MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Rehabilitation bei chronischen ErkrankungenKinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus und
Übergewicht/Adipositas
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Ralf Schiel
Ltd. Chefarzt und Klinikdirektor
MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbHFachklinik für Diabetes und Stoffwechselkrankheiten
Seeheilbad Heringsdorf/Insel Usedom
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Definition der WHO
Rehabilitation
• Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, die das Ziel haben, den Einfluss von Bedingungen, die zu Einschränkungenführen abzuschwächen und die eingeschränkten und benachteiligten Personen zu befähigen, eine soziale Integration zu erreichen.
• Rehabilitation zielt nicht nur darauf ab, eingeschr änkte und benachteiligte Personen zu befähigen, sich ihrer Um welt anzupassen, sondern auch darauf, in ihrer unmittelb aren Umgebung und die Gesellschaft als Ganzes einzugreif en, um ihre soziale Integration zu erleichtern.
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Grundlagen
Rehabilitation
• §10 SGB I: TEILHABE BEHINDERTE MENSCHEN
– Abs. 2. … Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit (…) zu vermeiden , zu überwinden , zu mindern …
– Abs. 5. …Entwicklung zu fördern und ihre Teilhabe a m Leben in der Gesellschaft und eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen (d.h. Beruf, Familie und Gesellschaft)
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Diabetes mellitus
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Papyrus Ebers 1550 v. Chr.
•1550 v. Chr.
•Beschreibung der vermehrten Harnausscheidung als Symptom des Diabetes
•Schriftrolle aus dem alten Ägypten (Papyrus Ebers) (benannt nach seinem Entdecker, der es 1862 bei Ausgrabungen in Theben fand)
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Definition des Diabetes mellitus
•Regulationsstörung des Stoffwechsels mit dem Leitbefund „chronische Hyperglykämie“
•gestörte Insulinresektion oder verminderte Insulinwirkung oder auch beides
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Pathophysiologie
www.thelancet.com Vol 365 April 9, 2005
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Evidenzbasierte Leitlinie DDG:
•1998: Prävalenz 7,2%
•2001: Prävalenz 8,8%
•Positionspapier Prävention Diabetes mellitus (diabetesDE, http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/news/Positionspapier_Prae vention.pdf ,
29.11.2009):
•2009: Prävalenz 12% (ca. 7,5 Mio.)
•Deutschland
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Carstensen B, Kristensen JK, Ottosen P, Borch-Johnson K on behalf of the steering group of the National Diabe tes Register. TheDanish National Diabetes Register: trends in incidenc e, prevalence and mortality. Diabetologia 2008; 51: 21 87-2196
•Anstieg in Dänemark 1995 - 2007
Rot: Frauen
Blau: Männer
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Häufigkeit(%)
Muskelschwäche, Leistungsknick,Abgeschlagenheit, Müdigkeit 90Polyurie 90Gewichtsabnahme 90Polydipsie 85Sehstörungen 45Infektneigung, Hautinfektionen(Balanitits, Pruritus vaginae) 30Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen 20
•Manifestation des Diabetes mellitus Typ-1
Berger M. Diabetes mellitus. Urban & Schwarzenberg Verlag, München 1995
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Symptome bei HyperglykämieHautveränderungen bei langfristig schlechter Diabete seinstellung
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Supplementäre (präprandiale)Insulintherapie
Intensivierte Insulintherapie
selbstgebildetes Insulin
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Tagebuch eines Patienten mit ICT
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Anforderungen
•strukturierte Behandlung
•multidisziplinäres Team
•Training des Gelernten („Erlebnispädagogik“)
•psychologische Betreuung
•Eingehen auf sozioökonomische Probleme (z.B. Berufs wahl)
Danne T, Beyer P, Holl RW, Kiess W, Kordonouri O, Lange K, Lepler R, Marg W, Neu A, Petersen M, Ziegler R. Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabete s mellitus im Kindes und Jugendalter. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. Hrsg. Scherbaum WA, Kiess W. Di ab Stoffw 2004; 13: Suppl. 2
Fachgesellschaft Rehabilitation in der Kinder- und Ju gendmedizin. Leitlinie Diabetes mellitus. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/II/070-003.htm , 14.02.2007
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•„Schulung“ in altersgerechten Gruppen
Jugendliche mit Diabetes: ein SchulungsprogrammLange K., Burger W., Haller R., Heinze E., Holl R., Hürter P., Schmidt H., Weber B. Kircheim-Verlag Mainz (1995)
•kontrollierte Studie (CT)
Diabetes-Buch für KinderHürter P., Jastram HU., Regling B., Toeller M., Lange K., Weber B., Burger W., Haller R. 2. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Kircheim-VerlagMainz (1998)
•kontrollierte Studie (CT)
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Befähigung des Patienten zum aktiven und erfolg-reichen „Diabetes-Selbstmanagement“
Diabetesschulung
Erwerb des Wissens und der Fähigkeiten
Selbstmanagement Psychosoziale Anpassung
Verbesserte Stoffwechseleinstellung
Verbesserte Lebensqualität
Danne T, Beyer P, Holl RW, Kiess W, Kordonouri O, Lang e K, Lepler R, Marg W, Neu A, Petersen M, Ziegler R. Diabetes im Kindes- und Jugendalter. Diagnostik, Therapie und Verlaufskontr olle des Diabetes im Kindes- und Jugendalter. In: Sc herbaum WA, Kiess W. Evidenzbasierte Leitlinie. Diab Stoffw 2004; 13: 57-6 9
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Lernen aus Erfahrungen
•Verknüpfung von Theorie und Praxis
•Förderung der Selbst-ständigkeit, Phantasie und Kreativität
Schiel R. Erlebnispädagogische Schulung. Diabetes-Fo rum 2006; 5: 42-47
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Theoretischer Unterricht
•Praktische Übungen:
•Gemeinsames Blutzuckermessen
•Diskussion der Werte und Insulindosisanpassung
•Gemeinsames Spritzen und Essen
•Erlebnispädagogik:
•bei allen „Aktivitäten“: Pädagoge und Diabetesberat er/in DDG und z.T. Arzt
•Besprechung und Üben situationsbedingter Besonderheiten vor Ort
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Wichtiges Prinzip für eine gute Einstellung:Insulindosisanpassung
„Faust“-Regeln
Insulinbedarf für 1 KE cirka 1 I.E. (Normal)Insulin
Etwas mehr Insulin⇒ morgens >=2:1⇒ hoher Fett oder
Eiweißgehalt(Pizza, belegte Brote)
Etwas weniger Insulin⇒ mittags ca. 0,8:1⇒ reine Kohlenhydrate
(Obst, Zwieback,Brot ohne Belag)
Nach: Menzel R. Insulin zum Leben . Verlag Gesundhe it, Berlin 1992
⇒ Pubertät⇒ Schwangerschaft⇒ Infektion; Krankheiten⇒ Insulinresistenz
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Wichtiges Prinzip für eine gute Einstellung:Insulindosisanpassung
„Faust“-Regeln
Insulinbedarf zur Korrektur:1 I.E. (Normal)Insulin senkt den Blutzucker ca. 2-3m mol/l
Nach: Menzel R. Insulin zum Leben . Verlag Gesundhe it, Berlin 1992
Etwas mehr Insulin⇒ Dämmerungszeiten(morgens, später Nachmittag)⇒ Übergewicht
Etwas weniger Insulin⇒ vor Mitternacht⇒ zur Mittagszeit⇒ Sport, Schlanke
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Fallbeispiel:
•J.K., 11 6/12 Jahre
•Größe: 152 cm (P 71), Gewicht 40,5 kg (P 54)
•Diabetes mellitus Typ-1 seit 01/2008
•HbA1c 6,1% (DCA 2000®, Bayer Diagnostics, Normbereich 4,5-5,7% )
•Therapie:
•ICT mit Lantus und Huminsulin Normal
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Fallbeispiel - J.K.
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Fallbeispiel:
•J.K., 11 6/12 Jahre
•Stoffwechselprobleme
•Einstellung auf CSII wird gewünscht
•von J.K.
•von ihren Eltern
•vom behandelnden Heimatdiabetologen
•Ziel:
•mehr Flexibilität
•mehr Freiheit
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Fallbeispiel:
•J.K., 11 6/12 Jahre
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppekontinuierliche subkutane InsulininfusionPumpenmodel
Abbildung von Herrn Professor Dr. med. U.A. müller, M.Sc. zur Verfügung gestellt.
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Fallbeispiel:
•J.K., 11 6/12 Jahre
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Fallbeispiel:
•J.K., 11 6/12 Jahre
•Mahlzeitenauslaßversuche: I + II
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Übergewicht und Adipositas
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Definition der WHO 2000
http://www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Adiposi tas-Leitlinie-2006.pdf
•Adipositas ist eine
•chronische Krankheit mit
•eingeschränkter Lebensqualität und
•hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko , die eine
•langfristige Betreuung erfordert.
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
World Health Organization (WHO). Obesity: Preventing and ma naging the global epidemic. WHO TechnicalReport Series 894, Genf, Schweiz, 2000
•Gewichtsklassifikation nach dem BMI (Gewicht [kg]/Größe 2 [m2])
•Untergewicht BMI <18,5 kg/m 2
•Normalgewicht BMI 18,5-24,9 kg/m 2
•Übergewicht BMI ≥≥≥≥25,0 kg/m 2
•Präadipositas BMI 25,0-29,9 kg/m 2
•Adipositas Grad I BMI 30,0-34,9 kg/m 2
•Adipositas Grad II BMI 35,0-39,9 kg/m 2
•Adipositas Grad III BMI ≥≥≥≥40,0 kg/m 2
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Gewichtsklassifikation bei Kindern und Jugendlichen
Jungen
Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugenda lter (AGA). Leitlinien. Verabschiedet auf der Konsens us-Konferenz der AGA am 18.10.03. http://www.a-g-a.de , 2004
nach Perzentilen
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Gewichtsklassifikation bei Kindern und Jugendlichen
Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugenda lter (AGA). Leitlinien. Verabschiedet auf der Konsens us-Konferenz der AGA am 18.10.03. http://www.a-g-a.de , 2004
Mädchen
nach Perzentilen
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Bundesrepublik Deutschland 2006:
Prävalenz von Übergewicht und Adipositas:
15% bei Kindern und Jugendlichen zwischen 3 und 17 Jahren
Kurth BM, Schaffrath Rosario O. The prevalence of overweight and obese children and adolescentsliving in Germany. Results of the German Health Interview a nd Examination Survey for Children and Adolescents (KIGGS). Bundesgesundheitsblatt Gesundheits forschung Gesundheitsschutz 2007; 50: 736-743
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Frauen
Männer
•KardiovaskuläreRisikofaktoren
Leyk D, Rüther T, Wunderlich M, Heiß A, Küchmeister G, Pi ekarski C, Löllgen H. Sportaktivität, Übergewichtsprävalenz und Risikofaktoren. Dtsch Ärztebl 2 008; 105: 793-800
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Abnahme der Morbidität durch Gewichtsreduktion
Sjöström L et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovasc ular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Me d2004; 351: 2683-2693
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Abnahme der Mortalität durch Gewichtsreduktion
Sjöström L et al. Effects of bariatric surgery on mortality i n Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741-7 52
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Strukturierte Behandlungs- und Schulungsprogramme
•orientiert an den Leitlinien
•AGA*
•Konsensusgruppe
Adipositasschulung
(KgAS)
*Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugenda lter (AGA). Leitlinien. Verabschiedet auf der Konsensus-Konferenz der AGA am 10.09.04. http://www.a-g-a.de , 2006
Rehabilitation (Stuttg) 2006; 45: 40-51
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•verhaltenspädagogisch ausgerichtet
•multidisziplinäres Team
•Psychologen
•Ärzte
•Pädagogen
•Sporttherapeuten
•Ernährungstherapeuten
•Ergotherapeuten
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•M.P.
•17-jährige Jugendliche, Größe 165 cm, Gewicht 94 kg
•mitgeteilte Diagnose:
•Diabetes Typ-2 seit 01/2005
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•M.P.
•Einzelkind
•lebt in sozial geordneten Verhältnissen
•Eltern:
•Vater (47 J.) gesund, aber deutlich übergewichtig
•Mutter (43 J.), Typ-2-Diabetes seit 5 Jahren, deutl ich übergewichtig
•beide berufstätig in eigener Fleischerei
M.P.
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•M.P.
•Anamnese:
•01/2005: über die Großmutter wurde bei M.P. eine zuf ällige Blutzuckermessung durchgeführt. Wert: 22,3 mmol/l
•Unmittelbare Vorstellung beim Hausarzt: Blutzucker ebenfalls >20 mmol/l
•Einweisung ins Krankenhaus
•Blutglukose 28,6 mmol/l, kein Aceton
•Labor: HbA1c 12,4% (DCA 2000, NB: 4,5-5,7%)
C-Peptid: 2,39 nmol/l (NB: 0,26-1,32 nmol/l)
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•M.P. – Kurve unmittelbar nach Aufnahme
94 kg
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•M.P. – Kurve nach 1 Woche
92 kg
(-2 kg)Metformin 850 mg 1-0-1
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•M.P. – Kurve nach 6 Wochen
90 kg
(-4 kg)
HbA1c 10,8% (DCA 2000, NB: 4,5-5,7%)
Metformin 850 mg 1-0-1
Novorapid präprandial bei Bedarf
Rehabilitation
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
Inselklinik Heringsdorf GmbHInselklinik Heringsdorf GmbH
Haus Haus GothenseeGothensee
Setheweg 11Setheweg 11
17424 Seeheilbad Heringsdorf17424 Seeheilbad Heringsdorf
Tel. 038378/780500Tel. 038378/780500
Fax. 038378/780555Fax. 038378/780555
EE--mailmail : : [email protected]@medigreif.de
Internet: Internet: www.inselklinik.dewww.inselklinik.de
Vielen Dank!
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Grundlagen: Sozialgesetzbücher
Rehabilitation
• I Allgemeines• II Grundsicherung für Arbeitssuchende• III Arbeitsförderung• IV Gemeinsame Verwaltungsvorschriften• V Krankenversicherung• VI Rentenversicherung• VII Unfallversicherung• VIII Kinder- und Jugendhilfe• IX Rehabilitation und Teilhabe beh. Menschen• X Sozialverwaltung, Datenschutz• XI Pflegeversicherung• XII Sozialhilfe
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Grundlagen: Sozialgesetzbücher
Rehabilitation
• Grundsätze:
– Rehabilitation vor Rente– Rehabilitation vor Pflege– Ambulant vor stationär (gestuftes System)– Leistung auf Antrag des Versicherten – Die Leistungen werden vom Vertragsarzt verordnet– Genehmigungspflichtige Leistung
MEDIGREIF - Unternehmensgruppe
•Grundlagen: Sozialgesetzbücher
Rehabilitation
• Träger der Rehabilitation
• Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)• Altenversicherung der Landwirte (AdL)• Bundesagentur für Arbeit (BA)• Gesetzliche Rentenversicherung (DRV)• Gesetzliche Unfallversicherung (BG)• Kriegsopferversorgung/Kriegsopferfürsorge (KOV/KOF)• Sozialhilfe