operations- und Prozedurenschlüssel nicht

spezifisch für eine Septumperforation, sodass die von der EDV-Abteilung erstellte

Patientenliste nach den tatsächlich an einer Septumperforation operierten

Patienten manuell gefiltert werden musste.


33

Die Sortierung fand unter Nutzung von Operationsbericht, ambulanter und

stationärer Akte individuell statt. Im Zeitraum von 01.01.2000 bis 31.12.2010

erhielten 348 Patienten einen operativen Septumperforationsverschluss.

Es konnten 200 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, von denen 96

Patienten im Studienrahmen selbst nachuntersucht wurden. Mit 104 Patienten

wurde telefonisch Kontakt aufgenommen und deren letzter dokumentierter hno-

ärztlicher Spiegelbefund wurde für die Auswertung genutzt.

2.1.3 Operationstechnik und postoperatives Procedere

Der operative Verschluss von Nasenseptumperforationen erfolgt an der HNO-

Universitätsklinik Ulm u.a. nach dem Prinzip der oben beschriebenen 4-

Brückenlappentechnik mit Verschiebung von Schleimhautlappen und Interposition

von autologem Knorpel. Das Knorpelinterponat kann von der Concha des Ohres,

dorsal gelegenem Septumknorpel oder seltener von der Rippe gewonnen werden.

In Abhängigkeit vom Operationssitus kann die Technik modifiziert werden.

Beispielsweise kann bei kleinen Defekten die Bildung von zwei Brückenlappen

zum vollständigen Verschluss ausreichen. Als Zugangsweg eignet sich ein

endonasaler Zugang über einen Hemitransfixionsschnitt oder ein externer

Rhinoplastikzugang über eine Inzision im Nasensteg.

Die einzelnen Operationsschritte sind in Abbildung 5 veranschaulicht. Die ersten

Schritte ähneln der Septumplastik. Die Schleimhaut der Nasenscheidewand wird

vom Knorpel und Knochen gelöst. Nach Anlegen jeweils eines bis zum Vomer

reichenden oberen und unteren Tunnels auf der einen Seite wird in identischer

Weise auf der Gegenseite vorgegangen. Die oberen Tunnel reichen vom

Oberrand der Perforation bis unter das Nasendach. Die Strecke vom oberen Rand

der Perforation bis unter das Nasendach sollte größer sein als die vertikale

Ausdehnung der Septumperforation. Die unteren Tunnel werden vom

Perforationsunterrand bis unter den Ansatz der unteren Muschel gebildet. Die

Perforationsränder werden erst umfahren und eingeschnitten, wenn

Mucoperichondrium bzw. -periost vollständig freipräpariert sind, um

Schleimhauteinrissen vorzubeugen.


34

Eine Längsinzision entlang des Nasendaches ermöglicht die Verschiebung des

oberen Lappens in den Defekt. Zur Mobilisation des unteren Lappens wird die

Schleimhautinzision in den unteren Nasengang gelegt und die untere Muschel

medial frakturiert. Obere und untere Brückenlappen bleiben zur Sicherstellung der

Ernährung jeweils anterior und posterior gestielt. Die Lappen werden aneinander

adaptiert und mit Rückstichnähten, beispielsweise der Matratzennaht,

spannungsfrei vernäht. Vor Vernähung des Zugangsweges wird das ausgewählte

Knorpelinterponat in der so genannten Knorpelquetsche (Englisch: crusher)

zurechtgeformt und zwischen die Septumschleimhautblätter eingestellt.

Dieses Vorgehen ermöglicht die Rekonstruktion des dreischichtigen Aufbaus des

Nasenseptums aus beiderseitiger Schleimhaut und dazwischen eingestelltem

hyalinem Knorpel [82, 169].

Alle 200 Patienten wurden zum Operationsende mit jeweils einer Merocel-

Nasentamponade pro Nasenhaupthöhle versorgt. In der Regel wurden die

Tamponaden im Verlauf des 1. bis 3. postoperativen Tages entfernt (92 %). Sie

wurden spätestens nach einer Woche entnommen. Eine Infektionsprophylaxe

wurde bei einem Großteil der Patienten (88 %) durchgeführt. Hierbei wurde

vornehmlich das Antibiotikum Cefuroxim, ein Cephalosporin der 2. Generation,

eingesetzt (500 mg, zweimal täglich). Die Dauer der Antibiotikagabe schwankte

zwischen 3 und 21 Tagen. Knapp zwei Drittel erhielten die Antibiose 7‒10 Tage

lang. Darüber hinaus wurden bei mehr als drei Viertel aller Patienten (77,5 %)

Septumfolien eingenäht. 51 Patienten (25,5 %) erhielten zudem eine Schiene oder

äußeren Verband der äußeren Nase, sofern eine Septorhinoplastik zusätzlich

durchgeführt wurde. Die Stabilisierung der Nase mittels Schiene oder äußerem

Verband war bei Patienten mit Osteotomien, beispielsweise im Rahmen einer

Septorhinoplastik, notwendig.


35

Abbildung 5: Darstellung der Operationsschritte (a-c) beim operativen Septumperforations-

verschluss mittels Brückenlappentechnik.

Sagittale Schnittführung mit Ansicht des Nasenseptums von lateral (links). Fronto-

coronale Schnittführung mit Ansicht der Nasenbasis (rechts).

a) Präoperative Befunderhebung und Beurteilung von Größe und

Schleimhautverhältnissen

b) Operativer Zugangsweg über einen Hemitransfixionsschnitt. Subperichondreale

bzw. -periosteale obere und untere Tunnelbildung beidseits. Die oberen Tunnel

reichen bis unter das Nasendach, die unteren Tunnel bis unter den Ansatz der

unteren Muschel. Auftrennung der Perforationsränder. Die Brückenlappen bleiben

anterior und posterior gestielt.

c) Spannungsfreie Verlagerung der 4 Brückenlappen in die Septumperforation und

Vernähung von oberen und unteren Brückenlappen. Interposition von Knorpel

zwischen die Schleimhautblätter. Naht der Hemitransfixion.

(Bildquelle: Rettinger G: Kapitel 6: Eingriffe an der Nase. In: Theissing J, Rettinger G, Werner JA (Hrsg).

HNO-Operationslehre: Mit allen wichtigen Eingriffen. 4. Auflage, S.73 (2006))


36

2.1.4 Ein- und Ausschlusskriterien

Die von der EDV-Abteilung des HNO-Universitätsklinikums Ulm erstellte

Patientenliste wurde mittels ICD-10 Diagnose J34.8 und Operations- und

Prozedurenschlüssel (OPS 2009) 5-903.14, 5-214.4 und 5-214.71 erstellt. Jedoch

erfüllten nicht alle in der Excel®-Tabelle erfassten Patienten die Voraussetzungen

für eine Teilnahme an der Studie, da die angewandten Verschlüsselungen des

ICD-10 Diagnoseklassifikationssystems und des Klassifikationssystem von

operationellen Prozeduren nicht spezifisch für Nasenseptumperforationen

eingesetzt werden können, sondern nur eine grobe Sortierung ermöglichen.

Die Kriterien zur Aufnahme in die Studie waren zum Einen eine präoperativ

vorhandene Nasenseptumperforation und zum Anderen ein operativer Verschluss

der Nasenseptumperforation im Zeitraum 01.01.2000 bis 31.12.2010. Unabhängig

von persönlichen Faktoren (z.B. Alter, Geschlecht) wurden alle operierten

Patienten eingeladen; diese individuellen Faktoren fanden keine gesonderte

Berücksichtigung bei der Auswahl der Patienten. Ausschlusskriterien existieren

daher nicht.

2.2 Geräte und Untersuchungsmethoden

2.2.1 Anteriore Rhinoskopie

Für die anteriore Rhinoskopie benötigt der Untersucher lediglich eine Stirnlampe

und ein Nasenspekulum. Der Patient sitzt aufrecht auf dem Untersuchungsstuhl.

Mittels Hartmann-Spekulum in der einen Hand wird die Nasenöffnung gespreizt

und die Lichtquelle an der Stirnlampe erlaubt die Begutachtung der

Nasenhaupthöhle. Durch Modifikation der Kopfposition des Patienten mit der

anderen Hand kann der Untersucher Nasenboden, untere und mittlere Muschel,

unteren und mittleren Nasengang, Nasenschleimhaut sowie Nasenseptum

begutachten. Bei der anterioren Rhinoskopie handelt es sich um eine

orientierende Begutachtung der inneren Nase.

2.2.2 Endoskopie der Nase

Die Nasenendoskopie dient der detaillierteren Darstellung weiter hinten gelegener

oder mit der anterioren Rhinoskopie nicht sichtbaren Abschnitte der inneren Nase.

Hierzu stehen starre oder flexible Endoskope mit integrierter Lichtquelle zur


37

Verfügung. Sie unterscheiden sich in ihrem Durchmesser und dem Blickwinkel.

Für die Untersuchung wurde ein starres Endoskop mit einer 30° abgewinkelten

Optik ausgewählt (starres Endoskop der Firma Karl Storz).

Der Proband sitzt auch hierbei aufrecht mit Blick nach geradeaus. Das Einsprühen

der Nasenschleimhaut mit einem topischen Lokalanästhetikum und einem

abschwellend wirkenden Nasenspray erleichtert die Untersuchung für den

Patienten. Primär wurden die Nasenschleimhäute der teilnehmenden Patienten

nicht vorbehandelt, sondern nur bei schwierigen Untersuchungsverhältnissen. Der

Untersucher hält in einer Hand das Endoskop, mit der anderen fixiert er den Kopf

des Patienten. Um eine Sichteinschränkung durch kondensierten Wasserdampf in

der Nase zu verhindern, wird vor dem Einführen des Endoskops ein Tropfen oder

Hub Antibeschlagmittel (Ultra-Stop Antibeschlagmittel, 25 ml Tropfflasche) auf die

Objektivspitze aufgebracht.

Das Endoskop wird im unteren Nasengang bis in den Nasenrachenraum

vorgeschoben zwecks Beurteilung der anatomischen Durchgängigkeit und der

Strukturen des Nasenrachenraumes, anschließend folgt die Begutachtung der

Nasenhaupthöhle mit Septum, Schleimhaut, Nasengängen, Nasenmuscheln. Die

Nasenendoskopie dauert in der Regel nicht länger als zwei Minuten, erfordert aber

eine gewisse Erfahrung des Untersuchers, da das Endoskopbild nur einen

Ausschnitt der Nasenhöhle zeigt und der Kontakt des Instruments an der

Schleimhaut vom Patienten als unangenehm empfunden wird.

2.2.3 Fragebogen

Der bei der Nachuntersuchung eingesetzte Fragebogen wurde zur Datenerhebung

der operierten Patienten erstellt, um die im Folgenden dargestellten relevanten

Parameter zu erfassen (vgl. Anhang II: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung

nach operativem Verschluss einer Septumperforation. Ausfertigung bei

Nachuntersuchung eines Patienten). Hierbei handelt es sich um mehrere Fragen

in einer standardisierten und teilstandardisierten Form. Alle Patienten erhielten

den gleichen Fragebogen.


38

Nach Feststellung von Patientennamen und Geburtsdatum wurden die innerhalb

der letzten drei Monate aufgetretenen Beschwerden mittels standardisierten

Fragen erfasst. Die allgemeinen nasenbezogenen Symptome und

perforationstypischen Beschwerden behinderte Nasenatmung, Epistaxis, Krusten

oder Borken in der Nase, trockene Nase, pfeifendes Atemgeräusch bei

Nasenatmung, Rhinorrhoe (Nasenlaufen mit flüssigem Schleim), Kopfschmerzen

im Stirnbereich und Infektionen der oberen Atemwege wurden im Fragebogen

aufgelistet. Anhand des Ausprägungsgrads der Symptome ‒ keine, gelegentliche

und regelmäßige Beschwerden ‒ wurde pro Symptom ein Punktwert von 0‒2

vergeben. Der Symptomscore setzt sich aus der Summe der Punktwerte der neun

im Fragebogen ermittelten Symptome zusammen. Da präoperativ keine

Ausprägungsgrade und Häufigkeiten der Symptome dokumentiert wurden, nutzte

der Fragebogen zum Nachuntersuchungszeitpunkt lediglich die drei genannten

Quantifizierungsgrade. Die nächsten Fragen eruieren die Operationen vor und

nach dem Septumperforationsverschluss, zum Einen die Art der Operation, zum

Anderen Ort und Zeitpunkt.

Die Abfrage von Rauchverhalten, Vorerkrankungen und regelmäßige Einnahme

von ASS und Vitamin-K-Antagonisten diente der Ermittlung möglicher

Risikofaktoren für das Auf- bzw. Wiederauftreten einer Perforation. Die

Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltiger und abschwellend

wirkender Nasenprodukte erfragten die Punkte 7, 8 und 9. Die Fragen wurden

überwiegend in einer geschlossenen Form gestellt.

Abschließend wurde der endonasale Untersuchungsbefund dokumentiert. Sofern

eine Perforation im Nasenseptum zu sehen war, wurden Größe (Länge und Höhe

in cm) und Lage schriftlich auf dem Bogen erfasst.

Bei telefonisch befragten Patienten wurde der letzte dokumentierte hno-ärztliche

Spiegelbefund vom weiterbetreuenden HNO-Facharzt oder aus den klinik- bzw.

patienteneigenen Unterlagen genutzt (vgl. Anhang III: Fragebogen zur

Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation.

Ausfertigung bei Telefonat mit einem Patienten). Durch dieses Vorgehen nehmen

wir bei den telefonisch kontaktierten Patienten einen von den in der Klinik


39

erschienenen Patienten abweichenden Nachuntersuchungszeitraum an. Das

Follow-up wurde auf den Zeitraum zwischen operativem

Septumperforationsverschluss an der HNO-Uniklinik Ulm und der letzten hno-

ärztlichen Untersuchung der Nase festgelegt. Bei den in der Uniklinik Ulm

befragten und nachuntersuchten Patienten entspricht das Follow-up dem Zeitraum

vom Datum des SPV bis zum Datum Nachuntersuchung in der Klinik.

Die Anwendung bekannter Fragebögen beispielsweise SNOT-20 und NOSE©

schien nicht geeignet. SNOT-20 listet 20 nasentypische Beschwerden auf einer

Skala von „0“ bis „5“ auf. Dieser Fragebogen dient der Messung der

Lebensqualität bei chronischer Rhinosinusitis. Der NOSE© Fragebogen wird prä-

und postoperativ bei Operationen der Nase zur Bestimmung der Lebensqualität

genutzt und ermittelte vom Patienten empfundene Beschwerden bei behinderter

Nasenatmung. Weitere Symptome sind nicht im Fragebogen enthalten.

2.3 Durchführung

2.3.1 Ermittlung und Einbestellung der Patienten

Die im genannten Zeitraum operierten Patienten wurden anhand des

dokumentierten Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS 2009) und der Haupt-

oder Nebendiagnose nach ICD-10 Kodierung im KODIP® zur Nachuntersuchung

herausgesucht. Die KODIP® Software ver- und entschlüsselt Diagnosen nach dem

ICD-10 und OPS-Katalog und dient hauptsächlich der entgeltlichen Abrechnung.

Zur Suche verwendeten wir im OPS 2009 die Prozedurenkodes 5-903.14 (Lokale

Lappenplastik an Haut und Unterhaut: Verschiebe-Rotationsplastik, kleinflächig:

Sonstige Teile Kopf), 5-214.4 (Submuköse Resektion und plastische

Rekonstruktion des Nasenseptums: Verschluss einer Septumperforation mit

Schleimhaut-Verschiebelappen) und 5-214.71 (Submuköse Resektion und

plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Rekonstruktion des

Nasenseptums: Mit distalen autogenen Transplantaten (z.B. Rippenknorpel)). Die

Diagnose J34.8 (Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Nase und der

Nasennebenhöhlen) umfasst unter anderem die Perforation des Nasenseptums.

Sowohl ICD-10 Diagnose als auch Operations- und Prozedurenschlüssel sind

nicht spezifisch für die Diagnose der Septumperforation bzw. eines durchgeführten

Septumperforationsverschlusses. Beispielsweise umfasst die ICD-10 Diagnose


40

J34.8 neben Nasenseptumperforationen auch Rhinolithen und Septumhämatome.

Ähnlich verhält es sich mit den Operations- und Prozedurenschlüsseln, die auch

bei anderen Operationen zur Kodierung verwandt werden, z.B. Septumplastik und

Septorhinoplastik. Daher musste die von der EDV-Abteilung der HNO-

Universitätsklinikum Ulm erstellte Liste persönlich nach Patienten gefiltert werden,

die tatsächlich an einer Perforation operiert wurden. Dies war nur mit dem

individuellen Operationsbericht und der Patientenakte möglich.

Hiernach wurden die 348 ermittelten Patienten an die in der Akte hinterlegten

Adresse postalisch angeschrieben und zu einer Nachuntersuchung eingeladen.

Die Studienteilnehmer vereinbarten die Untersuchungstermine über das

Patientensekretariat. Es meldeten sich 96 Patienten. Weitere 104 Patienten

konnten auf dem telefonischen Weg erreicht werden. Die telefonisch ermittelten

Studienteilnehmer beantworteten den Fragebogen direkt am Telefon.

2.3.2 Ablauf der Untersuchung

Alle freiwillig teilnehmenden Patienten, die zur Nachuntersuchung an der HNO-

Universitätsklinik Ulm erschienen, erhielten eine Probandeninformation und

wurden vor Untersuchungsbeginn über die genaue Vorgehensweise der

Untersuchung aufgeklärt. Die Teilnehmer bestätigten durch ihre Unterschrift ihre

freiwillige Teilnahme an dem Untersuchungsprojekt und ihr Einverständnis zum

Untersuchungsablauf (vgl. Anhang I: Probandeninformation). Sie hatten genügend

Zeit, Fragen zu stellen und sich für oder gegen die Teilnahme zu entscheiden.

Zunächst wurde im Beisein der untersuchenden Doktorandin der Fragebogen

ausgefüllt, um Unklarheiten beim Ausfüllen zu vermeiden und Fragen des

Studienteilnehmers zu beantworten. Im Anschluss folgte die hno-ärztliche

Untersuchung der Nase mittels anteriorer Rhinoskopie und Nasenendoskopie mit

oben genannten Instrumenten. Der endonasale Untersuchungsbefund wurde im

letzten Abschnitt des Fragebogens dokumentiert.

2.4 Datenerfassung und statistische Auswertung

Anhand der im abteilungsinternen System erfassten Liste mit Patientennamen und

der durchgeführten Operation wurden die erhobenen Studiendaten in einer

Excel®-Tabelle anonymisiert und digital gespeichert. Parameter der deskriptiven


41

Statistik (Median, Minimum, Maximum und Mittelwert) wurden unter Zuhilfenahme

von Excel® berechnet. Des Weiteren wurde das Programm für graphische

Darstellungen in Form von Tabellen und Diagrammen benutzt. Weiterführende

Berechnungen wurden mit dem statistischen Zusatzprogramm WinSTAT für

Excel® durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde auf α = 0,05 festgelegt. Wir

nehmen an, dass die Werte nicht normalverteilt sind.

Die Ergebnisse wurden auf Einflussfaktoren mittels Chi-Quadrat-Test untersucht.

Der Test stellt ein Maß für die Stärke des Einflusses einer Variablen auf die

andere dar. Der Chi-Quadrat-Test analysiert, ob die unterschiedlichen

Häufigkeiten der Merkmalsausprägung zufällig sind. Überschreitet der errechnete

Wert des Chi-Quadrats den kritischen Wert, der tabellarisch anhand des

gewählten Signifikanzniveaus und des Freiheitsgrades abgelesen werden kann,

dann ist das Ergebnis signifikant und die Nullhypothese wird zugunsten der

Alternativhypothese abgelehnt. Demzufolge besteht ein Zusammenhang zwischen

dem getesteten Einflussfaktor und den Ergebnissen. Unter anderem wurden

patientenbezogene Daten, z.B. Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen,

Voroperationen und Operationsspezifika als Einflussfaktoren geprüft.

Der Mann-Whitney-U-Test (Wilcoxon-Rangsummentest) fand Anwendung bei der

Berechnung von den im Studienrahmen erhobenen ordinal- und

verhältnisskalierten Werten. Bei diesem Test handelt es sich um einen

nichtparametrischen Test für zwei unverbundene Stichproben, bei dem nicht von

einer Normalverteilung der Stichprobe ausgegangen werden muss. Zum Einen

wurde damit ein Vergleich der postoperativen Symptomscores zwischen Patienten

ohne und mit Rezidivperforation möglich. Zum Anderen konnten die präoperativ

gemessenen und berechneten Größenparameter Länge, Höhe und Fläche

verglichen werden. Bei Unterschreiten des Signifikanzniveaus, α = 0,05, wurde

die Nullhypothese verworfen.


42

2.5 Erhobene Daten

In den jeweiligen Patientenakten (SAP, EPA) und Operationsberichten wurden

folgende Patientencharakteristika erfasst:

− Name, Vorname

− Geburtsdatum

− Postanschrift und Telefonnummer

− Geschlecht

− Alter zum OP-Zeitpunkt

− Rauchverhalten (Raucher, Nichtraucher, Ex-Nikotinabusus)

− Begleiterkrankungen: Arterielle Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen,

Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen und Erkrankungen mit

Prädisposition zu Epistaxis

− Medikamenteneinnahme: Acteylsalicylsäure, Vitamin-K-Antagonisten

− Ätiologie der Nasenseptumperforation

− Angaben zu frühere Operationen der Nase: Anzahl, Jahr, Operationsort

− Symptome

− Angaben zur Septumperforation: Anzahl, Größe (Länge und Höhe), Lage im

Nasenseptum

− Operationstechnik: operativer Zugangsweg, Knorpelinterponat, Anzahl der

Brückenlappen, vollständiger Verschluss der Perforation intraoperativ

− Begleitend durchgeführte Prozeduren: Septumoperationen (SPL, SRP),

Nasennebenhöhlen, Nasenmuscheln, andere Prozeduren

− Postoperatives Procedere: Detamponade, Antibiotika, Septumfolien,

Nasenschiene oder Nasenverband

− Postoperative Komplikationen

Zum Nachuntersuchungszeitpunkt wurden anhand des Fragebogens und des hno-

ärztlichen Spiegelbefundes der Nase folgende Parameter erhoben:

− Nachuntersuchungszeit

− Nasenspezifische Beschwerde der vergangenen drei Monate

− Rauchverhalten (Raucher, Nichtraucher, Ex-Nikotinabusus)


43

− Begleiterkrankungen: Arterielle Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen,

Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen und Erkrankungen mit

Prädisposition zu Epistaxis

− Medikamenteneinnahme: Acteylsalicylsäure, Vitamin-K-Antagonisten

− Anwendung von Nasenpflegeprodukten

− Anwendung cortisonhaltiger oder abschwellend wirkender Nasensprays

− Erneute Nasenoperation nach operativen Septumperforationsverschluss:

Anzahl, Art des Eingriffes (Septumoperation, SPV, Septumbutton,

Nasennebenhöhlenoperation, andere Eingriffe), Ort der Operation

− Untersuchungsbefund: Anzahl der Perforationen, Größe (Länge und Höhe),

Lage im Nasenseptum


44

3 Ergebnisse

3.1 Studienpopulation

In den Jahren 2000 bis 2010 wurden insgesamt 348 Patienten an einer

Septumperforation operiert. Die Zahlen schwankten zwischen 22 und 47 operativ

versorgten Patienten pro Jahr, was Tabelle 3 verdeutlicht.

Tabelle 3: Zahl aller Septumperforationsverschlüsse, Zahl der Studienteilnehmer sowie Zahl

jener Patienten mit Nachuntersuchung bzw. telefonischer Befragung pro

Kalenderjahr

Die Tabelle betrachtet die untersuchten Kalenderjahre 2000 bis 2010. Die Daten sind in

absoluten Zahlenwerten veranschaulicht. Die Gesamtzahl aller während des

betrachteten Zeitraums an einer Septumperforation operierten Patienten ist in Zeile 1

dargestellt. Im Rahmen der Studie nahmen 200 Patienten (Zeile 2) teil. In Zeile 3 und 4

werden die Studienteilnehmer differenziert in an der HNO-Universitätsklinik Ulm

nachuntersuchte bzw. telefonisch befragte Patienten.

Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, SPV ‒ operativer Septumperforationsverschluss,

telefon. ‒ telefonisch

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Zahl der Pat. mit

SPV (n = 348) 32 26 29 30 47 29 25 41 22 29 38

Zahl der Studienteil-

nehmer mit SPV

(n = 200)

18 13 17 19 24 16 12 25 10 19 27


nehmer mit Nach-

untersuchung nach

SPV (n = 96)

8 5 8 11 8 5 6 16 5 8 16


nehmer mit telefon.

Befragung nach

SPV (n = 104)

10 8 9 8 16 11 6 9 5 11 11

Von allen 348 an einer Septumperforation operierten Patienten im Zeitraum der

Kalenderjahre 2000 bis 2010 nahmen 200 auf persönliche oder telefonische


45

Weise an der Studie teil. Dies entspricht einer Rückläuferquote von 57,5 %. Es

erschienen 96 Patienten zur Nachuntersuchung und weitere 104 nahmen mittels

telefonischen Anrufs an der Studie teil. Besonders aus den Operationsjahren 2009

und 2010 konnten prozentual mehr Patienten rekrutiert werden als in

vorhergehenden Jahrgängen.

An der Studie nahmen 13 Probanden mit einem bereits präoperativ festgelegten

Teilverschluss der Septumperforation (Septumperforationsverkleinerung) teil. Bei

diesen Patienten lag eine zu große Perforation für einen vollständigen Verschluss

vor oder die anatomischen Verhältnisse ließen keinen Komplettverschluss zu. Bei

den übrigen 187 Patienten wurde ein vollständiger Septumperforationsverschluss

geplant.

3.2 Nachuntersuchungszeit

Die Zeit zwischen operativem Septumperforationsverschluss und der letzten hno-

ärztlichen Spiegeluntersuchung betrug im Mittel 57 Monate (Median: 53 Monate;

SD: 41 Monate). Hierbei lag die Nachuntersuchungszeit der Patienten zwischen

minimal 4 Monaten und maximal 144 Monaten. Tabelle 4 stellt die Daten zur

Nachuntersuchungszeit genauer dar. Bei knapp einem Drittel der Patienten lag

eine hno-ärztliche Nachuntersuchung innerhalb der ersten 2 Jahren nach dem

operativen Eingriff vor. Weitere 47 Patienten (25 %) konnten im Zeitraum

zwischen 25 und 60 Monaten untersucht werden. Bei 81 Patienten (43 %) lag das

Follow-up bei über 5 Jahren bzw. ≥ 61 Monaten.


46

Tabelle 4: Nachuntersuchungszeit der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforations-

verschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Die Tabelle stellt die Nachuntersuchungszeit in 10-monatigen Intervallen dar. Das

Patientenkollektiv von insgesamt 187 Patienten wird in der zweiten Spalte dargestellt. In

Spalte 3 und 4 werden nachuntersuchte bzw. telefonisch kontaktierte Patienten separat

analysiert. Die Werte in den Spalten 2, 3 und 4 geben die absolute Zahl der Patienten

an, welche im jeweiligen, in Spalte 1 angegebenen, Zeitraum untersucht wurden.

Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, telefon. ‒ telefonisch

Nachuntersuchungs-

zeit in Monaten

Patientenkollektiv

(n = 187)

Nachuntersuchte

Patientenzahl ( n = 90)

Telefon. kontaktierte

Patientenzahl (n = 97)

≤ 10 24 0 24

11‒20 30 11 19

21‒30 11 8 3

31‒40 11 6 5

41‒50 12 8 4

51‒60 18 10 8

61‒70 13 7 6

71‒80 6 1 5

81‒90 14 8 6

91‒100 10 8 2

101‒110 11 8 3

111‒120 10 4 6

121‒130 10 5 5

131‒140 6 6 0

≥ 141 1 0 1


47

3.3 Darstellung des Patientenkollektivs

Im Folgenden wird zunächst das Patientenkollektiv näher charakterisiert. Die

Grundlage der anamnestischen Daten von 200 Patienten stammt aus den

Patientenakten und Operationsberichten des HNO-Universitätsklinikums Ulm.

In den folgenden Unterpunkten liegt der Schwerpunkt bei den 187 Patienten, bei

denen ein vollständiger Septumperforationsverschluss präoperativ geplant worden

war.

3.3.1 Geschlechter- und Altersverteilung

Der Anteil des männlichen Geschlechts lag mit 113 Patienten (60 %) höher als der

Anteil der 74 Frauen (40 %) im Patientenkollektiv.

Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Operation 43 Jahre (Median: 43

Jahre; SD: 13 Jahre). Bei den männlichen Patienten lag das durchschnittliche

Alter mit 44 Jahren höher als das der Frauen mit 42 Jahren. Das Alter schwankte

zwischen 10 und 76 Jahren (Männer 10‒76 Jahre, Frauen 19‒68 Jahre). Ein 10-

jähriger Junge wurde nach Ausheilung eines traumatisch bedingten, infizierten

Septumhämatoms mit großer Septumperforation und beginnender Sattelnase im

Rahmen einer Einzelfallentscheidung operiert.

Die genauen Daten zur Alters- und Geschlechtsverteilung sind in Abbildung 6 und

Tabelle 5 dargestellt. Die Gruppe der 40‒49-Jährigen gefolgt von den 30‒39-

Jährigen wurden geschlechtsunabhängig am häufigsten an einer

Nasenseptumperforation operiert.


48

7 (4%)

19 (10%)

46 (24%)

60 (32%)

35 (19%)

20 (11%)

0

10

20

30

40

50

60

70

< 20 Jahre 20‒29 Jahre 30‒39 Jahre 40‒49 Jahre 50‒59 Jahre ≥ 60 Jahre

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Abbildung 6: Altersgruppenverteilung der nachuntersuchten Patienten mit Septumper-

forationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010

(n = 187)

Die absolute und relative Anzahl der Patienten wird in Abhängigkeit von der

zugehörigen Altersgruppe in der Abbildung demonstriert. In dem Säulendiagramm

stehen die Daten oberhalb der Säule; die prozentualen Werte in runden Klammern

hinter den absoluten Werten. Es wurden 6 Altersgruppen festgelegt. Gruppe 1

umfasst die unter 20-Jährigen und Gruppe 6 die über 60-Jährigen. Bei Gruppe 2‒5

wurden 10-jährige Intervalle für die einzelnen Altersgruppen gewählt.

Legende: n ‒ Anzahl der Patienten

Tabelle 5: Geschlechts- und Altersgruppenverteilung der nachuntersuchten Patienten mit

Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und

2010 (n = 187)

Anzahl der Patienten in Abhängigkeit von Geschlecht und Altersgruppe. Die

Altersgruppen wurden wie in Abbildung 6 festgelegt und liegen in der 1. Zeile der

Tabelle. Die geschlechtliche Differenzierung der Patientenzahl in männlich und weiblich

ist auf Zeile 2 bzw. 3 festgelegt. Die dargestellten Daten entsprechen absoluten

Zahlenwerten.


Altersgruppe

Geschlecht

< 20

Jahre

20‒29

Jahre

30‒39

Jahre

40‒49

Jahre

50‒59

Jahre

≥ 60

Jahre

männlich (n = 113) 4 8 27 37 25 12

weiblich (n = 74) 3 11 19 23 10 8


49

3.3.2 Rauchverhalten

Das Rauchverhalten wurde anhand von drei Kategorien abgefragt: Raucher,

Nichtraucher und Ex-Nikotinabusus. Sowohl zum Operations- als auch zum

Nachuntersuchungszeitpunkt war der überwiegende Teil der Patienten

Nichtraucher (66 % bzw. 65 %), wie Abbildung 7 verdeutlicht. Demgegenüber

standen präoperativ 34 aktive und 30 frühere Raucher. Die Zahl der Raucher sank

auf insgesamt 26 rauchende Patienten zum Nachuntersuchungszeitpunkt. Der

Anteil der früheren Raucher stieg um 10 Personen auf 40 Patienten an.

123 (66%)

34 (18%)30 (16%)

121 (65%)

26 (14%)40 (21%)

0

20

40

60

80

100

120

140

Nichtraucher Raucher Ex-Nikotinabusus

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

präoperativ

postoperativ

Abbildung 7: Rauchverhalten der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsver-

schluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 prä- und post-

operativ (n = 187)

Die absolute und prozentuale Zahl der Nichtraucher, der aktiven und früheren

Raucher wird in Abhängigkeit vom betrachteten Zeitpunkt (präoperativ bzw.

postoperativ) in einem Säulendiagramm veranschaulicht. Die Zahlenwerte ‒ absolut

und prozentual ‒ sind oberhalb der jeweiligen Säule dargestellt.


3.3.3 Begleiterkrankungen und -medikation

Vonseiten der Nebenerkrankungen fanden nicht alle eine Berücksichtigung in der

vorliegenden Untersuchung. Die in den Industrienationen gehäuft auftretenden

Herz-Kreislauferkrankungen und Diabetes mellitus ‒ unabhängig vom Typ ‒

flossen in die Datenerhebung ein. Zudem wurden die an der Entstehung einer

Nasenseptumperforation beteiligten Autoimmunerkrankungen berücksichtigt sowie


50

mit gehäuftem Nasenbluten einhergehende Krankheiten. Tabelle 6 zeigt die von

den Patienten prä- und postoperativ angegebenen Erkrankungen.

Tabelle 6: Begleiterkrankungen der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforations-


Die Tabelle vergleicht die absolute Zahl der Patienten im untersuchten Kollektiv mit

präoperativen und postoperativen Begleiterkrankungen. In Spalte 1 sind die

Begleiterkrankungen aufgelistet. Spalte 2 zeigt die Zahl der betroffenen Patienten zum

präoperativen Zeitpunkt, während Spalte 3 die postoperative Patientenzahl darstellt.

Eine Zahl von „44“ im Feld „präoperativ“ und „Arterielle Hypertonie“ bedeutet, dass 44

Patienten bei der präoperativen Untersuchung einen Bluthochdruck angaben, der bei

143 Patienten nicht vorlag. Ein Patient kann an mehreren Erkrankungen leiden.


Präoperativ (n = 187) Postoperativ (n = 187)

Arterielle Hypertonie 44 51

Diabetes mellitus

- Typ I

- Typ II

1

8

1

13

Kardiale Erkrankungen

- Koronare Herzkrankheit

- Myokardinfarkt

- Herzrhythmusstörungen

- Herzinsuffizienz

- Hypertensive Herzkrankheit

- Herzklappenerkrankungen

2

2

3

1

1

0

3

3

7

2

1

0

Vaskuläre Erkrankungen

- Apoplex und transiente ischämische Attacke

- Tiefe Venenthrombose

5

5

5

5


51

- Periphere arterielle Verschlusskrankheit 2 2

Autoimmunerkrankungen

- Morbus Crohn

- Rheumatoide Arthritis

- Morbus Sjögren

- Wegener Granulomatose

2

2

0

0

3

2

1

1

Erkrankungen mit Prädisposition zu Epistaxis

- Morbus Osler

- Morbus Werlhof

1

1

1

1

ASS 100‒300 mg wird bei den kardiovaskulären Erkrankungen zur Sekundär- und

Tertiärprophylaxe von Folgeerkrankungen der Artherosklerose (z.B.

Myokardinfarkt, Apoplex) sowie nach Stentimplantation angewandt. Unter den

Nebenwirkungen finden sich eine verlängerte Blutungszeit sowie Zahnfleisch- und

Nasenbluten. Vitamin-K-Antagonisten werden u.a. in der Behandlung und

Prophylaxe von Thrombosen und Embolien und nach Implantation von

Fremdmaterial in Herz und Gefäße eingesetzt. Wie auch bei ASS sind Blutungen

des Zahnfleisches und der Nasenschleimhaut und außerdem eine verstärkte

Hämatombildung als Nebenwirkungen beschrieben [175].

Die Daten zu gerinnungshemmenden Medikamenten im Patientenkollektiv zeigt

Abbildung 8. Aufgrund von Herz-Kreislauferkrankungen war bei 10 Patienten die

Verordnung des Thrombozytenaggregationshemmers Acetylsalicylsäure und bei

einem Patienten die Gabe von blutgerinnungshemmenden Vitamin-K-

Antagonisten indiziert. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhöhte sich die

Patientenzahl auf 14 Patienten mit ASS 100‒300 mg und 4 Patienten mit Vitamin-

K-Antagonisten in individueller Dosierung.


52

10 (5%)

1 (1%)

176 (94%)

14 (7%)

4 (2%)

171 (91%)

0 40 80 120 160 200 240

ASS

Vitamin-K-Antagonisten

keine geringungshemmendeBegleitmedikation

Anzahl der Patienten

postoperativ

präoperativ

Abbildung 8: Gerinnungshemmende Begleitmedikation der nachuntersuchten Patienten mit

Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000

und 2010 (n = 187)

Die absolute und prozentuale Patientenzahl mit einer regelmäßigen Einnahme von

ASS und Vitamin-K-Antagonisten wird im obigen Balkendiagramm dargestellt. Die

Zahlenwerte sind rechts der jeweiligen Säule veranschaulicht.

Legende: ASS ‒ Acetylsalicylsäure, n ‒ Anzahl der Patienten

3.4 Ätiologie der Nasenseptumperforation

Eine vorangegangene Operation der Nase war bei 103 Patienten (55 %) für die

Entstehung einer Septumperforation verantwortlich. Nähere Angaben zu früheren

Eingriffen der Nase erfolgen im nächsten Unterpunkt.

Wiederholte digitale Manipulationen am Nasenseptum („Nasebohren“) waren bei

17 Patienten (9 %) der wahrscheinlichste Grund für die Entwicklung der

Nasenseptumperforation, gefolgt von Traumata oder Frakturen der Nase (6 %)

und der Behandlung von Epistaxis mittels Kauterisation oder Tamponade (3 %).

Seltener traten Nasenseptumperforationen aufgrund einer Exposition gegenüber

Stäuben, Chemikalien und Salzen (2 %), beispielsweise im Beruf, und aktuell

andauerndem oder früherem Privinismus oder Anwendung cortisonhaltiger

Nasensprays (1 %) auf. Bei 19 Patienten (10 %) konnte die Ursache nicht sicher

geklärt werden.


53

Die Ursachen einer Nasenseptumperforation sind generell vielfältig. Dies spiegelt

sich in den 27 Patienten in Abbildung 9 wieder, bei denen mindestens zwei

ursächliche Faktoren in der Anamnese erhoben werden konnten. Daher konnte es

nicht immer eindeutig geklärt werden, welcher den entscheidenden Ausschlag für

die Perforationsentstehung hatte bzw. sie wirkten bei der Entstehung zusammen.

103 (55%)

6 (3%)

11 (6%)

17 (9%)

3 (2%)

1 (1%)

19 (10%)

27 (14%)

Vorausgegangene Operationder Nase

VorausgegangeneBehandlungvon Epistaxis

Trauma oder Fraktur derNase

Rezidivierende digitaleManipulationen

Berufliche Exposition

(Ex-) Privinabusus oderlängerfristige Anwendungcortisonhaltiger Nasensprays

Unklare Genese

Multifaktorielle Genese

Abbildung 9: Ätiologie der Nasenseptumperforation der nachuntersuchten Patienten mit


und 2010 (n = 187)

Anzahl der Patienten in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Ursache für die

Entstehung der Nasenseptumperforation. Darstellung der Daten in einem

Kreisdiagramm mit Absolut- und korrespondierenden Prozentwerten in runden

Klammern. Die Daten liegen auf Höhe des zugehörigen Sektors. Die Farbe des

Sektors wird in der Legende auf rechten Seite der Abbildung erklärt.



54

3.5 Vorausgegangene individuelle Operationen der Nase

3.5.1 Anzahl der vorausgegangenen individuellen Operationen

Für 78 Patienten war der operative Septumperforationsverschluss die erste

Operation der Nase. Alle anderen 109 Patienten (58 %) hatten vor dem

Septumperforationsverschluss in der Uniklinik Ulm bereits mindestens eine andere

Operation der Nase, u.a. Nasennebenhöhlen, Nasenmuscheln, Septumplastik,

Septorhinoplastik, Septumbutton und operativer Septumperforationsverschluss,

erhalten.

Detaillierte Angaben zur Zahl vorheriger Naseneingriffe sind Abbildung 10 zu

entnehmen. Der Großteil der Patienten wurde in einem externen Krankenhaus

voroperiert (85 %). Ein kleiner Teil von insgesamt 12 Patienten erhielt die

vorangegangenen Nasenoperationen ausschließlich am HNO-Universitätsklinikum

Ulm (11 %). Sowohl an der Uni Ulm, als auch an einem externen Krankenhaus

wurden 4 Patienten (4 %) operativ vorbehandelt.


55

78 (42%)

67 (36%)

31 (16%)

7 (4%) 4 (2%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

keine Operation 1 Operation 2 Operationen 3 Operationen mindestens 4Operationen

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Abbildung 10: Anzahl vorausgegangener Nasenoperationen der nachuntersuchten

Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm

zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Die Abbildung legt die Patientenzahl in Abhängigkeit von der Anzahl der

Operationen vor dem operativen Septumperforationsverschluss an der HNO-

Uniklinik Ulm dar. Die Daten sind in einem Säulendiagramm verarbeitet. Auf der

Abszisse sind 5 Säulen zu sehen, deren ordinal skaliertes Merkmal von „keine

Operation“ bis „mindestens 4 Operationen“ reicht. Die Zahlenwerte ‒ absolut und

prozentual ‒ sind oberhalb der jeweiligen Säule zu finden.


3.5.2 Septumplastik und Septorhinoplastik

Unter den 109 an der Nase voroperierten Patienten waren 95 Patienten mit einem

Eingriff am Nasenseptum. Hierunter zählten Septumplastik, submuköse

Septumresektion und Septorhinoplastik. Diese Eingriffe der Nase waren mit

Abstand die häufigsten vorausgegangenen Operationen im Patientenkollektiv.

3.5.3 Septumperforationsverschluss und Septumbutton

Bei insgesamt 23 Patienten handelte es sich nicht um den ersten Versuch, die

Septumperforation zu behandeln. Diese Patienten wurden vor dem operativen

Septumperforationsverschluss an der HNO-Universitätsklinik Ulm mit einer

Operation der septalen Perforation und/oder mit einem Septumbutton versorgt.

Der operative Septumperforationsverschluss fand häufiger Anwendung als der

Septumbutton (Abbildung 11). Ein Patient erhielten beide Verfahren.


56

17 (74%)

5 (22%)

1 (4%)

Operation

Septumbutton

Operation undSeptumbutton

Abbildung 11: Vorausgegangener Versuch zum SPV bei den nachuntersuchten Patienten

mit Septumperforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen

2000 und 2010 (n = 23)

Anzahl der Patienten mit einem vorangegangenen Versuch der operativen

und/oder prothetischen Behandlung einer Nasenseptumperforation. Von den

insgesamt 187 Patienten im Kollektiv wurden 23 Patienten mittels Operation oder

Septumbutton vorbehandelt. Darstellung der Daten in einem Kreisdiagramm mit

Absolut- und korrespondierenden Prozentwerten in runden Klammern. Die

Zahlenwerte liegen auf Höhe des zugehörigen Sektors. Die Farbe des Sektors wird

in der Legende auf der rechten Seite der Abbildung erklärt.

Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, SPV ‒ operativer Septumperforations-

verschluss

3.6 Erneute Operationen der Nase nach dem operativen

Septumperforationsverschluss

Zwischen operativem Septumperforationsverschluss am HNO-Universitätsklinikum

Ulm und dem Nachuntersuchungszeitpunkt erhielten 24 Patienten erneut einen

Eingriff der Nase und weitere 10 Patienten zwei Operationen an der Nase. Somit

kam es im postoperativen Verlauf zu insgesamt 44 Naseneingriffen im

Patientenkollektiv. Abbildung 12 veranschaulicht Anzahl und Operationstyp der

nachfolgenden Naseneingriffe. 20 Patienten unterzogen sich am HNO-

Universitätsklinikum Ulm einer weiteren Nasenoperation. Hierbei waren Septum-

und Septorhinoplastiken am häufigsten durchgeführt worden (15 Patienten),

gefolgt von einem erneuten SPV bei 8 Patienten. Weitere 14 Patienten wählten


57

einen externen Operationsort für eine anschließende OP. Im Vergleich zur HNO-

Universitätsklinik Ulm fanden an externen Operationsorten häufiger

Nasennebenhöhlenoperationen und Eingriffe an Nasenmuscheln, Laserungen

sowie Epistaxisbehandlungen statt. Der Septumbutton wurde an der Uniklinik Ulm

nicht eingesetzt, dagegen fand er bei zwei extern betreuten Patienten Anwendung.

15

8

2

6

13

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Septumoperation(SPL, SRP)

SPV

Septumbutton

NNH

Andere Operation der Nase


Abbildung 12: Operationstyp nachfolgender Naseneingriffe der nachuntersuchten Patienten


2000 und 2010 (n = 34)

Die nach dem operativen Septumperforationsverschluss durchgeführten

Operationen werden in der Abbildung nach Anzahl der operierten Patienten und

Operationstyp differenziert. Die Daten sind in einem Balkendiagramm

veranschaulicht. Die absoluten Zahlenwerte sind rechts des jeweiligen Balkens zu

finden. Andere Operationen der Nase umfasst Epistaxisbehandlung, endonasale

Laserungen und Eingriffe an den Nasenmuscheln.

Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, NNH ‒ Nasennebenhöhlen, SPL ‒ Septum-

plastik, SPV ‒ operativer Septumperforationsverschluss, SRP ‒ Septorhinoplastik

3.7 Nasale Symptome der Patienten

Die Ergebnisse der nasenbezogenen Symptome vor dem operativen Eingriff an

der Nasenseptumperforation sind detailliert in Abbildung 13 dargestellt. Am

häufigsten wurden folgende drei Symptome geschildert, von denen mehr als die

Hälfte der Patienten betroffen waren: Nasenatmungsbehinderung (79 %),

Verkrustungen und Verborkungen der Nase (56 %) und rezivierende Epistaxis


58

nasi (53 %). Die seltensten Symptome waren Rhinorrhoe (12 %), frontale

Cephalgien (10 %) und eine subjektive Hyposmie (5 %).

39

87

83

136

149

169

160

164

177

148

100

104

51

38

18

27

23

10

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

Nasenatmungsbehinderung

Epistaxis

Endonasale Verkrustungenoder Verborkungen

Pfeifendes Atemgeräusch

Nasentrockenheit

Frontale Cephalgien

Infektionen der oberenAtemwege, Entzündungen

Rhinorrhoe

Subjektiv eingeschränkter Geruch

Symptomfrei Nicht symptomfrei

Abbildung 13: Präoperativ geschilderte Beschwerden der Nase bei den nachuntersuchten


zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Die typischen Symptome der Nase und perforationstypische Beschwerden zum

präoperativen Zeitpunkt sind in einem Balkendiagramm dargestellt. Eine

Unterscheidung fand in Form binärer Merkmale nach „Symptomfrei“ und „Nicht

symptomfrei“ statt. Die Anzahl der Patienten mit entsprechender Ausprägung des

Symptoms sind im jeweiligen farbigen Balken in Form eines absoluten

Zahlenwertes zu sehen. Die prozentualen Werte können auf der Abszisse

abgelesen werden.


Die zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobenen Daten sind in Abbildung 14 zu

sehen. Tabelle 7 stellt einen Vergleich zur Veränderung der Symptome im

Patientenkollektiv an. Bei den präoperativen Beschwerden waren nur dichotome


59

Merkmale „Nicht symptomfrei“ und „Symptomfrei“ möglich. Dagegen konnte bei

der Nachuntersuchung eine Rangfolge in Form von Symptomfreiheit,

gelegentliches und regelmäßiges Auftreten der Symptome erstellt werden.

Im folgenden Abschnitt werden die vor der Operation berichteten Beschwerden mit

denen der Nachuntersuchung verglichen. Klagten präoperativ 148 Patienten

(79 %) über eine behinderte Nasenatmung, so waren es postoperativ 39 Patienten

(21 %) mit einer regelmäßigen und 36 Patienten (19 %) mit einer gelegentlich

gestörten Nasenatmung. 90 der insgesamt 148 Patienten mit einer präoperativen

Nasenatmungsbehinderung waren zum Nachuntersuchungszeitpunkt von diesem

Symptom befreit (-39 %). Insgesamt 58 Patienten (31 %) beklagten sowohl prä-

als auch postoperativ gelegentlich oder regelmäßig dieses Symptom.

Nasenbluten trat bei mehr als der Hälfte der Patienten (53 %) vor der Operation

auf. 71 Patienten (38 %), die präoperativ an Epistaxis litten, waren postoperativ

völlig beschwerdefrei. Zur Nachuntersuchung litten 5 Patienten (3 %) regelmäßig

an Epistaxis. Bei 32 Patienten (17 %) trat das Nasenbluten maximal 1‒2mal pro

Monat auf.

Bezüglich der Verkrustungen und Verborkungen sind prä- und postoperativ

ähnliche Ergebnisse zu verzeichnen. Insgesamt 44 % präoperativ und 50 %

postoperativ wiesen keinerlei Krustenbildung auf. Bei 38 Patienten traten Krusten

oder Borken nach der Operation als neues Symptom auf. 48 Patienten (26 %) mit

präoperativ beklagten Verkrustungen waren zur Nachuntersuchung symptomfrei.

Beim Symptom des pfeifenden Atemgeräusches sind hingegen stärkere

Veränderungen in der Symptomatik aufgetreten. Das Pfeifen wurde von 51

Patienten (27 %) vor der OP beklagt und von 27 Patienten (14 %) nach der

Operation.

Die Veränderungen der übrigen Symptome sind Tabelle 7 zu entnehmen.


60

112

150

93

160

59

167

167

152

175

36

32

46

19

48

14

14

22

6

39

5

48

8

80

6

6

13

6

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Nasenatmungsbehinderung

Epistaxis

Endonasale Verkrustungenoder Verborkungen

Pfeifendes Atemgeräusch

Nasentrockenheit

Frontale Cephalgien

Infektionen der oberenAtemwege, Entzündungen

Rhinorrhoe

Subjektiv eingeschränkter Geruch

Symptomfrei Gelegentlich Symptome Regelmäßig Symptome

Abbildung 14: Postoperativ geschilderte Beschwerden der Nase bei den nachuntersuchten


zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Die typischen Symptome der Nase und perforationstypische Beschwerden zum

Nachuntersuchungszeitpunkt sind in einem Balkendiagramm dargestellt. Die

Balken wurde farblich untergliedert aufgrund der unterschiedlichen Ausprägung der

Symptome. Die Anzahl der Patienten mit entsprechender Ausprägung des

Symptoms sind im jeweiligen farbigen Balken in Form eines absoluten

Zahlenwertes zu sehen. Die prozentualen Werte können auf der Abszisse

abgelesen werden.



61

Tabelle 7: Veränderung der Einzelsymptome der nachuntersuchten Patienten mit Septum-

perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010

(n = 187)

Die Tabellen betrachten separat die einzelnen Symptome bezüglich des Auftretens vor

dem Septumperforationsverschluss und zum Nachuntersuchungszeitpunkt. Die

präoperativen Ausprägungen in Form von „Symptomfrei“ und „Nicht symptomfrei“ sind

in Spalte 1 zu finden. Die postoperativen Merkmale „Symptomfrei“, „Gelegentliche

Beschwerden“ und „Regelmäßige Beschwerden“ sind in Zeile 1 aufgelistet. Die Werte in

den Feldern zeigen die Anzahl der Patienten (n = 187) mit der in Spalte 1 angegebenen

prä- und in der Zeile 1 angegebenen postoperativen Symptomkonstellation. In runden

Klammern ist die Anzahl der Patienten mit entsprechender Symptomkonstellation und

Rezidivperforationen (n = 53) aufgeführt.


Nasenatmungsbehinderung:

Postoperativ

Präoperativ

Symptomfrei Gelegentliche

Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 22 (4) 8 (4) 9 (3)

Nicht Symptomfrei 90 (19) 28 (10) 30 (13)

Epistaxis:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 79 (20) 7 (2) 1 (1)


Endonasale Verkrustungen oder Verborkungen:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 45 (10) 20 (5) 18 (10)



62

Pfeifendes Atemgeräusch:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 117 (26) 14 (10) 5 (5)


Nasentrockenheit:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 48 (9) 35 (11) 66 (25)


Kopfschmerz:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 151 (36) 13 (5) 5 (4)


Infektionen und Entzündungen der oberen Atemwege:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 144 (38) 12 (6) 4 (2)



63

Rhinorrhoe:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 136 (34) 19 (8) 9 (4)


Subjektive Geruchsminderung:

Postoperativ

Präoperativ


Beschwerden

Regelmäßige

Beschwerden

Symptomfrei 168 (48) 6 (1) 3 (1)


3.8 Operationstechnik des Septumperforationsverschlusses

3.8.1 Operativer Zugangsweg

Als operativer Zugang kommt an der HNO-Universitätsklinik entweder der

geschlossene oder offene Zugangsweg infrage. Bei 124 Patienten (66 %) wurde

der geschlossene endonasale Zugang (Hemitransfixion) gewählt. Die anderen 63

Patienten (34 %) erhielten den offenen Zugang über eine Inzision im Nasensteg.

3.8.2 Brückenlappentechnik

Die 4-Brückenlappentechnik wurde beim überwiegenden Teil der Operierten

angewandt (73 %). An zweiter Stelle stand die Bildung von 2-Brückenlappen bei

42 Patienten (21 %), gefolgt von 2-Brückenlappen auf der einen und 1-

Brückenlappen auf der Gegenseite bei 10 Patienten (5 %). Bei einem Patienten

konnte keine Bildung von Brückenlappen stattfinden. Abbildung 15 gibt die

Ergebnisse wieder.


64

1 (1%)

39 (21%)

10 (5%)

137 (73%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

keineLappenbildung

2-Brückenlappen 3-Brückenlappen 4-Brückenlappen

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Abbildung 15: Anzahl der Brückenlappen bei den nachuntersuchten Patienten mit Septum-

perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und

2010 (n = 187)

Darstellung der Anzahl der Patienten in Abhängigkeit von der Zahl der gebildeten

Brückenlappen in einem Säulendiagramm. Die absoluten Zahlenwerte sind

oberhalb der Säule und die dazugehörigen Prozentwerte in runden Klammern zu

sehen.


3.8.3 Autologes Knorpelinterponat

Als Transplantate zur Rekonstruktion des knorpeligen Defektes standen dem

Operateur Septum-, Ohrconcha- und Rippenknorpel zur Verfügung. Bei der

Auswahl kamen der Größe der Septumperforation, vorangegangene Operationen

und der verfügbare dorsal gelegene Septumknorpel eine entscheidende Rolle zu.

Abbildung 16 erörtert die Anwendung der möglichen Knorpelinterponate im

Patientenkollektiv der HNO-Uniklinik Ulm. Der autologe Conchaknorpel des Ohres

wurde am häufigsten zum Ersatz des Septumknorpels eingestellt.

Von den 134 Patienten, die ein Ohrknorpelinterponat erhielten, wurde bei 50

Patienten zeitgleich eine Septorhinoplastik und bei 49 Patienten eine

Septumplastik durchgeführt. Die von der Gesamtzahl verbliebenen 35 Patienten

erhielten weder Septumplastik noch Septorhinoplastik. Diese wiesen in ihrem

separat betrachteten Kollektiv mit Zunahme der Perforationsgröße eine prozentual

aszendierende Anwendung von Ohrknorpel auf.


65

Bei 51 Patienten (27 %) konnte autologer Septumknorpel zwischen die

Schleimhautblätter zur Defektfüllung gebracht werden. 2 Patienten mit

mittelgroßen Septumperforationen (Perforationslänge und/oder -höhe zwischen

1,0 cm und 2,0 cm) und geplanter Septorhinoplastik benötigten Rippenknorpel. Bei

diesen war bereits anderenorts ein operativer Septumperforationsverschluss

durchgeführt worden.

134 (72%)

2 (1%)

51 (27%)

Autologer Ohrconchaknorpel

Autologer Rippenknorpel

Autologer Septumknorpel

Abbildung 16: Knorpeliges Interponat der nachuntersuchten Patienten mit Septumper-

forationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010

(n = 187)

Darstellung der Patientenzahl mit Anwendung von autologem Septum-,

Ohrconcha- oder Rippenknorpel. Die Daten sind in einem Kreisdiagramm

verarbeitet. Die Zahlenwerte liegen auf Höhe des zugehörigen Sektors mit Absolut-

und korrespondierenden Prozentwerten in runden Klammern. Die farbliche

Zuordnung des Sektors wird in der Legende auf rechten Seite der Abbildung

erklärt.


3.8.4 Begleitende Eingriffe

Neben dem Verschluss der Nasenseptumperforation fand bei 82 Patienten eine

Septumplastik und bei weiteren 62 Patienten eine Septorhinoplastik statt

(Abbildung 17). Im Falle der parallelen Septorhinoplastik wurde bei 81 % der

Patienten Ohrknorpel für SPV und SRP genutzt. Im Gegensatz dazu erhielten 49

Patienten (60 %) mit SPV und Septumplastik eine Ohrknorpeltransplantat. Bei

40 % genügte autologer Septumknorpel für beide Prozeduren. 43 Patienten

erhielten weder eine Septum- noch eine Korrektur der äußeren Nase.


66

82 (44%)

62 (33%)

43 (23%)

Septumplastik

Septorhinoplastik

Keine Korrektur der äußerenNase und keine Septumplastik

Abbildung 17: Anzahl der Septum- und Septorhinoplastiken der nachuntersuchten Patienten


2000 und 2010 (n = 187)

Darstellung der Patientenzahl mit einer Septum- oder Septorhinoplastik oder

keinerlei Korrektur von Nasenseptum und äußerer Nase. Die Daten sind in einem

Kreisdiagramm verarbeitet. Die Zahlenwerte liegen auf Höhe des zugehörigen

Sektors mit Absolut- und korrespondierenden Prozentwerten in runden Klammern.

Die farbliche Zuordnung des Sektors wird in der Legende auf rechten Seite der

Abbildung erklärt.


Des Weiteren wurden bei insgesamt 60 Patienten (32 %) zusätzliche Prozeduren

in der Nase begleitend zum SPV durchgeführt: 17 operative Eingriffe der

Nasennebenhöhlen, 46 Operationen an Nasenmuscheln und 10 andere

begleitende Prozeduren z.B. Lösung von Synechien, Naseneingangserweiterung

und Entfernung eines Choanalpolypen.

3.9 Hauptergebnis

Ein kompletter Verschluss der Nasenseptumperforation wurde bei 134 Patienten

(72 %) erreicht. Septumperforationsrezidive lagen bei 53 Patienten (28 %) vor.

Unter Berücksichtigung der Nachuntersuchungszeit können die Ergebnisse

differenzierter betrachtet werden. Das Follow-up im Patientenkollektiv schwankte

zwischen 4 und 144 Monaten. Es zeigte sich die niedrigste Rezidivperforationsrate

in Höhe von 19 % bei der Nachuntersuchung innerhalb von 24 Monaten

postoperativ bei gleichzeitig höchster Komplettverschlussrate von 81 %. Die

niedrigste Komplettverschlussrate wurde bei einer Nachuntersuchungszeit > 5


67

Jahre ermittelt. Detaillierte Angaben hierzu und eine Analyse des Einflussfaktors

„Nachuntersuchungszeit“ finden sich im Abschnitt 3.13.2.

3.10 Perforationsspezifische Angaben der Nasenseptumperforation

3.10.1 Präoperative Länge, Höhe und Lage der Nasenseptumperforation

Bei der Mehrheit der Patienten (96 %) konnte in der prä- und intraoperativen

Beurteilung eine einzige Perforation des Nasenseptums festgestellt werden. Bei

den verbliebenen 4 % der Patienten fanden sich zwei separate Perforationen. Im

Mittel maß die Länge der Septumperforation 1,4 cm (Median: 1,0 cm; SD: 0,9 cm)

und die Höhe 1,1 cm (Median: 1,0 cm; SD: 0,6 cm). Die maximale

Längenausdehnung lag mit 5,0 cm deutlich höher als die Höhe mit höchstens

3,0 cm. Die detaillierte Verteilung der Perforationsgröße im Patientenkollektiv ist in

Tabelle 8 dargestellt.


68

Tabelle 8: Darstellung der präoperativen Größenangaben der Septumperforation der nach-

untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitäts-

klinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Die Tabelle betrachtet die präoperative Größenverteilung der Septumperforationen im

Patientenkollektiv. Zur Beurteilung der Größe wurde die Länge l (horizontale

Größenausdehnung) und die Höhe h (vertikale Größenausdehnung) genutzt. Die

Differenz zwischen den benachbarten Längen- und Höhenbereichen beträgt jeweils

0,5 cm. Die Tabellenfelder liefern die absolute Zahl der Patienten mit jeweiliger Längen-

und Höhenangabe.

Legende: h ‒ Höhe, l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten

Höhe h (cm)

Länge

l (cm)

h ≤ 0,5 0,5 ˂ h

≤ 1,0

1,0 ˂ h

≤ 1,5

1,5 ˂ h

≤ 2,0

2,0 ˂ h

≤ 2,5

2,5 ˂ h

≤ 3,0

l ≤ 0,5 34 0 0 0 0 0

0,5 ˂ l ≤ 1,0 6 57 0 0 0 0

1,0 ˂ l ≤ 1,5 0 10 26 0 0 0

1,5 ˂ l ≤ 2,0 1 9 5 14 0 0

2,0 ˂ l ≤ 2,5 0 0 5 2 1 0

2,5 ˂ l ≤ 3,0 0 1 1 7 0 1

l > 3,0 0 1 0 1 2 3

Der Flächeninhalt der Septumperforationen berechnet sich nach der

Flächenformel für Ellipsen (Af = π·r1·r2) bzw. Kreise (Af = π·r2). Der Mittelwert des

Flächeninhalts Af lag bei 1,59 cm2 bei einem durchschnittlichen Radius von

r = 0,7 cm (Median: Af = 0,79 cm2, r = 0,5 cm). Die kleinste operativ versorgte

Perforation hatte einen Flächeninhalt Af von 0,03 cm2. Die flächenmäßig

ausgedehnteste Septumperforation erreichte eine Fläche von 11,78 cm2.

Kleinere Perforationen kleiner als 1,0 cm in der Höhen- und Längenausdehnung

lagen bei 97 Patienten (52 %) vor. 65 Septumperforationen (35 %) maßen eine

mittlere Größe zwischen 1,0 cm und 2,0 cm. Große Perforationen, die größer als

2,0 cm in Länge und Höhe maßen, fanden sich bei 25 Patienten (13 %).


69

Die Einteilung des Nasenseptums in Regionen nach Cottle bildete die Grundlage

für die Beurteilung der Lage der Septumperforationen (Abbildung 3). Demnach

wurden die Perforation in 1) im mittleren Septum gelegene 2) anterior und 3)

kaudal gelegene und 4) subtotale, nahezu alle Regionen umfassende

Perforationen eingeteilt (Abbildung 18).

Der überwiegende Teil befand sich im vorderen (44 %) und mittleren (36 %)

Septum, insgesamt 80 %. Im kaudalen Septumabschnitt waren die Perforationen

seltener lokalisiert (7 %). Große, regionenübergreifende Perforationen lagen bei

25 Patienten vor (13 %).

67 (36%)

82 (44%)

13 (7%)25 (13%)

0

20

40

60

80

100

mittleres Septum (Area II‒III)

anteriores Septum (Area I, II, I‒II)

kaudales Septum (Area III, I‒III)

große, subtotale Perforationen (Area II/III‒IV)

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Abbildung 18: Präoperative Lage der Perforation im Nasenseptum bei den nachunter-

suchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitäts-


Die absolute und relative Anzahl der Patienten wird in Abhängigkeit von der Lage

der Septumperforation dargestellt. Die Lage der Perforation im Nasenseptum

wurde in 4 Lokalisationen eingeteilt: mittlere, anteriore, kaudale Lage der

Septumperforation sowie große, subtotale Perforationen. In dem Säulendiagramm

stehen die absoluten Zahlenwerte oberhalb der Säule; die prozentualen Werte in

runden Klammern hinter den absoluten Werten.



70

3.10.2 Postoperative Länge, Höhe und Lage der Nasenseptumperforation

Die Gesamtergebnisse zeigt Tabelle 9. Im Durchschnitt lag die Länge bei 0,3 cm

(Median: 0 cm; SD: 0,7 cm) und die Höhe bei 0,2 cm (Median: 0 cm; SD: 0,4 cm).

Die Schwankungsbreite der Länge war zwischen 0 cm und 4,0 cm ausgeprägter

als die der Höhenausdehnung, deren Werte zwischen 0 cm und 2,7 cm lagen. Der

Mittelwert der postoperativen Fläche Af lag im Patientenkollektiv bei 0,2 cm²

(Median: 0 cm²; SD: 0,8 cm²). Die Werte schwankten zwischen 0 cm² und 6,3 cm².

Tabelle 9: Darstellung der postoperativen Untersuchungsbefunde des Septums der nach-

untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der Universitäts-


Die Tabelle betrachtet die postoperativ zum Nachuntersuchungszeitpunkt festgestellten

Untersuchungsbefunde im Patientenkollektiv. Sofern eine Septumperforation vorlag,

wurden zur Beurteilung der Perforationsgröße Länge l (horizontale Größenausdehnung)

und Höhe h (vertikale Größenausdehnung) genutzt. Die Differenz zwischen den

benachbarten Längen- und Höhenbereichen beträgt jeweils 0,5 cm. Hiervon bilden

Spalte 1 und Zeile 1 eine Ausnahme, denn diese Tabelle zeigt auch postoperativ

vollständig verschlossene Perforationen mit l = 0 cm und h = 0 cm. Die Tabellenfelder

liefern die absolute Zahl der Patienten mit jeweiliger Längen- und Höhenangabe.


Höhe h (cm)

Länge

l (cm)

h = 0 h ≤ 0,5 0,5 ˂ h

≤ 1,0

1,0 ˂ h

≤ 1,5

1,5 ˂ h

≤ 2,0

2,0 ˂ h

≤ 2,5

2,5 ˂ h

≤ 3,0

l = 0 134 0 0 0 0 0 0

l ≤ 0,5 0 22 0 0 0 0 0

0,5 ˂ l ≤ 1,0 0 4 11 0 0 0 0

1,0 ˂ l ≤ 1,5 0 1 1 3 0 0 0

1,5 ˂ l ≤ 2,0 0 1 5 0 0 0 0

2,0 ˂ l ≤ 2,5 0 0 1 0 0 0 0

2,5 ˂ l ≤ 3,0 0 1 0 0 1 0 1

l > 3,0 0 0 0 0 1 0 0


71

Die zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobene Lage der Perforation im

Nasenseptum ist in Abbildung 19 bezogen auf das Patientenkollektiv von n = 187

dargestellt.

Die 53 Rezidivperforationen befanden sich vorwiegend in den vorderen (43 %)

und mittleren (32 %) Septumabschnitten. 11 erneut aufgetretene Perforationen

lagen in Area III bzw. Area I‒III (21 %). Große, das Nasenseptum subtotal

betreffende Perforationen lagen bei 2 Patienten (4 %) vor.

134 (72%)

17 (9%) 23 (12%) 11 (6%)2 (1%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

keine Septum-perforation

mittleres Septum

(Area II‒III)

anteriores Septum

(Area I, II, I‒II)

kaudales Septum

(Area III, I‒III)

große, subtotale

Perforationen (Area II/III‒IV)

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Abbildung 19: Lage der Perforation im Nasenseptum zum Nachuntersuchungszeitpunkt bei

den nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der

Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Die Anzahl der Patienten wird in Abhängigkeit von der Lage der Septumperforation

dargestellt. Die Lage der Perforation im Nasenseptum wurde in 4 Lokalisationen

eingeteilt: mittlere, anteriore, kaudale Lage der Septumperforation sowie große

subtotale Perforationen, die sich in Säule 2‒5 finden, sowie vollständige

Septumperforationsverschlüsse in Säule 1. In dem Säulendiagramm stehen die

absoluten Zahlenwerte oberhalb der Säule; die prozentualen Werte in runden

Klammern hinter den absoluten Werten.


3.10.3 Gesamtgröße der Nasenseptumperforation

Einen Vergleich der präoperativen und postoperativen Größe der

Septumperforationen zeigt Abbildung 20. Die Zahl der kleinen, mittleren und


72

großen Perforationen hat postoperativ in allen Größen abgenommen. Der

überwiegende Teil der Rezidivperforationen hatte eine kleine Längen- und

Höhenausdehnung von jeweils bis zu 1,0 cm. Diese Größe traf auf 37 von 53

Patienten zu (70 %). Mittelgroße und große Perforationen traten bei 11 (21 %)

bzw. 5 Patienten (9 %) mit erneuten Perforationen auf.

0

97

65

25

134

37

115

020406080

100120140160

keineSeptumperforation

klein (Höhe (h) und Länge (l) ≤ 1,0 cm)

mittel (1,0 cm ˂ h und/ oder l ≤ 2,0

cm)

groß (h und/ oder l> 2,0 cm)

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

präoperativ postoperativ

Abbildung 20: Prä- und postoperative Größenverteilung der Septumperforation der nach-

untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der


Die Abbildung vergleicht prä- und postoperative Größenverteilung der

Septumperforationen. Die Unterteilung erfolgte in kleine, mittlere und große

Perforationen bzw. keine Perforation bei Operationserfolg. Die genauen Grenzen

für die Einteilung in kleine, mittlere und große Perforationen sind auf der Abszisse

aufgetragen. Die Ergebnisse sind in einem Säulendiagramm in absoluten Werten

über der dazugehörigen Säule dargestellt.


Die prä- und postoperative Perforationsfläche, berechnet nach der

Flächeninhaltsformel für Ellipsen und Kreise zeigen im Vergleich, dass beim

überwiegenden Teil der Patienten ein Komplettverschluss oder zumindest eine

Verkleinerung der Perforation erreicht werden konnte. Lag der Mittelwert der

präoperativen Perforationsfläche Af bei 1,6 cm2 (Median: 0,8 cm2), so ist der

postoperative Mittelwert der Perforationsfläche Af mit 0,2 cm2 (Median: 0 cm2)

deutlich niedriger. Die Differenz aus post- und präoperativer Fläche schwankte


73

zwischen -11,47 cm2 und 5,1 cm2 (Mittelwert: -1,3 cm2; Median: -0,79 cm2).

Die Größenveränderung wird in Abbildung 21 konkretisiert. Bei 172 Patienten

(92 %) bewirkte der operative Septumperforationsverschluss entweder einen

Komplettverschluss (134 Patienten; 72 %) oder zumindest eine deutliche

Verkleinerung (38 Patienten; 20 %). Die Septumperforation blieb bei 6 Patienten

(3 %) konstant groß. Eine im Vergleich zur präoperativen Fläche vergrößerte

Perforation trat bei insgesamt 9 Patienten (5 %) in unterschiedlichem Ausmaß auf.

134 (72%)

32 (17%)

6 (3%)

6 (3%)

3 (1,5%)

1 (1%)

5 (2,5%)

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Komplettverschluss

Verkleinerung > 50‒99,9%

Verkleinerung ≤ 50%

konstante Größe

Vergrößerung ≤ 50%

Vergrößerung > 50‒100%

Vergrößerung > 100%


Abbildung 21: Veränderung zwischen prä- und postoperativer Perforationsfläche der nach-

untersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an der


Darstellung der Größenveränderung der postoperativen im Vergleich zur

präoperativen Perforationsfläche. Vergrößerung und Verkleinerung beziehen sich

auf die ursprüngliche präoperative Größe der Septumperforation. Die Daten sind in

einem Balkendiagramm veranschaulicht. Die absoluten und prozentualen

Zahlenwerte, welche die Anzahl der Patienten zeigen, sind hinter dem jeweiligen

Balken zu finden.


3.11 Postoperative Komplikationen

Bei 22 Patienten kam es im postoperativen Verlauf zu Komplikationen (Abbildung

22). Nachblutungen und Epistaxis traten bei 10 Patienten (5 %) auf. Diese

Komplikation war bei drei Patienten behandlungsbedürftig im Sinne einer


74

bipolaren Blutstillung und operativer Revision. Sieben Patienten (4 %) bekamen

eine Wundinfektion und bei weiteren drei Patienten war die Wundheilung

verzögert bzw. gestört. Medikamenteninduzierte allergische Reaktionen traten

nach der Gabe eines Antibiotikums und eines Analgetikums auf.

7

3

10

2

165

0 50 100 150 200

Wundinfektion

Wundheilungsstörung

Nachblutungen, Epistaxis

Allergische Reaktion aufMedikamente

Keine Komplikation


Abbildung 22: Postoperative Komplikationen der nachuntersuchten Patienten mit Septum-


2010 (n = 187)

Die absolute Zahl der Patienten wird in Abhängigkeit der postoperativen

Komplikationen analysiert. Die erhobenen Daten werden in einem

Balkendiagramm mit absoluten Zahlenwerten hinter dem jeweiligen Balken

veranschaulicht


3.12 Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltigen und

abschwellend wirkenden Nasensprays

Im Fragebogen wurde der Gebrauch von abschwellend wirkenden sowie

cortisonhaltigen Nasensprays und Nasenpflegeprodukten z.B. Salben, Nasenöle,

salzhaltige Nasensprays und Nasenduschen erfragt. Die genauen Ergebnisse zur

Anwendung der Produkte zeigt Abbildung 23. Mehr als drei Viertel der Patienten

setzte Produkte zur Nasenpflege regelmäßig oder zumindest gelegentlich ein. 39

Patienten (21 %) wendeten Spülungen, Salben oder Nasenöle nach Eingriffen der

Nase an. 5 Patienten (3 %) betrieben nie Nasenpflege.


75

Cortisonhaltiges Nasenspray wird zur symptomatischen Behandlung einer

allergischen Rhinitis und zur Behandlung einer Polyposis nasi bei Erwachsenen

eingesetzt. Die Mehrheit der Patienten hat keine cortisonhaltigen Nasensprays

genutzt (93 %). 13 Patienten wendeten diese Medikamente regelmäßig oder

vorübergehend an.

Nasensprays mit abschwellender Wirkung, beispielsweise Oxymetazolin und

Xylometazolin, werden zur symptomatischen Therapie bei akuten Verläufen der

Rhinitis, Sinusitis und Otitis media eingesetzt. 151 (81 %) Patienten gaben an,

keine abschwellend wirkende Nasensprays oder -tropfen zu nutzen. Eine

gelegentliche Anwendung nannten 31 Patienten (16 %), am häufigsten im

Rahmen von Erkältungsbeschwerden mit behinderter Nasenatmung. Die übrigen 5

Patienten (3 %) benötigten regelmäßig Nasensprays mit abschwellendem Effekt.


76

5 (2%)

39 (21%) 37 (20%)

106 (57%)

174 (93%)

9 (5%) 4 (2%)

151 (81%)

31 (17%)

5 (2%)0

40

80

120

160

200

Nei

n

Nur

nac

h de

rN

asen

oper

atio

n

Gel

egen

tlich

bei B

esch

wer

den ja

Nei

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Vor

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gehe

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w. s

aiso

nal Ja

Nei

n

Gel

egen

tlich

bei b

ehin

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erN

asen

atm

ung Ja

Anwendung vonNasenpflegeprodukten

CortisonhaltigeNasensprays

Abschwellend wirkendeNasensprays

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Abbildung 23: Anwendung von Nasenpflegeprodukten, cortisonhaltigen und abschwellend

wirkenden Nasensprays bei den nachuntersuchten Patienten mit


und 2010 (n = 187)

Darstellung der Patientenzahl in Abhängigkeit von der Häufigkeit der Anwendung

verschiedener Pflegeprodukte und Pharmaka für die Nase in einem

Säulendiagramm. Die Daten sind in Absolut- und prozentualen Werten in

Klammern oberhalb der Säulen dargestellt. Die Abbildung ist auf der Abszisse in

drei Abschnitte eingeteilt. Links die Anwendung von Nasenpflegeprodukten, in der

Mitte der Einsatz von cortisonhaltigen Nasensprays und rechts der Gebrauch von

abschwellend wirkenden Nasensprays. Die farblich gekennzeichneten Abschnitte

beziehen sich jeweils auf eine Patientenzahl von n = 187 bzw. 100 %.


3.13 Analyse von Einflussfaktoren

3.13.1 Art der Befunderhebung

In Abbildung 24 wurde der Untersuchungsbefund der Nase im Hinblick auf das

Ergebnis der persönlichen Nachuntersuchung und des Ergebnisses des letzten

HNO-Spiegelbefundes geprüft. Auf den ersten Blick zeigen sich zahlenmäßig

mehr vollständig verschlossene Perforationen und weniger Rezidive bei

telefonisch kontaktierten Probanden. Bei nachuntersuchten Patienten lagen


77

absolute und prozentuale Zahl der Komplettverschlüsse niedriger und

Rezidivperforationen höher. Die statistische Analyse mittels Chi-Quadrat-Test

erbrachte kein statistisch signifikantes Ergebnis (χ² (0,95; 1) = 1,283; χ² < 2,71).

Es scheinen keine statistischen Unterschiede zwischen dem Operationserfolg von

nachuntersuchten und telefonisch kontaktierten Patienten zu existieren.

61 (68%)

73 (75%)

29 (32%) 24 (25%)

0

20

40

60

80

100

Nachuntersuchung (n = 90) Telefonat (letzterdokumentierter HNO-

Spiegelbefund) (n = 97)

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Art der Befunderhebung


Rezidiv-perforation

Abbildung 24: Postoperativer Spiegelbefund der nachuntersuchten Patienten mit


und 2010 in Abhängigkeit von der Art der Befunderhebung (n = 187)

Die Abbildung differenziert den endonasalen HNO-Spiegelbefund von Patienten

mit Nachuntersuchung (n = 90) und Patienten, die mittels Telefonat befragt und

deren letzter dokumentierter HNO-Spiegelbefund (n = 97) ausgewertet wurde.

Die Daten sind im Säulendiagramm in absoluten Zahlenwerten und prozentual in

Klammern oberhalb der jeweiligen Säulen zu finden.



78

3.13.2 Nachuntersuchungszeit

Der Follow-up-Zeitraum wurde in drei Abschnitte unterteilt. Die

Nachuntersuchungszeit, dargestellt in Abbildung 25, umfasste die ersten zwei

postoperativen Jahre, > 2 bis 5 Jahre und > 5 Jahre. Patienten, die innerhalb der

ersten beiden Jahre nachuntersucht wurden, hatten die niedrigste

Rezidivperforations- und die höchste Komplettverschlussrate. Nach einem Follow-

up > 5 Jahren wurde die höchste Rate an Perforationsrezidiven in Höhe von 37 %

und die niedrigste Rate an vollständigen Perforationsverschlüssen (63 %) erreicht.

Je länger die Nachuntersuchungszeit, desto stärker stieg die

Rezidivperforationsrate an bei gleichzeitigem Abfallen der Komplettverschlussrate.

Dieses Ergebnis ist im Chi-Quadrat-Test statistisch signifikant

(χ² (0,95; 2) = 6,176; χ² > 5,99).

48 (81%)

35 (74%)

51 (63%)

11 (19%) 12 (26%)

30 (37%)

0

10

20

30

40

50

60

0‒24 (n = 59) 25‒60 (n = 47) 61‒144 (n = 81)

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Nachuntersuchungszeit in Monaten


Rezidiv-perforation

Abbildung 25: Postoperativer Untersuchungsbefund der Nase bei den nachuntersuchten


zwischen 2000 und 2010 in Abhängigkeit von der Nachuntersuchungszeit

(n = 187)

Darstellung der Anzahl der Patienten mit vollständigem SPV und

Rezidivperforationen unter Berücksichtigung des Follow-ups. Die

Nachuntersuchungszeit wurde in die Zeitabschnitte ≤ 24 Monate, 25‒60 Monate

und > 60 Monate unterteilt. Die genauen Zahlen sind als absolute und prozentuale

Werte oberhalb der dazugehörigen Säule zu finden.

Legende: n ‒ Anzahl der Patienten, SPV – operativer Septumperforations-

verschluss


79

3.13.3 Patientenkollektiv

3.13.3.1 Alter und Geschlecht

Die Ergebnisse von Alter und Geschlecht wurden statistisch bezüglich ihres

Einflusses auf den Operationserfolg ausgewertet. Im Chi-Quadrat-Test konnten

kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Altersgruppen festgestellt

werden (χ² (0,95; 5) = 3,894; χ² < 11,07). Das Patientengeschlecht ist ebenso kein

relevanter Faktor (χ² (0,95; 1) = 0,116; χ² < 2,71).

3.13.3.2 Rauchverhalten

Die Prüfung der Signifikanz ergab sowohl beim präoperativen als auch beim

postoperativen Rauchverhalten kein signifikantes Ergebnis zwischen aktiven und

früheren Rauchern und Nichtrauchern (χ² (0,95; 2) = 2,272; χ² < 4,60).

3.13.3.3 Begleiterkrankungen und -medikation

In die statistische Analyse mittels Chi-Quadrat-Test wurden alle unter Punkt 3.3.3

genannten Erkrankungen und Medikamente einbezogen. Die erhobenen Daten

können in Tabelle 10 abgelesen werden.

Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Gefäß- und Autoimmunerkrankungen

haben keinen relevanten Einfluss auf das Operationsergebnis gezeigt.

Dahingegen konnten bei kardialen Erkrankungen und Erkrankungen mit

Prädisposition zu Epistaxis eine statistische Signifikanz nachgewiesen werden.

Beim Vergleich der Patienten ohne bzw. mit Konsum von Acetylsalicylsäure

und/oder Vitamin-K-Antagonisten konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich

des Ergebnisses der Operation festgestellt werden.


80

Tabelle 10: Ergebnisse des Chi-Quadrat-Tests bezüglich Begleiterkrankungen und Begleit-

medikationen der nachuntersuchten Patienten mit Septumperforations-


Die Tabelle stellt den statistisch errechneten Wert des Chi-Quadrat-Tests (Prüfgröße)

präoperativ und postoperativ bei den untersuchten Begleiterkrankungen dar. Unter

Berücksichtigung des Freiheitsgrades (hierbei stets df = 1), einer einseitigen

Fragestellung und des Signifikanzniveaus α = 0,05 ergibt sich für die Erkrankungen

sowohl prä- als auch postoperativ ein kritischer Wert (χ²-Quantil) von 2,71. Wenn

χ² > 2,71, dann ist das Ergebnis signifikant. Ist χ² ≤ 2,71, so ist das Resultat nicht

signifikant. Prä- und postoperative Werte können sich unterscheiden, wenn im Laufe

des Follow-up-Zeitraums Patienten zusätzlich an einer der Begleiterkrankungen

erkrankten bzw. zusätzlich Medikamente erhielten oder abgesetzt wurden.

Legende: ASS ‒ Acetylsalicylsäure, df ‒ Freiheitsgrad, α ‒ Signifikanzniveau, χ² ‒ Chi-

Quadrat

Erhebungszeitpunkt

Begleiterkrankung bzw. -medikation

Prüfgröße

χ² präoperativ

Prüfgröße

χ² postoperativ

Arterielle Hypertonie 0,041 0,027

Diabetes mellitus 1,379 1,473

Kardiale Erkrankungen 4,479 2,972

Vaskuläre Erkrankungen 0,595 0,595

Autoimmunerkrankungen 1,821 0,0002

Erkrankung mit Prädisposition zu Epistaxis 5,107 5,107

Einnahme von ASS 2,436 0,404

Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten 0,396 0,023

3.13.4 Ätiologie der Nasenseptumperforation

Die Ursache der Septumperforation wurde statistisch im Hinblick auf den Einfluss

auf den Operationserfolg ausgewertet. Es konnte kein signifikanter

Zusammenhang zwischen dem betrachteten ursächlichen Faktor und dem

Ausgang der Operation gefunden werden (χ² (0,95; 7) = 3,371; χ² < 14,07).


81

3.13.5 Vorausgegangene individuelle Operationen der Nase

Die Zahl der Naseneingriffe, unabhängig vom Operationstyp, hatte keinen Einfluss

auf das Operationsergebnis. Eine statistische Überprüfung des Operationstyps

erbrachte keine signifikante Einflussnahme auf den Operationserfolg hinsichtlich

vorangegangener Septumplastik bzw. Septorhinoplastik (χ² (0,95; 1) = 0,279;

χ² < 2,71), Septumbutton (χ² (0,95; 1) = 0,075; χ² < 2,71) und Septumperforations-

verschluss (χ² (0,95; 1) = 1,093; χ² < 2,71).

3.13.6 Erneute Operationen der Nase nach dem operativen

Septumperforationsverschluss

Die Anzahl und Operationstyp anschließender Eingriffe nach dem operativen

Verschluss der Septumperforation wurde mittels Chi-Quadrat-Test statistisch

untersucht. Die Analyse, ob die Anzahl nachfolgender Nasenoperationen den

Erfolg des operativen Septumperforationsverschlusses beeinflussen, erbrachte

kein statistisch signifikantes Ergebnis (χ² (0,95; 2) = 1,184; χ² < 5,99). Erneute

Operationen am Nasenseptum (χ² = 2,696), SPV (χ² = 1,930), NNH-Eingriffe

(χ² = 0,417) sowie andere Nasenoperationen, z.B. endonasale Laserungen und

Eingriffe an den Nasenmuscheln, (χ² = 0,862) erbrachten in der χ²-Tabelle bei

festgelegten Signifikanzniveau, Freiheitsgrad und einseitiger Fragestellung einen

kritischen Wert (χ²-Quantil), der mit 2,71 größer war als die ermittelten Werte.

Lediglich bei der nachfolgenden Anwendung von Septumbutton bei kleiner

Patientenzahl konnte ein statistisch signifikantes Ergebnis gefunden werden

(χ² (0,95; 1) = 5,108; χ² > 2,71). Dies ist durch die Tatsache zu erklären, dass

Septumbutton nur bei vorliegenden Perforationen, in diesem Falle

Rezidivperforationen, eingesetzt werden. Insofern ist das Ergebnis hinfällig.

3.13.7 Nasale Symptome der Patienten

Der Symptomscore setzt sich aus dem Punktwert der neun im Fragebogen

ermittelten Symptome zusammen (vgl. Anhang II: Fragebogen zur

Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation.

Ausfertigung bei Nachuntersuchung eines Patienten). Verneinte der Patient ein

Symptom, so wird der Punktwert „0“ vergeben. Bei gelegentlichen Beschwerden

„1“ und bei häufigen Symptomen wurden „2“ Punkte vergeben. Die Punktwerte


82

aller 9 Symptome wurden zum Symptomscore addiert. Bei vollständiger

Beschwerdefreiheit ergibt sich ein Symptomscore von „0“, bei regelmäßiger

Problematik aller 9 Symptome errechnet sich ein Wert von „18“. Eine Betrachtung

der Beschwerden zum Nachuntersuchungszeitpunkt bzw. Telefonat zeigen im

Mann-Whitney-U-Test ein signifikantes Ergebnis (U = 5017,5; p-Wert = 0,000002).

Abbildung 26 veranschaulicht den genannten Zusammenhang in einem

Säulendiagramm. Lediglich 13 Patienten ohne Perforationen zeigen in der Grafik

einen Symptomscore ≥ 6. Vergleichsweise finden sich 21 Patienten mit

Rezidivperforationen und einem Symptomscore ≥ 6. Gemäß der Abbildung und

den Berechnungen im Mann-Whitney-U-Test haben Patienten mit

Rezidivperforationen signifikant mehr Punkte im Symptomscore, die auf

zahlenmäßig mehr Symptome und eine stärkere Ausprägung derer hinweisen.

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Symptomscore

KeineRezidiv-perforation(n = 134)

Rezidiv-perforation(n = 53)

Abbildung 26: Vergleich des Symptomscores der nachuntersuchten Patienten mit Septum-


2010 in Abhängigkeit vom Untersuchungsbefund der Nase zum

Nachuntersuchungszeitpunkt (n = 187)

Darstellung der Anzahl der Patienten mit entsprechendem Zahlenwert 0‒18 im

Symptomscore auf der Abszisse. Der Symptomscore errechnet sich aus dem

Ausprägungsgrad (Punktwert 0‒2) der einzelnen perforations- und nasentypischen

Beschwerden. Es werden die Patienten mit vollständigem

Septumperforationsverschluss und die Patienten mit Rezidivperforationen

verglichen. Die Anzahl der jeweiligen Patienten kann unter Zuhilfenahme der

Ordinate abgelesen werden.



83

3.13.8 Operationstechnik des Septumperforationsverschlusses

In diesem Abschnitt wird geprüft, inwieweit die individuelle Durchführung der

Operation das Operationsergebnis beeinflusst. Die beiden genutzten operativen

Zugangswege ‒ offen und geschlossen ‒ nehmen keinen Einfluss auf den Erfolg

der OP (χ² (0,95; 1) = 0,541; χ² < 2,71). Die statistische Untersuchung im Chi-

Quadrat-Test konnte weiterhin zeigen, dass die Zahl der gebildeten

Brückenlappen keinen statistisch signifikanten Effekt auf Erfolg oder Misserfolg

des SPV haben (χ² (0,95; 3) = 1,791; χ² < 6,25).

Dahingegen hat die Auswahl des knorpeligen Interponats signifikante

Auswirkungen auf den Ausgang der Operation (χ² (0,95; 2) = 5,671; χ² > 4,60).

Dies ist auf die Anwendung von autologem Rippenknorpel zurückzuführen, die in

beiden Fällen zu Rezidivperforationen geführt hat. Hier ist berücksichtigen, dass

Rippenknorpel in der Regel nur bei komplexen und sehr schwierigen Eingriffen mit

großen Perforationen verwendet wird. Autologer Septum- und Ohrconchaknorpel

zeigt keine signifikante Einflussnahme auf den Operationserfolg

(χ² (0,95; 1) = 0,574; χ² < 2,71).

Die zeitgleiche Durchführung einer Septumplastik hat positive Auswirkungen auf

die Zahl der vollständigen Septumperforationsverschlüsse (χ² (0,95; 1) = 6,270;

χ² > 2,71). Keine parallele Korrektur der äußeren und inneren Nase und die

Durchführung einer Septorhinoplastik haben ungünstige Effekte auf das

Operationsergebnis. Die Ergebnisse sind im Chi-Quadrat-Test statistisch

signifikant (χ² (0,95; 2) = 9,126; χ² > 4,60).

Prozeduren an Nasenmuscheln, Nasennebenhöhlen, Naseneingang und

eineLösung von Synechien wirken sich nicht relevant auf den OP-Erfolg aus.

3.13.9 Perforationsspezifische Angaben der Nasenseptumperforation

3.13.9.1 Präoperative Länge und Höhe der Nasenseptumperforation

Der Einfluss von präoperativer Länge und Höhe wird in Abbildung 27 und

Abbildung 28 veranschaulicht.


84

22

34

1615

5 5 3

9

34

26

17

26 6

0

10

20

30

40

l ≤ 0,5 0,5 ˂ l ≤ 1,0

1,0 ˂ l ≤ 1,5

1,5 ˂ l ≤ 2,0

2,0 ˂ l ≤ 2,5

2,5 ˂ l ≤ 3,0

l > 3,0

Pro

zen

t (%

)



Abbildung 27: Untersuchungsbefund der Nase in Abhängigkeit von der präoperativen Länge

bei den nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an

der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Darstellung des prozentualen Anteils der Patienten mit entsprechender

präoperativer horizontaler Ausdehnung der Perforation in einem Säulendiagramm.

Die Einteilung der Länge l erfolgt auf der Abszisse in 0,5-cm-Abständen. Die

beiden verglichenen Kollektive mit zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobenen

Komplettverschluss (n = 134) bzw. mit Rezidivperforationen (n = 53) entsprechen

jeweils 100 %. Die prozentualen Werte können oberhalb der jeweiligen Säule

abgelesen werden.

Legende: l ‒ Länge, n ‒ Anzahl der Patienten

Die retrospektive Analyse des Einflusses von vertikaler und horizontaler

Größenausdehnung zeigte im Mann-Whitney-U-Test keine statistisch signifikanten

Unterschiede. Präoperative Länge und Höhe unterschieden sich nicht relevant

zwischen der Patientengruppe mit einem vollständigen Perforationsverschluss und

einem Perforationsrezidiv (Höhe: U = 4017,5; p-Wert = 0,161; Länge: U = 4089,5;

p-Wert = 0,105).


85

25

40

19

13

1,5 1,5

13

45

23

13

2 4

0

10

20

30

40

50

h ≤ 0,5 0,5 ˂ h ≤ 1,0

1,0 ˂ h ≤ 1,5

1,5 ˂ h ≤ 2,0

2,0 ˂ h ≤ 2,5

2,5 ˂ h ≤ 3,0

Pro

zen

t (%

)



Abbildung 28: Untersuchungsbefund der Nase in Abhängigkeit von der präoperativen Höhe

bei den nachuntersuchten Patienten mit Septumperforationsverschluss an

der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010 (n = 187)

Darstellung des prozentualen Anteils der Patienten mit entsprechender

präoperativer vertikaler Ausdehnung der Perforation in einem Säulendiagramm.

Die Einteilung der Höhe h erfolgt auf der Abszisse in 0,5-cm-Abständen. Die

beiden verglichenen Kollektive mit zum Nachuntersuchungszeitpunkt erhobenen

Komplettverschluss (n = 134) bzw. mit Rezidivperforationen (n = 53) entsprechen

jeweils 100 %. Die prozentualen Werte können oberhalb der jeweiligen Säule

abgelesen werden.

Legende: h ‒ Höhe, n ‒ Anzahl der Patienten

3.13.9.2 Gesamtgröße der Nasenseptumperforation

Zwischen den Patienten ohne und mit postoperativ erneut aufgetretener

Perforation gab es keine statistische Relevanz bezüglich der präoperativ

ermittelten Septumperforationsfläche Af (U = 4080,0; p-Wert = 0,111). Der

Flächeninhalt beeinflusst das Operationsergebnis nicht.

3.13.10 Postoperative Komplikationen

Im Hinblick auf Komplikationen im postoperativen Verlauf gab es keinen

signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Komplikationen

(χ² (0,95; 1) = 0,790; χ² < 2,71). Eine Differenzierung nach der Art der

Komplikation ergab statistisch relevante Unterschiede hinsichtlich des

Operationsergebnisses (χ² (0,95; 3) = 6,750; χ² > 6,25). Wundheilungsstörungen

führten in jedem Fall zu Rezidivperforationen.


86

3.13.11 Anwendung von Nasenpflegeprodukten sowie cortisonhaltigen und


Nasenpflege mit Salben und Spülungen sowie die Nutzung von nasal applizierten

abschwellend wirkenden und/oder cortisonhaltigen Sprays und deren

Anwendungshäufigkeit führten zu keinen statistisch relevanten Unterschieden im

Operationsergebnis. Die detaillierten Ergebnisse des Chi-Quadrat-Tests stellt

Tabelle 11 dar.

Tabelle 11: Ergebnisse des Chi-Quadrat-Tests der nachuntersuchten Patienten mit Septum-

perforationsverschluss an der Universitätsklinik Ulm zwischen 2000 und 2010

bezüglich der Anwendung von Nasenpflegeprodukten, cortisonhaltigen und


Die Tabelle stellt die statistisch ermittelte Prüfgröße χ² des jeweiligen Produktes mit

Anwendung in der Nase dem kritischen Wert gegenüber. Der kritische Wert (χ²-

Quantil) kann in der Chi-Quadrat-Tabelle unter Berücksichtigung des Freiheitsgrades

df, ein- oder beidseitiger Fragestellung und des Signifikanzniveaus (α = 0,05)

abgelesen werden. Wenn beispielsweise in Zeile 1 „Nasenpflegeprodukte“ das χ² mit

1,048 kleiner ist als das χ²-Quantil, dann ist das Ergebnis statistisch nicht signifikant.

Läge χ² > 6,25, so wäre das Resultat signifikant.

Legende: df ‒ Freiheitsgrad, α ‒ Signifikanzniveau, χ² ‒ Chi-Quadrat

Angewendete Produkte für die Nase

Prüfgröße χ² χ²-Quantil

(kritische Werte)

Nasenpflegeprodukte (df = 3) 1,048 6,25

Cortisonhaltige Nasensprays (df = 2) 1,828 4,60

Abschwellend wirkende Nasensprays (df = 2) 0,181 4,60


87

4 Diskussion

Nasenseptumperforationen können zu unangenehmen und störenden

Beschwerden bei den betroffenen Patienten führen. Nasenatmungsbehinderung,

Epistaxis und Krustenbildung sind die häufigsten in der Literatur beschriebenen

Symptome [104, 165]. Als Therapieverfahren kommen aktuell konservative,

prothetische und operative Methoden in Betracht.

Eine Operation ist bei symptomatischer Septumperforation indiziert. Es wurden

seit Mitte des 20. Jahrhunderts zahlreiche Operationsverfahren zum Verschluss

des Loches in der Nasenscheidewand entwickelt. Als vielversprechende OP-

Technik hat sich in den letzten Jahren der dreischichtige Verschluss mittels

Verschiebung von Schleimhautlappen und Einbringen eines Knorpelinterponats

herauskristallisiert. Als Beispiel ist die 4-Brückenlappentechnik durch Schultz-

Coulon zu nennen, die seit Mitte der 1990iger Jahre an der HNO-Universitätsklinik

Ulm zum Septumperforationsverschluss angewandt wird [182]. Für

Operationsverfahren, die den dreischichtigen Nasenseptumaufbau mit

Nasenschleimhaut und autologem Knorpelinterponat wiederherstellen wollen, sind

von verschiedenen Autoren sehr hohe Verschlussraten bis zu 99 % beschrieben

worden [58, 171]. Diese Verschlussraten erscheinen den Ärzten der

rhinochirurgisch erfahrenen HNO-Universitätsklinik Ulm aufgrund der Komplexität

des Eingriffs und der zumeist voroperierten inneren Nase der Patienten als sehr

hoch.

Im folgenden Abschnitt sollen die Untersuchungsergebnisse diskutiert werden.

Hauptziel der vorliegenden Studie ist es, die Langzeitergebnisse nach operativem

Septumperforationsverschluss an der HNO-Universitätsklinik Ulm zu analysieren.

Zudem konnten eine Reihe patientenrelevanter Daten erhoben und ausgewertet

werden, sodass sich nachfolgend mit möglichen Einflussfaktoren für Erfolg und

Misserfolg der Operation auseinandergesetzt wird.


88

4.1 Diskussion der Nachuntersuchungszeit

Der letzte dokumentierte Untersuchungsbefund und die Nachuntersuchungszeit

zwischen Operation und letzter Nachuntersuchung der Nase flossen in die

Auswertung ein. Die mittlere Nachuntersuchungszeit lag mit 57 Monaten im

Vergleich zu anderen Studien recht hoch. Die Darstellung von Studien

verschiedener Autoren sowie operative Vorgehensweise, Patientenzahl,

Nachuntersuchungszeit und Komplettverschlussrate ist in Tabelle 2 im Kapitel

1.3.3.4 „Übersicht zu bisherigen Studienergebnissen“ zu finden.

Beispielsweise lag das Follow-up von André et al. bei durchschnittlich 29 Monaten

[3]. Bei Newton et al. wurde die Nachuntersuchungszeit mit lediglich 10 Monaten

angegeben [147]. In unserer Studie konnte gezeigt werden, dass das Follow-up

ein entscheidender Einflussfaktor für die ermittelte Erfolgsrate ist. Innerhalb der

ersten beiden Jahre gab es bei den in unserer Studie nachuntersuchten Patienten

wenige Rezidivperforationen. Die Rezidivperforationsrate lag bei knapp 19 %. Die

Zahl stieg mit zunehmender Nachuntersuchungszeit auf bis zu 37 % bei den

Patienten mit einem Follow-up von 5‒12 Jahren an. Somit sank die initiale

Komplettverschlussrate von 81 % (≤ 2 Jahre) auf einen deutlich niedrigeren Wert

von 63 % bei einer Nachuntersuchungszeit von 5‒12 Jahren. Entsprechende

Abbildung 25 ist in Kapitel 3.13.2 zu sehen. Daher stellen wir die Hypothese auf,

dass mit zunehmender postoperativer Zeit die Rezidivperforationsrate steigt und

die Komplettverschlussrate sinkt.

Neumann et al. führten nach 18 Monaten postoperativ eine Nachuntersuchung der

Patienten durch. Sie berichteten von einem primären Verschluss nach Entfernung

der Silikonfolien von 98 %. Nach Abschluss der 18 Monate sank die

Komplettverschlussrate auf 93,8 % [146]. Anhand unserer Ergebnisse wäre eine

erneute Nachuntersuchung der Patienten von Neumann et al. nach eine länger

gewählten Nachuntersuchungszeit interessant. Bleibt die Komplettverschlussrate

ähnlich hoch oder kommt es, wie in vorliegender Studie, zu einer Zunahme der

Rezidivperforationsrate nach > 2 Jahren Follow-up?

Ähnlich verhält es sich mit der vielfach zitierten Studie von Schultz Coulon. Bei

den behandelten 403 Patienten wurde die Nachuntersuchungszeit mit mindestens


89

6 Monaten angegeben [183]. Es fehlen Angaben zu einem durchschnittlichen

Follow-up oder ob eine systematische Nachuntersuchung durchgeführt wurde.

Weiterhin scheint es nicht sinnvoll, eine Komplettverschlussrate ausschließlich auf

der Basis von Patientenakten anzugeben, da die Aktenlage deutlich vom aktuellen

Befund, der durch eine Nachuntersuchung der Operierten festgestellt wird,

abweichen kann. Li et al. gaben anhand der klinischen Daten eine

Komplettverschlussrate von 92,9 % an [115].

Eine mögliche Erklärung für den zeitlichen Zusammenhang von

Komplettverschlussrate und Follow-up können die postoperativen Veränderungen

der Schleimhaut sein. Der Septumperforationsverschluss mittels

Brückenlappentechnik ist mit ausgedehnten Verschiebungen der

Nasenschleimhaut von Septum, Nasenboden und -dach in den Septumdefekt

verbunden. An den Verschiebestellen kommt es zur Ausbildung von

Narbengewebe, sodass die physiologische Funktion der Nasenschleimhaut an

mehreren Stellen fehlt. Diese Veränderungen sind bei den Patienten

beispielsweise anhand der erhobenen postoperativen Symptomatik

nachzuvollziehen. 38 Patienten berichteten zum Nachuntersuchungszeitpunkt

über postoperativ neu aufgetretene Verkrustungen und Verborkungen; bei 56

Patienten bestanden die Beschwerden prä- und postoperativ. Wesentlich

ausgeprägter zeigten sich die prä- und postoperativen Veränderungen bezüglich

des Symptoms der Nasentrockenheit. Bei der Hälfte der nachuntersuchten

Patienten trat das Trockenheitsgefühl nach dem operativen Eingriff neu auf.

43 Patienten (23 %) gestanden präoperativ in der Nase digital zu manipulieren,

um beispielsweise Krusten und Borken zu entfernen und um eine bessere

Durchgängigkeit der Einatemluft zu ermöglichen. In einer 1995 durchgeführten

psychiatrischen Studie zu Rhinotillexomanie (zwanghaftes Nasebohren) gaben

91 % der anonym Befragten an, in der Nase zu bohren, sodass man von einer

allgemeinen Tätigkeit in der Bevölkerung ausgehen kann [86]. Digitale

Manipulationen in der Nase können zu Verletzungen der Nasenschleimhaut und

Blutungen führen sowie Krustenbildungen und Austrocknung begünstigen. Daher

werden die an einer Septumperforation operierten Patienten an der HNO-Uniklinik

Ulm ausführlich über die postoperativen Maßnahmen aufgeklärt, zu denen das


90

Verbot digitaler Manipulationen, Schneuzverbot und intensive

Nasenschleimhautpflege gehören. Eine Überprüfung der Einhaltung der

Empfehlungen ist aus ärztlicher Sicht nicht möglich. Führt der Patient das

Nasebohren fort, so ist das operierte Nasenseptum in Gefahr. Brückenlappen und

transplantierter Knorpel benötigen Zeit für die Einheilung und sind wesentlich

fragiler als das Nasenseptum eines Gesunden. Habituelles Nasebohren,

insbesondere bei den postoperativen Symptomen Verkrustungen, Verborkungen

und endonasale Trockenheit, kann auch nach Monaten bis Jahren zu

Schleimhautschäden bis hin zu Rezidivperforationen führen.

Eine weitere Erklärung für Rezidivperforationen kann die Resorption des

transplantierten Knorpels darstellen. Bei der Knorpeltransplantation kann es wie

bei jeder anderen Transplantation zu Komplikationen kommen. Diese sind im Falle

von Knorpeltransplantaten der Nase typischerweise Infektion, Abstoßung,

Dislokation und Resorption [13]. Zahlen zu Komplikationen des

Knorpeltransplantats bei Septumperforationsverschlüssen fehlen. Die Resorption

von autologen Knorpeltransplantaten am Nasenrücken wird auf 20‒30 %

geschätzt [40]. Naumann und Bujía untersuchten die humorale Immunaktivität bei

Patienten mit Transplantatversagen. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigten sie

signifikant höhere Antikörpertiter gegen Chondrozyten und Kollagen Typ IX und

XI. Diese Immunreaktion könnte eine Rolle bei Abstoßungs- und

Resorptionsvorgängen von Knorpeltransplantaten spielen [264]. Bei der

chronischen Abstoßung, die nach Monaten bis Jahren auftritt, kommt es zu einer

durch T-Zellen vermittelten Stenosierung der Blutgefäße des Transplantats. Das

Zusammenwirken von Immunzellen und Zellen der Gefäßwand sorgt für eine

chronische Entzündung und Ablagerung von Binde- und Narbengewebe mit einer

sukzessiven Gefäßeinengung und Minderversorgung des Transplantats [18, 88,

109]. Trotz alledem handelt es sich bei autologen Transplantaten um ein sicheres

Verfahren im Vergleich zu allogenen, xenogenen und alloplastischen Materialien,

bei denen das Risiko von Infektion und Abstoßungsreaktionen höher liegt [13].


91

4.2 Diskussion der Methodik

Zahlreiche Untersuchungen an Patienten mit Nasenseptumperforationen

beschäftigten sich nicht nur mit dem operativen Ergebnis, sondern auch mit der

durch die Perforation verursachten Symptomatik. Die präoperativ beklagten

Beschwerden sind oftmals dokumentiert. Angaben zur Häufigkeit oder Intensität

der präoperativen Symptome fehlen aber in aller Regel wenn kein gezielter

Fragebogen verwendet wird. Im Rahmen eines retrospektiven Studiendesigns

können nur die in der Akte dokumentierten Beschwerden genutzt werden. In

anderen Untersuchungen wiederum werden die Symptome bei der

Nachuntersuchung entweder nicht erfasst oder spielen im Rahmen der

Fragestellung der Studie eine untergeordnete Rolle [165, 171, 172]. Giacomini et

al. nutzten prä- und postoperativ eine Visuelle Analogskala und eine „Nasal

Obstruction Symptom Evaluation Scale“ zur Statuserhebung bei der Untersuchung

und zur Beurteilung und Quantifizierung von Beschwerdeänderungen [64]. Eine

ähnliche Methodik zur Symptomevaluation nutzten auch Wong et al. [221].

Die hier vorliegende Untersuchung erhob die präoperativen Daten anhand der in

der Patientenakte dokumentierten Beschwerden. Die nachuntersuchten Patienten

füllten einen Fragebogen zu den subjektiv bemerkten Symptomen der

vergangenen drei Monate aus. Nasen- und perforationsspezifische Beschwerden

wurden mit den Abstufungen „Regelmäßig“, „Gelegentlich“ und „Nein“ auf dem

Fragebogen angegeben (vgl. Anhang II: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung

nach operativem Verschluss einer Septumperforation. Ausfertigung bei

Nachuntersuchung eines Patienten). Dieses Vorgehen hielten wir aufgrund der

präoperativen Daten, die lediglich mit dem Vorhandsein bzw. Fehlen des

Symptoms dokumentiert waren, für angemessen. Diese Durchführung ist jedoch

insbesondere bezüglich der präoperativen Daten anfällig für Fehler

(Informationsbias) [212]. Wurden alle Symptome berücksichtigt, die auch im

Fragebogen vorkommen? Hat der anamnestizierende Arzt den Patienten

ausführlich befragt? Berichtet der Patient von allen nasenbezogenen

Beschwerden oder nur von der führenden Symptomatik? Ein standardisierter

Fragebogen berücksichtigt bei jedem Patienten alle Symptome vollständig. Das

kann augenscheinlich dazu führen, dass präoperativ eine mildere Symptomatik

dokumentiert war als postoperativ, obwohl sich beispielsweise der Patient in


92

Realität auf seine Hauptproblematik konzentrierte und er andere

Nebenbeschwerden wie Kopfschmerzen und Infektionen der oberen Luftwege

nicht für relevant hielt.

Der Idealfall stellt eine Visuelle Analogskala dar, bei welcher der Patient auf einer

vorgegebenen Strecke von 0 (keine Symptome) bis 10 (stärkste Symptome) seine

empfundenen Beschwerden einschätzt und mit einem Strich auf der Strecke

markiert. Die VAS muss präoperativ und zum Nachuntersuchungszeitpunkt

ausgefüllt werden. Hierfür ist ein Studiendesign erforderlich, dass konsekutiv alle

zum operativen Septumperforationsverschluss vorgesehenen Patienten

eingeschlossen werden und bereits vorab über die Teilnahme an der Studie

informiert werden. Dadurch könnte primär eine hohe Patientenzahl und eine hohe

Zahl an Patienten, die zur Nachuntersuchung erscheinen, erreicht werden. Ein

derartiges Vorgehen vermindert den Selektionsbias [212]. Diese Form des

systematischen Fehlers entsteht, wenn sich bestimmte Teilnehmer übermäßig

beteiligen z.B. bei Unzufriedenheit mit dem Eingriff, erneute Symptomatik und

Nähe des Wohnortes zum Studienort. Der Fehler wird verstärkt, wenn potentielle

Studienteilnehmer eine Teilnahme ablehnen. Das Fernbleiben von der

Nachuntersuchung kann aber auch dadurch zustande kommen, dass Patienten im

Laufe der Jahre verziehen und die vor Jahren hinterlassene Adresse und

Telefonnummer ihre Gültigkeit verliert. Außerdem kann ein langer Anfahrtsweg,

eine Teilnahme verhindern. In Telefonaten berichteten die Patienten mehrfach,

dass sie bei subjektivem Wohlbefinden keinen Grund darin sahen, zur hno-

ärztlichen Untersuchung zu erscheinen. Zwei weitere Patienten sind an den

Folgen anderer Erkrankungen verstorben. Wir versuchten den Selektionsbias so

niedrig wie möglich zu halten. Es wurden konsekutiv alle an einer

Septumperforation operierten Patienten im Zeitraum von 01.01.2000 bis 31.12.210

eingeladen. Nach Abschluss der Nachuntersuchung wurden alle nicht erschienen

Patienten auf der zuletzt hinterlassenen Telefonnummer kontaktiert. Dadurch

konnten asymptomatische Patienten und Patienten mit weitem Anreiseweg

eingeschlossen werden, sofern die Kontaktdaten aktuell waren.


93

Eine Unterscheidung von zeitlich vorausgegangenen Eingriffen an der

Nasenscheidewand in submuköse Septumresektion nach Kilian und

Septumplastik nach Cottle fand in der vorliegenden Untersuchung nicht statt. Bei

der Sichtung der Patientenakten zeigte sich, dass der durchgeführte

Operationstyp bei vorausgegangenen, extern durchgeführten Septumeingriffen in

der Mehrzahl der Fälle nicht dokumentiert war bzw. keine Operationsberichte oder

Entlassbriefe aus anderen Krankenhäusern vorlagen. Der Patient als Laie kann

hierzu keine Angaben machen, zumal die Operationen im Bereich von Jahren bis

Jahrzehnten zurücklagen. Eine nachträgliche Feststellung der durchgeführten

Technik bei vorangegangenen Eingriffen am Nasenseptum war daher nicht

möglich.

4.3 Diskussion des Patientenkollektivs

Im untersuchten Patientenkollektiv fanden sich mit einem Anteil von 60 % deutlich

mehr Männer als Frauen. Eine ähnliche Geschlechterverteilung mit einem

Überwiegen des männlichen Geschlechts fand sich auch in Studien von Schultz-

Coulon und André et al. [3, 182, 183]. Die Männer hatten hierbei einen Anteil von

61 % bzw. 77 %. Es handelt sich demzufolge möglicherweise um eine

Septumerkrankung, die sich in Mitteleuropa bevorzugt bei männlichen Patienten

findet.

Bei beiden Geschlechtern lag der Altersgipfel in unserer Untersuchung zwischen

40‒49 Jahren (32 %), gefolgt von der zweitstärksten Gruppe mit 30‒39 Jahren

(24 %). Männer waren durchschnittlich zwei Jahre älter als Frauen. Dies ähnelt

den Erhebungen von Schultz-Coulon, der einen Altersgipfel im 4. und 5.

Lebensjahrzehnt bei Männern und im 3. Lebensjahrzehnt bei Frauen feststellte

[183]. Bei André et al. waren die Patienten mit 36,6 Jahren jünger [3]. Ribeiro und

da Silva hatten das jüngste Patientenkollektiv; 74,4 % waren jünger als 30 Jahre

[171].

Eine statistische Überprüfung des postoperativen endonasalen

Untersuchungsbefundes erbrachte keinen Zusammenhang, dass ein bestimmtes

Geschlecht oder Alter gehäuft von Rezidivperforationen oder

Komplettverschlüssen nach dem SPV betroffen ist.


94

Zigarettenrauch enthält toxische und kanzerogene Verbindungen, die nicht nur

schädigend auf Bronchial- und Nasenschleimhaut wirken, sondern auch zu

strukturellen Veränderungen der Schleimhaut, z.B. Epithelverdickung, Metaplasie

und Hyperplasie von Becherzellen, und somit zur Verschlechterung von

Zilienaktivität und mucoziliärer Clearance führen [50, 73]. Reizt man die gesunde

Nasenschleimhaut mit Nikotin, so steigt die nasale Sekretion [198]. Bei längerem

Zigarettengebrauch führt eine chronische Entzündungsreaktion zur

Sekretionsabnahme. Die Nase aktiver Raucher zeigte einen niedrigeren

inspiratorischen Peak-flow und eine schlechtere Compliance der

Nasenschleimhaut im Vergleich zu Nichtrauchern [98]. Die Einschränkungen der

Selbstreinigungsfunktion der Nase ist bei Rauchkarenz rückläufig [162]. Rauchen

führt zu chronischer Rhinitis und weiteren Symptomen wie behinderter

Nasenatmung, Rhinorrhoe und Trockenheitsgefühl.

Im untersuchten Kollektiv waren 34 Patienten zum Operationszeitpunkt Raucher;

26 Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Bei einer durch eine

Septumperforation vorgeschädigten Nasenschleimhaut und zusätzlichem

toxischem inhalatorischem Tabakkonsum erwarteten wir einen Summationseffekt

auf den Schleimhautzustand und eine höhere Perforationsrate. Die

schleimhautschädigende Wirkung des Tabakrauches spiegelte sich aber nicht in

einer statistisch höheren Zahl an Rezidivperforation wieder.

In einer populationsbasierten Studie von Oberg et al. wurde die Prävalenz von

Septumperforationen in der Bevölkerung Schwedens untersucht. Die Stichprobe,

bestehend aus 1387 Probanden, wurde mittels Nasenendoskopie untersucht und

per Fragebogen zu Rauchverhalten und Diabetes mellitus interviewt. Die

Prävalenz von Perforationen lag bei 0,9 % unter den Erwachsenen ab 20 Jahren.

Alter, Geschlecht, Rauchen und Diabetes mellitus konnten als Risikofaktoren

ausgeschlossen werden [148]. In der vorliegenden Studie wurden neben den von

Oberg et al. geprüften möglichen Risikofaktoren zusätzlich die in den

Industrienationen gehäuft vorkommenden kardialen und vaskulären Krankheiten,

arterielle Hypertonie sowie Autoimmun- und durch häufige Epistaxis

gekennzeichnete Erkrankungen untersucht. Bisher gibt es keine Untersuchungen

zu Auswirkungen von kardiovaskulären Erkrankungen auf die Nasenschleimhaut.


95

In der Studie konnte ein statistisch signifikantes Ergebnis für kardiale

Erkrankungen, beispielsweise koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt und

Herzrhythmusstörungen, ermittelt werden. Der Zusammenhang hierfür ist für uns

nicht klar.

Eine mögliche Erklärung wäre die Polypharmazie mit Schleimhaut austrocknenden

und zu Epistaxis begünstigenden Präparaten. Rhinitis sicca anterior und Epistaxis

bzw. deren Behandlung stellen Ursachen für die Entstehung einer

Septumperforation dar. Herzkranke Menschen erhalten in der Regel zahlreiche

Medikamente zur symptomatischen Therapie, Verhinderung von Komplikationen

und Prognoseverbesserung. Eine suffiziente antihypertensive Therapie u.a. mit

ACE-Hemmern und Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, Thrombozyten-

aggregationshemmer und Statine zählen zur Basistherapie nach Myokardinfarkt.

Bei Herzrhythmusstörungen, z.B. Vorhofflimmern, finden regelmäßig Vitamin-K-

Antagonisten zur Vermeidung von Thromboembolien Anwendung. Nahezu alle

Klassen der Antihypertensiva sowie ASS, nichtsteroidale Antirheumatika, orale

Kontrazeptiva und Psychopharmaka sind neben den Dekongestiva typische

Medikamente, die eine Rhinitis medicamentosa mit begleitender trockener

Schleimhaut verursachen können [16].

Plättchen- und gerinnungshemmende Arzneimittel weisen in ihrem

Nebenwirkungsprofil Blutungskomplikationen wie Hämatome, gastrointestinale

Blutungen und Epistaxis auf. Zu den Medikamenten zählen ASS, Vitamin-K-

Antagonisten, GpIIb/IIIa-Antagonisten und die erst seit kurzem eingesetzten

Wirkstoffe Rivaroxaban und Fondaparinux. 21 % der Patienten mit Nasenbluten,

die sich in der HNO-Abteilung der Universität Birmingham vorstellten, hatten eine

gerinnungs- oder plättchenhemmende Medikation ohne begleitende arterielle

Hypertonie [193]. Epistaxis kann genauso unter erhöhten Blutdruckwerten allein,

koronarer Herzkrankheit und Artherosklerose auftreten [163]. Die präklinische

Behandlung der Epistaxis ist unter Umständen aufgrund begleitender

Medikamenteneinnahme und Nebenerkrankungen erschwert, sodass

Notaufnahme, HNO-Fachärzte oder HNO-Ambulanz von den Patienten

aufgesucht werden. Eine unsachgemäße Anwendung von Tamponaden kann zu

Drucknekrosen der Schleimhaut führen; Koagulationen und Verätzungen zu


96

Schleimhautschäden bis hin zur Knorpelnekrose und Septumperforation [41]. Im

untersuchten Patientenkollektiv mit operativem Septumperforationsverschluss gab

es lediglich 14 Patienten mit ASS-Medikation und 4 Patienten mit Einnahme von

Vitamin-K-Antagonisten. Bei einem Patienten mit ASS-Einnahme und

festgestellter Rezidivperforation kam es im postoperativen Verlauf zu

Blutungskomplikationen. Weder Blutungskomplikationen noch regelmäßige

Medikamenteneinnahme erbrachten ein statistisch relevantes Ergebnis bezüglich

des Auftretens von Rezidivperforationen. Der Einfluss der gerinnungs- und

plättchenhemmenden Arzneimittel auf das Auftreten von Nachblutungen und

Epistaxis konnte nicht gezeigt werden. Dies kann einerseits der präoperativ

eingehaltenen Arzneimittelkarenz für eine Woche und der guten Compliance des

Patienten, z.B. Ziel-INR bei Cumarinen zwischen 2‒3, geschuldet sein.

Andererseits gab es insgesamt nur eine kleine Patientenzahl mit entsprechenden

Medikamenten, Nachblutungen und Epistaxisbehandlung im postoperativen

Verlauf. Im Rahmen der Aktenarbeit zur Ermittlung des an einer

Septumperforation operierten Patientenkollektivs fiel allerdings auf, dass einige

Patienten mit Epistaxis unter Cumarin-Therapie nebenbefundlich eine

Nasenseptumperforation diagnostiziert bekamen. Bei diesen Patienten wurde eine

Blutstillung vorgenommen, aber keine weitere operative Therapie der Perforation.

Dies ist auf eine primäre Cumarinüberdosierung (INR > 3,0) als Blutungsursache

und auf das zumeist hohe Lebensalter der Patienten zurückzuführen gewesen.

Es konnte weiterhin kein Zusammenhang zwischen einer bekannten arteriellen

Hypertonie des Patienten und Rezidivperforationen gezeigt werden. Die Prävalenz

des Bluthochdrucks liegt in Europa bei 50 % und ist abhängig vom Lebensalter.

Bei vielen Patienten mit Hypertension liegt allerdings keine Diagnosestellung vor,

dementsprechend liegt die Dunkelziffer hoch [78]. Von den 187 Patienten waren

51 Hypertoniker (27 %). Die niedrigere Prävalenz ist wiederum erklärbar durch das

junge Durchschnittsalter oder eine Maskierung durch fehlende Diagnosestellung.

Nasenbluten auf Basis von hypertensiven Blutdruckwerten fand sich in einer

deutschen Studie bei 17 % der Probanden mit Epistaxis [163]. Postoperative

Nachblutungen traten bei 10 Patienten auf, hiervon waren 4 bekannte

Hypertoniker. Somit kam es nicht zu einem signifikanten Auftreten von

Nachblutungen unter begleitender Hypertonie. Für den Nachweis oder die


97

Widerlegung des pathophysiologisch schlüssigen Zusammenhangs sind

weiterführende Untersuchungen nötig.

Die Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland stieg von 2000 bis 2007 um

2,4 Prozentpunkte auf 8,9 % [99]. Zum Operationszeitpunkt waren 4,8 % der

Patienten mit Septumperforation von Diabetes mellitus betroffen, zum

Nachuntersuchungszeitpunkt lag die Prävalenzrate bei 6,4 %. Die Zahlen liegen

unter dem deutschlandweiten Durchschnitt, da die Prävalenz der

Stoffwechselerkrankung mit steigendem Alter zunimmt (22 % der 70‒79-Jährigen)

und sich im operierten Patientenkollektiv jüngere Menschen mit einem

durchschnittlichen Alter von 43 Jahren befanden [76]. Die Nasenschleimhaut und

Nasenfunktion von Patienten mit Diabetes mellitus zeigte in den wenigen

vorhandenen Studien Einschränkungen im Hinblick auf schlechtere mucoziliäre

Funktion, pH-Anstieg des Nasensekretes und Anstieg des inspiratorischen

Widerstandes [44, 177, 224]. Die Erklärung der Veränderungen liegt nach

Sachdeva et al. in osmotischer Diurese mit Wasser- und Elektrolytverlust sowie

Gefäßveränderungen im Sinne der für Diabetes mellitus typischen Makro- und

Mikroangiopathie [177]. Diabetiker leiden aufgrund multipler zellulärer und

molekularer Veränderungen unter Störungen in der Wundheilung. Deren Schwere

wird bei begleitender Polyneuropathie und Gefäßalterationen häufig verkannt,

sodass chronische Wunden z.B. Ulcera der Beine entstehen [24]. Eine

Verminderung des Blutflusses der Nasenschleimhaut konnte bei Diabetikern nicht

nachgewiesen werden [120]. Aufgrund dieser Datenlage prüften wir das

Patientenkollektiv daraufhin ab, ob Patienten mit Diabetes mellitus und SPV

gehäuft von Rezidiven der Septumperforation betroffen sind. Dies wäre eine

logische Schlussfolgerung auf Basis der Wundheilungsstörungen und diabetischer

Veränderungen großer und kleiner Gefäße mit möglicher Ischämie. Für Patienten

mit Nasenseptumperforationen konnte dies nicht gezeigt werden. Im Chi-Quadrat-

Test gab es keinen Unterschied zwischen Diabetikern und Nicht-Diabetikern. Sie

waren gleich häufig von Komplettverschlüssen wie auch von Rezidiven der

Perforation betroffen.

Bei 6 Patienten fanden sich zum Nachuntersuchungszeitpunkt

Autoimmunerkrankungen unter den Begleiterkrankungen. Hierzu zählten Morbus


98

Crohn, Rheumatoide Arthritis, Wegener Granulomatose und Morbus Sjögren. Zu

den ersten beiden Krankheitsbildern gibt es Einzelfallberichte über das parallele

Auftreten von Nasenseptumperforationen [106, 218]. Ob es sich bei den

Autoimmunerkrankungen um Ursachen oder um ein zufälliges Zusammentreffen

der Erkrankungen bei anderer oder ungeklärter Perforationsgenese handelt ist

nicht klar. Aus diesem Grund bezogen wir die Krankheiten mit in die Auswertung

ein. Eine Patientin mit Morbus Crohn und eine Patientin mit der autoimmunen

Speichel- und Tränendrüsenerkrankung erlitten eine Rezidivperforation. Die

Patientin mit Morbus Wegener war rezidivfrei. Jedoch war die Diagnosestellung

erst kürzlich bei ihr erfolgt. Im Chi-Quadrat-Test konnte für die

Autoimmunerkrankungen kein statistisch signifikantes Ergebnis erhoben werden.

Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises handelt es sich insgesamt

um seltene Krankheiten. Selbst wenn sie – bis auf Morbus Wegener, wo es einen

klaren Zusammenhang gibt ‒ ursächlich an der Perforationsentstehung beteiligt

sind, so ist es verständlich, dass es in der Literatur nur Fallberichte dazu gibt.

Denn auch Septumperforationen sind dem klinisch tätigen HNO-Arzt wohlbekannt,

aber ansonsten nicht ubiquitär zu finden. Zudem kommen noch zahlreiche andere,

häufiger vorkommende Faktoren für die Ätiologie infrage, z.B. iatrogene Schäden

durch Operationen, auf die an anderer Stelle eingegangen wird.

4.4 Diskussion der Ätiologie

In der durchgeführten Studie waren 55 % der Septumperforationen wahrscheinlich

einem Eingriff an der Nase geschuldet. In zahlreichen Untersuchungen konnten

Operationen als Hauptursache von Septumperforationen identifiziert werden. In

unserem Studienkollektiv hatten 95 Patienten eine Septum- oder Septorhinoplastik

erhalten (51 %). Schultz-Coulon erhielt bei der Untersuchung von 403

Septumperforationspatienten einen ähnlichen prozentualen Anteil bezüglich der

Perforationsentstehung aufgrund von Eingriffen an äußerer Nase und

Nasenseptum (57 %) [183]. Die vorausgegangene Nasenoperation bei 103 von

187 Patienten, somit häufigste Ursache bzw. Faktor für die Entstehung einer

Nasenseptumperforation, erklärt auch Alter und Geschlecht des

Patientenkollektivs. Die für Naseneingriffe exemplarisch dienenden Septum- und

Septorhinoplastiken werden im Vergleich zum Septumperforationsverschluss an

durchschnittlich jüngeren Patienten durchgeführt. Exemplarisch soll hier eine


99

retrospektive Studie von 2009 an Patienten nach Septum- oder Septorhinoplastik

angeführt werden, die ein Patientengut mit durchschnittlich 28 Jahren und 58 %

Männern untersuchte [9]. Aufgrund des in verschiedenen Studien gezeigten

jüngeren Alters von Patienten mit Septumplastik, dem Überwiegen von Männern

bei SPL und SPV und des anamnestischen Vorkommens bei 95 Patienten im

untersuchten Kollektiv liegt die Erklärung der Septum- und Septorhinoplastiken als

ätiologischer und zeitlich vorangehender Faktor nahe. Die Septumperforation wird

als typische Komplikation nach Eingriffen am Nasenseptum genannt. Die letzte

Untersuchung mit Daten bezüglich Komplikationen nach Septumplastik stammt

aus den USA 2007. In diesem Patientenkollektiv (n = 116) wurden bei 3,4 %

postoperativ Septumperforationen diagnostiziert [34]. Der Erfolg bzw. Misserfolg

des SPV ist gemäß unserer Analyse unabhängig vom vorangegangenen

Operationstyp und der Zahl der Naseneingriffe. Sie können nicht als

prognostischer Faktor für den Septumperforationsverschluss genutzt werden.

Gleiches gilt für nachfolgend durchgeführte Nasenoperationen. Septum-,

Septorhinoplastik, Nasennebenhöhlen- und Muscheleingriffe sorgen für keinerlei

Beeinflussung des Operationsergebnisses des Septumperforationsverschlusses.

Ein erneuter SPV bei 8 Patienten konnte bei der Hälfte zu einem dauerhaft

verschlossenen Septum führen. Individuell betrachtet war bei 2 Patienten der

Defekt nach den beiden SPV kleiner, bei 2 Patienten im Vergleich zum

präoperativen Befund vergrößert.

Septumdefekte treten nicht immer erst postoperativ auf, sondern können bereits

durch intraoperativ gesetzte Schleimhautläsionen und tiefe Schleimhautdefekte

verursacht werden. Winter et al. fanden Schleimhautläsionen bei 32,5 % ihrer

Patienten mit Eingriffen am Nasenseptum, die bei beidseitigem Auftreten mit

Nähten und Gewebekleber versorgt wurden [220]. Schultz-Coulon empfiehlt bei

einseitig gesetzten Perforationen am Septum den Defekt noch während der OP

mittels Naht zu versorgen. Insbesondere bei großen einseitig gesetzten

Perforationen kann es zu Verschiebungen des replantierten Knorpels kommen,

wenn der Defekt nicht vernäht wird. Kommt es zu korrespondierenden

Schleimhautdefekten auf beiden Seiten des Septum, so ist nicht nur eine sofortige

Naht nötig, sondern auch die Einstellung eines Knorpelinterponats. Damit soll die

Entstehung einer Septumperforation verhindert und die Einheilung der


100

Schleimhaut auf dem Knorpel gesichert werden im Sinne eines Restitutio ad

integrum [184]. Auf diese Weise kann die Komplikation einer Septumperforation

nach Septumplastik vermindert werden. Sollte eine intraoperativ gesetzte

Septumperforation nicht korrigiert werden, so kommt es postoperativ eher zu einer

Vergrößerung der Perforation durch narbige Kontraktion des umliegenden

Gewebes als zu einer spontanen Heilung [105]. Ein Nasentrauma nach erfolgtem

Septumeingriff erhöht die Gefahr einer Septumperforation. Im Allgemeinen führt

nicht das Nasentrauma zur Perforation, sondern das durch das Trauma

verursachte Hämatom sowie Infektionen mit Abszessbildung und Zerstörung des

Septumknorpels [104].

Bei weiteren 14 % der Patienten fand sich ein Zusammenwirken von zumindest

zwei Faktoren, wodurch der exakte Auslöser in der Perforationsgenese

retrospektiv nicht mehr ermittelt werden kann. Die Ermittlung der ätiologischen

Faktoren spielt insoweit eine Rolle, dass künftig die Auslöser vermieden werden,

um Rezidive zu vermeiden. Der Patient muss hierfür ausführlich aufgeklärt

werden.

An dritter Stelle der häufigsten ermittelten Ursachen steht eine unklare Genese.

Nicht in allen Fällen konnte die Genese einer Septumperforation geklärt werden.

Patienten erinnern sich regelmäßig an frühere Operationen und Behandlung von

Epistaxis, allerdings werden Traumata der Nase, z.B. bei Ballsportarten, gern

vergessen. Nasebohren ist auf Nachfrage den Patienten bewusst, jedoch sind

digitale Manipulationen sozial nicht erwünscht und werden daher ungern bestätigt

[86]. Beim Anamnesegespräch ist es wichtig alle möglichen Ursachen zu erfragen.

Dies betrifft insbesondere Nasenoperationen, Behandlung bei Nasenbluten,

Manipulationen am Septum und Traumata wie auch Frakturen der Nase.

Nasentraumata können auch durch eine Befragung bezüglich

Freizeitgewohnheiten ermittelt werden, z.B. Box-, Kampfsport- und Ballsportarten.

Verneint der Patient die häufigsten Ursachen muss der Arzt die seltener

vorkommenden Möglichkeiten abfragen, um chronische Erkrankungen und

Drogenmissbrauch auszuschließen. Diese beiden Erklärungen für die

Perforationsgenese schließen einen operativen Septumperforationsverschluss

zunächst aus. Die nasale Applikation von Kokain zerstört Schleimhaut, Knochen


101

und Knorpel der inneren Nase bis hin zu äußerlich sichtbaren Veränderungen der

Nase [105]. Erfahrene HNO-Ärzte können den Kokainabusus allein aufgrund der

Nasenpathologien diagnostizieren u.a. Einsattelung der Nase, glatt berandete

Perforation, mazerierte Nasenschleimhaut und freiliegender Septumknorpel [104].

Eine Fortführung des Drogenmissbrauchs schließt eine Wiederherstellung der

Nase aus. Erst bei längerfristiger Abstinenz kann eine Operation in Betracht

gezogen werden. Ca. 10 % der Patienten mit Kokainmissbrauch kommen

letztendlich für eine Operation infrage [155]. Von den initial einbestellten 348

Patienten waren nach Aktenlage 5 Patienten mit einem anamnestischen Ex-

Kokainabusus. Keiner dieser Patienten erschien zur Nachuntersuchung oder

konnte telefonisch kontaktiert werden, sodass Ergebnisse zum

Septumperforationsverschluss nach früherem Kokainabusus fehlen.

Die Exposition gegenüber Salzen, Säuren, Stäuben und reizenden Stoffe im

Arbeitsumfeld sollten im Anamnesegespräch abgefragt werden [81].

Berufsbedingte Belastungen sollten vermieden werden. Verbesserte

Arbeitsschutzmaßnahmen, beispielsweise Atemschutz bei Lackier- und

Malerarbeiten und ein Schweißschirm beim Schweißen mit Chromsäuren, können

das Auftreten oder Wiederauftreten einer Septumperforation vermindern.

In einer jüngeren Untersuchung von Cervin et al. werden Corticosteroide mit der

Entstehung von Nasenseptumperforationen in Verbindung gebracht. Die Frage

nach dem Gebrauch von Dekongestiva und nasal applizierten Steroiden führt

gelegentlich zu positiven Erfolgen, in unserer Untersuchung bei 2 % der Patienten.

α-sympathomimetische Stoffe in Dekongestiva haben eine nachgewiesene

Bedeutung bei der Entstehung von Perforationen. Vasokonstriktion und rebound-

Effekt nach Absetzen der Medikamente sorgen langfristig zur Rhinitis sicca mit

endonasaler Trockenheit und Krusten- und Borkenbildung [70]. Die Kombination

von Dekongestiva und Corticosteroiden erhöht die Wahrscheinlichkeit des

Auftretens von Septumperforationen [46]. Die tatsächliche Rolle von

cortisonhaltigen Nasensprays bei der Perforationsgenese und die

pathophysiologischen Mechanismen sind bis dato noch ungeklärt. Eine

Kontaktallergie auf Cortison konnte von Cervin et al. ausgeschlossen werden [32].

Ein mögliches Argument könnte eine cortisoninduzierte Atrophie der


102

Nasenschleimhaut sein. Für eine exakte Klärung des Zusammenhangs ist weitere

Forschungsarbeit notwendig.

Epistaxis nasi war in unserer Untersuchung selten als solitäre Ursache an der

Entstehung einer Septumperforation beteiligt, lediglich 3 %. Pedroza et al. fanden

in ihrem Kollektiv 1 % durch Epistaxisbehandlung verursachte Perforationen [155].

Aufgrund früherer Erfahrungen bei der Therapie von Nasenbluten sind

Komplikationen seltener und ist die Behandlung um effizientere Materialien und

Methoden erweitert worden. Chemische Verätzung mit Silbernitrat und

Chromsäure wird allmählich trotz gleicher Ergebnisse im Heilungsverlauf von der

einfacher durchführbaren Elektrokoagulation abgelöst [41].

Gibt es keinerlei anamnestischen und klinischen Anhalt für die häufigsten

Perforationsursachen, so sollte der Patient zu den sehr selten zu Perforationen

des Nasenseptums führenden systemischen Erkrankungen, Tumoren, Infektionen

und Autoimmunerkrankungen befragt werden. Familien-, Medikamentenanamnese

und vergangene Auslandsaufenthalte können weitere Hinweise geben. Bei diesen

Erkrankungen steht nicht die Behandlung der Septumperforation primär im

Vordergrund, sondern Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung haben

oberste Priorität. Im Falle der Wegener Granulomatose spielt der HNO-Arzt eine

Rolle bei der Diagnosestellung. Inspektion von Nase und Mund mit Nachweis von

hämorrhagischen, purulenten oralen oder nasalen Entzündungen und

Ulcerationen sind ein Diagnosekriterien der Amerikanischen Gesellschaft für

Rheumatologie. Eine Biopsie von der Nasenschleimhaut durch den HNO-Arzt

kann in der histologischen Aufarbeitung eine granulomatöse Entzündung der

Gefäße zeigen. Im generalisierten Stadium des Morbus Wegener mit Beteiligung

von Niere und Lunge sind zunächst Lebens- und Organerhaltung durch

immunsuppressive Medikamente indiziert [79]. Ähnlich verhält es sich bei den in

Tabelle 1 ( Kapitel 1.1.1 „Ursachen“) genannten Infektionen, die eine antibiotische

bzw. virostatische Therapie erfordern. Als ergänzende Diagnostik für unklare Fälle

einer Septumperforation dienen die Biopsieentnahme der Nasenschleimhaut und

histologische und mikrobielle Untersuchung, Blutentnahme auf typische Marker

von Autoimmunerkrankungen und eine serologische Untersuchung bei Verdacht

auf infektiöse Erkrankungen [59]. Die alleinige Biopsie trägt nicht zur


103

Diagnosesicherung bei, sondern erweist sich erst in Zusammenschau mit anderen

Testverfahren als hilfreich [43]. Die klinisch gestellte Diagnose einer Vaskulitis

konnte bei allen 16 Patienten mit einer Biopsie weder gestützt noch widerlegt

werden, sodass Murray et al. eine Probenentnahme nur bei Malignitätsverdacht

empfehlen [139].

4.5 Diskussion der Symptomatik

Von den 187 Patienten in unsere Untersuchung beklagten präoperativ 79 % eine

behinderte Nasenatmung, 56 % endonasale Verkrustungen und Verborkungen,

53 % Epistaxis und 27 % Pfeifgeräusche. Nasentrockenheit, Kopfschmerz,

Infektionen und Entzündungen, Rhinorrhoe und Hyposmie traten wesentlich

seltener auf (5‒20 %). Dies ähnelt den Erhebungen von Schultz-Coulon und

Ribeiro et al., die in ihrem Patientenkollektiv ebenso Nasenatmungsbehinderung,

Krusten und Epistaxis als führende Symptome ermittelten [171, 182]. Eine andere

Häufung der Symptomatik beschrieben Re et al. mit verkrustender Rhinitis bei

94 % als Hauptsymptom, gefolgt von Epistaxis und Pfeifgeräuschen bei 32 % der

Patienten [165]. Allerdings wurden in der Studie von Ribero et al. 20 Patienten

operativ versorgt, die keinerlei Symptomatik beklagten. Nasenbezogene

Beschwerden sind an der HNO-Uniklinik Ulm Voraussetzung für die Indikation des

Septumperforationsverschlusses. Asymptomatische Septumperforationen, die

beispielsweise als Zufallsbefund bei einer hno-ärztlichen Spiegeluntersuchung

diagnostiziert werden, bedürfen keiner operativen Therapie. Konservative

Maßnahmen, zu denen Schleimhautpflege und -reinigung mit Salben und

Spülungen gehören, sowie das Meiden schädlicher Noxen und digitaler

Manipulation sind ausreichend.

Wir verglichen prä- und postoperative Symptomatik der Patienten. Es zeigten sich

Veränderungen der Beschwerden im gesamten Patientenkollektiv wie auch bei

den zusätzlich separat analysierten Patienten mit Rezidivperforationen. Die

präoperativen Hauptbeschwerden im Patientenkollektiv waren in absteigender

Reihenfolge der Häufigkeit eine behinderte Nasenatmung (79 %), Verkrustungen

und Verborkungen (56 %) und Epistaxis (53 %). Postoperativ stellte sich eine

veränderte Symptomkonsellation ein. Die mit Abstand häufigsten Symptome


104

waren ein endonasales Trockenheitsgefühl (68 %) sowie Verkrustungen und

Verborkungen (50 %).

Die Nasenschleimhaut ist allein schon durch das Vorhandensein einer

Septumperforation zahlreichen Veränderungen unterworfen. Im Folgenden werden

histologische, physikalische und pathophysiologische Mechanismen in

Zusammenschau mit der Beschwerdesymptomatik der Patienten diskutiert.

Die Perforation zerstört den physiologischen vorderen laminaren und weiter dorsal

gelegenen turbulenten Luftstrom. Bei Gesunden sorgt dieser Fluss für einen

intensiven Kontakt zur Mucosa, wodurch die Atemluft konditioniert wird. Bei

Patienten mit Septumperforationen entstehen Verwirbelungen, die für den

subjektiven Eindruck einer Nasenatmungsbehinderung sorgen. Hauptluftströmung

und Verwirbelungen treffen auf den hinteren Perforationsrand, sodass die

einwirkenden Kräfte die Gefahr von Blutungen und Krustenbildungen erhöhen und

weitere Flussturbulenzen entstehen [71, 156].

In den Untersuchungen von Lindemann et al., in denen Temperatur- und

Feuchtigkeitswerte von Patienten mit Septumperforationen mit gesunden

Probanden verglichen wurden, zeigten sich signifikant niedrigere intranasale

Feuchtigkeitswerte bei Inspiration in der Patientengruppe. Die Temperatur der

Einatemluft unterschied sich hingegen nicht signifikant zwischen Gesunden und

Patienten [116]. Die austrocknende Schleimhaut versucht zunächst eine

ausreichende Hydrierung mit einer verstärkten Sekretion wiederherzustellen. Bei

längerem Bestehen der Perforation versagt der Mechanismus allmählich. Das

respiratorische Epithel verliert nicht nur seine histomorphologischen Korrelate z.B.

Zilien, sondern auch seine sekretorische Funktion, sodass sich die Trockenheit

und Verborkungen verstärken [104]. Entzündungen, Schadstoffe und

Veränderungen des Umgebungsmilieus führen zur Anpassungsreaktion der Zellen

der Schleimhaut im Sinne einer stammzellbedingten Ersatzes des Flimmerepithels

in ein strapazierfähigeres Plattenepithel. Diese Umwandlung bezeichnet man als

Metaplasie. Die Funktionen des Flimmerepithels kann das metaplastische

Plattenepithel jedoch nicht ausführen. Mucoziliäre Clearance, Anwärmung und

Anfeuchtung der Einatemluft sowie die umgekehrte Rückgewinnung von Wärme


105

und Flüssigkeit der Ausatemluft kann ein Plattenepithel nicht leisten [107, 122,

189]. Im Bereich der anterioren Septumabschnitte sind bei Gesunden zahlreiche,

an der Befeuchtung von Mucosa und somit der Einatemluft beteiligte, seromuköse

Bowman‘sche Drüsen lokalisiert [83, 138]. Sowohl deren Funktion als auch die

des respiratorischen Epithels sind bei Vorhandensein einer Septumperforation

kompromittiert. Präoperativ fehlen zum Einen Drüsen an der Stelle der Perforation,

zum Anderen kann von einer Funktionseinschränkung an der Zirkumferenz des

Loches aufgrund von chronischen Entzündungsreaktionen ausgegangen werden.

Fehlen auch an diesen Stellen die zur Regeneration befähigten Basalzellen des

respiratorischen Epithels und die Basalmembran, so findet lediglich eine

Defektheilung der Schleimhaut mit Ablagerung von Bindegewebe und Verlust von

zilien- und mikrovillitragenden Zellen statt. Sobald zur Zellteilung und

Differenzierung befähigte Stammzellen fehlen, kann keine vollständige

Regeneration stattfinden [22, 108, 149, 202].

Der Septumperforationsverschluss mittels Brückenlappentechnik ist mit

ausgedehnten Verschiebungen der Nasenschleimhaut von Septum, Nasenboden

und -dach verbunden. Im Rahmen der Operation wird somit intakte Schleimhaut in

den Septumdefekt verlagert. Diese soll dauerhaft mit einem transplantierten

Knorpelinterponat den Defekt verschließen. An den Entnahme- und

Verschiebestellen, an denen die gesunde Schleimhaut entnommen wird, kommt

es zur Ausbildung von Narbengewebe, sodass die physiologische Funktion der

Nasenschleimhaut an mehreren Stellen fehlt. Die Veränderungen des Luftstroms,

Narbenbildung und Operationsverfahren induzieren wahrscheinlich den Wandel

der Symptomatik. Statt den initialen 79 % mit Nasenatmungsbehinderung

beklagten nur 40 % der Patienten postoperativ regelmäßig und gelegentlich eine

behinderte Nasenatmung, hiervon waren wiederum 40 % Patienten mit

Rezidivperforationen. Durch die Wiederherstellung des physiologischen Luftstroms

konzentriert sich der Hauptluftstrom nicht mehr auf den Hinterrand der ehemaligen

Perforation. Die Ränder sind postoperativ vor den mechanischen Kräften der

Verwirbelungen geschützt und es gibt keinen Übertritt der Luftströme zwischen

den Nasenhaupthöhlen, sodass weniger Patienten postoperativ unter Epistaxis

und Pfeifgeräuschen leiden. Von den 37 Patienten mit Nasenbluten hatte die

Hälfte und von den 27 Patienten mit einem Pfeifgeräusch hatten 78 % ein Rezidiv


106

der Septumperforation. Die beiden Symptome sind nahezu nur Patienten mit

Septumperforationen vorbehalten.

Die operative Versorgung mittels Brückenlappentechnik hat nicht nur das Ziel, den

Septumdefekt durch den dreischichtigen Aufbau aus Knorpel und Mucosa

vollständig zu verschließen sondern auch ein physiologisches Milieu in der

Nasenhöhle wiederherzustellen. In einer Studie von Lindemann et al., bei der

Temperatur- und Feuchtigkeitswerte bei Patienten vor und nach operativem SPV

untersucht wurden, zeigten die Patienten postoperativ einen signifikant höheren

relativen Feuchtigkeitsanstieg und einen signifikant höheren Temperaturanstieg im

Bereich der unteren Muschel im Vergleich zu den präoperativen Messwerten.

Somit konnte die Nasenfunktion durch die Operation verbessert werden [117]. Es

fehlen jedoch Untersuchungen, die diese Parameter zwischen nasengesunden

Probanden und an einer Septumperforation operierten Patienten vergleichen. Die

verbesserte postoperative physiologische Funktion kann anhand der erhobenen

Beschwerden bezüglich Nasentrockenheit und Verkrustungen und Verborkungen

nicht nachvollzogen werden. 101 Patienten beklagten zum

Nachuntersuchungszeitpunkt ein intranasales Trockenheitsgefühl und bei 94

Patienten kam es postoperativ zu Verkrustungen und Verborkungen, wobei dieses

Symptom schon bei 56 Patienten präoperativ bestand. Bei der Hälfte der

nachuntersuchten Patienten trat das Trockenheitsgefühl nach dem operativen

Eingriff neu auf.

Der Vergleich mit den oben genannten Studien zeigt, dass sich Schultz-Coulon,

Ribeiro et al. und Re et al. nicht mit der postoperativen Symptomatik der Patienten

beschäftigten [165, 171, 182]. Lediglich die Nachuntersuchung von Wong et al.

verglich prä- und postoperativ die Beschwerden in einer visuellen Analogskala bei

einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 16 Monaten. Es konnten

signifikante Unterschiede bezüglich Epistaxis, Verkrustungen, Pfeifgeräusche und

Nasenamtungsbehinderung gezeigt werden [221].

Vernarbungen und eine Rhinitis-sicca-Symptomatik können deutlich später

auftreten, denn innerhalb des ersten Jahres nach einer Nasenoperation sind die

Reparationsvorgänge innerhalb der Nase noch nicht abgeschlossen. Døsen et al.


107

beschrieben bei einer Langzeituntersuchung mit einem durchschnittlichen Follow-

up von 10 Jahren bei an einer Septumperforation operierten Patienten von einer

moderaten bis schweren Beschwerdesymptomatik hinsichtlich Verkrustungen,

Nasenatmungsbehinderung und Nasenbluten [47]. Die beschriebenen

Beschwerden in der Langzeituntersuchung von Døsen et al. und unserer

Untersuchung mit einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 57 Monaten liefern

Hinweise für ein spätes Auftreten von Symptomen im Bereich von > 2 Jahren.

Ein Vergleich der Patientengruppe ohne und mit Rezidivperforation zeigt auf der

Symptomskala signifikante Unterschiede. Bei einem Rezidiv wurde ein

durchschnittlicher Symptomscore von 5,28 angegeben, der sich aus Anzahl und

Ausprägungsgrad der Symptome zusammensetzt. Patienten mit

Komplettverschlüssen hatten dagegen einen mittleren Symptomscore von 2,82.

Bei Patienten mit Rezidivperforationen kommt es zu einem Zusammentreffen von

perforationsbedingten Beschwerden, wie sie auch bei geheilten Patienten

präoperativ auftraten, und den Beschwerden bedingt durch postoperative

Vernarbungen im Bereich des Septums und den Lappen-Verschiebestellen sowie

der veränderten Schleimhautmorphologie.

4.6 Diskussion der Operationstechnik des

Septumperforationsverschlusses

In der Literatur sind seit Mitte des 20. Jahrhunderts zahlreiche

Operationsmethoden zum Verschluss einer Nasenseptumperforation publiziert

worden. Die zahlreichen Veröffentlichungen von Operationsverfahren,

Transplantaten und Zugangswegen weisen darauf hin, dass die Problematik des

operativen Septumperforationsverschlusses noch nicht vollständig gelöst werden

kann. Womöglich gibt es kein allgemeingültiges Verfahren für alle Patienten. Die

beschriebenen Techniken haben Vor- und Nachteile in ihrer Durchführung und

weisen, auch in Abhängigkeit von der Studie, unterschiedlich hohe Erfolgsraten

auf. Die Verschlussraten der Operationsverfahren schwanken zwischen 30 % und

99 % [1, 171, 211]. Die vor 1980 in Deutschland angewandten OP-Methoden, die

vornehmlich den Einsatz von lokalen Lappen und Schwenklappen umfassten,

wurden durch die bis heute empfohlene ausgedehnte intranasale

Schleimhautmobilisierung und -verschiebung ersetzt [130]. In den vergangenen

zwei Jahrzehnten wurde allmählich das von Schultz-Coulon 1989


108

erstbeschriebene Verfahren von verschiedenen HNO-Ärzten national und

international favorisiert und modifiziert [104, 181].

Beim operativen Septumperforationsverschluss müssen folgende Punkte bedacht

werden:

1) Anamnese des Patienten: Vorhandensein vermeidbarer Ursachen,

Symptomatik, Therapiewunsch des Patienten, Noxenabusus insbesondere

Kokain, Begleiterkrankungen, Autoimmun- und Infektionserkrankungen

2) Klinische Untersuchung: Präoperative Evaluation von Perforationsgröße

und -lage, Zustand der Nasenschleimhaut, Prüfung von Ohrconcha- oder

verbliebenen Nasenseptumknorpel, Fotodokumentation der äußeren Nase

3) Operationsplanung: Auswahl des operativen Zugangsweges, zur Verfügung

stehende Größe bzw. Fläche der intakten Nasenschleimhaut für die Bildung

von Brückenlappen, Anzahl der Brückenlappen für einen spannungsfreien

Verschluss, Auswahl eines geeigneten Knorpelinterponats, Indikation von

begleitenden Eingriffen z.B. an den Nasenmuscheln, Nasennebenhöhlen

und äußerer Nase.

4) Aufklärung des Patienten: Schwierigkeit des Eingriffes, Gefahren und

Risiken, keine Garantie auf Erfolg und Möglichkeit von Rezidiven,

postoperative Verhaltensweisen z.B. Schneuzverbot und intensive

Schleimhautpflege

An der HNO-Uniklinik Ulm werden ausschließlich geschlossener und offener

operativer Zugangsweg angewandt. Bei knapp zwei Drittel der Patienten wurde

ein geschlossener Zugangsweg gewählt, die übrigen 34 % wurden offen versorgt.

Kridel sieht beim offenen Zugang deutliche Vorteile bezüglich der Übersicht über

das Operationsgebiet, sodass alle Anteile der Perforation und des umliegenden

Gewebes dargestellt, begutachtet und dementsprechend besser operativ versorgt

werden können. Der offene Zugangsweg vermeidet Verkrümmungen der zu

operierenden Pathologie, da die verschiedenen Anteile der Nase wesentlich

niedrigeren Belastungen durch Spannungen, Zug und Retraktion ausgesetzt sind,

wie es bei anderen Zugangswegen der Fall ist [104, 105]. Die Inzision am

Nasensteg zerstört allerdings das Bindegewebe zwischen Haut und den medialen

Schenkeln der Flügelknorpel. Auf der einen Seite bleibt eine kleine Narbe am


109

Nasensteg, auf der anderen Seite kann es nach Durchtrennung der

bindegewebigen Strukturen zu Veränderungen in der Nasenspitzenprojektion

kommen. Liegt beim Patienten nicht nur eine Nasenseptumperforation vor sondern

auch eine Pathologie der äußeren Nase z.B. Sattelnase und Schiefnase, so ist ein

äußerer Zugangsweg bei der parallelen Beseitigung von äußeren

Nasendeformitäten sinnvoll. Beispielsweise wurden 49 der insgesamt 62

begleitend zum SPV durchgeführten Septorhinoplastiken an der HNO-Uniklinik

Ulm mittels offenem Zugang operiert. Im Vergleich dazu ist der geschlossene

Zugangsweg bei begleitender Nasennebenhöhleneingriffen und Prozeduren an

der Nasenmuschel völlig ausreichend. Der Hemitransfixionsschnitt im anterioren

Septumbereich verheilt ohne sichtbare Narbenbildung. Kridel gibt zu bedenken,

dass bei der Schnittführung kleine Blut- und Lymphgefäße durchtrennt werden,

was möglicherweise Auswirkungen auf Einheilung und Vitalität des

Schleimhautlappens hat. Er hält den geschlossenen Zugangsweg auch bei großen

Septumperforationen und Patienten mit kleinen Nasenlöchern für ungeeignet, da

keine ausreichende Übersicht erreicht wird [105].

In unserer Studie konnte gezeigt werden, dass beide Zugänge gleichermaßen für

den SPV geeignet sind und keiner der Zugangswege mit einer erhöhten Rate an

Rezidivperforationen verbunden ist. Selbstverständlich erfolgt die Auswahl des

Zugangsweges in Abhängigkeit vom Ausmaß der Operation und begleitenden

Eingriffen an äußerer und innerer Nase. Ausgedehnte Zugangswege, zu denen

die laterale Rhinotomie, Mundvorhofschnitt, Midfacial degloving und Alarotomie

zählen, fanden in unserem Haus keine Anwendung aufgrund von Invasivität,

ausreichender Übersicht durch den offenen Zugangsweg und sichtbarer Narben

im Falle von Rhino- und Alarotomie.

Ein knorpeliges Interponat ist von entscheidender Wichtigkeit für den Erfolg des

gesamten Eingriffes. Es verleiht dem Septum Stabilität, bildet eine Unterlage für

die im Rahmen der OP positionierte Schleimhaut und verhindert bzw. vermindert

Rezidivperforationen [103]. Die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-

Ohrenheilkunde und Kopf- und Hals-Chirurgie gibt in ihren Leitlinien autologem

Septum-, Ohr- und Rippenknorpel in Abhängigkeit von deren späteren Funktionen

den Vorzug [42]. Autologe und allogene Faszie, Dermis und Fettgewebe sollte


110

nicht als Ersatz für Gewebe mit stützender Funktion in der rekonstruktiven bzw.

augmentierenden Rhinochirurgie benutzt werden [42, 205]. Hauptkomplikationen

nach allogener Knorpeltransplantation sind Extrusion und Infektion [170]. Der

Einsatz von xenogenen und in Merthiolat- oder Cialit-Lösung konservierten

allogenen und homologen Knorpel für Eingriffe der Nase wird gemäß den

aktuellen AWMF-Leitlinien ebenso abgelehnt [42]. Silikonimplantate

beispielsweise bei Septorhinoplastiken weisen eine Komplikationsrate zwischen

5 % und 20 % auf [170]. Der Sachverhalt wird international anders beurteilt, wie

die beiden folgenden Beispiele zeigen. Die beiden Amerikaner David N. F.

Fairbanks und Grant R. Fairbanks, die seit 1970 Untersuchungen zu

Septumperforationsverschlüssen publizierten, verwendeten erfolgreich autologe

Fascia temporalis, Pericranium und Fascia lata vom Oberschenkel [53, 55]. Diese

Faszien sind feste, kaum dehnbare, stabile Schichten aus kollagenem

Bindegewebe mit wenig Durchblutung und niedrigem Nährstoffbedarf [55, 214].

Aufgrund dieser Eigenschaften erwiesen sie sich als vorteilhaft für den

Septumperforationsverschluss. Kridel et al. und Lee et al. gelang mit allogener

dezellularisierter Dermis ein gutes Ergebnis [102, 112]. Die Kollagenmatrix der

ehemaligen Dermis soll als Wachstumsgerüst für Zellen der Nasenschleimhaut

dienen. Es konnte in der Studie von Kridel et al. bei 5 Patienten (von insgesamt

12) lediglich ein einseitiger Verschluss erreicht werden. Zum

Nachuntersuchungszeitpunkt nach mindestens drei Monaten zeigte sich eine

geheilte, beidseitig intakte Nasenschleimhaut in der ehemaligen

Perforationsgegend bei 11 von 12 Patienten [102].

Das Risiko einer Übertragung von Viren und Prionen bei allogenen Transplantaten

wird kontrovers diskutiert und erscheint wie das Risiko einer Immunreaktion gegen

Oberflächenantigene des Knorpels, ausgenommen des Perichondriums, nach

aktuellem Wissensstand niedrig [26, 27, 29, 38, 45, 203, 219]. Gefriergetrocknete

und bestrahlte allogene Knorpeltransplantate wiesen in Untersuchungen von

Glasgold et al. eine erhöhte Steifigkeit im Vergleich zu Kontrollproben auf. Zwar

sorgt Bestrahlung für Veränderungen der Kollagenstruktur und einer damit

einhergehenden höheren Stabilität, jedoch forcieren Peptide, als Überbleibsel von

neu verbundenen Kollagenketten, in vivo eine Immunantwort und daraus

resultierende mögliche Knorpelresorption [65]. Der erforderliche Herstellungs-,


111

Reinigungs- und Sicherheitsaufwand kann aktuell nur an Transplantationszentren

geleistet werden [95].

Die HNO-Uniklinik Ulm nutzt die Transplantate gemäß den AWMF-Leitlinien.

Autologer Ohrconchaknorpel, Septumknorpel und Rippenknorpel wurden in

absteigender Häufigkeit zwischen die Schleimhautlappen eingestellt. Die

häufigsten Komplikationen bei autologen Transplantaten sind Dislokation und

Resorption [170].

Rippenknorpel ist mit einer höheren Morbidität vergesellschaftet, denn er wird

entfernt vom eigentlichen OP-Gebiet gewonnen und verursacht zusätzlich

Schmerzen im Thoraxbereich. Rippenknorpel weist eine erhöhte Eigenspannung

auf und kann dadurch im postoperativen Verlauf zu neuen Septumdeviationen

entsprechend ihrer ursprünglichen Spannung am Entnahmeort führen [126]. In

unserer Untersuchung konnte bei beiden Patienten kein erfolgreicher

Perforationsverschluss erreicht werden. Die Patienten waren zwei- bzw. dreimal

an der Nase voroperiert, davon war jeweils eine Operation eine Septumplastik. Sie

wiesen initial mittelgroße Perforationen auf, die postoperativ kleinere

Abmessungen aufwiesen als präoperativ. Eine klare Ursache für das Versagen

des Rippenknorpels konnte nicht identifiziert werden.

Ohr- und Septumknorpel beeinflussen das Operationsergebnis nicht signifikant.

Beide autologe Knorpel sind gleichermaßen für den Septumperforationsverschluss

geeignet. Je nach Ausdehnung von Voroperationen und notwendiger Größe des

Interponats kann es sein, dass bei großen Septumperforationen dorsal gelegene

Septumknorpel- und -knochenanteile nicht ausreichen. Bei gleichzeitiger

Septorhinoplastik bei 62 Patienten erhielt die überwiegende Mehrheit Ohrknorpel

für SRP und SPV. Ohrconchaknorpel ist aufgrund seiner Stabilität bei

gleichzeitiger Formbarkeit sowie des risikoarmen, wenig zeitintensiven Eingriffs

bei der Entnahme von Vorteil für Operateur und Patient [89]. Komplikationen,

Resorptionen und Abstoßungsreaktionen werden bei autologem Septum- und

Ohrknorpel selten beobachtet [89, 140]. Schultz-Coulon begründet die Anwendung

autologer Knorpeltransplantate mit einer ausschließlich über autologem Knorpel


112

stattfindenden Spontanheilung der Nasenschleimhaut im Falle postoperativer

Schleimhautdehiszenzen [183].

Die vom Patienten entnommenen Knorpelanteile werden vor der Replantation in

der Knorpelquetsche gecrusht, um sie gerade in den Septumdefekt implantieren

zu können. Teile des Knorpels werden durch Schnitte und Crushen nekrotisch.

Ca. 10‒30 % der Knorpelzellen sind nach dem Crushen vital, sodass wenig bis

keine Knorpelmatrix neu gebildet wird und im ungünstigsten Fall der implantierte

Knorpel vollständig nekrotisch und resorbiert wird [28]. Der Knorpel sollte in jedem

Fall bei der Transplantation eine intakte Perichondriumschicht aufweisen, denn sie

sorgt mit ihrem Gefäßreichtum für eine adäquate Versorgung des Knorpels mit

Nährstoffen und ermöglicht neue Knorpelbildung [23, 114]. Im Verlauf von

Monaten bis Jahren nach erfolgreicher Implantation sind vaskularisiertes

Bindegewebe und Plättchen aus neu entstandenem Knorpel und Knochen

histologisch sichtbar [114].

Schultz-Coulon kombinierte die 4-Brückenlappentechnik auf Grundlage des von

Seiffert 1936 beschriebenen Brückenlappens und der beidseitigen

Schleimhautmobilisation und -verschiebung oberhalb und unterhalb der

Perforation, wie es in den Grundzügen von Seeley 1949 dargelegt wurde [182,

185, 186]. Eine 2007 durchgeführte Umfrage an allen deutschen HNO-Kliniken

ergab ein deutliches Überwiegen der chirurgischen Therapie (91,8 %), wobei in

fast 4 von 5 Fällen die Brückenlappentechnik angewendet wurde, gegenüber der

Versorgung mit einem Septumbutton (8,2 %) [195]. Die HNO-Uniklinik Ulm bedient

sich ebenfalls dieses Verfahrens und führt es durchschnittlich an 31,6 Patienten

pro Jahr durch. Nichtsdestotrotz handelt es sich um ein schwieriges

Operationsverfahren, das ein sorgfältiges Vorgehen und eine enorme chirurgische

Erfahrung des Operateurs erfordert. Beispielsweise muss die durch Operationen

und Vernarbung vorgeschädigte, teilweise atrophe und dünne Nasenschleimhaut

streng in der subperichondrialen Schicht von ihrem Untergrund gelöst werden. Als

Nachteil beschreibt Schultz-Coulon die Limitierung der Brückenlappentechnik bei

der Perforationshöhe. Das Verhältnis von Perforationshöhe zur Gesamthöhe des

Septum sollte nicht größer als 0,5‒0,6 sein, da nur bis zu diesem Maß eine


113

ausreichende Schleimhautmobilisation von Nasendach und -boden gewährleistet

werden kann [182].

Intranasale Verschiebe- bzw. Brückenlappen weisen im Vergleich zu Mundvorhof-

und Hautlappen ortsständige Schleimhaut auf. Das mehrschichtige unverhornte

Plattenepithel des Mundvorhofs und das mehrschichtige verhornte Plattenepithel

der Haut sind nicht dazu in der Lage, die physiologische Funktion der

Nasenschleimhaut zu erfüllen. Dadurch kann es endonasal zu einem extremen

Trockenheitsgefühl mit Krustenbildung, Foetor ex nasi und Abstoßung der

Hornschicht im Rahmen der Hauterneuerung kommen [105, 142, 155]. Eine

Umwandlung von Plattenepithel in respiratorisches Epithel mit Flimmerzellen ist

nicht möglich. Die Brückenlappen bleiben zur Sicherstellung der Blutversorgung

anterior und posterior gestielt. Die Entnahmeflächen für den Brückenlappen

bleiben offen, denn in der Regel kann ausgehend von den gesunden Rändern

eine sekundäre Epithelialisation stattfinden [62]. Mundvorhof-, unterer Muschel-

und Hautlappen bleiben zunächst mit einem vaskularisiertem Stiel verbunden und

werden in einer zweiten Prozedur von dem Gefäßstiel getrennt [25, 62, 142, 150].

Dennoch bleibt bei allen der genannten Methoden die Gefahr der

Schleimhautnekrose bei unzureichender Gefäßversorgung. Für alle Methoden gilt

der Grundsatz, die Lappen spannungsfrei in den Defekt zu bringen und dort

fixieren zu können. Bei ungenügender Lappenmobilisation und Verschluss der

Perforation mit unter Spannung stehenden Lappen ist der Misserfolg des Eingriffs

vorprogrammiert [3]. Ein weiteres Problem stellen schlechte

Nasenschleimhautverhältnisse dar. Die Mobilisation von vernarbter, entzündeter

und atropher Schleimhaut ist bei intranasalen Verschiebe- und Brückenlappen

eine große Herausforderung.

Begleitende Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Nasenmuscheln sowie Lösung von

Synechien, Polypektomie und Naseneingangserweiterungen beeinflussen das

Operationsergebnis nicht. Die Prozeduren betreffen das Nasenseptum als

Hauptoperationsgebiet beim SPV nicht. Bei chronischen

Nasennebenhöhlenentzündungen ist eine Nasennebenhöhlenoperation indiziert.

Die Entzündungen entstehen auf der Basis einer engen osteomeatalen Einheit,

sodass ein stetiger Sekretabfluss nicht gewährleistet ist, einer vasomotorischen

Rhinitis, Polyposis nasi et sinuum, einem dentogenen Fokus, einer ziliären


114

Dysfunktion und seltener bei Pilzbefall mit Aspergillus fumigatus [196]. Wir

vermuteten eine Einflussnahme auf das Operationsergebnis durch eine

Nasennebenhöhlenoperation. Akute und chronische Sinusitiden können ein

breites Keimspektrum aufweisen. Hämophilus influenzae, Streptokokken,

Staphylokokken und Anaerobier konnten bei akuten und chronischen

Nasennebenhöhlenentzündungen gefunden werden [196]. Bei bakterieller oder

Pilzbesiedelung der Nasennebenhöhlen könnte der Eingriff die Keime an das

Nasenseptum transportieren und zu einer Entzündung und Infektion führen. Die

Hypothese einer Einflussnahme konnte nicht bestätigt werden. Die gleichzeitige

operative Behandlung einer Sinusitis kann bedenkenlos realisiert werden.

Neben dem Septumperforationsverschluss wurde bei Deformitäten der inneren

bzw. inneren und äußeren Nase bei 44 % der Patienten eine Septumplastik und

bei 33 % eine Septorhinoplastik durchgeführt. Die vorliegende Untersuchung gibt

Hinweise auf negative Auswirkungen der SRP auf das Operationsergebnis. Eine

mögliche Erklärung sind die typischen Folgen und Komplikationen einer

Septorhinoplastik. Im Rahmen dieser kann es zur Ödembildung und flächigen

Hauteinblutungen (Ecchymosen) periorbital kommen [74, 187]. Diese beiden

Komplikationen sind für den Patienten nur äußerliche, vorübergehend sichtbare

Operationsfolgen, allerdings ist nicht ausgeschlossen, dass Ödeme und Blutungen

nicht auch intranasal auftreten können. In 2‒7 % der Fälle kommt es im

postoperativen Verlauf nach Septumeingriffen zur Ausbildung von Hämatomen

[126, 184]. Wundheilungsstörungen können aus den primären Komplikationen

resultieren, wodurch Schleimhautlappen und Knorpel in ihrer Einheilung

kompromittiert werden. Bei der Resorption von Blutungen kann es zur Entzündung

bis hin zur Infektion des Hämatoms mit grampositiven Kokken und Hämophilus

influenzae kommen, was zur Zerstörung des Knorpels führen kann [124, 126,

184]. Blutungen und Ödeme vergrößern das Volumen eines umschriebenen

Gewebes. Das Septum wird am Ende der Operation durch Septumsplinte gestützt.

Bei gleichzeitiger Blutung und fehlender Ausdehnungsmöglichkeit werden Blutzu-

und -abfluss herabgesetzt, was bei längerer Dauer zur Nekrose der

Septumbestandteile führen kann. Die gleiche Problematik gilt für zu dicke

Nasentamponaden [93]. Wird hingegen keine Korrektur der inneren und äußeren

Nase durchgeführt, so zeigte sich in der statistischen Auswertung eine erhöhte


115

Wahrscheinlichkeit von Rezidivperforationen. Dies legt die Vermutung nahe, dass

eine gleichzeitige, alleinige Septumplastik ein besseres Operationsergebnis des

Septumperforationsverschlusses erzielt. Eine Septumplastik wird u.a. bei

Deviationen des Septums, Septumluxationen, Septumleisten und -spornen

durchgeführt [168]. Mittels Septumplastik konnte ein deutlicher Anstieg von

Erwärmung und Befeuchtung der Nase im Vergleich zu den präoperativen

Ausgangswerten in den Untersuchungen von Wiesmiller et al. gezeigt werden. Die

Hauptfunktion der Nase, die Konditionierung der Atemluft, wird nach Beseitigung

der intranasalen Pathologie signifikant verbessert [217]. Die subjektive

Verbesserung der Nasenfunktion kann somit auch objektiv bewiesen werden [197,

217]. Septumdeviationen sorgen für pathologische Veränderungen der

endonasalen Strömungsdynamik [151]. Wird nun ein Verschluss der Perforation

durchgeführt ohne Beseitigung von Septumpathologien, so bleibt die Pathologie

der Strömungsdynamik bestehen. Auf der gleichen Seite der Septumdeviation

kommt es zu einem Anstieg des Flusswiderstandes, auf der anderen Seite kommt

es zu Turbulenzen und Verwirbelungen des Luftstroms [72]. Persistierende

Strömungsveränderungen im Vergleich zum Nasengesunden können trotz

Septumperforationsverschluss zu erneuten obstruktiven Symptomen,

Trockenheitsgefühl und Verkrustungen führen. Dies stellt kein ideales Milieu zur

Heilung von Schleimhautlappen und knorpeligem Interponat dar. Treffen

Luftströme genau auf ehemalige Perforationsränder, so sind sie bei jedem

Atemzug enormen Kräften ausgesetzt, die eine Erholung der Schleimhaut

einschränkt.

Als Alternative zur Operation kommt der Septumbutton als prothetisches

Verfahren in Betracht. R. Meyer beschrieb den Septumknopf erstmals 1951 [129].

Im Jahr 2007 wurden 8 % der Septumperforationen deutschlandweit mit einem

Button behandelt [195]. Es handelt sich um eine kurz- bis langfristige Lösung in

Abhängigkeit von der Verträglichkeit beim Patienten, Infektionen, persistenter

Symptomatik, Materialversagen und einer plötzlichen Dislokation [158]. Der

individuell gefertigte Septumbutton kann im günstigsten Fall zu einer vollständigen

symptomatischen Heilung führen, aber industriell gefertigte Prothesen können die

Perforation noch weiter vergrößern [56]. Der Septumbutton wurde präoperativ bei

6 Patienten angewandt und beeinflusste das Operationsergebnis des


116

Septumperforationsverschlusses nicht signifikant. Demnach kann ein

Septumbutton als symptomatischer Therapieversuch vor einem operativen

Verfahren genutzt werden oder bei fehlender Narkosetauglichkeit und auf Wunsch

des Patienten. Bei Erfolglosigkeit der OP kann der Button ebenso alternativ

genutzt werden.

4.7 Diskussion der Septumperforationsgröße

Der vollständige Septumperforationsverschluss über einen langen Zeitraum mit

subjektiver Beschwerdefreiheit stellt das bestmögliche Ergebnis nach der

operativen Reparatur der Septumperforation dar. Bei 134 Patienten (72 %) konnte

Komplettverschluss erreicht werden. Unter den 53 Patienten mit

Rezidivperforationen wurde bei 38 eine Verkleinerung der ursprünglichen Größe

erzielt. Gemäß Masing et al. ist ein vollständiger Verschluss auch nicht

zwangsläufig erforderlich, denn eine Größenreduktion und Schutz des

Perforationshinterrandes allein können schon zu einer wesentlichen Abnahme von

Symptomen wie Blutungen, Krustenbildung und Kopfschmerzen führen [125, 166].

Re et al. beschrieben einen proportionalen Zusammenhang zwischen

Septumperforationsgröße und Rezidivperforationsrate [165]. Diese Beziehung

konnte in der vorliegenden Untersuchung nicht nachgewiesen werden. Die

präoperativ erhobene Länge und Höhe der Perforation unterschied sich nicht

statistisch signifikant zwischen den Patienten mit einem vollständigen

Perforationsverschluss und einem Perforationsrezidiv. Zwar hatten kleine

Perforationen mit einer Höhen- und Längenausdehnung von maximal 1,0cm die

höchste Komplettverschlussrate von 77 %, jedoch lag die Rezidivperforationsrate

bei mittelgroßen Perforationen mit 37 % höher als bei großen Perforationen mit

28%. Gemäß den in dieser Studie erhobenen Daten kann die Länge und Höhe

einer Perforation nicht als prädiktiver Faktor verwendet werden. Re et al.

verwendeten eine andere Größeneinteilung in klein, mittel und groß.

Beispielsweise wurde eine Perforation mit 1,0 cm Durchmesser als mittelgroß

bewertet, während die gleiche Größe in unserer Studie als klein gilt [165]. In deren

Untersuchung sank mit zunehmender Perforationsgröße die

Komplettverschlussrate. Eine exakte Messung kann nur während der Operation

stattfinden [182]. Anteriore Rhinoskopie und endoskopische Untersuchung liefern


117

Schätzwerte, die näherungsweise an die exakte Größe der Perforation

heranreichen. Das endoskopische Bild ermöglicht eine gute Beurteilung des

Schleimhautzustandes und endonasaler Pathologien und ist somit unabdingbar in

der präoperativen Evaluation.

Bei kleinen und mittelgroßen Perforationen kann die Bildung von 2 Brückenlappen

für den Komplettverschluss schon ausreichen. Die oberen Brückenlappen vom

Nasendach sind gut verschiebbar und können bei kleinen Defekten zum

Perforationsverschluss ausreichen. Dennoch sollte auch bei kleinen Perforationen

die maximal notwendige Therapie durchgeführt werden. Eine zu sparsame

Mobilisation kann zu Rezidiven führen. 4 Brückenlappen, jeweils in rechter und

linker Nasenhöhle einen oberen und unteren Brückenlappen, sind bei mittelgroßen

bis großen Perforationen erforderlich. Problematisch wird eine Septumperforation,

wenn die vertikale Höhe 50‒60 % der Septumhöhe überschreitet. In dem Fall ist

es schwierig ausreichend Schleimhaut vom Nasendach und -boden zu gewinnen

[169, 182].

4.8 Diskussion von postoperativen Komplikationen

Vor jeder Operation werden Patienten in einem Aufklärungsgespräch über

denkbare Komplikationen der Operation an sich, Komplikationen nach der

Operation und deren mögliche Folgen informiert. Zu den allgemeinen

Operationsrisiken jedes Eingriffs zählen Blutungen, Nachblutungen, Infektionen,

Wundheilungsstörungen und Unverträglichkeit bis hin zur allergischen Reaktion

auf eingesetzte Medikamente. Im Falle des Septumperforationsverschlusses muss

der Patient zusätzlich über ein Wiederauftreten der Perforation, Entnahme von

Knorpel z.B. aus der Ohrconcha, Gefühlstörung bei Durchtrennung von Nerven,

persistierende Beschwerdesymptomatik und Formveränderung der Nase

aufgeklärt werden [169]. Schultz-Coulon berichtete in einer Studie bei 403

Patienten über Blutungen, Periostitis, Dislokation des Knorpels und

Septumhämatom in der ersten postoperativen Woche [183]. In dieser

Untersuchung wurden die allgemeinen Operationsrisiken analysiert.

Wundheilungsstörungen beeinflussten im Gegensatz zu den anderen allgemeinen

Komplikationen das Operationsergebnis statistisch signifikant. Von einer

Wundheilungsstörung spricht man, wenn die Wundheilung verzögert ist oder sie


118

von einer regelrechten Heilung abweicht. Dies kann durch einen zu frühen oder zu

späten Fadenzug, offene Wunden und Entzündung im OP-Gebiet bedingt sein.

Der Patient kann selbst präventiv tätig sein, um Wundheilungsstörungen zu

vermeiden. Hierzu gehören exemplarisch eine regelmäßige und intensive

Nasenschleimhautpflege, das Meiden von trockenem Klima, Nikotinkarenz und

eine langfristige Blutzuckereinstellung bei Vorliegen eines Diabetes mellitus.


119

5 Zusammenfassung

Der operative Septumperforationsverschluss stellt einen der kompliziertesten

rhinochirurgischen Eingriffe dar. Die Ablösung und Verschiebung autologer

Schleimhaut und Einbringen eines knorpeligen Interponats weist in der Literatur

und bei den operierten Patienten die besten Ergebnisse bezüglich Verschlussrate

und postoperativer Symptomfreiheit auf. Dieses Operationsverfahren können die

physiologische Funktion der Schleimhaut wiederherstellen und zur vollständigen

Heilung führen. Die von verschiedenen nationalen und internationalen Autoren

beschriebenen Verschlussraten von mehr als 90 % erscheinen recht hoch.

Von den 348 Patienten, die im Zeitraum von 2000‒2010 einen operativen

Septumperforationsverschluss an der HNO-Universitätsklinik Ulm erhielten,

konnten 200 Patienten im Rahmen der vorliegenden Arbeit untersucht werden.

Anamnese, Symptomatik und Medikamenteneinnahme der Patienten wurden

mittels eines standardisierten Fragebogens erhoben. 96 der Patienten wurden im

Rahmen eines ambulanten Termins an der HNO-Universitätsklinik Ulm

rhinoskopisch und endoskopisch nachuntersucht. Die anderen 104 Patienten

wurden telefonisch kontaktiert, wobei für diese Patienten der letzte dokumentierte

hno-ärztliche Spiegelbefund für die Auswertung genutzt wurde. Alle Patienten

erhielten, basierend auf dem Operationsprinzip der 4-Brückenlappentechnik, einen

Septumperforationsverschluss mit offenem oder geschlossenem Zugangsweg mit

Einbringung eines knorpeligen Interponats aus Ohrchoncha-, Septum- oder

Rippenknorpel. Bei 13 (6,5 %) der nachuntersuchten Patienten wurde aufgrund

der Perforationsgröße oder ungünstiger anatomischer Voraussetzungen ein

partieller Septumperforationsverschluss durchgeführt.

In der vorliegenden Untersuchung konnte eine Komplettverschlussrate von 72 %

bei Patienten mit einem geplanten vollständigen Septumperforationsverschluss

festgestellt werden. Wir fanden mit einer Zunahme der Nachuntersuchungszeit

einen Anstieg der Zahl an Rezidivperforationen. Die initiale Rezidivperforationsrate

von 19 % nach bis zu 2 Jahren stieg nach einem Follow-up von 5‒12 Jahren auf

37 % an. Als begünstigende Faktoren für Rezidivperforationen nach

Septumperforationsverschluss konnten kardiale Begleiterkrankungen und

Erkrankungen mit gehäuften Auftreten von Epistaxis, die Verwendung von

Rippenknorpel als Interponat, eine begleitende Septorhinoplastik und eine


120

ausbleibende Korrektur der inneren und äußeren Nase sowie

Wundheilungsstörungen gefunden werden. Ein weiteres Ergebnis der

Untersuchung ist, dass Patienten mit Rezidivperforation signifikant mehr bzw.

stärkere nasale Symptome aufweisen als Patienten mit einem vollständigen

Septumperforationsverschluss.

Die vorliegende Studie zeigt, dass eine langfristige hohe Erfolgsrate auch an

einem rhinochirurgischen Zentrum mit hohem Aufkommen von Patienten mit

Septumperforationen nur sehr schwer zu erreichen ist. Die laut früheren Studien

erreichten Septumperforationsverschlussraten von über 90 % erscheinen im

Vergleich mit der in dieser Studie festgestellten Verschlussrate von 72 % sehr

hoch. Die vermutete Ursache liegt in einer kürzer gewählten

Nachuntersuchungszeit, daher sollten künftige Studien das Follow-up als

wichtigen Einflussfaktor auf die Bewertung des langfristigen Erfolges des

operativen Septumperforationsverschlusses beachten.


121

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146

7 Anhang

Anhang I: Probandeninformation


147

Proband:

……………………………………….

……………………………………….

Universitätsklinik und Hochschulambulanz für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Frauensteige 12, D-89070 Ulm

Direktor: Professor Dr. G. Rettinger

Fax: 0731-500-59502

Probandeninformation

„Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativen Verschluss einer Nasenseptumperforation“ im Rahmen einer Dissertation

ausführende Studentin: Cand. med. Carolin Kobes Sehr geehrte Teilnehmerinnen und Teilnehmer, Sie haben sich dankenswerterweise bereit erklärt, an einer Untersuchung teilzunehmen, die zurzeit in der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde in Ulm durchgeführt wird. Ziel dieser Untersuchung ist es, Patienten mit einem operativen Nasenseptumverschluss nachzuuntersuchen im Hinblick auf den operativen Erfolg und die Beschwerden vor und nach Operation. Im Rahmen dieser Studie werden einige medizinische Untersuchungen ihrer Nase in der HNO-Klinik mit Ihnen durchführen. Sie erhalten eine routinemäßig übliche HNO-ärztliche Untersuchung der inneren Nase mit einem Stirnlicht und Nasenspekulum (sogenannte anteriore Rhinoskopie) sowie eine Nasenendoskopie. Mit diesen beiden Untersuchungen können wir unter anderem Ihre Nasenscheidewand und die Nasenschleimhaut beurteilen. Diese Untersuchungen sind nicht-invasiv und für Sie ohne Schmerzen. Anschließend füllen Sie noch einen Fragebogen über Ihre Beschwerden vor und nach operativem Verschluss des Nasenseptums aus. Der Zeitaufwand beträgt ca. 15min.

Ihre persönlichen Daten und die erhobenen Untersuchungsergebnisse werden anonym und datenschutzgemäß behandelt. Bei Fragen oder Unklarheiten stehen wir Ihnen selbstverständlich zu jeder Zeit zur Verfügung. ................................................. ............................................. Prof. Dr. J. Lindemann Cand. med.Carolin Kobes, Oberarzt der HNO-Klinik Medizinstudentin Tel.: 0731-500-59524 Tel.: 0178-210-5337


148

FREIWILLIGKEIT: An diesem Forschungsprojekt nehmen Sie freiwillig teil. Ihr Einverständnis können Sie jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen. Alle bis dahin erhobenen Daten und Proben werden vernichtet. ERREICHBARKEIT DES PROJEKTLEITERS: Sollten während des Verlaufes des Forschungsprojektes Fragen auftauchen, so können Sie jederzeit folgende Ansprechpartner (Prof. Dr. Jörg Lindemann und Dr. Andreas Köhl unter der Telefonnummer erreichen: 0731-500-59507). VERSICHERUNG: Während der Teilnahme an dem Forschungsprojekt genießen Sie Versicherungsschutz. Es gelten die allgemeinen Haftungsbedingungen. Einen Schaden, der Ihrer Meinung nach auf die Untersuchung zurückzuführen ist, melden Sie bitte unverzüglich dem Projektleiter. SCHWEIGEPFLICHT/DATENSCHUTZ: Alle Personen, welche Sie im Rahmen dieses Projektes betreuen, unterliegen der Schweigepflicht und sind auf das Datengeheimnis verpflichtet. Die studienbezogenen Untersuchungsergebnisse sollen in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet werden. Soweit es zur Kontrolle der korrekten Datenerhebung erforderlich ist, dürfen autorisierte Personen (z.B.: des Auftraggebers, der Universität) Einsicht in die studienrelevanten Teile der Krankenakte nehmen. Sofern zur Einsichtnahme autorisierte Personen nicht der obengenannten ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, stellen personenbezogene Daten, von denen sie bei der Kontrolle Kenntnis erlangen, Betriebsgeheimnisse dar, die geheim zu halten sind. ......................................................................................................................... Datum Name des/der aufklärenden Arztes/Ärztin


149

EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG

Name der Studie: „Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach operativen Verschluss einer Nasenseptumperforation“

Inhalt, Vorgehensweise, Risiken und Ziel des obengenannten Forschungsprojektes

sowie die Befugnis zur Einsichtnahme in die erhobenen Daten hat mir

Dr. .................................... ausreichend erklärt.

Ich hatte Gelegenheit Fragen zu stellen und habe hierauf Antwort erhalten.

Ich hatte ausreichend Zeit, mich für oder gegen die Teilnahme am Projekt zu entscheiden.

Eine Kopie der Patienteninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten.

Ich willige in die Teilnahme am Forschungsprojekt ein.

.......................................................... (Name des Probanden) ............................................................................................................................................... Ort, Datum (Unterschrift des Probanden)

Information und Einwilligungserklärung zum Datenschutz Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde über Sie erhoben. Die Speicherung, Auswertung und Weitergabe dieser studienbezogenen Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende freiwillige Einwilligung voraus:

1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene Daten/ Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne Namensnennung verarbeitet werden

2) Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass eine autorisierte und zur Verschwiegenheit verpflichtete Person (z.B.: des Auftraggebers, der Universität) in meine erhobenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung des Projektes notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht.


150

Anhang II: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung nach operativem

Verschluss einer Septumperforation

Ausfertigung bei Nachuntersuchung eines Patienten


151

Fragebogen

zur Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation Name: Vorname: Geburtsdatum: Untersuchungsdatum: 1) Leiden Sie aktuell oder litten Sie in den vergangenen drei Monaten unter folgenden genannten Beschwerden? (ausgenommen bei Erkältungen) -Behinderte Nasenatmung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Nasenbluten: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Krusten oder Borken in der Nase: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Trockenheitsgefühl: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Pfeifendes Atemgeräusch: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-„Naselaufen“ mit flüssigem Schleim: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Kopfschmerzen im Stirnbereich: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Infektionen der oberen Atemwege: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Subjektive Geruchsminderung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

2) Wurden Sie vor dem operativen Verschluss des Loches in der Nasenscheidewand schon einmal an der Nase operiert? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 1980) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..…………………………… 3) Hatten Sie nach der Operation an dem Loch in der Nasenscheidewand (Septumperforationsverschluss) eine erneute OP an der Nase? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 2007) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..……………………………


152

Name: Vorname: 4) Rauchen Sie? � Ja, ca. …… Zigaretten pro Tag. � Nein. � Ich rauche nicht mehr seit………… 5) Leiden Sie an einer der im Folgenden genannten Erkrankungen? -Bluthochdruck � Ja � Nein -Diabetes mellitus � Ja � Nein -Herz-Kreislauferkrankungen � Ja � Nein (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit)

-Rheumatische Erkrankungen � Ja � Nein 6) Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein? -ASS � Ja � Nein -Warfarin/ Phenprocoumon � Ja � Nein (Coumadin, Marcumar, Falithrom, Phenpro) 7) Betreiben Sie Nasenpflege mit salzhaltigen Nasensprays, Salben oder Nasenduschen? � Ja, regelmäßig. (mindestens 1xwöchentlich) � Gelegentlich bei Beschwerden � Nur nach OP an der Nase. � Nein. 8) Benutzen Sie kortisonhaltige Nasensprays oder –öle? (Bsp.: Nasonex, Flutide, Rhinisan)

� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Vorübergehend bzw. saisonal (allergische Beschwerden, Polypen)

� Nein. 9) Benutzen Sie abschwellende Nasensprays? (Bsp.: Olynth, Otriven, Nasivin, Privin)

� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Bei Erkältungen mit behinderter Nasenatmung (gelegentlich). � Nein. 10) Befund der Nasenuntersuchung: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….. ………………………………………………………………


153

Anhang III: Fragebogen zur Kontrolluntersuchung nach operativem

Verschluss einer Septumperforation

Ausfertigung bei Telefonat mit einem Patienten


154

Fragebogen

zur Kontrolluntersuchung nach operativem Verschluss einer Septumperforation Name: Vorname: Geburtsdatum: Untersuchungsdatum: 1) Leiden Sie aktuell oder litten Sie in den vergangenen drei Monaten unter folgenden genannten Beschwerden? (ausgenommen bei Erkältungen) -Behinderte Nasenatmung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Nasenbluten: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Krusten oder Borken in der Nase: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Trockenheitsgefühl: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Pfeifendes Atemgeräusch: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-„Naselaufen“ mit flüssigem Schleim: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Kopfschmerzen im Stirnbereich: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Infektionen der oberen Atemwege: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

-Subjektive Geruchsminderung: � Regelmäßig � Gelegentlich � Nein

2) Wurden Sie vor dem operativen Verschluss des Loches in der Nasenscheidewand schon einmal an der Nase operiert? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 1980) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..…………………………… 3) Hatten Sie nach der Operation an dem Loch in der Nasenscheidewand (Septumperforationsverschluss) eine erneute OP an der Nase? � Ja � Nein Wenn Ja, was wurde an der Nase operiert? Wo und wann fand die OP statt? (Bsp.: Geradestellung der Scheidewand, Muschelverkleinerung, Nasennebenhöhlen-OP, in Berlin, Jahr 2007) 1.Operation: ……………………………………………………..…………………………… 2.Operation: ……………………………………………………..…………………………… Weitere Operation(en): …………………………………………..……………………………


155

Name: Vorname: 4) Rauchen Sie? � Ja, ca. …… Zigaretten pro Tag. � Nein. � Ich rauche nicht mehr seit………… 5) Leiden Sie an einer der im Folgenden genannten Erkrankungen? -Bluthochdruck � Ja � Nein -Diabetes mellitus � Ja � Nein -Herz-Kreislauferkrankungen � Ja � Nein (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit)

-Rheumatische Erkrankungen � Ja � Nein 6) Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein? -ASS � Ja � Nein -Warfarin/ Phenprocoumon � Ja � Nein (Coumadin, Marcumar, Falithrom, Phenpro) 7) Betreiben Sie Nasenpflege mit salzhaltigen Nasensprays, Salben oder Nasenduschen? � Ja, regelmäßig. (mindestens 1xwöchentlich) � Gelegentlich bei Beschwerden � Nur nach OP an der Nase. � Nein. 8) Benutzen Sie kortisonhaltige Nasensprays oder –öle? (Bsp.: Nasonex, Flutide, Rhinisan)

� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Vorübergehend bzw. saisonal (allergische Beschwerden, Polypen)

� Nein. 9) Benutzen Sie abschwellende Nasensprays? (Bsp.: Olynth, Otriven, Nasivin, Privin)

� Ja, regelmäßig im ganzen Jahr. � Bei Erkältungen mit behinderter Nasenatmung (gelegentlich). � Nein. 10) Untersuchung der Nase durch einen HNO-Arzt. -Wer hat die Nase zuletzt untersucht (Name des Arztes, Ort): ……………………………. -Wann war die letzte Untersuchung?: ………………… -War das Loch in der Nasenscheidewand verschlossen?……………………………….


156

8 Danksagung

Ich möchte mich hiermit bei Herrn Prof. Dr. med. Thomas Hoffmann, Ärztlicher

Direktor der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, sowie bei

dem vormaligen Ärztlichen Direktor Herrn Prof. Dr. med. Dr. h. c. Gerhard

Rettinger bedanken, die mir die Möglichkeit zur Erstellung der Promotion gegeben

haben.

Mein ganz besonderer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. Jörg

Lindemann für die allzeit hervorragende Betreuung. Insbesondere seine schnelle

Korrektur von Texten sowie Ideen und Verbesserungsvorschläge haben zum

Gelingen der Arbeit geführt.

Weiterhin danke ich den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der HNO-

Universitätsklinik Ulm und insbesondere Herrn Dr. med. Andreas Köhl für die Hilfe

bei der Nachuntersuchung der Patienten.

Des Weiteren möchte ich den Patienten danken, die Zeit und Mühe auf sich

genommen haben, um an der Studie teilzunehmen.

Nicht zuletzt möchte ich mich bei meiner Familie bedanken ohne deren

Unterstützung und gute Ratschläge die vorliegende Arbeit nicht in dieser Form

entstanden und mein Medizinstudium nicht so erfolgreich verlaufen wäre.


157

9 Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Carolin Kobes

Geburtsdatum und -ort: 02.01.1989 in Gera

Schulischer Werdegang

08/1995 ‒ 07/1999 Grundschule Max Greil, Weida

08/1999 ‒ 06/2007 Georg-Samuel-Dörffel-Gymnasium, Weida

Erwerb der Allgemeinen Hochschulreife

Beruflicher Werdegang

07/2007 – 11/2013 Sanitätsoffiziersanwärter der Bundeswehr

10/2007 ‒ 11/2013 Studium der Humanmedizin, Universität Ulm

09/2009 Erwerb des Ersten Abschnittes der Ärztlichen Prüfung

08/2012 ‒ 07/2013 Praktisches Jahr am Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Fächer: HNO, Innere Medizin, Chirurgie

11/2013 Erwerb des Zweiten Abschnittes der Ärztlichen Prüfung

Seit 03/2014 Assistenzärztin in der Abteilung Radiologie des

Bundeswehrkrankenhauses Ulm

Promotion

Seit 07/2010 Dissertation zum Thema: „Retrospektive

Nachuntersuchung von Patienten nach operativem

Verschluss einer Nasenseptumperforation“, Klinik für

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Ulm

Doktorvater: Prof. Dr. med. Jörg Lindemann

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Retrospektive Nachuntersuchung von Patienten nach ...

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