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Medizinische Klinik und Poliklinik IV
CAMPUS INNENSTADT
Diabetes Zentrum
Metabolisches Syndrom
Jochen Seißler, LMU München
DDG Fortbildungskurs „Klinische Diabetologie“ am 09.10.2012
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Metabolisches Syndrom
(Zentrale) Adipositas
Störungen im
Fettstoffwechsel
Hypertonie
Hyperglykämie
Bewegungs-
mangel
Fettleber
Arterio-
sklerose
Gicht
Insulin-
resistenz
Komponenten des metabolischen
Syndroms
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Das metabolische Syndrom (IDF-Definition)
Definition:
Stammbetonte Adipositas (Bauchumfang) M: 94 cm
F: 80 cm
plus zwei der folgenden Kriterien:
Blutdruck syst. 130 mmHg
diast. 85 mmHg
Nüchternglukose 100 mg/dl
oder Diabetes
Triglyzeride 150 mg/dl
HDL-Cholesterin M < 40 mg/dl
F < 50 mg/dl
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Parameter für die Diagnosestellung des
metabolischen Syndroms
Bauchumfang
Blutdruck
Blutzucker (oGTT)
Triglyzeride
HDL- Cholesterin
BMI
Taille/Hüftumgang (M >1,0; F>0,85)
Gesamt-Cholesterin
LDL-Cholesterin
Harnsäure
Albuminurie
Oberbauch-Sonogramm (Fettleber)
(hsCRP)
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Prävalenz des metabolischen Syndroms (GEMCAS Studie)
18-99 Jahre
N=35869
Moebius et al Deutsches Ärzteblatt 2008; 105:207-213
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Definition des MetS bei Kindern und Jugendlichen (10-16 J)
BMI > 97. Perzentile
plus 3 der folgenden Kriterien:
Blutdruck > 95. Perzent.
Nüchtern-BZ 100 mg/dl
oder Diabetes
Triglyzeride > 97. Perzent.
(>110 mg/dl)
HDL-Cholesterin < 5. Perzent.
(< 40mg/dl)
Bauchumfang > 90. Perzentile
plus 2 der folgenden Kriterien:
Blutdruck syst. 130 mmHg
diast. 85 mmHg
Nüchtern-BZ 100 mg/dl
oder Diabetes
Triglyceride 150 mg/dl
HDL-Cholesterin < 40mg/dl
IDF Definition2
1Weiss et al. NEJM 2004; 350:2362-2374 2Zimmet et al. Pediatr Diabetes 2007; 8:299-306
Definition Weiss et al. 2
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Prävalenz des metabolischen Syndroms
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Bewegungsarmut
Falsche Ernährung
Übergewicht
Stress
Inflammation
Koagulopathie Hyper-
insulinämie
Dyslipidämie Endotheliale
Dysfunktion
Pathophysiologie des metabolischen
Syndroms
Kardiovaskulären Erkrankungen
Gesteigerte Mortalität
Hypertonie Hyperglykämie
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Vermindertes Ansprechen der Zielorgane auf Insulin
Vermehrte Freisetzung
von Triglyceriden
und freie Fettsäuren
Insulinresistenz
Steigerung der
LDL Produktion
Senkung der
HDL Produktion
Allmähliches
Erschöpfen
der Betazellen Erhöhte
Glukosespiegel
trotz
Hyperinsulinämie
Störung der NO
Freisetzung
Endothel. Dysfunktion
Steigerung des
Blutdrucks
Verminderung der
Expression von
Glukose-Transportern
Produktion pro-
inflammatorischer
Substanzen
Vermehrte
abdominelle
Fettspeicherung
Gesteigerte
Thrombozyten
adhäsion
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Übergewicht und Adipositas bei Kindern und
Jugendlichen (KiGGS Survey)
Definition Adipositas im Kindes-
und Jugendalter (www.a-g-a.de)
BMI > 90. Perz. Übergewicht
BMI > 97. Perz. Adipositas
BMI > 99,5. Perz. Adipositas permagna
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Prävalenz Komorbidität bei adipösen
Kindern und Jugendlichen (n=1004, Alter 4-18, Median 12 Jahre)
Reinehr et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:181-187
80
60
40
20
0
Prä
va
len
z
Hypertonie Gesamt- Ch LDL Ch HDL-Ch Triglyceride
37%
27% 26% 18% 20%
1/3 arterielle Hypertonie !
¼ Dyslipidämie !
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Obstruktives Schlafapnoe Syndrom
Atemaussetzer > 10 sec
> 10mal pro Stunde
Verschluss der oberen Luftwege
Abfall des Sauerstoffgehaltes
Anstieg des C02 Gehaltes
Gehirn löst Weckreaktion aus (Arousal)
Starkes Schnarchen
Stressreaktion des Körpers
Tagesmüdigkeit mit Einschlaftendenz
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95% der Betroffenen sind unerkannt
Schlafapnoesyndrom bei 5% der Erwachsenen
Schlafapnoesyndrom bei 30-50% der Patienten mit MetS
Schlafapnoe verschlechtert Blutzuckerstoffwechsel und Hypertonie !!
Obstruktives Schlafapnoe Syndrom
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Degenerative Muskel- u. Gelenkserkrankungen
Überbeanspruchung des Bewegungsapparates
- Häufig Rückenschmerzen
- BWS / LWS Syndrom
Degenerative Gelenkserkrankungen
- Knie- / Hüftgelenksarthrose
- Bandscheibenprolaps
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Arteriosklerose und makrovaskuläre
Gefäßkomplikationen sind das Hauptproblem
der Menschen mit MetS
Gehäuft ischämische Koronarereignisse
(Löwel et al)
Erhöhte Komplikationsrate im Stadium der gestörten Glukosetoleranz
(DECODE Study Group, Norhammer et al.)
Haben aufgrund geringer Symptome keine Risikowahrnehmung
(Canto et al.)
Haben einen schlechteren Spontanverlauf bei MI und Apoplex
(Singer et al.; BARI Study Group)
Haben eine schlechtere Langzeitprognose
(Löwel et al., Haffner et al.)
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Fettverteilung deteminiert Risikoprädiktion
Quelle: A. Wirth Cardiovasc 2006
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Das Metabolische Syndrom
Zentraler Schlüssel für kardiovaskuläre
Komplikationen
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN® Lewington S et al., Lancet 2002
Blutdruck und Ereignisraten
Schlaganfall Alter
80-89
70-79
60-69
50-59
Ischämische Herzkrankheit Alter
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
120 140 160 180 120 140 160 180
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KHK-Risiko nach dem
LDL/HDL-Quotienten (PROCAM)
G. Assmann, Lipid Metabolism Disorders and CHD; MMV Medizin Verlag 1993: 63
0
50
100
150
200
250
300
< 3,00 3,00-3,99 4,00-4,99 5,00-5,99 6,00-6,99 > 7,00
LDL/HDL-Quotient
KH
K-I
nzid
en
z/1
00
0 in
6 J
ah
ren
> 5 Hohes
KHK-Risiko 3-5 < 3 Ansteigendes
KHK-Risiko Niedriges
KHK-Risiko
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Multifaktorielle Genese und Konsequenzen
des MetS
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Behandlungsziele beim metabolischen
Syndrom
Gewichtsreduktion - Lebensstiländerung
LDL-Cholesterin - + Statine
Blutdruck - + Antihypertensiva
Blutzucker - + orale Antidiabetika
Triglyceride - Fibrate ?
- Aspirin
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Ansatzpunkte für Präventionsprogramme
Aus Prävention vor Kuration, DDS und NAFDM 2009
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Änderung von klinischen Parametern durch
eine Gewichtreduktion von 10 kg
Senkung des Blutdruckes
Senkung der Triglyceride
Erhöhung von HDL-Cholesterin
Senkung des HbA1c Wertes
Beseitigung des Schlafapnoesyndroms
Steigerung der Leistungsfähigkeit
Senkung des Sterblichkeitsrisikos
Lebensverlängerung um
Reduzierung der Krankheitskosten
um 12/8 mmHg
um 10%
bei ca. 1/3
um 30%
um 8%
um 1,5%
um 25%
3 Jahre
um 15%
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Basistherapie des MetS:
Änderung der Lebensgewohnheiten
Aktuelle Nahrungsaufnahme
(Ernährungsprotokolle)
(vitaminreiche, ballaststoffreiche Kost)
Flüssigkeitsaufnahme
(KH-haltige Getränke, Alkohol)
Rauchen
Erfassung der körperlichen Aktivität
(Bewegung, Zeit vor Fernseher etc.)
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Modifikation des Lebensstils bei IGT-Patienten
Nachweis einer pathologischen Glukosetoleranz
Empfehlungen:
Ernährung (fettarm, ballaststoffreich)
Körperliche Bewegung (Bewegung 2,5 Std. / Woche oder 30 min/Tag)
Ziel : Gewichtsreduktion (> 7%, > 5%)
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Lebensstil- Kontrollgruppe
intervention
(n = 256) (n = 250)
Finnish Diabetes Prävention Studie (Alter 40-65 J., BMI 25 kg/m2)
Lindström J et al. Lancet 368, 2006
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Lebensstilintervention -
Welche Faktoren sind entscheidend?
• Gewichtsreduktion (> 5%)
• Steigerung der körperlichen Aktivität (≥ 2,5 Std. /Woche)
• Steigerung des Anhalt von faserhaltiger Ballaststoffe (15g/1000kcal)
• Reduktion des Fettanteils in der Nahrung (< 30%)
• Reduktion der gesättigten Fettsäuren in der Nahrung (<10%)
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Wen et al. Lancet 387, 2011
Körperliche Aktivität reduziert Mortalität
Prospektive Kohortenstudie
mit 416175 Teilnehmern
Median Verlauf 8 Jahre
Low: 92 min /Woche
oder 15 min /Tag
Medium: 222min/Woche
High: 361 min/Woche
Very high: 523 min/Woche
Assoziation zwischen körperlicher Aktivität und Erkrankungsmortalität
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Wen et al. Lancet 387, 2011
Körperliche Aktivität und Gesamtmortalität
Adjustierte Gesamtmortalität
Körperliche Aktivität reduziert Mortalität
Pro 15 min zusätzl. Aktivität
über dem Low-Levelbereich
Steigerung der
Lebenserwartung um 3 Jahre
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Bewegungsprogramme • MOBILIS
• PRAEDIAS
• SCHWERTFISCH-Körperkonzept
• IMAGE EU-Projekt
Berg et al. Deutsches Ärzteblatt 105, 2008
Daten aus M.O.B.I.L.I.S – 1 Jahresdaten
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Reinehr et al. Artheriosclerosis 2009; 207:174-180
Lifestyle Intervention (Obeldicks) bei Kindern und Jungendlichen (n=288)
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Effekte von regelmäßiger körperlicher Bewegung
• Reduktion von Körpergewicht und Diabetesentwicklung
• Senkung von Herz-Keislauferkrankungen (MI, Apoplex)
• Verbesserung Obstruktive Lungenerkrankung
• Verbesserung Schlafapnoesyndrom
• Senkt der Rate an Depressionen
• Senkt der Rate an Krebserkrankungen (z.B. Colonkarzinom)
• Erhöhung der Lebenserwartung und Lebensqualität
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Basistherapie Gewichtsnormalisierung
salzarme Diät (max. 6 g NaCl am Tag) mediterrane Kost (Obst und Gemüse und wenig tierischen und gesättigten Fetten)
Weglassen hyptertoniebegünstigender Medikamente Lifestyle-Intervention (Rauchen, Alkohol, Kaffee, Stress, …)
körperliches Training (kein Kraftsport!) Beseitigung / Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren (Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, …)
Medikamentöse Monotherapie
Gruppe Vorteil / einsetzen bei Nachteil / nicht einsetzen bei
Thiaziddiuretika Herzinsuffizienz Hypokaliämie, Hyperurikämie, Diabetes, metabol. Syndrom
Beta-Blocker KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen
Asthma bronchiale, AV-Block II oder III, Diabetes mellitus, metabolischesSyndrom
Ca-Antagonisten Stabile Angina pectoris(Schlaganfällen)
AV-Block (Nicht-Dihydropyridine), Ödeme (Dihydropyridine), Instabile Angina pectoris, Akuter Herzinfarkt (erste 4 Wochen)
ACE-Hemmer Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie
Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitige Nierenarterienstenosen
AT1-Antagonisten Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie, Unverträglichkeit von ACE-Hemmern
Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitige Nierenarterienstenosen
Gruppe Vorteil / einsetzen bei Nachteil / nicht einsetzen bei
Thiaziddiuretika Herzinsuffizienz Hypokaliämie, Hyperurikämie, Diabetes, metabol. Syndrom
Beta-Blocker KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen
Asthma bronchiale, AV-Block II oder III, Diabetes mellitus, metabolischesSyndrom
Ca-Antagonisten Stabile Angina pectoris(Schlaganfällen)
AV-Block (Nicht-Dihydropyridine), Ödeme (Dihydropyridine), Instabile Angina pectoris, Akuter Herzinfarkt (erste 4 Wochen)
ACE-Hemmer Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie
Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitige Nierenarterienstenosen
AT1-Antagonisten Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, Diabetische Nephropathie, Unverträglichkeit von ACE-Hemmern
Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitige Nierenarterienstenosen
Medikamentöse Kombinations-
therapie
Arterielle Hypertonie: wie Therapie beginnen?
LEITLINIEN ZUR BEHANDLUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE
DEUTSCHE HOCHDRUCKLIGA e.V. DHL® -
DEUTSCHE HYPERTONIE GESELLSCHAFT vom 01.06.2008; über: www.hochdruckliga.de
*Mittel der ersten Wahl bei manifester Mikroalbuminurie und DR
ACE Hemmer*
AT1-Blocker ß-Blocker
Diuretika Calciumantagonist
*Mittel der ersten Wahl bei manifester Mikroalbuminurie und DR
ACE Hemmer*
AT1-Blocker ß-Blocker
Diuretika Calciumantagonist
ACE Hemmer*
AT1-Blocker ß-Blocker
Diuretika Calciumantagonist
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch
Blutdrucksenkung (Metaanalyse von 147 Studien)
Law MR et al. BMJ 2009;338:1665
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Blutdrucktherapie bei Typ 2 Diabetes:
RR je niedriger, umso besser? (ACCORD Study n= 4733)
Kardiovask. Todesfälle Blutdruckverlauf
Parving HH et al. Lancet 2008, 358
Intensiv Standard
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Führt eine Therapie mit Statinen zu einer
Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei
Patienten mit Merkmalen des metabolischen
Syndroms ?
Patienten mit Hyperglykämie / Diabetes mellitus
Patienten mit arterielle Hypertonie
Patienten mit niedrigem HDL-Cholesterin
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Heart Protection Study: Schwere koronare Ereignisse
und Schlaganfall in Abhängigkeit eines Diabetes
SIMVASTATIN PLACEBO Rate ratio & 95% KI.
STATIN besser PLACEBO besser Erkrankungsgruppen (10269) (10267)
Schwere koronare Ereignisse
Diabetes 279 377 (9.4%) (12.6%)
Kein Diabetes 619 835 (8.5%) (11.5%)
Alle Patienten 898 1212 (8.7%) (11.8%) 27% SA 4 Reduktion (2P<0.00001)
Schlaganfall
Diabetes 149 193 (5.0%) (6.5%)
Kein Diabetes 295 392 (4.0%) (5.4%)
Alle Patienten 444 585 (4.3%) (5.7%) 25% SA 5 Reduktion (2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Lancet (2003) 361:2005
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
UKPDS. N Engl J Med. 2008;359:837-853.
Ris
iko
red
ukti
on
(%
)
p=0.01
0
-10
-20
-30
-40
-50
-13
-24
-15 -16
-33
Tod
Mikrovask. Endpunkte
Myokardinfarkt
UKPDS-Nachfolgestudie (mittlerer Verlauf 17 Jahre)
Intensivierte BZ-Therapie verringert
makrovaskuläre Erkrankungen
-27
SU/Ins Met SU/Ins Met SU/Ins Met
p=0.005
p=0.001
p=0.31
p=0.007
p=0.002
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Multifaktorielle Intervention bei Patienten mit Typ 2 Diabetes (Steno-2 Studie)
Gaede et al. NEJM 2008, 358
Gesamtmortalität
HR 0.54 (0.32-0.89)
absolutes Risiko -20%
Makrovaskuläre Ereignisse
HR 0.41 (0.25-0.67)
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Vermeidung von Komplikationen durch
Therapie aller Komponenten des MetS
Blutdrucknormalisierung
RR 130 / 80 mmHg
Risikopersonen ~ 120 /80 mmHg*
Therapie der Dyslipidämie
LDL-Cholesterin < 130 mg/dl
< 100 mg/dl*
HDL Cholesterin > 45 mg/dl
Triglyceride < 150 mg/dl
Therapie der Thrombopathie
ASS 100mg/d
bei vaskulären Veränderungen
Normnahe Blutzuckerführung
Nüchtern / präprandial < 110 mg/dl
2 Std. postprandial < 140 mg/dl
vor d. Schlafengehen 110-140 mg/dl
HbA1c < 6,5% (< 7,0%)
Lebensstil
Ernährung (fett-,salzarm, Ballaststoffe)
Körperliche Bewegung
(30-45min/Tag, 3-5Tage/Woche)
Gewichtsreduktion: -5-10% KG
* Bei hohem kardiovask. Risiko
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Zusammenfassung Metabolischen Syndroms
Frühere Diagnose von Menschen mit MetS
Aufklärung der Betroffenen (Adipositas ist die zentrale Komponente)
Therapieangebote (Ernährung, Bewegungsgruppen)
Erfassung assoziierter Erkrankungen und Folgeerkrankungen
Aggressive/multifaktorielle, zielwertorientierte Therapie
(Lebensstiländerung, RR, BZ, Cholesterin)