Marc Schmid, Nürnberg, 07.11.2012 Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Betreuungssettings für...

Marc Schmid, Nürnberg, 07.11.2012Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik

Betreuungssettings für (komplex) traumatisierte Kinder:Konzepte und Strukturen optimieren Ein von der Aktion Mensch gefördertes Projekt des Christlichen Jugenddorf Werkes (CJD) in Kooperation mit der KJPP Ulm und UPK BaselVortrag auf der ConSozial Nürnberg

Einleitung und Grundidee

„Man weiss nie, was daraus wird, wenn die Dinge verändert werden. Aber weiss man denn, was draus wird, wenn sie nicht verändert werden?“

Elias Canetti

| 27. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

| 3Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Gliederung

7. November 2012

› Was ist ein Trauma / Komplex-Trauma?

› Pädagogische Herausforderungen – Komplex-Trauma

› Warum brauchen wir eine Traumapädagogik?

› Traumapädagogisches Konzept

› Projektidee

› Umsetzung / Schulung / Prozessbegleitung

› Evaluationskonzept

› Zusammenfassung und Diskussion


Was ist ein Trauma?

Traumatisches LebensereignisExtreme physiologische

Erregung

FluchtFreeze

Traumasymptome

Fight


Traumatypologie nach L. Terr (1991)

Typ – I - Trauma

› Einzelnes, unerwartetes, traumatisches Erlebnis von kurzer Dauer.

› z.B. Verkehrsunfälle, Opfer/Zeuge von Gewalttaten, Naturkatastrophen.

› Öffentlich, besprechbar

Symptome:

Meist klare, sehr lebendige Wiedererinnerungen

Vollbild der PTSD

Hauptemotion = Angst

Eher gute Behandlungsprognose

Typ – II - Trauma

› Serie miteinander verknüpfter Ereignisse oder lang andauernde, sich wiederholende traumatische Erlebnisse.

› Körperliche sexuelle Misshandlungen in der Kindheit, überdauernde zwischen-menschliche Gewalterfahrungen.

Nicht öffentlich

Symptome:

› Nur diffuse Wiedererinnerungen, starke Dissoziationstendenz, Bindungsstörungen

Hohe Komorbidität, komplexe PTSD

Sekundäremotionen (z.B. Scham, Ekel).

Schwerer zu behandeln

BipolareStörungen imKindesalter

Trauma-Entwicklungsheterotopie

OppositionellesVerhalten

ADHS

EmotionaleStörungen

Angststörungen

Störungen der Persönlichkeits-

entwicklung

SelbstverletzungSuizidalität

Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz

Affektive StörungenAffektive Störungen

RegulationsstörungenRegulationsstörungen

Störung des Sozialverhaltens

Dissoziative und Somatoforme Störungen

Traumafolgestörungen + biologische Faktoren

Schmid, Fegert & Petermann (2010)Kindheit & Entwicklung , 19 (1) 47-63

Bindungsstörungen

Substanz- missbrauch

| 6

| 7Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 7. November 2012

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Gliederung

7. November 2012





› Projektidee




SozialeWahrnehmung

wenigersoziale

Kompetenzen

PTSD:Hyperarousal,Intrusionen, Vermeidung

Selbstwert, Gefühl d.Selbstunwirksamkeitkognitive Schemata

Dissoziationsneigung/Sinneswahrnehmung Störungen des

KörperselbstKörperwahrnehmung

Somatisierung

Störung der exekutiven,kognitivenFunktionen

Störung derEmotionsregulation

Störung der ImpulskontrolleSelbstregulationStresstoleranz

BindungsstörungStörungen

der Interaktion

Störungen der

EmpathiefähigkeitMentalisierung

Invalidierende, vernachlässigende

UmgebungTyp-II-Traumata

Biologische FaktorenGenetik, prä- und perinatale

Risikofaktoren

Schmid (2008).

| 9


Gliederung

7. November 2012





› Projektidee




Warum eine Traumapädagogik? (I)

› Es leben extrem viele Heranwachsende mit traumatischen Lebenserfahrungen in der stationären Jugendhilfe und im Pflegekinderwesen.

› Fremdplatzierungen in traditionellen Angeboten scheitern bei besonders traumatisierten Kindern und Jugendlichen häufig – Beziehungskontinuität ist aber für die weitere Prognose entscheidend – man benötigt Konzepte, die diesen „Systemsprengern“ gerecht werden.

› Man muss die Selbstwirksamkeitserwartung der Milieutherapie bei besonders belasteten Kindern erhöhen (wider dem Verschiebebahnhof) – Konzept kommt unmittelbar der pädagogischen Basis zugute und wertet deren Arbeit auf.

› Umsetzung der Forderung des 13. Kinder- und Jugendberichtes – höhere Traumasensibilität (BMFSFJ, 2009).



Häufigkeit von Traumata(Jaritz, Wiesinger, Schmid, 2008)

Art der Traumatisierung Häufigkeit (%)

Vernachlässigung 72%

Vernachlässigung (Basics) 31%

Körperliche Misshandlung 35%

Emotionale Misshandlung 31%

Sexueller Missbrauch 15%

Zeuge von körperlicher oder sexueller Gewalt

50%

Schwere Unfälle 5%

Irgendein psychosoziales Trauma (Basics o. Unfälle)

75%

7. November 2012

Prävalenzen traumatischer Erlebnisse ETI Essener Trauma Inventar - Selbsturteil

N=24516%

16%

33%

19%

16%

1 Erlebnis 2 3 ≥ 4 Kein Trauma

81% berichten über mindestens ein traumatisches Erlebnis!

Breymaier et al. submittedBreymaier et al. submitted


Anzahl vorheriger Fremdunterbringungen

- Über 50% waren früher fremdplatziert.

- 30% weisen zwei oder mehr Platzierungen auf.


Viele Beziehungsabbrüche I

› Je größer die psychosoziale Belastung der Jugendlichen, desto wahrscheinlicher sind Abbrüche oder schwierige Verläufe (Baur et al. 1998, Schmidt et al. 2002, MAZ.).

› Die Bindungsproblematik der Betroffenen verschärft sich mit jedem weiteren Beziehungsabbruch (Schleiffer 2001, Nowacki 2007, Pérez et al. 2011, Gahleitner & Schleiffer 2010).

› Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemassnahme (EVAS, 2004). Jeder Wechsel ist zudem mit Ressourcenaufwand/Kosten im Jugendhilfesystem verbunden.


Beziehungsabbrüche II› Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren Delinquenz

(Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher.

› Zahl der Beziehungsabbrüche führt zu höheren medizinischen Folgekosten auf dem weiteren Lebensweg (Rubin et al. 2004).

› Viele Beziehungsabbrüche müssen auch als unbewusste Wiederholung von innerfamiliären Beziehungserfahrungen betrachtet werden (vgl. Replikationshypothese z.B. Schmid 2010/2012).

› Viele Beziehungsabbrüche von psychisch sehr belasteten Jugendlichen gehen mit Ohnmachts-, Selbstinsuffizienz- und Selbstunwirksamkeitsgefühlen des pädagogischen Teams einher.

› Die Beziehungsabbrüche belasten nicht nur Kinder/Jugendliche sondern auch die pädagogischen Fachkräfte, die mit diesen eine emotionale Beziehung aufgebaut haben. Sie verändern die Art und Weise wie zukünftig Beziehungen zu Klienten aufgebaut werden.


Martin Kühn ( 2009)Martin Kühn ( 2009)



Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip

ReihenschaltungRGes = R1 + R2ReihenschaltungRGes = R1 + R2

ParallelschaltungRges = 1/R1 + 1/R2ParallelschaltungRges = 1/R1 + 1/R2

Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer

Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände (vgl. Rosen-Runge 2009)7. November 2012

› Viele gute, traditionelle Ansätze der Heimerziehung lassen sich gut mit psychotraumatologischem Wissen begründen und dadurch in ein theoretisches Gerüst einfügen.

› Traumapädagogik ist eine konzeptionelle Antwort auf die unspezifische Forderung nach immer mehr Ressourcen für die stationäre Jugendhilfe. Stärkt die Selbstwirksamkeit der Fachkräfte in der Begleitung komplex traumatisierter Heranwachsender.

› Sensibilisierung der Mitarbeiterschaft für eigene emotionale Reaktionen zum Schutz vor traumatischen Reinszenierungen. Gewisser Schutz vor Grenzverletzungen durch Fachkräfte.

› Arbeitszufriedenheit der pädagogischen Fachkräfte in der stationären Jugendhilfe erhöhen und Arbeitsbelastung /-leistung wertschätzen – psychotraumatologische Begründung für Belastung.

| 1911. April 2023Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Warum eine Traumapädagogik? (II)Unterstützung der pädagogischen Fachkräfte

7. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | | 19

for myyouth welfare

institution

for myyouth welfare

institution

Warum eine Traumapädagogik?Beziehungsdiskontinuität durch Personalfluktuation

› Heimerziehung als Durchgangsberuf (Schoch, 2003).

› Heimerziehung - Beruf oder Profession – gesellschaftliche Aufwertung der sozial-pädagogischen Arbeit.

› Stationäre Jugendhilfe ist ein sehr anspruchsvolles und extrem belastendes Berufsfeld.

› Hohe Fluktuation der besten Fachkräfte in ambulante Hilfen und geregelte Tagesabläufe.

› Fachkräfte, die mit traumatisierten Menschen arbeiten, brauchen kontinuierliche Unterstützung und Reflektion (Schutz vor sekundärer Traumatisierung).


Schutz vor ausagierten Gegenübertragungen und Grenzverletzungen in der Jugendhilfe

› Misshandlungsrisiko von Heim- und Pflegekindern um das 4-7 fache erhöht (Hobbs et al. 1999).

› Aus der öffentlichkeitswirksamen Diskussion um Grenzverletzungen durch Professionelle folgen bisher wenig inhaltliche und strukturelle Konzepte für die Prävention (vgl. Fegert & Wolf 2002, Fegert 2010, 2011).

› Sensibilisierung und Vorbereitung der Fachkräfte auf die „Beziehungsfallen“ der Kinder notwendig.

› Strukturen die den „sicheren Ort“ gewährleisten – schützen die Kinder.

› Sensibilisierung für die eigene emotionale Reaktion und Belastung zu reflektieren, könnten vermutlich einen Beitrag zur Prävention leisten.


Warum eine Traumapädagogik? (III)Jugendhilfepolitische Themen

› Verändert die gesellschaftliche Perspektive auf Heranwachsende, die der Gesellschaft viele Probleme (Delinquenz, Obdachlosigkeit, Sucht, Prostitution …….) machen und viele psychosoziale Hilfsangeboten nicht nutzen können oder darin scheitern.

› Liefert eine selbstwertsteigernde Sprache für das was pädagogische Fachkräfte im Alltag leisten.

› Wissenschaftliche, psychotraumatologische und neurobiologische Begründung für viele klassische, milieutherapeutische Konzepte.

› Die Traumapädagogik liefert wichtige Ansatzpunkte für eine spezifische und gezielte Förderung im Rahmen der Milieutherapie.


Warum eine Traumapädagogik? (IV)Konzeptionelle Begründung von Ressourcen

› Gute Begründung für den sinnvollen und gezielten Einsatz von ausreichend Ressourcen in der Heimerziehung.

› Argumentation für mehr Ressourcen erfolgt nicht durch Überlastung sondern auf Basis von wissenschaftlichen Erkenntnissen (z.B. Phänomen der sekundären Traumatisierung), die zeigen, warum der Job derart belastet (konzeptionelle Begründungen statt unspezifische Forderung nach mehr).

› Mehr Ressourcen und die Sicherung einer ausreichenden Psychohygiene sind keine Anzeichen eines mangelnden Leistungswillens sondern ein entscheidendes Qualitätsmerkmal einer beziehungsorientierten Pädagogik.


GliederungTraumapädagogisches Konzept

„Man ist dort zu Hause, wo man

verstanden wird.“

Indianisches Sprichwort

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 7. November 2012 | 24

Traumapädagogik: korrigierende BeziehungserfahrungTraumapädagogische Haltung

Traumatisierendes Umfeld

› Unberechenbarkeit

› Einsamkeit

› Nicht gesehen/gehört werden

› Geringschätzung

› Bedürfnisse missachtet

› Ausgeliefert sein – andere bestimmen absolut über mich

› Leid

Traumapädagogisches Milieu

›Transparenz /Berechenbarkeit

›Beziehungsangebote

›Beachtet werden/wichtig sein

›Wertschätzung (Besonderheit)

›Bedürfnisorientierung

›Mitbestimmen können - Partizipation

›Freude | 257. November 2012Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |


Neue Beziehungserfahrungen führen zur Veränderung


Der sichere Ort

Konzeptdes sicheren Ortes

Nur ein „sicherer Ort“ erlaubt es die hochwirksamen Überlebensstrategien aufzugeben und alternative Verhaltensweisen zu erlernen.


Traumapädagogische Matrix (Lang et al. 2009)

Ansatzpunkte› Verbesserung der Fertigkeiten

der Emotionsregulation.

› Verbesserung der Sinnes- und Körperwahrnehmung – Reduktion der Dissoziationsneigung.

› Selbstfürsorge

› Aufbau von positivem Selbstbild, Selbstwirksamkeit und sozialen Fertigkeiten (inkl. Verbesserung der Stresstoleranz).

› Erarbeitung von dynamischen Resilienzfaktoren.

Ebenen des sicheren Ortes

Mitarbeiter als Teil des pädagogischen Konzeptes

› Traumatisierte Kinder lösen bei professionellen Helfern intensivste Gefühle aus – Phänomen der sekundären Traumatisierung.

› Letztlich ist für die Frage, ob ein Kind nach einer Eskalation auf einer Wohngruppe verbleiben und gehalten werden kann, nicht das Problemverhalten sondern die Tragfähigkeit des pädagogischen Teams ist entscheidend.

› Nur „stabile, sichere Mitarbeiter“ können in Krisensituationen stabilisieren und deeskalieren.

› Mitarbeiter benötigen in Krisensituationen ähnliche innerpsychische Fertigkeiten (natürlich auf viel höherem Niveau), wie die Kinder (Emotionsregulation, Resilienzfaktoren).

› Sowohl die Heranwachsenden als auch die Mitarbeiter brauchen letztlich einen sicheren Ort, an dem sie sich selbstwirksam erleben.


„Gruppen-pädagogen

“

„Versorger„„Fachdienst“

Leitung

Institution

Externe Hilfen: Kollegiale Intervision/ Supervision/ Coaching/ Verband

Kind

Schmid (2010/2011)Schmid (2010/2011)

Haltungselemente Ebene des Kindes Ebene der Mitarbeiter

Unbedingte Wertschätzung Wertschätzung der

Überlebensleistung und der

Besonderheit des Kindes.

Wertschätzung der Arbeitsleistung

und Persönlichkeit.

"Guter Grund" Hinter jedem Problemverhalten und

Widerstand des Kindes steckt ein

"guter Grund". Die

zugrundeliegenden Bedürfnisse

müssen beachtet und "versorgt"

werden, um ein Gefühl von

Sicherheit wieder zu erlangen.

Hinter Fehlverhalten oder

Widerstand eines Mitarbeiters

steckt "ein guter Grund". Die

zugrundeliegenden Bedürfnisse

müssen beachtet und "versorgt"

werden.

Individualisierung Jedes Kind benötigte eine andere

Förderung und es darf nicht über-

und unterfordert werden. Auf die

Bedürfnisse der Kinder wird

individuell eingegangen.

Es kann unterschiedliche

Erwartungen an Mitarbeiter geben.

Jeder Mitarbeiter braucht eine

andere Form der Unterstützung.

Achtsamkeit Achtsamkeit auf

Spannungszustände, Anzeichen von

Über- und Unterforderung.

Achtsamkeit auf Symprome von

Burn-Out, Unzufriedenheit, Über-

und Unterforderung.

Partizipation Wichtige Entscheidungen und

Regelungen werden gemeinsam

ausgehandelt. Das Kind darf, wo

immer möglich, (mit)entscheiden.

Ziel ist das Erleben von

Selbstwirksamkeit.

Wichtige Entscheidungen und

Regelungen werden gemeinsam

ausgehandelt. Mitarbeiter können,

wo immer möglich,

(mit)entscheiden.

Ziel ist das Erleben von

Selbstwirksamkeit.




Fazit: TraumapädagogikEs geht mehr um eine traumasensible Haltung als um Techniken und Methoden

„Haltung ist eine kleine Sache, die einen großen Unterschied macht.“

Sir Winston Churchill

http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Churchill_V_sign_HU_55521.jpg&filetimestamp=20080414235020

http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:Churchill_V_sign_HU_55521.jpg&filetimestamp=20080414235020

7. November 2012

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cd/Churchill_V_sign_HU_55521.jpg

EinleitungImplementierung von Traumapädagogik

& &


Projektbestandteile

FachwissenFunktionsträger

spezifische Seminare

ErfahrungswissenEng angeleiteter und unterstützter internerUmsetzungsprozess

(Klausurtage/Prozessbegleitung)

Traumapädagogisches Konzept

RessourcenInstitutionsintern

eRessourcen & Erfahrungen

ReflektionErkenntnisse

aus derEvaluation

Selbststudium

Vernetzung mitanderen

Institutionen & Arbeitsgemeinschaft

en

Erfahrungen aus der Umsetzung von traumapädagogischen Konzepten

Funktionsträgerspezifische Aufgaben bezüglich der Pädagogik des sicheren Ortes – bedeutsam für Umsetzungsprozess. Prozess braucht ausreichend Zeit und muss engmaschig begleitet werden!

Leitung, Beratung, Unterstützung («Versorgung») der Mitarbeiter und Aufbau von förderlichen Strukturen in der Institution

Mindestens VierjährigesTraumapädagogischesQualifizierungskonzept

mitLeitungs-

Versorgerebene

Vermittlung von traumapädagogischen Methoden und Haltungen an die

Fachkräfte im Gruppendienst


Prozess in den InstitutionenProzessbegleitung und Klausurtage

› Sind zentraler Bestandteil und wichtige Wirkfaktoren des Gesamtprojektes.

› Nach den Teamschulungen wird gemeinsam mit der Leitungs- und Versorgungsebene die konkrete institutionelle Umsetzung in diesen Klausurtagen reflektiert, diskutiert und realisiert.

› Die Klausurtage werden von den Prozessbegleiterinnen und den Prozessverantwortlichen gemeinsam vor- und nachbereitet.

› Diese Klausurtage werden von den Prozessbegleiterinnen moderiert und dokumentiert.


GliederungEvaluation zur Überprüfung und Optimierung

http://www.service-by-paul.de/images/erfolg.jpg



EvaluationVerschiedene Ebenen der Evaluation

PraxisorientierteEvaluation

Qualitative EvaluationVeränderungsmessung

Kombination ausquantitativen

Methoden

Ebene der Kinder

Ebene der Mitarbeiter

Epidemiologische Beschreibung der

betreuten Kinder undJugendlichen

ProzesshafteBeschreibung

der Veränderungen

auf allen Ebenen

Fazit & Schlussfolgerungen

› Traumatisierungen sind in der stationären Jugendhilfe eher die Regel als die Ausnahme.

› Komplex traumatisierte Kinder und Jugendliche haben einen spezifischen pädagogischen Bedarf und scheitern oft in den herkömmlichen Angeboten der stationären Jugendhilfe.

› Chronisch traumatisierte Kinder benötigen eine spezifische Förderung grundlegende Fertigkeiten nicht erlernen konnten.

› Die Arbeit mit schwer traumatisierten Kindern ist sehr belastend und die Mitarbeiter und Therapeuten benötigen hierzu besonders intensive Unterstützung, die ihre Selbstwirksamkeit erhöht.

› Elemente einer Traumapädagogik helfen allen fremdplatzierten Kindern.



„Wege entstehen dadurch,

dass man sie geht“

Franz Kafka

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


Kontakt und Literatur

Marc SchmidKinder- und Jugendpsychiatrische KlinikSchanzenstrasse 13, CH-4056 Basel0041 (0)61 265 89 [email protected] www.upkbs.ch

7. November 2012

http://www.equals.ch/

http://www.upkbs.ch/

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Marc Schmid, Nürnberg, 07.11.2012 Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Betreuungssettings für...

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