1 Abteilung für Neuroradiologie und Muskuloskeletale Radiologie, Universitätsklinik für Radiologie undNuklearmedizin, Wien, Österreich
2 Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Klinikum Augsburg,Augsburg, Deutschland
Weichteilsarkome: Wie lassensich posttherapeutischeVeränderungen von Rezidivenunterscheiden?
Rezidivraten und Bildgebungs-strategien für die Nachkontrolle
Rezidivraten
Die Diagnostik und Therapie von Pati-enten mit Weichteiltumoren konnte inden letzten Jahrzehnten verbessert wer-den, auch durch interdisziplinär in Tu-morboards abgesprochenes optimiertesund standardisiertes Vorgehen [10, 18,25, 36, 92]. Dadurch konnten bei Extre-mitätensarkomen sehr niedrige Lokalre-zidivraten von nur 4,1 % nach 5 Jahrenerreicht werden, in einer anderen Stu-die mit extremitätenerhaltender Resek-tion und postoperativer Radiatio Ratenvon 9% nach 5 bzw. 12% nach 10 Jah-ren [25, 60]. An der oberen Extremitätwerden etwas höhere Lokalrezidivratenbeschrieben als an der unteren [30]. BeiSarkomen im Stammbereich sind Lokal-rezidive häufiger, im Becken beispiels-weise treten sie in ca. 23% der Fälle auf[56], insgesamt bei Weichteilsarkomenbei ca. 17% der Patienten nach 5 und20% nach 10 Jahren [97].
Das Risiko für ein Lokalrezidiv ei-nes Weichteilsarkoms steigt insbesonde-re bei Vorliegen eines positiven Resekti-onsrandes nach der Operation des Pri-märtumors [60, 77, 88, 97], einer Studiezufolge sogar um mehr als das 3-Fache[1]. Erleidet ein Patient ein Lokalrezidiv,dann hängt auch seine weitere Prognosewesentlich davon ab, ob die Resektions-
ränder bei Reoperation negativ sind [20,49].
Höhere Lokalrezidivraten werdengenerell beobachtet bei einem inter-mediären und insbesondere hohemhistologischen Tumorgrad [78, 88, 97],sowie bei großen Tumoren (insbeson-dere >10 cm). Ungünstige Faktoren sinddes Weiteren Lokalisationen im Kopf-Hals-Bereich und tief retroperitoneal,ein Patientenalter über 64 Jahre undbestimmte Tumorentitäten (wie das un-differenzierte pleomorphe Sarkom, dasMyxofibrosarkom, der MPNST („malig-nant peripheral nerve sheath tumor“),und das Epithelioidsarkom; [23, 35, 36,97]). Eine weitere Entität mit bekannthohen Rezidivraten ist auch das hoch-/dedifferenzierte Liposarkom im Retro-peritoneum [71, 83].
Generell scheint zudem bei Myxo-fibrosarkomen und undifferenziertenpleomorphen Sarkomen eine unabsicht-liche R1-Resektion häufiger vorzukom-men [37], während bei Liposarkomen(abgesehen von besonderen Schwie-rigkeiten beim retroperitonealen Lipo-sarkom) oder generell niedriggradigenSarkomen häufiger eine R0-Resektionerreicht wird [49].
Bei Weichteilsarkomen hing das Ge-samtüberleben in einigen Studien über-wiegend vom Auftreten von Fernmetas-tasen ab, während Lokalrezidive haupt-sächlich die lokale Tumorkontrolle be-einflussen [1]. In anderen Studien wurdejedoch auch einEinfluss vonLokalrezidi-
ven auf das Gesamtüberleben gefunden[23, 56, 60, 99].
Bildgebungsstrategien für dieNachkontrolle
Es gibt Studien, die eine Verbesserungder Überlebensrate von Hochrisikopati-enten mit Weichteilsarkomen durch re-gelmäßige lokale Kontrolluntersuchun-gennachgewiesenhaben,auchdurchbes-sereMöglichkeiten einer adäquaten loka-len Kontrolle [17]. Doch zurzeit existiertnochkein evidenzbasierterKonsensüberdie lokale bildgebendeNachkontrolle beiWeichteilsarkomen.
Einerseits scheinen viele Rezidive kli-nisch bereits durch eine tastbare Resis-tenz odermanchmal durch Schmerz auf-zufallen [93], andererseits ist ein Tast-befund bei tiefen Lokalisationen nichtmöglich oder die klinische Beurteilbar-keit durch posttherapeutische Verände-rungen eingeschränkt. Einzelne Autorenraten, die bildgebende Nachkontrolle aufklinisch schlecht evaluierbare Fälle oderHochrisikopatientenzubeschränken[14,68].ZudemnimmtdasRisikovonWeich-teilsarkompatienten für ein Lokalrezidivnach den ersten Jahren ab [19, 32, 52].
Aktuelle Leitlinien empfehlen regel-mäßige Routinekontrollen mit lokalerBildgebung und Thorax-CT (Compu-tertomographie) bis zu 10 Jahre nachErstbehandlung. Die Untersuchungsin-tervalle richten sich nach dem histo-logischen Grad des Sarkoms und dem
Tab. 1 Klinische Untersuchung, lokale/regionaleMRT und Thorax-CT (ohne KM)
Jahr nachErstbehandlung
HistologischerDifferenzierungsgrad
Untersuchungsintervall
1–3 Niedriggradig Basiskontrolle nach 4–6 Monatendann alle 4–6 Monate
Intermediär bis hochgradig Basiskontrolle nach 3–4 Monatendann alle 3–4 Monate
3–5 Alle 6 Monate
>5 bis 10 Jährlich
MRTMagnetresonanztomographie, CT Computertomographie, KM Kontrastmittel
Zeitraum seit der Primärtherapie [13,24, 57, 59].
Konsensus-Leitlinien der EuropeanSociety of MusculoskeletalRadiologyEntitätsabhängig sind eventuell weite-re Untersuchungsmodalitäten indiziert(. Tab. 1; [58]).
Momentan gilt die MRT (Magnetre-sonanztomographie) einschließlich KM(Kontrastmittel)-gestützter Sequenzenals Goldstandard bei lokalen Nachkon-trollen. In gut zugänglichen Regionenkann alternativ eine Nachkontrolle beiausreichender Expertise mittels Ultra-schall zum Ausschluss einer Raumfor-derung durchgeführt werden [15, 86].
Die PET(Positronenemissionstomo-graphie)/CT ist einer Studie zufolgeim Erkennen eines Rezidivs der MRTin Sensitivität (95% PET/CT vs. 90%MRT) und Spezifität (95,5 vs. 97,7 %)vergleichbar, und kann eventuell bei in-konklusivem Befund der MRT hilfreichsein [66]. Sie kann in Regionen wie demRetroperitoneum oder im HNO(Hals-Nasen-Ohren)-Bereich bei initial PET-aviden Tumoren gerechtfertigt sein [13,76] und bietet den Vorteil, gleichzeitigFernmetastasen abzubilden.
Das Sequenzprotokoll sollte jedenfallseine flüssigkeitssensitive Sequenz in derlangenundkurzenAchsesowieeineT1w-Sequenz beinhalten. Eine T2w-Sequenzohne Fettsättigung kann aufgrund des
Weichteilkontrastes zusätzlichemorpho-logische Information über Fibrosierun-gen, Verkalkungen (in Zusammenschaumit Projektionsröntgen) oder Substanz-ablagerungen bieten.
Zumindest bei Vorliegen einer Raum-forderungsollteKMgegebenwerden.DiePostkontrastsequenzen sollten eine axia-le fettgesättigte Sequenz post KM undeine Subtraktion beinhalten. Eine dyna-mische KM-Sequenz und Diffusion isterstrebenswert, wenn verfügbar und un-terComplianceaspektenzurealisieren. InSonderfällen kann eine hämosiderinsen-sitive Sequenz ergänzt werden. Generellempfehlen wir ein Protokoll wie in denESSR(European Society of Musculoske-letal Radiology)-Guidelines beschrieben[33, 59, 91].
Bei metallischen Implantaten bzw.Fremdkörpern sollten eine geringereFeldstärke, z. B. 1,5 T, gewählt und dieSequenzen adaptiert werden. Bei (zuerwartenden) deutlichen Metallartefak-ten sollte alternativ die Durchführungeines Ultraschalls oder eines PET/CTsüberlegt werden.
Voraussetzung für die Befundung isteine genaueKenntnis derAnamnese undKlinik des Patienten. Diese umfasst4 Daten zur ErstdiagnoseTumorentität,
histologischen Tumorgrad, Lokali-sation (tief/oberflächlich, sowie denKörperabschnitt) und die Größe desTumors,
4 Kenntnis der vorangegangenenTherapien (einschließlich der Resek-tionsränder), auch um posttherapeu-tische Veränderungen einordnen zukönnen,
4 Kenntnis der aktuellen Klinik: wennmöglich, sollte der Untersucher einekurze Inspektion und Palpationdes Lokalsitus durchführen zur
Erfassung einer Strahlendermatitis,subkutaner Fibrosierung oder einerUlzeration, falls vorhanden Erfassungdes Ausmaßes des tastbaren Tumorsund Rekonstruktionssitus [44],
4 Zusammenschau aller prä- undposttherapeutischen Vorbilder [28],einerseits, um die genaue Lage undAusdehnung des ursprünglichen Tu-mors zu kennen, andererseits, da dieMR-Morphologie des Rezidivtumorshäufig der des Primärtumors ähnelt[28].
Überblick überTherapiemodalitäten
Weichteilsarkomesollten,wennmöglich,weit im Gesunden reseziert werden. Es-senzielle Bedeutung hat somit der chi-rurgisch erzielte Resektionsrand.
Zur Defektdeckung bei ausgedehn-teren Resektionen werden häufig myo-kutane Lappenplastiken verwendet [26].Falls möglich erfolgt die Rekonstruktionmit gestieltenLappen, sodass dieGefäß-/Nervenversorgungerhaltenbleibt[31,51,67].
Die Anatomie kann für den Befunderdurch die Lappenplastiken unübersicht-licherwerden.Zur radiologischenOrien-tierung daher ein kurzer Überblick übertypische neoanatomische Verhältnisseam Beispiel der unteren Extremität,wo Weichteilsarkome besonders häu-fig vorkommen: Am Becken und demOberschenkel werden als gestielte Lap-pen besonders die Glutealmuskulatur,der M. tensor fascia lata, der M. bi-ceps femoris, der M. rectus femoris unddistal auch der M. vastus lateralis undgracilis verwendet [51]. Im Kniebereichwird häufig der mediale oder lateraleGastrocnemiusbauch geschwenkt, beigroßen Defekten eventuell kombiniertmitVerlagerungdesM.soleus. InArealenmit hoher mechanischer Belastung, z. B.der Fußsohle, kann eine Defektdeckungmit einem gut vaskularisierten neurofas-ziokutanen Lappen (z. B. Suralislappen)indiziert sein [67]. Für ausgedehnte De-fektdeckungen oder bei eingeschränkterlokaler Gefäßversorgung können freieLappen transplantiert werden, derenGefäßversorgung reanastomosiert wird.Häufig wird dafür der M. rectus abdo-
924 Der Radiologe 11 · 2017
Hier steht eine Anzeige.
K
minis oder latissimus dorsi verwendet[51].
Zusätzlich zur weiten Resektion(wenn möglich extremitätenerhaltend)werden hochmaligne Sarkome in derRegel nachbestrahlt. Bei bestimmtenIndikationen erfolgt eine neoadjuvanteRadiatio. Der Abstand zur Operationbeträgt jeweils ca. 4-6 Wochen [22, 40,64, 79, 96]. Niedrigmaligne Sarkomewerden zumindest nachbestrahlt, wennder Sicherheitsabstand der Resektionweniger als einen Zentimeter oder mar-ginal ist und keineNachresektion geplantist [16, 45]. Die Wahl der zeitlichen Ab-folge hat prinzipiell keinen Einfluss aufdie lokale Tumorkontrolle, Metastasie-rungsrate oder das krankheitsbedingteGesamtüberleben, zumeist wird (außerbei anatomisch schwer weit zu resezie-renden oder primär nicht resektablenTumoren) postoperativ (adjuvant) be-strahlt [40, 64, 98]. Lokal ergeben sichdurch die Therapieabfolge unterschied-liche Vor- und Nachteile (siehe auchim nächsten Abschn. unter „Postthera-peutische reguläre Veränderungen undKomplikationen“):
Die präoperative Radiatio wird in ge-ringererDosis (50 Gy)durchgeführt.DasTumorzielvolumen (GTV) wird auf denin der Bildgebung sich darstellenden Tu-mor definiert. Das klinische Zielvolu-men (CTV) beträgt wenige Zentimeter(2–5 cm). Durch die präoperative Be-strahlung können inoperable Tumorenoperabel werden [4, 11, 63].
Postoperative Bestrahlung schließtdas gesamte Operationsgebiet ein. DieZielvolumina sind somit deutlich größerals bei der präoperativen Bestrahlung.Die Definition der Bestrahlungszielvolu-mina ist durch die veränderte Anatomieschwieriger. Höhere Bestrahlungsdo-sen können jedoch, abhängig von derLokalisation des Tumorbettes und desOperationsstatus (marginale Operati-on, Operation weit im Gesunden), mitindividuellen Dosen (50 Gy im Operati-onsgebiet, 60–66Gy im Tumorbett) imOperationsgebiet angewandt werden.
Wenn möglich sollten die Bestrah-lungsdosen bei definitiver Radiatio in-operabler Patienten lokal gesteigert wer-den (>60Gy), um eine gute lokale Kon-trolle zu erzielen [41].
Weichteilsarkome: Wie lassen sich posttherapeutischeVeränderungen von Rezidiven unterscheiden?
ZusammenfassungDie Erkennung von Weichteilsarkomrezidivenund ihre Differenzierung von posttherapeu-tischen Veränderungen sind komplex. DerBeitrag soll dem klinisch tätigen Radiologenhelfen, lokale Nachkontrollen systematisch zubeurteilen. Voraussetzungen sind einerseitsdie genaue Kenntnis der klinischen undtherapeutischenAnamnese und der aktuellenklinischen Situation sowie andererseitseine adäquate Untersuchungstechnik, fürdie Empfehlungen gegeben werden, undein Vergleich mit der initialen Bildgebung.Der Beitrag gibt einen Überblick überRezidivhäufigkeiten und Therapiemoda-litäten wie der Operation, Bestrahlungund Chemotherapie. Er beschreibt dasMR(Magnetresononanz)-tomographischeSpektrum regulärer posttherapeutischer
Veränderungen im zeitlichen Ablauf und gehtauf therapieassoziierte Komplikationen ein.Diese umfassen akute Komplikationen, wieSerome, Hämatome oder Infektionen, undspäte Komplikationen, wie Ödeme, Fibrosenund Gelenksteife, sowie nach variablenIntervallen auftretende Pseudotumoren.Diesen Veränderungen gegenübergestelltwird das Erscheinungsbild von Rezidivenund strahlenassoziierten Sarkomen. Eswerden insbesondere MR-tomographischeKriterien vorgestellt, die helfen können,posttherapeutische Veränderungen vonRezidiven besser zu unterscheiden.
Soft tissue sarcoma: how can posttreatment alterations bedistinguished from recurrences?
AbstractThe recognition of recurrent soft tissuesarcomas and the differentiation from post-treatment alterations is complex. This articleaims to assist the clinical radiologist in thesystematic evaluation of local follow-upimaging in soft tissue sarcoma patients.Soft tissue sarcomas encompass multipleentities with different recurrence rates andfollow-up intervals. Approved and up to daterecommendations are provided, includingimaging techniques. The past medical historyof the patient, the clinical situation andprevious therapies should be known in detail,including surgery, radiation therapy andchemotherapy. Previous imaging resultsshould be consulted, if available. This articledescribes the time-dependent imagingspectrum of local post-therapeutic as well
as local treatment-related complications.These include early complications, suchas seromas, hematomas and infections,as well as late complications, includingedema, fibrosis and joint stiffness, and alsoinflammatory pseudotumors, which mayoccur after variable time intervals. Theimaging appearance of local recurrent andradiation-associated sarcoma are elucidated.In particular, magnetic resonance imaging(MRI) criteria are provided, whichmay help indifferentiating post-therapeutic alterationsfrom recurrent soft tissue sarcomas.
Die Chemotherapie, üblicherweisemit Doxorubicin und Ifosfamid, gehörtnicht zur routinemäßigen Behandlungvon Weichteilsarkomen. Bei welchenPatienten eine zusätzliche neoadjuvanteoder adjuvante Chemotherapie die Lo-kalrezidivrate oder das Auftreten vonMetastasen vermindert, und insbeson-dere, bei welchen Patienten dadurch dasrezidivfreie Überleben oder Gesamt-
überleben verbessert wird, ist noch nichtendgültig geklärt [9, 95].
Vermutlich profitieren insbesonderePatienten mit großen Grad-III-Extremi-tätensarkomen von einer chemothera-peutischen Behandlung [27].
Die chemotherapeutische Behand-lung ist bei Lokalrezidiven möglichst inKombination mit einer erneuten radi-kalen Operation durchzuführen und bei
Abb. 18 77-jährige Patientinmit pleomorphem Sarkomam rechtenUnterschenkel, teils epi-, teils subfaszialmit breitemKonnex zummedialen Bauch desM. gastrocnemius, intraoperativ ohneMuskelinfiltration. T2-gewichtete axiale Sequenzvor (a) und nach (b) weiter Resektion, Spalthautdeckung. Dreißig Tagepostoperativ in der Bestrahlungsplanung (durch Prof.Dieckmann) kleines flüssigkeitsäquivalentes Serom;Muskelödem. In der zweitenposttherapeutischenKontrolle 8MonatenachOperation zeigen sich auf der koronaren STIR(„short TI inversion recovery“)-Sequenz (c), der T2-gewichteten axialen (d)und der T1-gewichteten axialen Sequenz nachKontrastmittelgabemit Fettunterdrückung (e) der postoperative Defekt, eindeutlichesMuskelödemmit erhaltenerMuskelfiederung, ein sehr schmales SeromzwischenmedialemGastrocnemiusbauchundM.soleus,eindiffusesWeichteilödemv.a. imbestrahltenVolumenundeineVernarbung/Fibrosierungsubkutanundkutan
Reguläre posttherapeutischeVeränderungen des Weichteil-gewebes: „Ödem“, entzündlicheGewebereaktion und Heilung,Fibrosen/Narben
Während des regulären Heilungsprozes-ses ist das Gewebe im Operationssituszunächst durch Granulationsgewebeund eine diffuse MR-tomographischödemäquivalente Gewebsdurchträn-kung signalalteriert. Diese Veränderun-gen können nach zusätzlicher Radiationoch verstärkt sein und länger persistie-ren (s. unten) [81].
Ist dasGewebe diffus ödemäquivalentsignalalteriert, die Architektur der Mus-kulatur jedoch erhaltenmit allseits sicht-
barer Muskelfiederung auf T1w („Tex-tur“-oder„Fiederungszeichen“),dann istein Tumorrezidiv eher unwahrscheinlich(. Abb. 1; [6, 81, 90]).
Postoperativ entzündlich alteriertesGewebe oder Fibrose können raumfor-dernd sein, weisen in der dynamischenKM-Sequenz jedoch fast nie ein arte-rielles Enhancement auf (Spezifität von97% für Rezidiv) [33].
Zusätzlich bestrahltesWeichteilgewe-be ist deutlicher signalalteriert [29], zu-nächst mit sehr variablem ödemäquiva-lenten Signal. Dieses verstärkt sich imVerlauf und ist ca. 12–18 Monate nachBestrahlung mit Photonen am deutlichs-ten. Posttherapeutisch normalisiert sichdas Signal bei ca. 50% der Patienten in-nerhalb von 2–3 Jahren. Nach Neutro-nenbestrahlung dagegen wird das Ma-ximum der Veränderungen bereits nachca. 6 Monaten erreicht. Allerdings nor-malisiert sich das Signal nur bei wenigerals 20% der Patienten, und auch dies erstnach ca. 3–4 Jahren [75].
Ein optischer Eindruck von der kli-nischen Schwere kutaner Veränderun-genwieZellulitis oderUlzerationenkannhilfreich in der Bildbeurteilung tiefer ge-legener Veränderungen sein.
Das subkutane Gewebe zeigt typi-scherweise eine gitterartig oder trabe-kulär verteilte flüssigkeitsäquivalenteSignalalteration, die Veränderungen inder Muskulatur sind dagegen diffuser.Die Gewebsarchitektur bleibt naturge-mäß erhalten, dieKM-Aufnahme ist sehrgering [6, 90]. Diese diffus entzündli-chen Muskelveränderungen werden beica. 80% der Patienten nach Operationund zusätzlicher Radiatio beobachtet.Sie bilden sich nach etwa 15 Monaten(mit einer großen Schwankungsbreitevon 6 Monaten bis 9 Jahren) zurück[81].
Die Veränderungen der intermusku-lären Septen persistieren deutlich längerals imMuskel oder demFettgewebe. PostRadiatio kommt es bei längeren Beob-achtungen zur Atrophie der Muskulatur
Der Radiologe 11 · 2017 927
Leitthema
Abb. 28 35-jährige Patientinmit biphasischem Synovialsarkom (a), das zunächst auswärts (b), und 8Wochen zuvorweitnachreseziert wurde (c); anschließend Radiochemotherapie. Jeweils axiale T2-gewichtete Sequenz. c Serommit flüssigkeits-äquivalentem Inhalt undgleichmäßiger, hypointenserWand (jeweils ohne KM[Kontrastmittel]-Aufnahme auf T1w, nicht gezeigt). Angrenzendhypointense narbigeWeichgewebsverdickungen. Das Serom ist ein Jahrspäter etwas regredient (d). Im Verlauf zeigt sich eine zunehmendeHeterogenität der Retention, jeweils ohne arteriellesEnhancement. Dreieinhalb Jahre nach derweiten Resektion ist die Retention spindelförmig und imQuerschnitt rundlich,sowohl in der koronalen flüssigkeitssensitiven Sequenzmit Fettunterdrückung (e) als auch axial T2w (f) inhomogenmitdeutlichenhypointensenAnteilen,mit einer glattenhypointensenWand. KeineDiffusionseinschränkung (g). Auf der axialenT1-gewichteten fettgesättigten (FS) Sequenz nachKM kleines noduläres KM-aufnehmendeswandständiges Areal (h), inder DCE-Sequenz (dynamischen Kontrastmittelsequenz) ohne arterielle KM-Anflutung (i), ansonsten kein Enhancement.Histologisch bestätigt: Serommit Hämatombestandteilen, Debris undnarbiger, gering vaskularisierterWand. Kein Rezidiv
928 Der Radiologe 11 · 2017
Abb. 38 71-jährige PatientinmitMyxofibrosarkom am rechtenOberschenkel. a–c Koronare STIR („short TI inversion recov-ery“), axiale T2w, axiale T1w fettgesättigt (FS) nach Kontrastmittel. Resektion, N.-suralis-Interponat und adjuvante Radiatio;der Situs knapp 4Monate postoperativ, T1wFS nachKontrastmittel sagittal und axial (d, e),mit Verdickungdes Nerven imBereich der Rekonstruktion. Im Verlauf geringe Zunahme der Verdickung bis 5 Jahre postoperativ (f). Danach stationärer Lo-kalbefund, axiale T2w, T1w FS nach Kontrastmittel sagittal und axial (g–i). Ausgezeichnete Funktion, keine Klinik. Nach aus-wärtig suspiziertemRezidiv histologisch sekundär veränderter Nerv. Der Fall unterstreicht dieWichtigkeit der Kenntnis derVorbefunde
Der Radiologe 11 · 2017 929
Leitthema
Abb. 48 82-jähriger Patientmit Zustand nach auswärtiger intraläsionaler Resektionen einesMyxofibrosarkoms 1,5 Jah-re zuvor, Nachresektionmit Soleusschwenklappen und Spalthauttransplantat vor 6Monaten,Wundheilungsstörungen. Inder aktuellenNachkontrolle in der koronalen flüssigkeitssensitiven Sequenzmit Fettunterdrückung (a) umschriebener Rezi-divknoten innerhalb ausgedehnter diffuser Veränderungen. Axial T2w (b) Knotenbildungmittlerer Signalintensität imRe-sektionsgebietmit breitemKontakt zur Tibia undHautinfiltration. Deutliche Diffusionseinschränkung (c). Auf der axialenT1-gewichteten fettgesättigten Sequenz nachKM (Kontrastmittel) inhomogene KM-Aufnahme (d). In der Staging-Unter-suchungmittels FDG(Fluordesoxyglucose)- PET/CT(Positronenemissionstomographie/Computertomographie) deutlich er-höhter SUV („standardized uptake value“, e). Hochgradig diffuses ödemäquivalentes Signal derWeichteile und schmale Flüs-sigkeitsretentionen entlang der Faszien. Der Schwenklappen ist deutlich ödematös, die übrigeMuskulatur teils ödematös,teils atroph
undFibrosierung indenBestrahlungsvo-lumina. Die Dicke der intermuskulärenSepten und des Fettgewebes nimmt zu[75].
Muskellappenplastiken zeigen post-operativ ebenfalls zunächst ein ödem-äquivalentes Signal, das sich bei etwaeinem Drittel der Patienten innerhalbvon 2 Jahren normalisiert. Bei ca. 75%der Patienten besteht initial ein KM-Enhancement des Lappens, das bei et-wa einem Drittel der Patienten nach1,5 Jahren nicht mehr nachweisbar ist[26].
ImVerlaufbeobachtetmanhäufigeinezunehmendeAtrophiemitVerfettungderMuskelfasern und Abnahme des Mus-kelvolumens. Bei Zustand nach Radiatiound infolge einer Denervation und Ab-nahme der Durchblutung können dieseVeränderungen verstärkt sein [26]. Die
Rolle der Bestrahlung zeigt sich auch da-rin, dass Muskelatrophien postoperativnur bei knapp 8% der Patienten auftre-ten, gegenüber fast 50% der zusätzlichbestrahlten Patienten [81]. Die Muskel-atrophie wird zusätzlich durch die feh-lende Belastung aggraviert [26].
ImEndzustand ist dasposttherapeuti-sche Narbengewebe idealerweise auf al-len Sequenzen hypointens [89]. Findetsich lediglich hypointenses Gewebe aufT2w, dann ist ein Rezidiv in 99% derFälle auszuschließen [90].
Als Faustregel gilt: Größe und Kom-plexität des gesamten postoperativenNarbengewebes korrelieren mit der Aus-dehnung des resezierten Gewebes unddes gesamten Operationssitus [29].
Der mitbestrahlte Knochen zeigtebenfalls MR-tomographisch sichtba-re Signalalterationen, insbesondere nach
zusätzlicher Chemotherapie. DiesemeistfokalenAlterationentretentypischerwei-se imbestrahltenVolumendesKnochensauf. Sie können linear oder kurvilinear,nodulär oder fleckig imponieren bzw. einMischbild dieser Veränderungen zeigen[39].
Erste diffuse ödemäquivalente Si-gnalalterationen im Sinne einer Ostei-tis im Knochenmark können bereitsca. 7–24 Tage nach Beginn der Radiatiobeobachtetwerden,mit einemMaximumnach ca. 9 Tagen [85]. Nach 3–6Wochenbeginnt typischerweise eine heterogenezunehmende Verfettung, die meist nach6–8 Wochen abgeschlossen ist (an derWirbelsäule ist manchmal der grund-unddeckplattennaheWirbelkörperanteilgeringer verfettet) [7, 85].
Hämatopoetisches Knochenmarkzeigt 5–6 Jahre post Radiatio die deut-
930 Der Radiologe 11 · 2017
Abb. 58 58-jähriger Patientmit Zustand nachMyxofibrosarkom,mehrfachen Voroperationen, dersicherstmaligvorstellt.DieRezidivknotenpopliteal entlangdesGefäß-Nerven-Bündels (mitUmschei-dungundInfiltrationdesN.popliteus) sinddurcheinemyxoideTumormatrix typischstarkhyperintensauf der axialen flüssigkeitssensitiven fettgesättigten (a) und T2w-Sequenz (b), es finden sich auch hy-pointense Areale, die fibrotischen Tumoranteilen oder differenzialdiagnostisch angrenzendemNar-bengewebe entsprechen können. Auf der sagittalen T1w-Sequenz nach Kontrastmittel heterogenesEnhancement (c); narbige Faszienverdickungen sind auf allen Sequenzen hypointens
lichsten Signalalterationen. Eine partielleNormalisierung sieht man ca. 2–9 Jahrepost Radiatio und meist nur in Kno-chenmark, das mit weniger als 30Gybestrahlt wurde. Eine komplette Nor-malisierung ist bei niedrigen Dosen imVerlauf einer langenErholungsphase vonca. 10–23 Jahren möglich. Bei lokalenDosen über 50Gy ist die Verfettungirreversibel [12].
Auf die Chemotherapie und die fol-genden MR-Alterationen im Knochen-mark wird hier nicht näher eingegangen.
Vorkommen und Bildgebung vonKomplikationen
Von diesen regulär posttherapeutischenVeränderungenzuunterscheidensind lo-kale Komplikationen. Zu diesen zählenneben umschriebenen postoperativenSeromen und Einblutungen auch post-therapeutische Infektionen, Gewebsne-krosen und Versagen von Lappenre-konstruktionen. Das Risiko einer post-operativen lokalen Komplikation steigt
mit Durchführung einer zusätzlichenBestrahlung [70, 81, 90].
Akute Wundheilungsstörungen wieWunddehiszenzen, Serome oder In-fektionen treten bei präoperativer Be-strahlung häufiger auf (34–35%) als beiadjuvanter Radiatio (16–17 %) [11, 63].
Vermehrt sind sie auch bei Diabetes-patienten, großen Tumoren (in der Li-teratur werden unterschiedliche Grenz-werte von 5 oder 10 cm beschrieben),gefäßgestielten Lappen und Spalthaut-deckung zu beobachten [3, 11].
Patienten, bei denen eine postoperati-ve Bestrahlung mit großen Zielvoluminadurchgeführt wurde, leiden dagegenhäufiger unter späten Komplikationenals Patienten mit neoadjuvanter Be-strahlung. Dazu gehören Ödeme (23,2 %bei postoperativer vs. 15,1% bei neo-adjuvanter Radiatio), Fibrosen (48,2 vs.31,5%) und Gelenksteife bei Gelenkbe-strahlungen (23,2 vs. 17,8 %) [22]. Diesgilt insbesondere für Patienten mit post-operativen Wundkomplikationen, mitTumoren in der Leiste oder am Ober-
schenkel und bei Bestrahlungsdosenüber 60Gy [11].
SeromeCharakteristischerweise sind die häu-fig auftretenden postoperativen Seromeglatt begrenzt, ihr Inhalt ist homogenflüssigkeitsisointens (. Abb. 2). Sie er-scheinen bei Proteinreichtum jedoch aufT1w heller. Serome können inhomogensein, wenn Debris enthalten ist, undselten Flüssigkeitsspiegel aufweisen. DerSerominhalt nimmt charakteristischer-weise kein KM auf [21, 81]. Serome sindüblicherweise von einer meist schmalenPseudokapsel umgeben, die mäßig undspät KM aufnimmt [21]. Serome mitkleinen nodulären relativ hypointensenArealen im Randbereich entsprecheneventuell alten organisierten Hämato-men. Lokalrezidive innerhalb von Se-romen kommen selten vor [72]. Diemeisten Serome bilden sich innerhalbvon 3–18 Monaten zurück [29, 81].
HämatomeSchwieriger kann der Rezidivausschlussbei Vorliegen eines postoperativen Hä-matoms sein. Das enthaltene Hämoside-rin kann mittels Gradientenecho(GRE)-Sequenzen durch seinen paramagne-tischen Effekt („blooming“) sensitivererkannt werden. Im Allgemeinen er-scheinen Hämatome allerdings durchunterschiedliche Blutprodukte inho-mogen. Gibt man KM und betrachtetdanach T1-gewichtete Subtraktionsbil-der (nach KM minus vor KM), lässtsich verhindern, dass auf T1w hyperin-tense Blutprodukte als KM-Aufnahmefehlgedeutet werden. Allerdings kön-nen Hämatome auch durch Organisa-tionsvorgänge gering KM aufnehmenund ihr Erscheinungsbild sich wäh-rend der Hämatomorganisation ändern(. Abb. 2e–i). Organisierte Hämatomekönnen liquifizieren [50].
Die Diffusionskapazität ist einer Stu-die zufolge in Hämatomen signifikanthöher als bei Weichteilsarkomrezidivenoder Pseudotumoren [33].
Ein besonderes Problem stellt das sog.chronisch expansive Hämatom dar. Eserscheint inhomogen (durch eine Mi-schung unterschiedlicher Blutprodukte,Granulationsgewebe mit Einsprießen
Der Radiologe 11 · 2017 931
Leitthema
Abb. 68 38-jährigerPatientmit sklerosierender,vorwiegendepithelioidzelligerNeoplasie2 Jahrezuvormitgroßemhypoin-tensemAnteil (corSTIR,„shortTI inversionrecovery“,a).NunbeiZustandnachauswärtigerOperationmitHüft-TEP(Totalendo-prothese)-Untersuchungbei1,5 TundVerwendungvonSequenzenzurMetallartefaktreduktion,umdengutenWeichteilkon-trast derMRT (Magnetresonanztomographie) für die Operationsplanung nützen zu können. Die axiale STIR-Sequenz (b) undsagittaleT2w-Sequenz (c) zeigendasebenfallsgroßteilshypointenseRezidiv.KoronaleT1w-Sequenzenvor (d)undnachKon-trastmittel (e) erlauben trotzMetallartefaktendurchdie TEPeine relativguteAbgrenzungdesRezidivgewebes.Die frequenz-selektive Fettsättigung der T1w-Sequenz (f) führt naturgemäß zu stärkeren Artefakten.Weiter distal ist der Operationssitusgut beurteilbar (g). ImGanzkörper-Stagingmittels PET/CT (Positronenemissionstomographie/Computertomographie,h) istder SUV („standardized uptake value“) im Rezidiv deutlich gesteigert
von Kapillaren, entzündlichem Gewebe,nekrotischem Debris, und Fibrin; [2])und weist meist eine Pseudokapsel (ausFibrin, Hämosiderinablagerungen undMakrophagen) auf [50].
Die Diffusionsuntersuchung kann inder Differenzialdiagnose hilfreich sein,da der ADC („apparent diffusion coeffi-cient“) auch in chronisch expansivenHä-matomendeutlich höher ist als inWeich-teilsarkomen [62].
Das chronisch expansive Hämatomwächst langsam, vermutlich durch einenIrritationsreiz der Blutprodukte, der im-mer wieder zu Kapillarverletzungen underneuten Einblutungen führt [74]. Eskann daher knotige KM-aufnehmendeAnteile aufweisen. Andererseits könnenRezidive einbluten, sodass der sichereRezidivausschluss eventuell erst durcheine Biopsie möglich ist [50].
Infektion/AbszessInfektionennachResektionmuskuloske-lettaler Tumoren kommen bei ca. 12,2 %derPatientenmitmalignenTumorenundnur bei ca. 0,32% mit benignen Tumo-renvor.DieWahrscheinlichkeit steigtmitlanger Operationsdauer, größeren Blut-verlusten, präoperativer Chemotherapie(die Auswirkung einer Radiatio wurdenicht untersucht) und nach Implantaten.Bei 3–4 dieser Risikofaktoren steigt dieWahrscheinlichkeit für die Entwicklungeines Infekts auf 38,5 % [55]. Das Gewe-be (beispielsweise Muskellappen) kanndurch die Infektion per continuitatemzerstört werden oder durch einen erhöh-ten Stoffwechsel nekrotisch werden [70].
Die MR-Morphologie von Weich-teilabszessen nach Tumorresektion ent-spricht generell der von Abszessen an-derer Ursache, mit einer umschriebenen
Flüssigkeitsretention, auf T1w hypo-oder intermediär intens, hyperintensauf T2w ohne zentrales Enhancement,mit hypointensem, dickem irregulärem,enhancendem Randsaum [47, 84]. Al-lerdings ist die Differenzialdiagnose ge-genüber Seromen aufgrund der ohnehinbestehenden posttherapeutischen diffu-sen Veränderungen erschwert. EinzelneStudien berichten über eine zumin-dest initial eingeschränkte Diffusion imAbszess im Gegensatz zu Seromen [38].
Wichtig ist die Kenntnis des kli-nischen Zustandes des Patienten undseiner Laborwerte. Zur Differenzierunggegenüber postaktinischen nichtinfekti-ösen Veränderungen hilft eine genaueKenntnis des bestrahlten Volumens [8].
932 Der Radiologe 11 · 2017
Abb. 78 50-jährige Patientinmit ZustandnachRadiochemotherapiebei Non-Hodgkin-Lymphom26 Jahre vorAuftreten ei-ner Raumforderung rechts zervikal im ehemaligenBestrahlungsgebiet, nachmehrfachenRezidiven inoperabel (histologischMyxofibrosarkom).Die koronaleflüssigkeitssensitive Sequenzmit Fettunterdrückung (a), T1-gewichtete Sequenzvor (b) undnachKontrastmittel (KM; c) zeigendenausgedehnten sehr infiltrativwachsendenTumor.AnteilederwachsendenLäsionsindunter Therapiemit einem Tyrosinkinasehemmer nekrotisch (d, axiale fettgesättigte T1-gewichtete Sequenz nach KM)
Inflammatorischer PseudotumorSogenannte inflammatorische Pseudotu-moren sind auch nach Bestrahlung miteiner Prävalenz zwischen 5 und 12,5 %und nach Strahlendosen von ca. 55Gybeschriebenworden [53, 90].Diese Pseu-dotumoren können sehr unterschiedlichlange nach Therapiebeginn auftreten, ineiner Studie im Mittel nach 38 Monaten,mitEinzelfälleneinund12JahrenachRe-sektion und Radiatio [53]. Sie werden alsauf flüssigkeitssensitiven Sequenzen si-gnalreiche und auf T1w imVergleich zurMuskulatur gering signalreichere ovalä-re Läsionen beschrieben, die oft unscharfbegrenzt und wenig raumfordernd sind.Die KM-Aufnahme ist deutlich hetero-gen, jedoch im Gegensatz zu Tumorre-zidiven verzögert: In dynamischen Se-quenzen findet die KM-Aufnahme erst3–9min nachKM-Gabe statt, im Gegen-satz zu Rezidivenmit typisch früherKM-Aufnahmenach1–2min[53,90,91].His-tologisch dürften sie vaskulären Ektasienund Fibrosen entsprechen [53].
Hypertrophes Narbengewebe stellt sichalspostoperativwachsendeResistenzdar.HistologischfindetmaneineerhöhteZel-lularität, erweiterte Arteriolen und Ka-pillaren, überschießendes Kollagen, ent-zündliche Veränderungen und Einblu-tungen. Es kann daher in Einzelfällenebenfalls T2w teils hyperintens sein [61].
Sowohl Tumorrezidive als auch Fibro-sen können zu Nerveneinengungen mitDenervationsödemen und fettiger Mus-kelatrophie führen [81]. Nach Nerven-rekonstruktionen mit einem Transplan-tat, beispielsweise mit einem autologenSuralisinterponat, bleibt häufig ein neu-rologisches Defizit. Auch bei sehr gutemklinischenResultat können lokaleVerän-derungen (z. B. kleineNeurome) sichtbarsein (. Abb. 3; [73, 94]).
Auf knöcherne Komplikationen nachBestrahlungundChemotherapiewieOs-teoporoseundInsuffizienzfrakturenoderOsteonekrosen[8, 81]wirdandieserStel-le nicht näher eingegangen (wir verwei-sen hierzu auf den Beitrag über Kno-chentumoren in der selben Ausgabe vonDer Radiologe [34]).
Erscheinungsbild von Lokal-rezidiven und strahlen-assoziierten Sarkomen
Lokalrezidive
Lokalrezidive stellen sich typischerwei-se als Raumforderungen oder knotigeWeichteilveränderungdar (. Abb. 4) undsind meist hyperintens auf flüssigkeits-sensitiven Sequenzen [90]. Hoch suspektist eine im Vergleich zur posttherapeu-tischen Voruntersuchung neu aufgetre-
tene Läsion. Oft ähnelt das Rezidiv demPrimärtumor, so kann beispielsweise einmyxoider Tumor auf flüssigkeitssensiti-ven Sequenzen fast wie ein Serom ausse-hen (. Abb. 5 und 6). Der Befunder solltedaher die Morphologie der aktuellen Lä-sion mit der des Ursprungstumors kor-relieren [28, 43]. Umschriebene hyper-intense Läsionen sollten weiter mit T1-gewichteten Sequenzen und Gadolini-umgabe abgeklärt werden [65], bevor-zugt unter Einbeziehung von Subtrakti-onsbildern: Die KM-Aufnahme beweistdas Vorliegen von solidem Gewebe. Be-sonders spezifisch ist der Nachweis einerarteriellen Anflutung im Tumor in derdynamischenKM-Sequenz, der postope-rativ entzündlich alteriertes oder fibro-tisches Gewebe zu 97% ausschließt [33,91].
Als Pitfall kann Granulationsgewebeinitial ebenfalls eine frühe KM-Anflu-tung zeigen, nach 2–6 Monaten solltedann aber nur noch eine langsame KM-Aufnahme nachweisbar sein [80]. Eineposttherapeutische Basisuntersuchungerst nach 6–8 Wochen scheint dahersinnvoll, damit posttherapeutische Ver-änderungen bereits etwas abklingenkonnten [13].
Der ADC ist idealerweise bei zellrei-chem Tumorgewebe niedrig (. Abb. 4),jedoch bekanntermaßen stark von der
Der Radiologe 11 · 2017 933
Leitthema
Abb. 88 50-jährigerPatientmit retroperitonealemhoch-/dedifferenziertenLiposarkomrechts. Kon-trastmittelgestützte Computertomographie, axiale (a,c) und koronale (b,d) Rekonstruktion. Initi-al (a,b) liegtdie rechteNiere vollständig innerhalbdesTumors,derauchhochdifferenzierte, fettdichteAnteileenthält. SiewirdvoneinemderdedifferenziertenweichteildichtenTumorknotenverlagert.Eindedifferenzierter Knoten liegt zwischenNiere undV. cava.Mehrere Rezidive auchnach ausgedehn-ter Resektionmit NephrektomiemachenwiederholteNachresektionen nötig. Zwei Jahre später (c,d)kommt es erneut zu einemausgedehnten Rezidiv, das differenzialdiagnostisch auch der Dedifferen-zierung eines initial hochdifferenziertenAnteils entsprechen kann
Gewebezusammensetzungabhängig,mitbeispielsweise hohen Werten bei myxoi-den Tumorkomponenten. Absolutwertesind zudem stark technikabhängig.
Die Auswertung des ADC bei diesenPatienten ist daher komplex. EinerseitswurdeeineSpezifitätsverbesserunginderRezidiverkennung von 52% auf eben-falls 97%beschrieben, wenn eine Regionmit visuell niedrigem ADC vorlag, auchwenn dieses Zeichen nur bei 60% derRezidive vorkam.
Die Diffusionskapazität von Weich-teilsarkomrezidiven lag in einer Studieinteressanterweise zwischen der von Hä-matomen und Pseudotumoren.
DerADC inPseudotumorenmit KM-Aufnahme ist laut dieser Studie niedriger
als im Tumorrezidiv, ebenso im umge-benden Subkutangewebe (letzteres ver-mutlich aufgrund der Pseudoinflamma-tionumdasRezidivgewebe) [33].AndereStudien allerdings beschreiben plausibeleine geringereDiffusion imRezidiv als inposttherapeutischen Seromen oder öde-matösen Veränderungen [5].
Strahlenassoziierte Sarkome
Strahlenassoziierte bzw. Post-Radiatio-Sarkome als Differenzialdiagnose sindselten (0,03–0,2 %) [69] und findensich häufiger in den Weichteilen als imKnochen (2,3: 1) [46]. Sie treten nacheiner Dosis von im Mittel ca. 50 Gy undlaut Literatur [69, 82] typischerweise
lange nach der Bestrahlung (im Mit-tel 8–15,5 Jahre). Dabei werden sehrunterschiedliche Intervalle angegeben:zwischen 2 und 65 Jahren. Die Latenzpe-riode ist in denWeichteilen etwas kürzerals in den Knochen [42, 48, 69, 82].Sie äußern sich als größenprogredienteRaumforderungen [48, 82].
Die häufigsten strahleninduziertenWeichteilsarkome sind undifferenziertepleomorphe Sarkome (bzw. die gesamteGruppe des ehemaligen „malignen fibrö-sen Histiozytoms, MFH“) mit ca. 68%,gefolgt vom extraossären Osteosarkommit 13%unddemFibrosarkommit 11 %.Sie sind häufig schlecht differenziert mitentsprechendem MR-tomographischemErscheinungsbild (. Abb. 7; [48, 69, 82]).
Beinach längererLatenzneuaufgetre-tenen Raumforderungen in den Weich-teilen oder Knochendestruktionen, je-weils im Strahlenfeld, sollte differenzial-diagnostisch auch an die seltenen strah-lenassoziiertenSarkomegedachtwerden.
Beispiele speziellerRezidivmorphologien
Während sich die meisten Rezidive T2whyperintens, T1w unspezifisch ähnlichder Muskulatur darstellen, gibt es einigeTumoren mit spezieller MR-Morpho-logie und bekannt hohen Rezidivraten,bei denen die Berücksichtigung desUrsprungstumors hilfreich ist. Exempla-risch dafür ist das hoch-/dedifferenzierteLiposarkom, das insbesondere im Re-troperitoneum vorkommt (. Abb. 8).Hier ist zur Verlaufskontrolle mit gutemKontrast und geringen Artefakten dieCT geeignet. Essenziell ist die komplet-te Resektion des biphasischen Tumors,also auch des (für den Chirurgen vomnormalen Fettgewebe nicht unterscheid-baren und radiologisch oft nur anhanddes Volumens und der Lokalisation desFettgewebes im Vergleich zur Gegen-seite suspizierten) hochdifferenziertenAnteils, der in 15% ebenfalls dedifferen-zieren kann. Die Resektion abdominellerOrgane, etwa der Niere, wird dafür zu-meist in Kauf genommen [54, 71, 83].
In der Nachsorge (meist mittels CT)ist jede nichtlipomatöse Knotenbildungretroperitoneal und mesenteriell suspektauf eineDedifferenzierung. Rezidive nei-
934 Der Radiologe 11 · 2017
gen zur Invasion von Kolon, Zwerchfell,Pankreas und Dünndarm [87].
Fazit für die Praxis
Als „Faustregel“ kann in der Rezidiver-kennung vonWeichteiltumoren folgen-des gelten: Betrachtet man zunächsteine T2-gewichtete Sequenz mit fre-quenzselektiver Fettsättigung, eineSTIR („short TI inversion recovery“)-Se-quenz oder das Wasserbild einer Dixon-Sequenz, dann ist ein Rezidiv zu 99%auszuschließen, wenn4 keinerlei Hyperintensität sichtbar
ist (wie z. B. bei Fibrose in Narben-gewebe; wobei Vorsicht geboten istbei Läsionen wie dem Desmoid oderdem TSGCT [„tenosynovial giant celltumor“/Tenosynovialer Riesenzell-tumor] mit zumindest im Verlaufhypointensem Erscheinungsbild),
4 lediglich eine „ödemäquivalente“diffuse Hyperintensität ohne um-schriebene Läsion besteht, wie beiposttherapeutischen Veränderungenoder Entzündung,
4 das „Textur-“ oder „Fiederungszei-chen“ ohne sonstige Architekturstö-rung sichtbar ist,
4 das Bild völlig unverändert zurVoruntersuchung bleibt.
Korrespondenzadresse
PD Dr. I.-M. Noebauer-HuhmannAbteilung für Neuroradiologieund MuskuloskeletaleRadiologie, Universitätsklinikfür Radiologie undNuklearmedizinWähringer Gürtel 18–20,1090 Wien, Ö[email protected]
Danksagung. An Joannis Panotopoulos, KarinDieckmann, Gabriele Amann, Thomas Brodowicz,Philipp Funovics und Reinhard Windhager vielenDank für die Textdurchsicht, die Anregungen und diegute Zusammenarbeit in unserem interdisziplinärenTumorboard.
Funding. Open access funding provided by MedicalUniversity of Vienna.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. I.-M. Noebauer-HuhmannundT. Grieser geben an, dass kein Interessenkonflikt be-steht.
Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.
Open AccessDieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.
Literatur
1. Alamanda VK, Crosby SN, Archer KR, Song Y,SchwartzHS,HoltGE (2013)Predictors andclinicalsignificance of local recurrence in extremity softtissuesarcoma.ActaOncol52:793–802
2. Aoki T et al (1999) The radiological findingsin chronic expanding hematoma. Skeletal Ra-diol 28(7):396–401. https://doi.org/10.1007/s002560050536
3. Baldani EH et al (2013) Predictors for majorwound complications following preoperativeradiotherapy and surgery for soft-tissue sarcomaof the extremities and trunk: importance oftumor proximity to skin surface. Ann SurgOncol 20(5):1494–1499. https://doi.org/10.1245/s10434-012-2797-1
4. BarkleyHTJr,MartinRG,RomsdahlMM,LindbergR,ZagarsGK(1988)Treatmentof soft tissuesarcomasby preoperative irradiation and conservativesurgical resection. Int J Radiat Oncol Biol Phys14(4):693–699. https://doi.org/10.1016/0360-3016(88)90091-0
5. Baur A, Huber A, Arbogast S et al (2001) Diffusion-weighted imaging of tumor recurrences and posttherapeutical soft-tissue changes in humans. EurRadiol11:828–833
6. Biondetti PR et al (1992) Soft-tissue sarcomas:use of textural patterns in skeletal muscle asa diagnostic feature in postoperativeMR imaging.Radiology183(3):845–848
7. Blomlie V, Rofstad EK, Skjonsberg A et al (1995)Female pelvic bone marrow: serial MR imagingbefore, during, and after radiation therapy.Radiology194(2):537–543
8. BluemkeDA,FishmanEK,ScottWW(1994)Skeletalcomplications of radiation therapy. Radiographics14:111–121
9. Brodowicz T, Schwameis E, Widder J et al (2000)Intensifi ed adjuvant IFADIC chemotherapyfor adult soft tissue sarcoma: a prospectiverandomizedfeasibility trial. Sarcoma4:151–160
10. Callegaro D et al (2017) Soft tissue sarcomanomograms and their incorporation into practice.Cancer123:2802–2820
11. Cannon CP, Ballo MT, Zagars GK et al (2006)Complications of combined modality treatmentof primary lower extremity soft-tissue sarcomas.Cancer107:2455–2461
12. CasamassimaF (1989)Blood73(6):1677–1681
13. Catherine C, RobertsM, KransdorfMJ, Beaman FDet al (2016) ACR appropriateness criteria follow-up of malignant or aggressive musculoskeletaltumors. JAmCollRadiol13(4):389–400
14. CheneyMD, Giraud C, Goldberg SI et al (2014)MRIsurveillance following treatment of extremity softtissuesarcoma. JSurgOncol109(6):593–596
15. ChoiH, VarmaDGK, FornageBD, KimEEetal (1991)Soft-tissue sarcoma: MR imaging vs sonographyfor detection of local recurrence after surgery. AJRAmJRoentgenol157(2):353–358
16. Choong PF, Petersen IA, Nascimento AG, Sim FH(2001) Is radiotherapy important for low-gradesoft tissue sarcoma of the extremity? Clin OrthopRelatRes387:191–199
factors in adult patients with locally controlledsoft tissue sarcoma. A study of 546 patients fromthe French Federation of Cancer Centers SarcomaGroup. JClinOncol14(3):869–877
20. Daigeler A, Zmarsly I, Hirsch T et al (2014)Long-term outcome after local recurrence ofsoft tissue sarcoma: a retrospective analysis offactors predictive of survival in 135 patients withlocally recurrent soft tissue sarcoma. Br J Cancer110:1456–1464
21. Davies AM, Vanel D (1998) Follow-Up of mus-culoskeletal tumors I. Local recurrence. EurRadiol 8(5):791–799. https://doi.org/10.1007/s003300050474
22. Davis AM, O’Sullivan B, Turcotte R et al (2005) Lateradiation morbidity following randomization topreoperative versus postoperative radiotherapyin extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol75:48–53
23. Eilber FC, Rosen G, Nelson SD et al (2003) High-grade extremity soft tissue sarcomas: factorspredictive of local recurrence and its effect onmorbidityandmortality.AnnSurg237:218–226
24. ESMO (2014) Soft tissue and visceral sarcomas:ESMO Clinical PracticeGuidelines for diagnosis,treatment and follow-up. Ann Oncol 25(Supple-ment3):iii112–iii102
25. Felderhof JM, Creutzberg CL, Putter H et al (2013)Long-term clinical outcome of patients withsoft tissue sarcomas treated with limb-sparingsurgery and postoperative radiotherapy. ActaOncol52:745–752
26. Fox MG, Bancroft LW, Peterson JJ et al (2006) MRIappearance of myocutaneous flaps commonlyused inorthopedic reconstructive surgery. AJRAmJRoentgenol187(3):800–806
27. Frustaci S, Gherlinzoni F, De Paoli A et al (2001)Adjuvant chemotherapy for adult soft tissuesarcomas of the extremities and girdles: resultsof the Italian randomized cooperative trial. J ClinOncol19:1238–1247
28. Garner et al (2011) Posttherapy imaging ofmusculoskeletal neoplasms. Radiol ClinNorthAm49:1307–1323
30. Gerrand CH, Bell RS, Wunder JS et al (2003) Theinfluence of anatomic location on outcome inpatients with soft tissue sarcoma of the extremity.Cancer97(2):485–492
31. Ghert et al (2005) The surgical and functionaloutcome of limb-salvage surgery with vascularreconstruction for soft tissue sarcoma of the
extremity. Ann Surg Oncol 12(12):1102–1010.https://doi.org/10.1245/ASO.2005.06.036
32. Gibbs JF, Lee RJ, Driscoll DL, McGrath BE, MindellER, Kraybill WG (2000) Clinical importance of laterecurrence in soft-tissue sarcomas. J Surg Oncol73(2):81–86
33. Del Grande F, Subhawong T, Weber K, Aro M,MugeraC,FayadLM(2014)Detectionofsoft-tissuesarcoma recurrence: added value of functionalMR imaging techniques at 3.0 T. Radiology271:499–511
36. Gronchi A, Lo Vullo S, Colombo C et al (2010)Extremity soft tissue sarcoma ina series ofpatientstreated at a single institution: local control directlyimpacts survival.AnnSurg251:506–511
37. Gundle KR et al (2017) An analysis of tumor- andsurgery-related factors that contribute to inadver-tentpositivemargins followingsoft tissuesarcomaresection. Ann Surg Oncol 24(8):2137–2144.https://doi.org/10.1245/s10434-017-5848-9
38. Harish S et al (2011) MR imaging of skeletalsoft tissue infection: utilityof diffusion-weightedimaging in detecting abscess formation. SkeletalRadiol 40(3):285–294. https://doi.org/10.1007/s00256-010-0986-1
39. Hwang S, Lefkowitz R, Landa J et al (2009) Localchanges in bone marrow at MRI after treatmentof extremity soft tissue sarcoma. Skeletal Radiol38(1):11–19
40. Jebsen N, Trovik CS, Bauer HC et al (2008)Radiotherapy to improve local controlregardlessof surgical margin and malignancy grade inextremityand trunk wall soft tissue sarcoma:a Scandinavian sarcoma groupstudy. Int J RadiatOncolBiolPhys71:1196–1203
41. Kepka L, DeLaney TF, Suit HD, Goldberg SI (2005)Results of radiation therapy for unresected soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys63(3):852–859
45. Kraus-Tiefenbacher US, Van Kampen M (2015)Aktuelle Trends bei der StrahlenbehandlungnachchirurgischerEntfernungvonWeichgewebesarko-mender Extremitäten unddes Rumpfes. HandchirMikrochirPlastChir47(02):128–133
46. Lagrange JL, Ramaioli A, Chateau MC et al (2000)Sarcoma after radiation therapy: retrospectivemultiinstitutional study of 80 histologicallyconfirmedcases.Radiology216:197–205
47. Lalam RK, Cassar-Pullicino VN, Tins BJ (2007)Magnetic resonance imaging of appendicularmusculoskeletal infection. Top Magn ResonImaging18:177–191
48. Laskin WB, Silverman TA, Enzinger FM (1988)Postradiation soft tissue sarcomas: an analysis of53cases.Cancer62:2330–2340
49. Liu CY, Yen CC, Chen WM et al (2010) Soft tissuesarcomaofextremities: theprognosticsignificanceof adequate surgicalmargins inprimaryoperation
and reoperation after recurrence. Ann Surg Oncol17:2102–2111
50. Liu PT, Leslie KO, Beauchamp CP, Cherian SF(2006) Chronic expandinghematomaof the thighsimulating neoplasm on gadolinium-enhancedMRI. SkeletalRadiol35:254–257
51. MagerkurthOetal(2015)MRimagingappearancesof soft tissue flaps following reconstructivesurgery of the lower extremity. Korean J Radiol16(1):160–168
52. Maretty-Nielsen K et al (2014) Prognostic factorsfor local recurrence and mortality in adult softtissue sarcoma of the extremities and trunk wall.ActaOrthop85(3):323–332
53. Moore K et al (2009) Radiation-induced pseudo-tumor following therapy for soft tissue sarcoma.SkeletalRadiol38:579–584
54. Murphey MD et al (2005) Radiographics25:1371–1395
55. Nagano S et al (2014) Analysis of surgical siteinfection after musculoskeletal tumor. Surgery:risk assessment using a new scoring system.Sarcoma.https://doi.org/10.1155/2014/645496
56. Nakamura (2013)Oncologicaloutcomeofpatientswith deeply located soft tissue sarcoma of thepelvis: A follow up study atminimum5 years afterdiagnosis. Eur JSurgOncol39(9):1030–1035
57. National Comprehensive Cancer Network (2017)NCCNClinicalPracticeGuidelines inOncology (NC-CN Guidelines®). Soft Tissue Sarcoma. Version 2.https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/sarcoma.pdf.Zugegriffen:07.09.2017
61. al O’Connellet (1995) Intramuscular hypertrophicscar: anunusual complication following soft tissuesarcomaresection.SkeletalRadiol24:305–307
62. Oka (2008) Ability of diffusion-weighted imagingfor the differential diagnosis between chronicexpanding hematomas andmalignant soft tissuetumors. JMagnReson Imaging28(5):1195–1200
63. O’Sullivan B, Davis AM, Turcotte R et al (2002)Preoperativeversus postoperative radiotherapy insofttissuesarcomaof the limbs: a randomised trial.Lancet359:2235–2241
64. O’Sullivan B, Davis A, Turcotte R et al (2004) Five-year results of a randomized phase III trial ofpre-operative vs post-operative radiation therapyin extremity soft tissue sarcoma. J Clin Oncol22(14_suppl):9007–9007
65. Panicek DM, Schwartz LH, Heelan RT, CaravelliJF (1995) Non-neoplastic causes of high signalintensity at T2-weighted MR imaging aftertreatment formusculoskeletal neoplasm. SkeletalRadiol24(3):185–190
66. Park Sun-Young (2016) Comparison of MRI andPET-CT indetectingthe loco-regionalrecurrenceofsoft tissue sarcomas during surveillance. SkeletalRadiol45(10):1375–1384
67. Parrett BM, Talbot SG, Pribaz JJ, Lee BT (2009) Areview of local and regional flaps for distal legreconstruction. JReconstrMicrosurg25:445–455
68. Patel (2017)AnnSurgOncol24(6):1588–159569. Patel SR (2000) Radiation-induced sarcoma. Curr
TreatOptionsOncol1(3):258–26170. Peat BG, Bell RS, Davis A, O’Sullivan B, Mahoney
J, Manktelow RT et al (1994) Wound-healingcomplications after soft-tissue sarcoma surgery.PlastReconstrSurg93:980–987
71. PetersonJJetal (2003)SkeletalRadiol32:493–50372. Poon-Chue A, Menendez L, Gerstner MM, Colletti
P, Terk M (1999) MRI evaluation of post-operativeseromas inextremity soft tissue sarcomas. SkeletalRadiol28:279–282
75. Richardson ML, Zink-Brody GC, Patten RM et al(1996)MRcharacterization of post-irradiation softtissueedema.SkeletalRadiol25(6):537–543
76. Van Rijswijk CSP, Bloem JL (2017) Follow-upimaging of soft tissuetumors. In: VanhoenackerFM, Parizel PM, Gielen JL (Hrsg) Imaging of softtissue tumors, 4. Aufl. Springer, Heidelberg, Berlin,NewYork
77. Sabolch A, Feng M, Griffith K et al (2012) Riskfactors for local recurrence andmetastasis in softtissue sarcomas of the extremity. Am J Clin Oncol35:151–157
78. Salas S, Stoeckle E, Collin F et al (2009) SuperficialSoftTissueSarcomas (SSTS): a studyof367patientsfrom the French Sarcoma Group (FSG) database.Eur JCancer45:2091–2102
79. Sampath S, Hitchcock YJ, Shreive DC et al (2010)Radiotherapy and extent ofsurgical resectionin retroperitoneal soft-tissue sarcoma: multi-insitutionalanalysis of 261 patients. J Surg Oncol101:341–350
85. Stevens et al (1990) Early and late bone-marrowchanges after irradiation:MRevaluation. AJRAmJRoentgenol154:745–750
86. Tagliafico A, Truini M, Spina B et al (2015) Follow-up of recurrences of limb soft tissue sarcomas inpatients with localized disease: performance ofultrasound.EurRadiol25(9):2764–2770
87. Tateishi T et al (2003) Primary dedifferentiatedliposarcoma of the retroperitoneum prognosticsignificance of computed tomography andmagnetic resonance imaging features. J ComputAssistTomogr27(5):799–804
88. Trovik CS, Bauer HC, Alvegard TA et al (2000)Surgical margins, local recurrence andmetastasisinsoft tissue sarcomas: 559 surgically-treatedpatientsfrom the Scandinavian Sarcoma GroupRegister. Eur JCancer36(6):710–716
89. Vanel D, Lacombe MJ, Couanet D, Kalifa C, Spiel-mann M, Genin J (1987) Musculoskeletal tumors:follow-up with MR imaging after treatmentwith surgery and radiation therapy. Radiology164:243–245
90. Vanel D, Shapeero LG, De Baere T et al (1994)MR imaging in the follow-up of malignant andaggressive soft-tissue tumors: results of 511examinations.Radiology190:263–268
91. Vanel D, Shapeero LG, Tardivon A, WesternA, Guinebretiere JM (1998) Dynamic contrast-enhanced MRI with subtraction of aggressivesoft tissue tumors after resection. Skeletal Radiol27:505–510
92. Vanhoenacker FM, Van Looveren K, Trap K et al(2012) Grading and characterization of soft tissuetumors on magnetic resonance imaging: thevalue of an expert second opinion report. InsightsImaging3(2):131–138
93. Whooley BP, Gibbs JF, Mooney MM, McGrath BE,Kraybill WG (2000) Primary extremity sarcoma:what is theappropriate follow-up?AnnSurgOncol7(1):9–14z
94. Wolford LM et al (2003) Considerations in nerverepair. Proc (BaylUnivMedCent)16:152–156
95. Woll PJ et al (2012) Adjuvant chemotherapywith doxorubicin, ifosfamide, and lenograstimfor resected soft-tissue sarcoma (EORTC 62931):a multicentre randomised controlled trial. LancetOncol13(10):1045–1054.https://doi.org/10.1016/S1470-2045(12)70346-7
96. Wortman (2016) Radiation therapy for soft-tissuesarcomas: a primer for radiologists. Radiographics36(2):554–572
e.Med RadiologieDas Fortbildungs-Abo passend zu Ihrem Fachgebiet
SpringerMedizin.de bietet allen Ärzten, die sich effizient aufdem Laufenden halten wollen, ein maßgeschneidertes Fort-bildungs-Abo mit CME-Fortbildungen und Premium-Inhaltender Fachzeitschriften passend zu Ihrem Fachgebiet. Inklusiveeiner gedruckten Zeitschrift.
DGezielt recherchieren, schnell und aktuell informieren:Mit e.Med Radiologie erhalten Sie Zugriff auf die radiologi-schen Fachzeitschriften und die dazugehörigen Fortbildungen.
DNutzen Sie unser umfangreiches Kursangebotaus der Radiologie, um sich fortzubilden und ganz einfachonline CME-Punkte zu sammeln.
DProfitieren Sie von der aktuellen und fundierten Be-richterstattung über Entwicklungen und Neuheiten in derRadiologie.
DGreifen Sie auf die Volltexte von deutschen und englisch-sprachigen radiologischen Fachzeitschriften zu – direkt auf derWebsite, als ePaper oder als PDF-Download.
DDarüber hinaus ist im e.Med Radiologie Abo eine radiolo-gische Springer Medizin Fachzeitschrift enthalten, die Ihnenregelmäßig per Post zugesandt wird.
Testen Sie e.Med Radiologie30 Tage kostenlos und unverbindlich!
Jetzt informieren unterhttp://bit.ly/2ii9A1Noder telefonisch unter 0800-77 80 777(Montag bis Freitag, 10 bis 17 Uhr)
97. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW et al (2003)Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgeryandradiationtherapy: ananalysisof1225patients.Cancer97(10):2530–2543
98. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, Pollock RE,Patel SR, Benjamin RS (2003) Preoperative vs.postoperative radiation therapy for soft tissuesarcoma: a retrospective comparative evaluationof disease outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys56(2):482–488
99. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW et al (2003)Prognostic factors for disease-specific survivalafter first relapse of soft-tissue sarcoma: analysisof 402 patients with disease relapse after initialconservativesurgeryandradiotherapy. Int JRadiatOncolBiolPhys57:739–747
