KK T TTQ QQ---QQUUUAAALLLI … · Klinik für Anästhesie und interventionelle Schmerztherapie In...

1

KKK TTT QQQ --- QQQ UUU AAA LLL III TTT ÄÄÄ TTT SSS BBB EEE RRR III CCC HHH TTT

Krankenhaus: Rheumazentrum Oberammergau

Institutionskennzeichen: 260911411

Anschrift: Hubertusstraße 4082487 Oberammergau

Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2008 –0162 K

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: LGA InterCert GmbH, Nürnberg

Datum der Ausstellung: 08. Dezember 2008Gültigkeitsdauer: 07. Dezember 2011

2

Inhaltsverzeichnis

Vorwort der KTQ® 3

Basisteil 9

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 16

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 25

C Qualitätssicherung 28

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 28

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115b SGB V 28

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 28

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 28

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V 29

Systemteil 30

D Qualitätspolitik 30

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 31

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 36

G Weitergehende Informationen 37

H Ausstattung 38

Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Rheumazentrum Oberammergau 40

1 Patientenorientierung im Krankenhaus 40

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 46

3 Sicherheit im Krankenhaus 49

4 Informationswesen 53

5 Krankenhausführung 56

6 Qualitätsmanagement 60

3

Vorwort der KTQ®

Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen

wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem

Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen

Krankenversicherungen1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund - Verband der Ärzte

Deutschlands e. V. (HB) - mit Beginn des Routinebetriebes im „Niedergelassenen Bereich“

ebenfalls Gesellschafter der KTQ- GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und

ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische

Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte

wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt.

Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instrument an,

mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu

veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können.

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach

spezifischen und von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die

Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das

Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.

Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe

Prüfung des Krankenhauses –die so genannte Fremdbewertung –vorgenommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte

von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner

1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V.,der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband derlandwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.

4

Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und

Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende

KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte

Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht.

Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtungsowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sinddie Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wirdebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sindalle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinischeLeistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und ErgebnisqualitätbeschriebenJedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauffolgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungenbeschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 72Kriterien des KTQ-Kataloges.

Wir freuen uns, dass das Krankenhaus Rheumazentrum Oberammergau mit diesem

Qualitätsbericht allen Interessierten –in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen -

einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner

Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.

Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.

Dr. G. Jonitz J. Wermes

Für die Bundesärztekammer Für die Spitzen-

verbände der Krankenkassen

Dr. med. B. Metzinger M.-L. Müller

Für die Für den Deutschen Pflegerat

Deutsche Krankenhausgesellschaft

5

Einleitung

Das Rheumazentrum Oberammergau hat sich seit Jahrzehnten als interdisziplinäre Einrichtung zurBetreuung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in Deutschland etabliert. Vereint untereinem Dach werden unsere Patienten in drei Akutkliniken und einer Rehabilitationsklinik betreut:

Klinik für Internistische Rheumatologie Klinik für Rheumaorthopädie und Handchirurgie Klinik für Anästhesie und interventionelle Schmerztherapie Rehabilitationsklinik für Orthopädie und Rheumatologie

Alle notwendigen Einrichtungen zur Diagnostik und Therapie rheumatischer Krankheiten sindvorhanden, so dass unsere Patienten abteilungsübergreifend und in allen Krankheitsstadien optimalbetreut werden können. Das Rheumazentrum Oberammergau gehört in Deutschland zu den wenigenhoch spezialisierten, renommierten Fachkrankenhäusern für Rheumatologie und ist überregionalbekannt.Die enge Zusammenarbeit zwischen dem Akut- und dem Rehabilitationsbereich ermöglicht eine klareTherapieabstimmung und einen ununterbrochenen Therapiefluss - zum Wohle der Patienten.Da unnötige Belastungen für den Patienten (z.B. aufwändige, kostenintensive Transporte, doppelteDiagnostik) vermieden werden können, entsteht eine nachweislich höhere Versorgungsqualität - unddamit ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit.Neben der fachlichen hat bei uns vor allem auch die menschliche Kompetenz höchsten Stellenwert,was in unserem Leitgedanken "In guten Händen" zum Ausdruck kommt. Unser Team zeichnet sichdurch hohe Qualifikation und Motivation sowie durch jahrzehntelange Erfahrung auf dem Gebiet derRheumatologie und ihrer Begleiterkrankungen aus.

6

Klinik für Internistische RheumatologieIn der Klinik für Internistische Rheumatologie behandeln wir das gesamte Spektrum rheumatischerErkrankungen (entzündlich-rheumatische Erkrankungen, degenerativ-rheumatische Erkrankungen,Weichteilrheumatismus, Kristallarthropathien sowie Osteoporose).

Die Klinik für Internistische Rheumatologie ist spezialisiert auf die Diagnostik und Behandlung von Rheumatoider Arthritis (Chronischer Polyarthritis) Ankylosierender Spondylitis (M. Bechterew) Arthritis psoriatica Kollagenosen (z.B. Systemischer Lupus erythematodes) Vaskulitiden Polymyalgia rheumatica Kristallarthropathien wie die Gicht Osteoporose und anderen Knochenkrankheiten Chronischen Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates (z.B. Fibromyalgie) Neuromuskulären Erkrankungen

Klinik für Rheumaorthopädie und HandchirurgieIn der Klinik für Rheumaorthopädie und Handchirurgie behandeln wir entzündlich-rheumatische unddegenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (auch bei Kindern und Jugendlichen),Arthrosen und Weichteilerkrankungen der Gelenke, Schmerzen am Bewegungsapparat und derumgebenden Weichteile.

Behandlungsschwerpunkte bestehen in Hand- und Fußchirurgie Arthroskopische/minimalinvasive Chirurgie Korrekturoperationen/rekonstruktive Eingriffe Endoprothetik und Wechseloperationen an Knie- und Sprunggelenken, Schulter-, Ellenbogen- und

Hand-/Fingergelenken

Klinik für Anästhesie und interventionelle SchmerztherapieIn der Klinik für Anästhesie und interventionelle Schmerztherapie betreuen wir unsere Patientenperioperativ (Schwerpunkt Regionalanästhesie) und schmerztherapeutisch. Zu unseren Schwerpunktengehört die interventionelle und medikamentöse Schmerztherapie akuter und chronischerSchmerzerkrankungen, vorwiegend am Bewegungsapparat.

Besonders spezialisiert ist unsere Klinik auf die Behandlung von Schmerzen im Rahmen und außerhalb der entzündlichen Grunderkrankung Schulterschmerzen, Schulter-Arm-Syndrom Schmerzen bei CRPS I/II (Algodystrophie, Reflexdystrophie, M. Sudeck) degenerative Schmerzsyndrome Neuralgien radikuläre und pseudoradikuläre Schmerzsyndrome der Wirbelsäule Stumpf- und Phantomschmerzen Schmerzen bei Durchblutungsstörungen Kopfschmerzen und Migräne Post-Zoster-Neuralgie

7

Rehabilitationsklinik für Orthopädie und RheumatologieIn der Rehabilitationsklinik für Orthopädie und Rheumatologie werden stationäre, teilstationäre undambulante Heilverfahren (Belegungsvertrag mit der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund))sowie Anschlussheilbehandlungen durchgeführt. Neben der umfassenden rehabilitativen Betreuung derrheumatisch oder orthopädisch erkrankten Patienten liegen weitere Schwerpunkte in der Behandlungvon Unfallfolgen, Stoßwellentherapie und in der Sportorthopädie.

Indikationen: entzündlich-rheumatische Erkrankungen degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates Nachbehandlung von Bandscheiben-, Wirbelsäulenoperationen, Endoprothesen an Hüft-, Knie-,

Schulter- und Sprunggelenken sowie Unfallfolgen am Bewegungsapparat Schmerzsyndrome der Wirbelsäule Fußerkrankungen Osteoporose

Psoriasisabteilung mit dermatologischem KonsiliardienstDie dermatologischen Erscheinungsformen bei rheumatischen Erkrankungen sind vielfältig undbedürfen einer zusätzlichen hautfachärztlichen Untersuchung und Behandlung.

Das Spektrum dieser Erkrankungen reicht von infekt- und medikamentenallergischen Haut- und Gelenkveränderungen über die Psoriasis (Schuppenflechte) mit ihrer Haut- und Gelenkmanifestation bis hin zu den Bindegewebserkrankungen, bei denen Hautveränderungen oft frühe, auf die

Erkrankung hinweisende Symptome sein können, so z.B. bei der Sklerodermie, dem Lupuserythematodes und der Dermatomyositis.

Unser Therapie-KonzeptUnser bewährtes Therapiekonzept der Rheumabehandlung ist eingebettet in vielfältige andereAngebote und Leistungen. Das ist Grundlage für die ganzheitliche Betreuung unserer Patienten und diegezielte Behandlung in allen Krankheitsstadien. Während ihres stationären Aufenthaltes werden unserePatienten umfassend und interdisziplinär betreut, indem die an der Diagnostik und Therapie beteiligtenFachdisziplinen eng und abgestimmt zusammenarbeiten.Dabei achten wir besonders darauf, unnötige Belastungen für den Patienten wie z.B. aufwändige,kostenintensive Transporte oder doppelte Diagnostik zu vermeiden.

Unsere Therapie stützt sich auf fünf Säulen: medikamentöse physiotherapeutische operative psychologische und schmerztherapeutische BehandlungsmethodenAm jeweiligen Befund orientiert, können auch mehrere Methoden parallel zum Einsatz kommen.

Die konservative und/oder operative Behandlung im Rheumazentrum Oberammergau soll dieKrankheitsaktivität bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bremsen, die Schmerzen bei allenrheumatischen Krankheitsbildern spürbar lindern und die eingeschränkte Gelenk- undWirbelsäulenfunktion verbessern. Darüber hinaus behandeln wir die auftretenden Begleiterkrankungenund leiten präventive Maßnahmen zur Vermeidung von Folgeerkrankungen ein.

8

In der Rehabilitationsbehandlung wollen wir - auf den Patienten individuell abgestimmt - vor allem dieBeschwerden der Grunderkrankung lindern, die Funktion des Bewegungsapparates verbessern sowieunsere Patienten auf die Rückkehr in ihr Privat- und Berufsleben vorbereiten.

Strukturmerkmale der KlinikUnsere Klinik liegt mit Blick auf die Berge Kofel und Laber in den Ammergauer Alpen. Der OrtskernOberammergaus ist zu Fuß in etwa 15 Minuten zu erreichen. Die moderne Ausstattung entspricht denklinischen und ergonomischen Erfordernissen. Die wohnlich eingerichteten 255 Einzel- und 23Doppelzimmer verfügen über Notrufeinrichtungen, stufenlos regulierbare Pflegebetten (auf denPflegestationen), behindertengerechte Nasszellen, Selbstwahltelefone, Farbfernseher und Balkon.

Die hotelmäßig ausgestatteten Gemeinschaftsräume schaffen ein angenehmes, erholsames Klima.Das Haus verfügt über Fax- und Internetanschluss sowie Internet-PC, Lesesaal mit aktuellenTageszeitungen, Bibliothek und Kiosk. Für die Freizeitgestaltung bieten wir Seidenmalen, Filmabende,Konzerte u.v.m. an.Das große Bewegungsbad steht den Patienten auch abends unter Aufsicht zur Verfügung. FürGehbehinderte ist eine hydraulische Hebevorrichtung vorhanden.

Die Unterbringung von Begleitpersonen ist auf Anfrage möglich.

Im Rheumazentrum Oberammergau genießt die Sicherung einer hohen Versorgungsqualität höchstenStellenwert. Neben internen Patientenbefragungen erfolgt die Teilnahme der Kliniken an externenQualitätssicherungsprojekten. Die Klinik für Internistische Rheumatologie nimmt z.B. am vomBundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung geförderten Projekt "obra" teil, in demqualitätsrelevante Parameter gemessen und mit anderen deutschen Rheumakliniken verglichenwerden. Das Ziel dieses Projektes ist die weitere Verbesserung der akutrheumatologischen Versorgungdurch Initiierung eines kontinuierlichen Benchmarking- und Lernprozesses.

9

Die Strukturdaten des - Rheumazentrum OberammergauBasisteil

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, E-Mail, Internetadresse)

Hubertusstraße 4082487 Oberammergaurheumazentrum-oberammergau@wz-kliniken.dewww.rheumazentrum-oberammergau.dewww.wzk-portal.de

A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

260911411 (Akut)510914993 (Reha)

A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Waldburg-Zeil Kliniken GmbH & Co. KG

A-1.3.1 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach demLandeskrankenhausplan?

Sonstige

A-1.3.2 Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunktenfür das Krankenhaus ausgewiesen? ja nein

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein

A-1.4.1 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik Psychiatrische Einrichtung Tagesklinik Pflegeeinrichtung Dialysezentrum Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen Arztpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften) Sonstige

10

A-1.4.2 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule eine Kinderkrankenpflegeschule eine Krankenpflegehilfeschule

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag31.12. des Berichtsjahres)

301 (120 Betten Akut und 181 Betten Rehabilitation)

A-1.5.1 Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug1

keine

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Akutkliniken gesamtStationäre Patienten: 2.071Ambulante Patienten: 3.363Davon Privatpatienten: 778 (ambulant)

345 (stationär)

Rehabilitationsklinik gesamtStationäre Patienten: 3.135

1 Die forensische Abteilung ist von der KTQ-Zertifizierung ausgenommen.

11

A-1.7 A Fachabteilungen

Schlüsselnach§ 301SGB V

Name der Klinik Zahl1

derBetten

Zahl derBetten

ZahlStatio-näreFälle

Hauptabt.(HA)oder

Belegabt.(BA)*

Poliklinik/Ambu-

lanzja (j) /

nein (n)

Notfall-auf-

nahmevorhan-

den?ja(j) /

nein (n)0900 Rheumatologie 79 1.278 HA Ja Ja2309 Orthopädie/SP Rheumatologie 39 726 HA Ja Ja3753 Schmerztherapie 2 67 HA Ja Nein

Rehabilitationsklinik 181 3.135 HA Ja Nein

* Nicht bettenführende Abteilung mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung nb eintragen

A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses imBerichtsjahr

Rang DRG3-stellig

Text(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)

Fallzahl

1 I66 Sonstige entzündliche und nicht entzündliche Krankheiten desBindegewebes (z. B. nicht-bakterielle, autoimmune Muskel-oder Gelenkentzündungen)

751

2 I69 Knochen- oder spezifische Gelenkkrankheiten (z. B.Polyarthritis, Hüft- oder Kniearthrose)

393

3 I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk oder Hand 1384 I12 Knochen oder Gelenkinfektion / entzündung mit

verschiedenen Eingriffen am MuskelSkelettSystem oderBindegewebe, mit äußerst schweren Komplikationen oderNebenerkrankungen

138

5 I20 Eingriffe am Fuß 1246 I44 Einsetzen eines beide Gelenkknorren betreffenden

Gelenkersatzes oder sonstige Gelenkersatzoperation / -Revision am Kniegelenk

98

7 I97 Rheumatologische Komplexbehandlung 648 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im

Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen)57

9 I18 Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenkoder Unterarm

42

10 I42 Verschiedene Methoden nutzende Schmerztherapie beiKrankheiten oder Störungen des Muskel-Skelett-Systems undBindegewebes

29

11 I29 Komplexe Eingriffe am Schultergelenk (z. B.Wiederherstellung des Schulterdaches)

26

12 I05 Sonstiger großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz desHüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohneGelenkversteifung, ohne komplexen Eingriff, mit äußerstschweren Komplikationen oder Nebenerkrankungen

20

13 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe (z. B. an Gelenkbändern undSehnen sowie an Schleimbeuteln) mit äußerst schweren oderschweren Komplikationen oder Nebenerkrankungen

20

1 Bei Intensivmedizin getrennte Angabe der Betten nach Intensivstation/Wachstation

12

Rang DRG3-stellig


Fallzahl

14 I31 Mehrere komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk oderUnterarm

19

15 B47 Verschiedene Methoden nutzende Schmerztherapie beiKrankheiten oder Störungen des Nervensystems

18

16 I24 Spiegelung von Gelenkshöhlen (=Arthroskopie) einschließlichGewebeprobeentnahme oder sonstige Eingriffe anKniegelenk, Ellenbogengelenk oder Unterarm

12

17 I74 Verletzung an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß 1118 I43 Wechsel eines künstlichen Gelenkersatzes (=Prothese) oder

Einsetzen einer Scharnier- / Sonderprothese am Kniegelenk10

19 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheitenaußerhalb des Gehirns und Rückenmarks

9

20 J61 Schwere Krankheiten der Haut, mehr als ein Belegungstag 921 I13 Komplexe Eingriffe am Oberarm, am Schienbein, am

Wadenbein oder am Sprunggelenk8

22 I71 Muskel oder Sehnenkrankheiten oder Verstauchung, Zerrungoder Verschiebung an Hüftgelenk, Becken oder Oberschenkel

6

23 B05 Operation zur Druckentlastung bei Nerveneinklemmung imHandgelenksbereich (= Karpaltunnelsyndrom)

5

24 I75 Schwere Verletzung von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Beinoder Sprunggelenk

5

25 I23 Operation zur Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterialaußer an Hüftgelenk oder Oberschenkel

4

26 E74 Krankheit aufgrund einer Bindegewebsvermehrung in derLunge

4

27 I76 Sonstige Krankheiten des Bindegewebes 328 I28 Sonstige Eingriffe am Bindegewebe 329 B61 Akute Krankheiten oder Verletzungen des Rückenmarks 330 I73 Nachbehandlung bei Erkrankung des Bindegewebes 3

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte

Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werdenvom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicherKlarschrift)

systemische Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises operative Eingriffe in der orthopädischen Rheumatologie Behandlung dermatologischer Manifestationen bei rheumatischen Erkrankungen stationäre Schmerztherapie Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation entzündlich-rheumatischer

Erkrankungen, degenerativ-rheumatischer Krankheiten und Zuständen nachOperationen und Unfallfolgen an den Bewegungsorganen

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischenFachabteilungen:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ja nein

13

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung inumgangssprachlicher Klarschrift)

Im Rheumazentrum Oberammergau besteht die Möglichkeit der ambulantenBehandlung von Patienten mit entzündlichen und degenerativen rheumatischenErkrankungen. Hierzu stehen kassenärztliche Ambulanzen in der internistischen undder orthopädischen Rheumatologie sowie privatärztliche Ambulanzen der Chefärztealler Kliniken zur Verfügung.Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen, IRENA werden durchgeführt.

A-2.0 Durchgangsarztverfahren

Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren derBerufsgenossenschaft?keine

Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft ja nein

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit24 Stunden

sichergestelltComputertomographie Nein NeinMagnetresonanztomographie Nein NeinHerzkatheterlabor Nein NeinSzintigraphie Nein NeinPositronenemissionstomographie Nein NeinElektronenzephalogramm Nein NeinAngiographie Nein NeinSchlaflabor Nein NeinKernspin Nein NeinSonographie Ja JaRöntgen Ja JaKnochendichte (DXA) Ja JaBroncho-/Endoskopie Ja JaEchoskopie/TEE Ja JaMikrobiologie Nein Nein

14

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

Therapeutische Möglichkeit VorhandenPhysiotherapie JaBewegungsbad JaBalneophysikalische Therapie JaBalneophototherapie JaDialyse NeinLogopädie NeinErgotherapie JaSchmerztherapie JaEigenblutspende NeinGruppenpsychotherapie JaEinzelpsychotherapie JaPsychoedukation JaThrombolyse NeinBestrahlung NeinStosswellentherapie (ESWT) Ja

A-2.1.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten: Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik Blutdepot außerhalb/ extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt

A-2.1.4 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten Diabetikerschule Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung ambulante Pflege unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause

Geburtsvorbereitungskurse unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die

Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterneHebammen

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatungbzw. ein Elternzentrum

Inkontinenzberatung Pflegetelefonberatung Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege Mutter-Kind-Behandlung

15

Sonstige Leistungsangebote: Regelmäßige Rheuma-Symposien für Ärzte und Patienten "Rheumaphon": Telefonhotline für Ärzte und Patienten mit Fragen zur

Rheumatologie Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (Morbus Bechterew,

Rheumaliga) Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Sauerstoffversorgung Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Physiotherapie / Krankengymnastik / Manuelle Therapie Physikalische Therapie (Mechano-, Baleneo-, Hydro- und Elektrotherapie) Ergotherapie Diät- und Ernährungsberatung und Lehrküche Sport- und Bewegungstherapie Sozial- und Rehabilitationsberatung Atemgymnastik, Entspannungstherapie

16

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1 Rheumatologie

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

Differentialdiagnostik und Therapie von entzündlich-rheumatischenSystemerkrankungen, sowie von pararheumatischen Erkrankungen.

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung

Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis, AnkylosierenderSpondylitis (M. Bechterew), Kollagenenosen und Vaskulitiden.

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

Diagnostik und Therapie der Osteoporose und von stoffwechselbedingtenKnochenerkrankungen.

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung imBerichtsjahr

Rang DRG3-stellig


Fallzahl

1 I66 Sonstige entzündliche und nicht entzündlicheKrankheiten des Bindegewebes (z. B. nicht-bakterielle,autoimmune Muskel- oder Gelenkentzündungen)

747


379

3 I97 Rheumatologische Komplexfallpauschale 644 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder

Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden-und Kreuzschmerzen)

39

5 I74 Verletzung an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß 116 J61 Schwere Krankheiten der Haut 97 E74 Krankheiten aufgrund einer Bindegewebsvermehrung in

der Lunge (z.B. Lungenfibrose)4

8 I71 Muskel oder Sehnenkrankheiten oder Verstauchung,Zerrung oder Verschiebung an Hüftgelenk, Becken oderOberschenkel

4

9 I64 Knochenmarkentzündung 210 M62 Infektionen der Gelenke 2

17

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung imBerichtsjahr

Rang ICD-10Nummer(3-stellig)

Fälleabsolute An-

zahl

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)

1 M79 342 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes2 M05 311 Chronische Entzündung mehrerer Gelenke3 M45 180 Entzündliche Wirbelsäulenerkrankung4 L40 83 Schuppenflechte (=Psoriasis) mit Gelenkbeteiligung5 M35 78 Sonstige entzündliche Krankheiten des Bindegewebes6 M06 71 Sonstige Formen der chronischen Polyarthritis7 M08 25 Juvenile Arthritis8 M34 24 Systemische Sklerose, Sklerodermie9 M32 22 Systemischer Lupus erythematodes10 M46 16 Sonstige entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen

B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung imBerichtsjahr

Rang OPS-301Nummer(4-stellig)

Fälleabsolute An-

zahl


1 8-983 66 Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung2 8-012 61 Applikation von Medikamenten gemäß Liste 1 des

Prozedurenkatalogs3 8-158 48 Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes4 8-013 38 Applikation von Medikamenten gemäß Liste 2 des

Prozedurenkatalogs5 8-020 22 Therapeutische Einspritzung (=Injektion) in Organe und

Gewebe6 1-854 16 Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder

Schleimbeutels7 8-542 8 Nicht komplexe Chemotherapie8 3-222 6 Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel9 3-004 6 Transthorakale Echokardiographie10 1-632 5 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des

Zwölffingerdarmes

18

B-1.1 Orthopädie / SP Rheumatologie


Operative Therapie von entzündlich-rheumatisch oder degenerativ bedingtenGelenkveränderungen.


Gelenkerhaltende Operationen über offene und minimalinvasive Verfahren(Synovektomien) an Schulter, Hand, Hüfte, Knie- und Sprunggelenk

Endoprothetik und Wechseloperationen an Schulter- , Ellenbogen-, Hand-,Fingergelenken sowie Knie- und Sprunggelenken

Arthroplastiken


Operative Behandlung von rheumatischen Erkrankungen bei Kindern undJugendlichen

Schulterchirurgie Nichtoperative Akutbehandlung orthopädischer Krankheitsbilder


Rang DRG3-stellig


Fallzahl

1 I12 Knochen oder Gelenkinfektion / entzündung mitverschiedenen Eingriffen am MuskelSkelettSystemoder Bindegewebe, mit äußerst schwerenKomplikationen oder Nebenerkrankungen

138

2 I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk oder Hand 1383 I20 Eingriffe am Fuß 1244 I44 Einsetzen eines beide Gelenkknorren betreffenden

Gelenkersatzes oder sonstige Gelenkersatzoperation / -Revision am Kniegelenk

98

5 I18 Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk,Ellenbogengelenk oder Unterarm

42

6 I29 Komplexe Eingriffe am Schultergelenk (z. B.Wiederherstellung des Schulterdaches)

26

7 I05 Sonstiger großer Gelenkersatz oder Revision oderErsatz des Hüftgelenkes ohne komplizierendeDiagnose, ohne Gelenkversteifung, ohne komplexenEingriff, mit äußerst schweren Komplikationen oderNebenerkrankungen

20

8 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe (z. B. an Gelenkbändernund Sehnen sowie an Schleimbeuteln) mit äußerstschweren oder schweren Komplikationen oderNebenerkrankungen

20

19

9 I31 Mehrere komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk oderUnterarm

19


13



Fälleabsolute An-

zahl


1 M05 258 Chronische Entzündung mehrerer Gelenke2 M17 107 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender

Gelenkversteifung (=Arthrose)3 M06 38 Sonstige Formen der chronischen Polyarthritis4 M75 32 Verletzung oder Krankheit der Schulter (z.B.

Sehnenentzündung)5 M19 28 Sonstiger chronischer Gelenkverschleiss (=Arthrose)6 M18 25 Arthrose des Daumensattelgelenkes - Rhizarthrose7 T84 22 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen,

Implantate oder Transplantate8 M08 19 Juvenile Arthritis9 M65 17 Gelenk- und Sehnenscheidenentzündungen - Synovitis

und Tendosynovitis10 M23 17 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a.

Meniskusschäden)



Fälleabsolute An-

zahl


1 5-788 225 Operation an metarsale und Phalangen des Fußes2 5-845 122 Synovialektomie an der Hand3 5-800 112 Offen chirurgische Operation an einem Gelenk4 5-822 103 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese)

am Kniegelenk5 5-811 100 Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel

(=Arthroskop)6 5-782 99 Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe7 5-824 97 Einsetzen eines Gelenkersatzes an Gelenken der oberen

Extremitäten (z.B. Finger)8 5-810 85 Operation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)9 5-812 65 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen

Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel(=Arthroskop)

10 5-805 59 Offen chirurgische Wiederbefestigung oder Plastik amKapselbandapparat des Schultergelenkes

20

B-1.1 Schmerztherapie


interventionelle Schmerztherapie kontinuierliche Plexus oder rückenmarknahe Anästhesie mit Spritzenpumpen,

Injektionstechniken mit Nervstimulation Sonographie von Nerven und Geweben intravenöse Schmerztherapie medikamentöse Schmerztherapie (Überprüfung, Testung, Neueinstellung


multimodale Schmerztherapie mit interdisziplinärem Konzept


Akupunktur, TENS, Hochtontherapie


Rang DRG3-stellig


Fallzahl

1 I42 Verschiedene Methoden nutzende Schmerztherapie beiKrankheiten oder Störungen des Muskel-Skelett-Systemsund Bindegewebes

29

2 B47 Verschiedene Methoden nutzende Schmerztherapie beiKrankheiten oder Störungen des Nervensystems

18

3 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oderVerletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden-und Kreuzschmerzen)

5

4 B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheitenaußerhalb des Gehirns und Rückenmarks

4

5 Z44 Verschiedene Methoden nutzende Schmerztherapie beiFaktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen,oder anderer Inanspruchnahme desGesundheitswesens

2

6 I75 Schwere Verletzung von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie,Bein oder Sprunggelenk

1

7 X60 Sonstige Eingriffe bei anderen Verletzungen 18 B81 Sonstige Krankheiten des Nervensystems (z. B. Stürze

unklarer Ursache, Sprachstörungen, Störung derBewegungsabläufe etc.)

1


1

10 I71 Muskel oder Sehnenkrankheiten oder Verstauchung,Zerrung oder Verschiebung an Hüftgelenk, Becken oderOberschenkel

1

21



Fälleabsolute An-

zahl


1 M54 19 Rückenschmerzen2 M89 15 Sonstige Knochenkrankheiten3 M79 8 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes4 M25 4 Sonstige Gelenkkrankheiten5 R52 2 Sonstiger Schmerz6 M75 2 Verletzung oder Krankheit der Schulter (z.B.

Sehnenentzündung)7 M96 2 Sonstige Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems8 M53 2 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule oder des Rückens9 M51 2 Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im

Lendenwirbelsäulenbereich)10 R29 1 Sonstige Symptome die das Nervensystem und das

Muskel-Skelett-System betreffen



Fälleabsolute An-

zahl


1 8-918 49 Multimodale Schmerztherapie2 8-914 5 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln oder

wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie3 8-915 5 Schmerztherapie durch Injektion von Medikamenten in die

Nähe von Nerven4 8-910 5 Schmerztherapie durch Injektion von Medikamenten in den

Rückenmarkkanal5 8-919 2 Komplexe Akutschmerzbehandlung6 8-91b 2 Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung7 8-985 2 Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker

22

B-1.1 Rehabilitationsklinik für Orthopädie und Rheumatologie

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum und Versorgungsschwerpunkte derFachabteilung

Versorgungsschwerpunkte: entzündlich-rheumatische Erkrankungen degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates Nachbehandlung von Bandscheiben-, Wirbelsäulenoperationen, Endoprothesen an

Hüft-, Knie-, Schulter- und Sprunggelenken sowie Unfallfolgen am Bewegungsapparat Schmerzsyndrome der Wirbelsäule Sportmedizin Osteoporose

Besonderheiten: Sauerstoffgabe möglich Ärztlicher Bereitschaftsdienst rund um die Uhr im Haus Fachärztlicher Hintergrunddienst Hohe Fachkompetenz vieler nichtärztlicher Mitarbeiter - deswegen können auch

schwerst chronisch Kranke rehabilitiert werden (Pflegestationen).

Medizinische Diagnostik in der Rehabilitation: Labordiagnostik Gelenkpunktion Gelenksonographie Organsonographie Echokardiographie Gefäßsonographie Röntgen Knochendichtemessung mittels DXA Ruhe-EKG, Langzeit- und Belastungs-EKG Ergometrie Lungenfunktion Kapillarmikroskopie

Standardisierte qualitätsgesicherte diagnosebezogene Patientenschulung: Eigenständiger Bereich „Patientenschulung“ Programme für Rheumaerkrankungen, Morbus Bechterew, Fibromyalgie,

Rückenschmerz, Endoprothese, gesunde Ernährung incl. Lehrküche,Schmerzbewältigung und Stressbewältigung.

Diagnose- und altersspezifisch ausgestattete Schulungsräume

Hochwertige Ernährungsberatung Diätassistentin, zertifizierte Küche

23

Bewegungstherapie Krankengymnastik Sporttherapie Physiotherapie medizinische Trainingstherapie Ergotherapie

Bundesweite aktive Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen: Qualitätssicherungsmaßnahmen der Deutschen Rentenversicherung Bund Peer-review-Verfahren Teilnahme an integrierten Versorgungsprojekten



Fälleabsolute An-

zahl


1 M17 267 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmenderGelenkversteifung (=Arthrose)

2 M45 262 Entzündliche Wirbelsäulenerkrankung3 M54 260 Rückenschmerzen4 M05 201 Chronische Entzündung mehrerer Gelenke

5 M16 183 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmenderGelenkversteifung (=Arthrose)

6 M06 129 Sonstige Formen der chronischen Polyarthritis7 M79 90 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes8 L40 86 Schuppenflechte (=Psoriasis)9 S72 85 Oberschenkelbruch

10 M51 84 Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. imLendenwirbelsäulenbereich)

24

B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilungen

Schl.nach§ 301

SGB V

Fachabteilung Durchschnitt-liche Verweil-

dauer (VD)(Angabe in

Tagen)

Gibt es in IhrerAbteilung

spez.Kinderbetten?

ja(j)/nein(n)

Stehen in Ihrer Abt.Kinderkrankensch

w./-pfleger zurVerfügung?ja(j)/nein(n)

0900 Rheumatologie 12,9 Nein Nein2309 Orthopädie/SP Rheumatologie 10,1 Ja Ja3753 Schmerztherapie 13,1 Nein Nein

Rehabilitationsklinik 23,3 Nein Nein

B-1.8.1 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V

Anzahl der Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr:

2.585

25

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluterFallzahl) im Berichtsjahr:

45

B-2.2 (je FA) Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) derFachabteilungen im Berichtsjahr

Schl.nach§ 301

SGB V

Fachabteilung EBM-Nummer

(vollstellig)

in umgangssprachlicher Klarschrift Fälleabsolut

2300 Orthopädie 1 31242 5056 Operation mit Auflösung vonNervenzellen oder Druckentlastungvon Nerven (z.B. bei chronischenSchmerzen)

15

2 31131 5787 Entfernung vonKnochenstabilisierungsmaterial

7

3 31121 5840 Operationen an Sehnen derHand

6

4 31122 5845 Synovialektomien der Hand 65 31122 5849 Andere Operationen an der Hand 2

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) KeinePsychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) KeineSozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) Keine

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Ärzt-liche

Leitungja (j)/

nein (n)

Anzahlder be-

schäftig-ten

Ärzteinsge-samt

Anzahlder

Ärztein der

Weiter-bildung

AnzahlÄrztemit

abge-schlos-sener

Weiter-bildung

Anzahlder

Ärztemit

fakul-tativerWeiter-bildung

1

Anzahlder

Ärzteim

Prak-tikum

Liegteine

Weiterbildungs-

befugnisvor

Ja (j)/nein (n)

0900 Rheumatologie Ja 6,0 1,0 5,0 4,0 Ja2300 Orthopädie Ja 5,0 1,0 4,0 3,0 Ja3753 Schmerztherapie Ja 1,0 1,0 1,0 Nein

Rehabilitationsklinik Ja 8,0 1,0 7,0 5,0 JaGesamt 20,0 3,0 17,0 13,0

1 Facharzt mit Zusatzbezeichnung

26

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):

3

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahlder be-

schäftig-ten Pfle-gekräfteinsge-samt

Prozentu-aler Anteilder exami-

niertenKranken-

schwestern/-pfleger(3 Jahre)

ProzentualerAnteil derKranken-

schwestern/-pfleger mit

entsprechen-der Fachwei-

terbildung(3 Jahre plusFachweiterbil-

dung)

Prozen-tualerAnteil

Kranken-pflege-

helfer/ in(1 Jahr)

Wird Hilfs-personal

eingesetztJa (j)/

nein (n)

0900 Rheumatologie 13 92 15 % 8 Ja2300 Orthopädie 15 80 20 % 10 Ja3753 Schmerztherapie 1 1 Nein

Rehabilitationsklinik 24 63 29 % 33 JaGesamt 53 59 13

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter des Kranken- und Pflegepersonals, die übereine zweijährige Ausbildung verfügen

0 Prozent

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine Ausbildung verfügen

9,4 Prozent

B-2.6 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an derGesamtzahl der Dipl.-Psychologen)

100 Prozent

B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgendenBereichen?

Ärztlicher Dienst 19,75Pflegedienst1 50,68Medizinisch-Technischer Dienst 49,64Funktionsdienst 8Klinisches Hauspersonal 19Wirtschafts- und Versorgungsdienst 10Technischer Dienst 6Verwaltungsdienst 10,29Sonderdienste 2,4

1 Zum Pflegedienst werden in der Psychiatrie auch die Heilerziehungspflege und die Altenpflege gezählt.

27

Sonstiges Personal3 (Zivi´s)

B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 2Anzahl der Mitarbeiter im OP 2Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 3Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 3Anzahl der Stomatherapeut(en)Anzahl der Diabetesfachschwester(n)Anzahl der Mitarbeiter in der ErnährungsfachpflegeAnzahl der Qualitäts-/ Prozessberater

Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches)18 Physiotherapeuten3 Ergotherapeuten2 Sporttherapeuten1 Aromatherapeut

B-2.9 Weitere Berufsgruppen (Stichtag 31.12 Berichtsjahr)

Anzahl der Dipl.-Sozialpädagogen 2Anzahl der Dipl.-Psychologen 3

28

C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherungnach § 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus anfolgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

DokumentationsrateLeistungsbereich Leistungsbereichwird vomKranken-

haus erbracht

Teilnahme an derexternen

Qualitätssicherung Kranken-haus

Bundes-durchschnitt

11 Knie-Totalendoprothese(TEP) Ja Ja 100 % 100 %

12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel

Ja Ja 100 % 100 %

18 Pflege:Dekubitusprophylaxemit Kopplung an dieLeistungsbereiche 1, 8,9, 11, 12, 13, 15, 19

Ja Ja 100 % 100 %

00 Gesamt 100 % 100 %

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115b SGB V

Keine Verpflichtung in Bayern.

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart.

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt dasKrankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen(Leistungsbereiche) teil:

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP)

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: (eine pro Zeile)

Das Rheumazentrum Oberammergau nimmt an keinen DMP-Programmen teil.

29

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V

Leistung1 OPS der einbe-zogenen Leis-

tungen1

Mindestmen-ge1

(pro Jahr)

pro KH / progelistetemOperateur2

Leistung wirdim Kranken-

haus erbracht

(Ja/ Nein)

Erbrachte Menge

(pro Jahr)

pro KH (4a)/ progelistetem Opera-

teur (4b)2

Anzahl derFälle mit

Komplikationim Berichts-

jahr

1a 1b 2 3 4a 4b 506 Kniegelenk-Totalendoprothesen

50 Ja 97 97 1

1 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage 1 zur Vereinbarung über Mindestmengen nach§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V.2 Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt

30

Systemteil

D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werdenim Krankenhaus umgesetzt:

Die Krankenhausdirektion ist verantwortlich für die Weiterentwicklung und Umsetzung desQualitätsmanagements. Die Qualitätspolitik wird mit dem zentralen Geschäftsbereich Qualitäts- undProduktmanagement des Trägers abgestimmt. Das strategische Ziel des Trägers „Qualitätsführerschaftauf regionalen Märkten" ist auch das übergeordnete Qualitätsziel des RheumazentrumsOberammergau.

Im Rahmen der Erst-Zertifizierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität imGesundheitswesen) galt es, die Strukturen für das klinikinterne QM-System klinikumfassendfestzulegen bzw. zu optimieren. Nach Erst-Zertifizierung war es das Ziel, mittels einer eingeführtenOrganisationsstruktur Qualitätsmanagement alltäglich zu realisieren.

Eine gemeinsame Qualitätspolitik ist im Qualitätsmanagement der Waldburg-Zeil Kliniken festgelegtund auf die strategische und medizinische Konzeption abgestimmt. Diese Politik wird durch dieEinbindung von Mitarbeitern aus vielen Bereichen und Abteilungen in die Projektgruppe sowieAbteilungsleiterbesprechungen verfolgt. Sämtliche Leitungsebenen des RheumazentrumsOberammergau sind zudem in das Qualitätsmanagement durch Mitarbeit in der QM-Steuergruppeeingebunden. Die Ergebnisse werden in Protokollen festgehalten und umgehend in den jeweiligenAbteilungen durch Besprechungen und Sitzungen, bekannt gemacht.Zur Umsetzung und Weiterentwicklung wurden abteilungs- und hierarchieübergreifende Projektgruppenerweitert oder neu geschaffen, wie z. B. für die Erstellung des klinikeigenen Leitbildes.

Total Quality Management (TQM) wird als eine integrierte, das gesamte Unternehmen mit all seinenAktivitäten und Mitarbeitern einbeziehende Strategie angewandt, mit deren Hilfe ausKundenanforderungen abgeleitete Qualitätsmaßnahmen (be-)greifbar gemacht und umgesetzt werden.

Das Leitbild "In guten Händen" war und ist für uns ein Auftrag, unseren erfolgreichen Qualitätswegkonsequent weiter zu beschreiten.

Die Waldburg-Zeil Kliniken formulieren einen bewusst hohen Anspruch an sich selbst. FachlicheKompetenz, höchste Professionalität, unbedingte Zuverlässigkeit und insbesondere humane Werte wieZuwendung, Respekt und Vertrauen sind für die Mitarbeiter der Kliniken selbstverständlich. Maßstab fürunser Handeln ist ausschließlich der medizinische Erfolg und das Vertrauen der Patienten und Kunden.Die Qualität der Gesundheitsdienstleistung wird zum einen durch Diagnose, Behandlung und Therapiesowie deren objektiven Erfolg bestimmt, zum anderen durch die Serviceleistungen, wie z. B.Freundlichkeit, Versorgung und die subjektive Patientenzufriedenheit. Maßstab für unser Handeln istder medizinische Erfolg und die Zufriedenheit unserer Patienten. Die selbst definierte hohePatientenzufriedenheit ist nur mit gut ausgebildetem und motiviertem Personal zu erreichen. Um diessicherzustellen, haben wir als weiteres Ziel eine hohe Mitarbeiterzufriedenheit im Unternehmendefiniert.

31

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhausstellt sich wie folgt dar:

Das Qualitätsmanagement der Waldburg-Zeil Kliniken ist zentral und dezentral organisiert. Für dieKlinikgruppe der 14 Einrichtungen gibt es einen zentralen Geschäftsbereich Qualitäts- undProduktmanagement (QM/PM), der direkt der Geschäftsführung zugeordnet ist.

Der Geschäftsbereich Qualitäts- und Produktmanagement leistet die Sicherstellung der Grundstrukturder Qualitätspolitik, der Methodik und die Projektbegleitung. In regelmäßigen Besprechungen mit derKrankenhausdirektion erfolgt die Koordinierung aller Aktivitäten. Da das QM Führungsaufgabe ist, sindneben der Krankenhausdirektion schlussendlich alle nachfolgenden Leitungsebenen verantwortlich fürdie inhaltliche Umsetzung des QM.Zur nachhaltigen Etablierung und Strukturierung des Qualitätsmanagements im RheumazentrumOberammergau wurde eine Geschäftsordnung verabschiedet. Um die Umsetzung sicherzustellen,wurde eine QM-Steuerungsgruppe etabliert, die als oberstes Beratungs- und Steuerungsgremium imQM-Prozess für die Krankenhausdirektion fungiert. Die QM-Steuerungsgruppe setzt sich zusammenaus der Krankenhausdirektion, den Klinikleitungen (ärztlich und nicht-ärztlich), der KTQ-Projektleitungund der zentralen Geschäftsbereichsleitung QM/PM.

Die Aufgabenbereiche der QM-Steuerungsgruppe: Jährliche Planung und Verabschiedung der Qualitätsmanagement-AktivitätenUmsetzungsverantwortung und Steuerung der u. a. für die Re-Zertifizierung relevanten

krankenhausweiten Qualitätsmanagement-AktivitätenDiskussion berufs-, abteilungs- und fachübergreifender ProblembereichePrioritätensetzung bei der Auswahl von Problemfeldern für die ProjektarbeitEinberufung und Beauftragung von Projektgruppen und Qualitätszirkeln in erkannten

Problembereichen und - soweit notwendig - ProjektmitarbeitEntwicklung und Verabschiedung des Selbstbewertungs- und QualitätsberichtesAussprechen von Empfehlungen für Entscheidungen durch den Krankenhausdirektor bzw. die

KrankenhausleitungErstellung bzw. Verabschiedung des (gesetzlichen) Qualitätsberichts nach § 137 SGB VRegelmäßige Information der Mitarbeiter durch z.B. Fortbildungen, Betriebsversammlungen u.a.

Die Umsetzung der beschlossenen Maßnahmen erfolgt in Projektgruppen und in den KTQ-Kategoriengruppen. Durch Projektmanagement-Methoden werden die notwendigen Ressourcen(Personal, Zeit, ...) für die Verwirklichung von Verbesserungs-Projekten zur Verfügung gestellt. Durchdie Überleitung der erarbeiteten Maßnahmen in den KTQ-Regelkreis (Plan, Do, Check, Act) istsichergestellt, dass die ergriffenen Maßnahmen nachhaltig in den betreffenden Ablauf integriert werdenund der sich daraus resultierende Ist-Zustand mit dem definierten Soll-Zustand abgeglichen wird.

32

E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zurBewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oderFremdbewertungen):

Das Rheumazentrum Oberammergau hat im Jahr 2005 erfolgreich die Erst-Zertifizierung nach KTQ

(Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) für den Krankenhausbereicherhalten. Neben den regelmäßigen Patientenbefragungen werden auch jährlich interne Audits sowieund regelmäßige Selbstbewertungen (3-Jahres-Rhythmus) durchgeführt, um die Entwicklung desQualitätsmanagements im Hause besser überschauen zu können.Des Weiteren kommen folgende QS-Instrumente im Rheumazentrum Oberammergau zum Einsatz:

PatientenbefragungenDie Patientenzufriedenheit spielt in unserem Qualitätsmanagement neben dem medizinischenBehandlungserfolg eine zentrale Rolle. Um die Zufriedenheit zu messen, führen wir in unsererRehabilitationsklinik einmal pro Quartal, in unseren Akutkliniken einmal pro Halbjahr einePatientenbefragung durch. Hier können unsere Patienten ihre Wünsche, Anregungen und Kritikanonym äußern. Die Ergebnisse der Befragungen dienen unserem kontinuierlichenVerbesserungsprozess und dem Internen Benchmarking. Das gesteckte Ziel der regelmäßigstattfindenden Patientenbefragungen ist es, Erfahrungen von Patienten als wichtige Quelle derBewertung und der Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung zu sehen. Die strategischeVerantwortung für die Durchführung der Patientenbefragungen liegt bei dem zentralenGeschäftsbereich Qualitäts- und Produktmanagement des Trägers.Bei einer durchschnittlichen Rücklaufquote von 61 Prozent konnte in den Akutkliniken in 2007 einemittlere Patientenzufriedenheitsrate von 88.7 Prozent und in der Rehabilitationsklinik eine mittlerePatientenzufriedenheitsrate von 87.5 Prozent (über alle abgefragten Items) erzielt werden.

ZuweiserbefragungenUnser Gesundheitsmarkt befindet sich im Umbruch. Verdrängungswettbewerb, Anbieterkonzentration,Konkurrenz anderer Sektoren: Solche Entwicklungen gefährden heute die Auslastung vielerEinrichtungen und damit ihre Existenz. Um vorausschauend handeln zu können, spielen„Kundenpflege" und Marketing gegenüber den Zuweisern eine sehr wichtige Rolle. Ende des Jahres2005 haben die Waldburg-Zeil Kliniken erstmals gemeinsam mit dem zentralen GeschäftsbereichQualitäts- und Produktmanagement des Trägers eine Befragung der Zuweiser durchgeführt, zumJahreswechsel 2006/2007 erfolgte die zweite Zuweiser-Befragung. Fokus der Erhebung waren Ärzte imKrankenhaus (Operateure), niedergelassene Ärzte sowie Sozialdienste in Akuthäusern. Ziel der alle 2Jahre stattfindenden Zuweiserbefragung ist es, herauszufinden, wie es um die Zufriedenheit derZuweiser bzgl. der Zusammenarbeit mit den Waldburg-Zeil Kliniken bestellt ist.Insgesamt wurden ca. 2.300 Fragebögen an Zuweiser verschickt mit einer erfreulich hohenRücklaufquote von ca. 21 Prozent. Die befragten Zielgruppen bestätigten im Gesamten den Waldburg-Zeil Kliniken eine hohe Qualität der medizinischen Leistungen. Ebenso die kooperative und faireZusammenarbeit sowie das gute Image der Kliniken führen zu einer hohen Zufriedenheit seitens derZuweiser.Die Auswertung hat jedoch auch gezeigt, dass sich insbesondere die Niedergelassenen Ärzte deutlichkritischer geäußert haben als die beiden anderen befragten Zuweisergruppen. Insbesondere wird dieMiteinbeziehung der Ärzte (sowohl im Akuthaus als auch im Niedergelassenen Bereich) in die Reha-Behandlung auffallend schlecht bewertet. Dies war für uns Anlass, die Zusammenarbeit mit unserenZuweisern zu verbessern (z.B. Qualitätszirkel in der Kinderklinik mit niedergelassenen Pädiatern ausder Region).

33

MitarbeiterbefragungenDas Rheumazentrum Oberammergau beteiligt sich –zusammen mit allen Waldburg-Zeil Kliniken - amProjekt „Top Job“: hier werden durch den Arbeitgeberwettbewerb die 100 attraktivsten mittelständischeArbeitgeber ermittelt. Ziel ist es, bis 2010 zu den besten 100 Arbeitgebern zu gehören. Im Rahmendieses Projektes wurde in 2007 unter Federführung des zentralen GeschäftsbereichsPersonalmanagement und Organisation in Kooperation mit der Universität St. Gallen (Schweiz) eineerste Mitarbeiterbefragung durchgeführt.Ziel dieser Befragung war es, die Meinung der Mitarbeiter zu vielen Aspekten ihrer Arbeit einzuholenund sie damit aktiv einen Beitrag leisten zu lassen an den zukünftigen Veränderungen ihresUnternehmens. Mit der Auswertung der Ergebnisse beschäftigt sich derzeit eine Arbeitsgruppe,bestehend aus Mitgliedern der Krankenhausdirektion, der Klinikleitungen und des Betriebsrates. Mittedes Jahres 2008 erfolgt die nächste Mitarbeiterbefragung.

BehandlungspfadeDer steigende Kostendruck auf alle Beteiligten im Gesundheitswesen zwingt alle Einrichtungen undPartner zu einer verstärkten Zusammenarbeit (Integrierte Versorgung). Die dafür erforderliche Kosten-und Leistungstransparenz wird bei den Waldburg-Zeil Kliniken durch Behandlungspfade verwirklicht:Hier werden die für den Behandlungsaufenthalt anfallenden Leistungen und Ressourcenprozessbezogen erfasst, wodurch wir sowohl Prozesstransparenz (im Sinne von Prozessanalyse und -optimierung) als auch Ergebniskontrolle und Kostenoptimierung erreichen. Gute Medizin zubezahlbaren Preisen ist die unternehmerische Antwort auf die Herausforderung der Zeit.Behandlungspfade geben unserer Ansicht nach Antworten auf die Frage nach dem „Wie?". ErklärtesZiel der Waldburg-Zeil Kliniken ist die Optimierung des gesamten Weges des Patienten imKrankenhaus und in der Rehabilitationsklinik unter Berücksichtigung des medizinisch-kaufmännischenDoppelziels: kurze Verweildauer und hohe Ergebnisqualität.Seit Erst-Zertifizierung 2005 wurden die Behandlungspfade im Rheumazentrum Oberammergau durchinterdisziplinäre Arbeitsgruppen weiterentwickelt. So stehen inzwischen für die Hauptindikationen dereinzelnen Kliniken Behandlungspfade zur Verfügung.

BeschwerdemanagementDie Meinung unserer Patienten und Kunden ist uns wichtig. Wir gewinnen dadurch Einblicke in ihreWünsche und Bedürfnisse und gestalten unsere Leistungen entsprechend kundenorientierter.Beschwerden werden von allen Mitarbeitern jederzeit entgegengenommen. Eine zügige Bearbeitung istfür uns selbstverständlich.In 2008 wurde zusätzlich ein strukturiertes Beschwerdemanagement eingeführt, im Rahmen dessenunseren Patienten ein Flyer "Ihre Meinung ist uns wichtig" für Lob und Kritik zur Verfügung steht. Dieshat zum Ziel, Erfahrungen, Anregungen, Lob und Kritik als wichtige Quelle der Bewertung derQualitätssicherung für eine erfolgreiche Arbeit zu nutzen.Generell wollen wir durch unser Beschwerdemanagement unsere Leistungen, Prozesse,Räumlichkeiten und Einrichtungen optimieren. Deswegen und weil wir aus Unzulänglichkeiten undFehlern lernen möchten, nehmen wir alle Rückmeldungen unserer Patienten (ausPatientenbefragungen sowie mündliche und schriftliche Beschwerden) sehr ernst. Die Beschwerdenwerden individuell, persönlich und vertraulich behandelt.

34

MedizincontrollingDie Qualitätsentwicklung im Qualitätsmanagement setzt Qualitätsmessungen zur Abbildung deraktuellen Ist-Situationen in einem Unternehmen voraus. Die Art, die konkrete Zielsetzung und dieFrequenz der Messungen werden maßgeblich von der Philosophie eines Qualitätsmanagementsbestimmt. So müssen Qualitätsmessungen Ergebnisse liefern, die schnell als Grundlage fürSteuerungsmaßnahmen dienen können. Derzeit wird bei den Waldburg-Zeil Kliniken im Rahmen einesstandardisierten Medizincontrollings in Quartalsauswertungen der aktuelle Stand der für die Akut- undRehabilitationskliniken definierten Kennzahlen abgerufen und in einem Benchmark verglichen. DieErgebnisse dieser Qualitätsmessungen ermöglichen in ihrer Darstellung Vergleichbarkeit im Sinne derErfassung von Tendenzen und Verläufen in einem Bereich, aber auch Vergleichbarkeit zwischenverschiedenen Bereichen und darüber hinaus Vergleiche ganzer Einrichtungen miteinander(Benchmarking).Zur Qualitätssicherung und -verbesserung beteiligt sich das Rheumazentrum Oberammergau auch anverschiedenen externen Qualitätssicherungsmaßnahmen.So nimmt die Klinik für Internistische Rheumatologie z.B. seit 2003 am Projekt "obra" teil.In diesem vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung geförderten Projekt wurden in13 deutschen Rheumakliniken qualitätsrelevante Parameter gemessen und unsere Patientenhinsichtlich der Zufriedenheit mit der Behandlung und der Behandlungsqualität befragt. Das Ziel diesesQualitätsmanagementprojektes, an dem auch die Rheumaliga als Vertretung der Patientinnen undPatienten beteiligt ist, ist die weitere Verbesserung der akutrheumatologischen Versorgung durchInitiierung eines kontinuierlichen Benchmarking- und Lernprozesses. Seit 2008 ist dieses Projekt aufweitere Rheumakliniken ausgedehnt worden und wird unter dem Namen „kobra“als kontinuierlichesbenchmarking in der rheumatologischen Akutversorgung weitergeführt.

35

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahrenin tabellarischer Form darstellen

Das Rheumazentrum Oberammergau nimmt am externen Qualitätssicherungsverfahren nach §137SGB V teil und übermittelt die Daten an die "Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GGmbH (BQS)"sowie an die „Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung(BAQ)“. Im Rahmen dieses Verfahrens hat das Rheumazentrum Oberammergau für dasVerfahrensjahr 2007 die Quote der zu dokumentierenden Fälle gemäß gültiger Spezifikationvollständig, plausibel und fristgerecht zu 100% erfüllt.

Nr Leistungsbereich Sollstatistik Dokumentationsrate

11 Knie-Totalendoprothese(TEP) 89 Fälle 100 %

12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 8 Fälle 100 %

18 Pflege: Dekubitusprophylaxemit Kopplung an dieLeistungsbereiche 1, 8, 9, 11,12, 13, 15, 19

41 Fälle 100 %

00 Gesamt 138 Fälle 100 %

36

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraumdurchgeführt worden:

Einführung einer QM-Geschäftsordnung im Rheumazentrum Oberammergau (Festlegung vonStruktur und Organisation des QM);Status: abgeschlossen

Erarbeitung und Implementierung eines Leitbildes auf Basis der Werthaltungen der Waldburg-Zeil Kliniken;Status: abgeschlossen

Einführung eines strukturiertes BeschwerdemanagementsystemsStatus: abgeschlossen

Einführung eines QM-DokumentenmanagementsystemsStatus: laufende Projektgruppe

Durchführung von Mitarbeiterbefragungen (im Rahmen von Top Job)Status: laufende Projektgruppe

Einführung PflegestandardsStatus: laufende Projektgruppe

Standardisierung der Arztbriefschreibung durch Implementierung von TextbausteinenStatus: laufende Projektgruppe

Start "Ideenmobil" im Rheumazentrum OberammergauStatus: laufende Projektgruppe

37

G Weitergehende Informationen

Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht:

Frau Ilse Göhmann, Krankenhausdirektorin Herr Dr. med. Diethard Kaufmann, KTQ-Projektleitung Frau Dr. Constanze Schaal, Geschäftsbereichsleiterin Qualitäts- und

Produktmanagement, Zentrale des Trägers

Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent;Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen):

Frau Ilse Göhmann, Krankenhausdirektorin Herr Dr. med. Diethard Kaufmann, KTQ-Projektleitung, Chefarzt Klinik für

Internistische Rheumatologie Heike Endres, Pflegedienstleiterin, stv. KTQ-Projektleitung Frau Dr. med. Gisela Meier, Chefärztin Klinik für Anästhesie und Interventionelle

Schmerztherapie Herr Dr. med. Martin Arbogast, Chefarzt Klinik Orthopädische Rheumatologie Herr Dr. med. Peter Keysser, Chefarzt Klinik für Rehabilitation Frau Eva Holland-Moritz, Controlling

Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage):

www.rheumazentrum-oberammergau.dewww.wzk-portal.de

38

H Ausstattung

H-1 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen

Rheumatologie

Anzahl der Einbettzimmer Mit: Wasch-gelegenheitund WC

DuscheundWC

79 Mit TV undTelefonohne TVund Telefonmit TV ohneTelefonohne TV mitTelefon

Orthopädie


DuscheundWC


Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Wasch-gelegenheitund WC

DuscheundWC


Schmerztherapie


DuscheundWC


39

Rehabilitationsklinik


DuscheundWC


H-1.4 Spezifisch für die Fachabteilung Orthopädie

Haben Sie eine Knochenbank ja nein

Wenn ja, wird die Knochenbank nach den Richtlinien der Bundesärztekammergeführt ja nein

H-2 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung

H-2.1 Für alle Fachabteilungen

Abteilung Notfallkoffer u.a.verfügbar

0900 Rheumatologie Ja2309 Orthopädie/SP Rheumatologie Ja3753 Schmerztherapie Ja

Rehabilitationsklinik Ja

40

Die KTQ-Kriterien beschrieben vom Rheumazentrum Oberammergau

1 Patientenorientierung im Krankenhaus

1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme

Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.

1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert

Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an denBedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.

Vor der stationären Behandlung werden unsere Patienten durch ein Einladungsschreibenüber die Behandlung im Rheumazentrum Oberammergau informiert. Auch im Internetbesteht die Möglichkeit zur Information über unser Leistungsspektrum.Die Festlegung eines Aufnahmetermins erfolgt zusammen mit dem Patienten und demeinweisenden Arzt. Notwendige Vorbefunde werden durch unsere Ambulanzen oder dievorbehandelnden Ärzte bereitgestellt.Das Rheumazentrum bietet ausreichende behindertengerechte Parkplätze und einenAbholservice vom örtlichen Bahnhof.

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus

Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besuchersichergestellt.

Durch ein farblich unterstütztes Wegeleitsystem ist eine gute Orientierung unsererPatienten im Rheumazentrum gewährleistet. Im Eingangsbereich befindet sich ein großerÜbersichtslageplan, der auch in der allen Patienten bei Ankunft ausgehändigtenTherapiekarte abgedruckt ist. Ein Anreiseservice hilft den Patienten bei ihrer Ankunft mitdem Gepäck und führt sie auf die Stationen.Im Rahmen der Patientenbegrüßungen durch unsere Verwaltung werden weitereErläuterungen zum Aufenthalt und den wichtigsten Räumlichkeiten gemacht.

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme

Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patientennach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.

Nach der administrativen Aufnahme am Empfang und Aushändigung unsererInformationsbroschüren wird ein Termin zur ärztlichen Aufnahme vereinbart. DerAnreiseservice begleitet den Patienten auf Station, bei schwerer erkrankten Patientenstehen hierfür examinierte Pflegekräfte bereit. Im Empfangsbereich stehen Rollstühle undausreichende Sitzplätze für Wartende zur Verfügung. Bei der Aufnahme vonNotfallpatienten erfolgt die sofortige Hinzuziehung eines Facharztes.

41

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung

Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: derpsychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder derErmächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unterBerücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Das Rheumazentrum Oberammergau verfügt über Fachambulanzen für internistische undfür orthopädische Rheumatologie, die eng mit den niedergelassenen Ärzten der Regionzusammenarbeiten. Eine Terminvergabe erfolgt über die jeweiligen Ambulanz- bzw.Chefarztsekretariate. Eine Aufnahme in den stationären Bereich (geplant oder als Notfall)ist kurzfristig möglich.

1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung

Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierteBehandlungsplanung.

1.2.1 Ersteinschätzung

Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der dieGrundlage für die weitere Behandlung darstellt.

Die Patientenaufnahme durch Ärzte und examinierte Pflegekräfte erfolgt imPatienteneinzelzimmer oder dem geschlossenen Pflegestützpunkt und geht besonders aufdie Bedürfnisse, Lebensumstände und Erwartungen des Patienten ein.Auf Wunsch des Patienten werden Angehörige hinzugezogen. PsychosozialeUnterstützung und seelsorgerische Begleitung werden angeboten.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden

Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personalausgetauscht.

Stationäre und ambulante Vorbefunde sind insbesondere bei chronischen Erkrankungenwichtig zur Verlaufsbeobachtung und zur richtigen Einschätzung einer möglichen aktuellenVerschlechterung. Die hausinternen Vorbefunde und Röntgenbilder sind Teil derPatientenakte und liegen dem zuständigen Arzt bei geplanten Aufnahmen bereits amAufnahmetag vor, externe Vorbefunde werden kurzfristig angefordert, oder vom darüber imEinladungsschreiben informierten Patienten mitgebracht.

42

1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses

Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung derBehandlungsziele festgelegt.

Nach den ärztlichen Aufnahmegesprächen und der körperlichen Untersuchung erfolgt amgleichen Tag die Festlegung der nötigen Diagnostik und des folgendenBehandlungsprozesses durch den behandelnden Facharzt. Die Therapieziele und dieBehandlungsplanung werden mit dem Patienten abgestimmt.Durch die regelmäßigen Visiten und Pflegeübergaben wird der individuelle Therapie- undPflegeplan für jeden Patienten überprüft und falls nötig geändert.

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung

Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.

Die diagnoseabhängig nötigen Behandlungs- und Pflegemaßnahmen werden vombehandelnden Arzt und der behandelnden Pflegekraft mit dem Patienten besprochen undindividuell mit ihm abgestimmt. Hierbei werden die Wünsche und kulturelle Besonderheitendes Patienten berücksichtigt und fließen in das ärztliche und pflegerische Handeln ein.Ablehnende Haltungen des Patienten gegenüber diagnostischen und therapeutischenMaßnahmen werden respektiert. Bei Bedarf stehen fremdsprachige Mitarbeiter undInformationsbögen zur Verfügung.

1.3 Durchführung der Patientenversorgung

Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäßprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung

Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechendprofessioneller Standards durchgeführt.

Die Patienten erhalten im Rheumazentrum eine leitlinienorientierte Behandlung diefachärztlich kontrolliert und wenn nötig modifiziert wird. Der Facharztstandard ist rund umdie Uhr für jeden Patienten sichergestellt.Die Versorgung mit Medikamenten ist jederzeit gewährleistet. Die Schmerztherapie erfolgtentsprechend den Vorschlägen der Weltgesundheitsbehörde sowie gestützt aufhausinterne Verfahrensanweisungen.

43

1.3.2 Anwendung von Leitlinien

Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt.

Die Behandlung und Pflege der Patienten im Rheumazentrum Oberammergau folgt denLeitlinien der medizinischen Fachgesellschaften, den Hygienerichtlinien und hausinternenVerfahrensanweisungen.Diese Leitlinien und Anweisungen werden regelmäßig in Arbeitsgruppen aktualisiert undallen Mitarbeitern bekannt gemacht. Die Einweisung in diese Verfahrensanweisungen istBestandteil der Einführung neuer Mitarbeiter.

1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung

Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen derVersorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.

Die Behandlung unserer Patienten erfolgt unter Berücksichtigung der individuellenWünsche und Bedürfnisse, auf die im Rahmen der regelmäßigen Visiten eingegangenwird. Die Unterbringung der Patienten erfolgt in patientengerechten Einzelzimmern, dieauch eine flexible Besuchsgestaltung ermöglichen.Regelmäßige Schulungsveranstaltungen für Patienten und Angehörige über alle wichtigenRheumaerkrankungen, sowie Ernährungs- und Diabetesberatungen finden statt.Begleitpersonen können jederzeit mit aufgenommen werden.

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung

Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patientenberücksichtigt.

Im Aufnahmegespräch werden Wünsche über Kostform und Vorlieben erfragt, wobeireligiös oder ethnisch begründete Sonderwünsche Berücksichtigung finden. Bei speziellenDiäten oder Nahrungsmittelallergien erfolgt eine Beratung durch die Diätassistentin. DieEssenszeiten sind festgelegt und in jeder Therapiekarte ersichtlich.

1.3.5 Koordinierung der Behandlung

Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.

Nach der Eingangsuntersuchung des Patienten und Festlegung des notwendigendiagnostischen und therapeutischen Vorgehens erfolgt eine EDV-gestützte Terminierungder geplanten Maßnahmen. Hierdurch ist eine Reduzierung von Wartezeiten sowie einerasche Diagnostik sichergestellt.Klinische Pfade und Verfahrensanweisungen unterstützen die Koordination dernotwendigen Maßnahmen, wobei für Notfälle immer Zeitfenster vorgehalten werden.

44

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination

Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.

Es liegt eine EDV-gestützte OP-Planung vor, die allen an der OP-Planung beteiligtenMitarbeitern (OP-Personal, Anästhesie, Patientenverwaltung, Stationen, Assistenzärzte)zur Verfügung steht. Verantwortlich für die Planung sind Chefarzt und Oberärztin der Klinikfür Rheumaorthopädie und Handchirurgie.Die genaue OP-Planung erfolgt am Vortag in gemeinsamer Absprache der operativenAbteilung, der Anästhesieabteilung und dem OP-Personal.

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung

Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten derPatientenversorgung.

Zwischen den Ärzten und Pflegekräften findet im Rahmen der interdisziplinären Visiten undTeambesprechungen ein regelmäßiger Informationsaustausch statt.Therapeutengespräche mit Ärzten, Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten undDiätassistentin werden wöchentlich durchgeführt, einmal wöchentlich finden außerdeminterdisziplinäre Fallbesprechungen statt.Eine Konsiliartätigkeit innerhalb und außerhalb des Rheumazentrums ist fest etabliert.

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite

Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten derPatientenversorgung.

In allen Kliniken des Rheumazentrums finden tägliche Visiten von Montag bis Freitagjeweils vormittags und bei schweren Fällen auch am Wochenende statt. Mindestenszweimal pro Woche gibt es in den Akutkliniken eine fachärztliche Visite in ober- oderchefärztlicher Verantwortung in Begleitung der Pflege. Die Visiten werden so abgehalten,dass auf alle Fragen des Patienten eingegangen werden kann. Kurvenvisiten zurÜberprüfung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen finden zusätzlich statt.

45

1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche

Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichenerfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.

1.4.1 Entlassung und Verlegung

Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unterIntegration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.

Rechtzeitig wird dem Patienten vom Stationsarzt bei der Visite der Entlassungstermin bzw.der Verlegungstermin mitgeteilt. Im Rahmen eines ausführlichen ärztlichenEntlassungsgespräches einschließlich einer Abschlussuntersuchung werden alle für dieweitere Behandlung wichtigen Aspekte mit dem Patienten und ggf. seinen Angehörigenerörtert.Die Pflege bespricht mit dem Patienten notwendige Maßnahmen für die weiterepflegerische Behandlung und setzt sich ggf. mit dem weiterbehandelnden Pflegedienst inVerbindung.

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einenanderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.)

Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oderNachsorge des Patienten.

Zur Entlassung wird vom Stationsarzt ein Kurzarztbrief für die weiterbehandelnden Ärzteoder Einrichtungen erstellt und dem Patienten zusammen mit allen notwendigenInformationen und patienteneigenen Unterlagen ausgehändigt. In bestimmten Fällen wirdmit dem Hausarzt oder der weiterbetreuenden Einrichtung telefonischer Kontaktaufgenommen.Bei pflegebedürftigen Patienten wird von den behandelnden Pflegekräften einÜberleitungsbogen für den ambulanten Pflegedienst oder die Pflegeeinrichtung erstellt.

1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung

Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durchKooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.

Der Sozialdienst und die Pflegekräfte sind in die Organisation der Weiterbetreuung vonpflegebedürftigen Patienten eingebunden. Die krankheitsrelevanten Informationen sinddem Arztbrief und dem Überleitungsbogen der Pflege, die dem Patienten oder seinenAngehörigen direkt mitgegeben werden, zu entnehmen.Im Bedarfsfall (z. B. Akutverlegung in eine andere Klinik) erfolgt eine direkte telefonischeAnkündigung und Information über den Patienten durch den behandelnden Arzt, derselbstverständlich auch bei späteren Rückfragen zur Verfügung steht.

46

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung

2.1 Planung des Personals

Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenenAnzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert.

2.1.1 Planung des Personalbedarfes

Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl anentsprechend qualifizierten Mitarbeitern.

Die Planung des Personalbedarfs erfolgt jährlich im Rahmen der Budgetplanung. DerPersonalbedarf wird auf der Basis der geplanten Belegung unter Sicherstellung dermedizinischen Versorgung und der Patientenzufriedenheit ermittelt. Die Planzahlen fließenin die betriebswirtschaftliche Jahresplanung ein.Die Überprüfung der notwendigen personellen Besetzungen erfolgt im Laufe des Jahresbei Veränderung der Arbeitsabläufe und Strukturveränderungen.Die Zufriedenheit der Mitarbeiter wird durch Mitarbeiterbefragungen ermittelt.

2.2 Personalentwicklung

Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen desHauses und der Mitarbeiter.

2.2.1 Systematische Personalentwicklung

Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.

Die Vorschläge zur Weiterqualifikation der Mitarbeiter werden einmal jährlich derKrankenhausdirektion für die Budgetplanung vorgelegt. Dabei werden die einzelnenKarriereplanungen berücksichtigt. Festgelegt werden diese Punkte in den jährlichstattfindenden Zielvereinbarungsgesprächen und Mitarbeitergespräch.

2.2.2 Festlegung der Qualifikation

Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten derMitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.

Die Organisationsabläufe in den Abteilungen unterliegen einer Analyse und werden ggf.bedarfsorientiert aktualisiert um den qualitativen Ablauf gewährleisten zu können und denStrukturanforderungen, z.B. Indikationsänderungen, gerecht zu werden. Die vorgegebenenAufgabenstrukturen der Abteilungen bestimmen die Qualifikation der einzelnen Mitarbeiterund die daraus notwendigen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. Die Einarbeitung neuerMitarbeiter wird durch das Eineinarbeitungskonzept sichergestellt.

47

2.2.3 Fort- und Weiterbildung

Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an denBedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.

Unser Anspruch ist es, die Motivation und Fachqualifikation der Mitarbeiter durch Fort- undWeiterbildung zu steigern, um somit den arbeitsplatzbezogenen Anforderungen gerecht zuwerden. In Abhängigkeit von der Personalplanung erfolgt eine Anpassung desAusbildungsstandes der Mitarbeiter. Das interne Fortbildungsprogramm wirdbedarfsorientiert und entsprechend den gesetzlichen Vorgaben zusammengestellt.

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung

Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiertgeregelt.

Mit der Gesamtjahresplanung erfolgt die Budgetfestlegung. AußerordentlicheFortbildungsmaßnahmen unterliegen nicht der Budgetregelung. Die Gesamtjahressummewird nach Bedürfnissen und Abteilungen aufgeteilt. Eine Freistellung zum Zwecke derWeiterbildung erfolgt grundsätzlich unter Berücksichtigung der klinischen Belange.Spezielle Weiterbildungen werden einzelvertraglich geregelt.

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien

Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlichuneingeschränkt verfügbar.

Jeder Mitarbeiter hat Zugriff auf allgemeine Literatur in der Ärztebibliothek, in denAbteilungen außerdem besteht für jeden Mitarbeiter die Möglichkeit, über das InternetInformationen zu erhalten. Die Fachzeitschriften stehen in den Abteilungen jedemMitarbeiter als Präsenzbibliothek und/oder in der Ärtzebibliothek zur Verfügung. AlleComputerarbeitsplätze haben eine Grundausstattung an Fachliteratur.

2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern

Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhausesberücksichtigt.

2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles

Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der dieBedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.

Die Grundprinzipien wie Offenheit, Transparenz, Ausweis der Kommunikationswege undKommunikationsstrukturen werden von allen Vorgesetzten untereinander und mit denMitarbeitern praktiziert. Im Rahmen der Einführung des Führungsprinzips "Führen mitZielen" sind die Führungskräfte der Waldburg-Zeil Kliniken in den letzten Jahrenkontinuierlich geschult worden. Der verbindliche Führungsgrundsatz ist in unserem Leitbildfestgelegt und wird im täglichen Umgang miteinander umgesetzt, z.B. durch diefestgelegten Besprechungen.

48

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten

Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehendgeplanten Arbeitszeiten.

Die Arbeitszeit ist im Tarifvertrag geregelt und erfüllt die Vorgaben des Arbeitszeitgesetzes.Eine ergänzende Betriebsvereinbarung wurde zur Flexibilisierung der Arbeitszeitgeschlossen. Mit der Einführung des Dienstplanprogrammes werden die tatsächlichenArbeitszeiten der Mitarbeiter in diesem dokumentiert. Durch dieses System besteht für diejeweiligen Abteilungsleiter die Möglichkeit der Planung und der Kontrolle der Arbeitszeitenund somit die Möglichkeit einer frühzeitigen Gegensteuerung.

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern

Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.

Die Einarbeitung eines neuen Mitarbeiters obliegt dem Abteilungsleiter. Für alleArbeitsbereiche gibt es schriftliche Einarbeitungskonzepte. Zusätzlich gibt esstandardisierte Laufzettel, auf denen der neue Mitarbeiter und der anleitende Mitarbeiterdie einzelnen Punkte der Einarbeitung durch Unterschrift bestätigen. Zum Ende derEinarbeitungsphase/Probezeit wird der Mitarbeiter schriftlich vom Vorgesetzten beurteiltund das Ergebnis mit dem Mitarbeiter besprochen.

2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen,Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.

Jeder Mitarbeiter kann seine Ideen entsprechend der Betriebsvereinbarung"Ideenmanagement" der Krankenhausdirektion vorstellen. Jeder Mitarbeiter kann seineIdeen dem Vorgesetzten mitteilen und vorstellen. In der Betriebsvereinbarung"Ideenmanagement" sind die Einreichung eines Vorschlags, die Begutachtung, derZeitrahmen der Bearbeitung, der Bewertungsausschuss und die Prämienvergabe geregelt.Zu Mitarbeiterwünschen und -beschwerden werden jährlich partnerschaftlicheMitarbeitergespräche geführt und jährlich eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt.

49

3 Sicherheit im Krankenhaus

3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung

Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.

3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondereSicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen undzum Strahlenschutz berücksichtigt.

Der Schutz der Mitarbeiter vor berufsbedingten Schädigungen wird durch Maßnahmen desArbeitssicherheitsausschusses erreicht. Die Verfahren zum Arbeitsschutz, sowie dieVersorgungs- und Meldewege bei Arbeitsunfällen sind allen Betroffenen bekannt. EinBetriebsarzt ist, neben den gesetzlich vorgeschrieben Untersuchungen der Mitarbeiter, fürUnfälle und medizinische Arbeitsplatzprobleme ansprechbar. Beim Einkauf wird auf dieVermeidung von Gefahrenstoffen geachtet. Schutzausrüstungen stehen zur Verfügung.

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.

Brandschutz und regelmäßige Übungen und Unterweisungen aller Mitarbeiter zurBrandbekämpfung werden vom Brandschutzbeauftragten vorgenommen. Dieser kontrolliertdurch regelmäßige Begehungen die Einhaltung der Brandschutzvorschriften. Ein mit derörtlichen und überregionalen Feuerwehr abgestimmter Alarmplan enthältHandlungsanweisungen für den Ernstfall. Fluchtwege sind gut sichtbar in allen Bereichendes Rheumazentrums ausgezeichnet.

3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zumKatastrophenschutz

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischenNotfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.

Das Vorgehen bei nichtmedizinischen Notfällen ist im Alarmplan festgelegt. Dieser wirdjährlich aktualisiert und ist den Mitarbeitern jederzeit einsehbar. Die lokalen Rettungskräftesind durch Übungen und Mitwirken bei den Alarmierungsplänen eingebunden. BeiAuslösung erfolgt die Alarmierung nach einem festgelegten Schema. EinNotstromaggregat sichert die kontinuierliche Versorgung.

50

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.

Im Falle eines medizinischen Notfalles, kann von jedem Telefon, jedem Patientenbett undim Patientenbad ein Notruf abgesetzt werden. Dieser erreicht über DECT-Telefone das ausÄrzten und Pflegekräfte bestehende Notfallteam. Regelmäßig erfolgen Notfallschulungenaller Ärzte und der Pflegekräfte. Das Vorgehen ist allen Mitarbeitern bekannt. Notfallkoffersowie Defibrillatoren sind in ausreichender Anzahl an strategisch wichtigen Punktenvorhanden.

3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit

Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet undMaßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.

Die Sicherheit der Patienten wird durch technische und personelle Maßnahmengewährleistet. Alle für Patienten zugänglichen Bereiche des Rheumazentrums sindbehindertengerecht gestaltet. Körperlich behinderte Patienten erhalten gesonderteEinweisungen in geeignete Hilfsmittel zur Reduzierung der Fremd- und Eigengefährdung(z.B. Elektrorollstuhl). Bei Untersuchungen und Behandlungen werden die Patienten vongeschulten Fachkräften betreut. Alle Maßnahmen zum Schutz der Patienten werden mitihnen und ggf. mit ihren Angehörigen abgestimmt.

3.2 Hygiene

Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zureffektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.

3.2.1 Organisation der Hygiene

Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahrender Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.

Hygienepläne sind für alle Bereiche in den Kliniken und dem operativen Bereichvorhanden. Sie enthalten z.B. die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygieneund Infektionsprävention, insbesondere auch zur Vermeidung von nosokomialenInfektionen (z.B. MRSA). Gemäß den Richtlinien des Robert-Koch-Institutes gibt es eineexterne Hygienefachkraft, einen Hygienebeauftragten mit Stellvertreter für dasRheumazentrum und vier Hygieneverantwortliche als Ansprechpartner in jeder Klinik.

51

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten

Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechenderVerbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.

Eine Statistik über nosokomiale Infektionen wird in unserem Zentrallabor geführt undunmittelbar nach der Erfassung an den Hygienebeauftragten weitergegeben. Häufungenvon nosokomialen Infektionen und multiresistenten Erregern werden gemäß § 23 desInfektionsschutzgesetzes für das Rheumazentrum vom Zentrallabor erfasst und mit jeweilsaktuellen Referenzdaten verglichen. In der Klinik für Orthopädie und Rheumatologie wirdeine Statistik über postoperative Wundheilungsstörungen durch den Chefarzt erstellt.

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen

Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.

Die Hygienepläne des Rheumazentrums enthalten dezidierte Anweisungen zum Umgangmit Patienten, die mit bestimmten Infektionserregern infiziert sind (insbesondere MRSA,Hepatitis, HIV, TBC) sowie auch über Maßnahmen bei Nadelstichverletzungen. AlleMitarbeiter werden einmal jährlich durch theoretische und praktische Unterweisungen imRahmen von internen Fortbildungen durch den Hygienebeauftragten oder dieHygienefachkraft und bei Bedarf auch von externen Ansprechpartnern geschult und auchüber ergänzende oder neue Maßnahmen informiert.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien

Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.

Die Einhaltung der Hygienerichtlinien wird durch den Hygienebeauftragten unter Mitarbeitvon externen Fachkräften im Rahmen von Begehungen, Abklatschuntersuchungen undKontrollen insbesondere der hygienesensiblen Bereiche (Küche, OP) überprüft.

3.3 Bereitstellung von Materialien

Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auchunter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.

3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln,Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten.

Die Beschaffung und Bereitstellung von Arzneimitteln erfolgt nach einem standardisiertenVerfahren über eine externe Hausapotheke. Blut und Blutprodukte werden von derBlutbank bezogen. Medizinprodukte werden direkt vom Hersteller bezogen. Hilfsmittel fürdie Patienten werden nach ergotherapeutischen Gesichtspunkten vom Sanitätsfachhandelbezogen.

52

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.

Im Rheumazentrum wird die Bereitstellungen der Medikamente in ausreichenden Mengenüber eine festgelegte Verfahrensanweisung geregelt. Dringende Medikamente könnentelefonisch auch außerhalb des regulären Bestellrhythmus geordert werden oder über dieortsansässige Apotheke (außerhalb der Geschäftszeit über die diensthabende Apotheke)bezogen werden. Die Arzneimittelkommission erstellt eine aktuelle Arzneimittelliste undsichert eine hochwertige, dem neusten Stand der Wissenschaft entsprechendemedikamentöse Therapie.

3.3.3 Anwendung von Blut und Blutprodukten

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut undBlutprodukten.

Bei der Verwendung von Blut- und Blutprodukten hat die Sicherheit der Patienten oberstePriorität. Ein aktuelles Transfusionshandbuch beschreibt das Verfahren, notwendigeKontrolluntersuchungen und die Verantwortlichkeiten. Es ist jederzeit allen ärztlichen undpflegerischen Mitarbeitern zugänglich.

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.

Alle Mitarbeiter sind in die für ihre Tätigkeiten erforderlichen Geräte eingewiesen undgeschult. Die Dokumentation erfolgt über Gerätepässe. Die Einweisungen erfolgen beineuen Geräten über den Hersteller, bei vorhandenen Geräten über geschulte underfahrene Mitarbeiter. Überprüfungen der Medizingeräte sowie Wartungs- undReparaturarbeiten werden von externen Dienstleistern ausgeführt und hausinternkontrolliert.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes

Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.

Der Einkauf achtet bei der Beschaffung von Produkten auf ökologische Aspekte.Abfallstoffe werden im Rheumazentrum gemäß den Trennvorschriften derLandkreisverordnung getrennt gesammelt und durch ein zertifiziertes externesUnternehmen entsorgt. Der Energie- und Wasserverbrauch wird durch den Einsatz vonRegelungstechnik und Zeitsteuerungen möglichst gering gehalten.

53

4 Informationswesen

4.1 Umgang mit Patientendaten

Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentationund Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.

4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten

Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vorund findet Berücksichtigung.

Die Führung und Dokumentation von Patientendaten erfolgt durch Arzt, Pflegekräfte,Therapeuten, Sekretariat und Verwaltung und orientiert sich an einem festgelegtenWorkflow.Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten sind geregelt. Abgeschlossene Patientenaktenwerden in Papierform für alle berechtigten Mitarbeiter verfügbar im Archiv aufbewahrt. ImEDV-System erfasste Daten sind für berechtigte Mitarbeiter rund um die Uhr verfügbar.

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten

Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare undzeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.

Sämtliche Ergebnisse aus Diagnostik und Therapie, sowie pflegerische Maßnahmenwerden zeitnah und verständlich durch die verantwortlichen Mitarbeiter dokumentiert. DieDokumentation erfolgt standardisiert großteils im vorhandenen Klinikinformationssystem(KIS) und steht somit allen an der Patientenversorgung beteiligten Mitarbeitern umgehendzu Verfügung. Die Richtigkeit und Vollständigkeit dieser Dokumentation wird auf Visitenüberprüft. Die Vollständigkeit der im EDV-System zu erfassenden Patientendaten wirddurch Kontroll-Listen überprüft.

4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf diePatientendokumentation zu gewährleisten.

Die berechtigten Mitarbeiter können sich Informationen zu den im KIS hinterlegtenPatientendaten aller Kliniken rund um die Uhr beschaffen. Patientenkurve und -akte sindwährend des Aufenthaltes für Berechtigte jederzeit einsehbar. Nach Entlassung wird diePatientenakte im Archiv systematisch aufbewahrt und ist für Berechtigte zugänglich.

54

4.2 Informationsweiterleitung

Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung vonInformationen gewährleistet.

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischenverschiedenen Krankenhausbereichen.

In hierarchie- und berufsgruppenübergreifenden, sowie abteilungsinternen Besprechungenwerden alle für die Behandlung relevanten Informationen aktualisiert und in derPatientenakte oder im KIS dokumentiert, um einen optimalen Behandlungserfolg zugewährleisten.Art der Informationsweitergaben, Besprechungsfrequenz, Teilnehmer sowieVerantwortlichkeiten sind schriftlich festgelegt.Weitere Kommunikationsmittel, wie Hauspost, E-Mail, Telefonanlage werden genutzt.Ebenfalls werden Informationen auf einer Informationsplattform im PC bereitgestellt.

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen

Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregeltenInformationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.

Der Empfang am Haupteingang dient als zentrale Auskunftsstelle für Patienten,Angehörige und Besucher.Alle wichtigen Informationen sind dem Empfang bekannt. Die Informationsweitergabeerfolgt stets unter Beachtung des Datenschutzes.Um Wartezeiten zu Verkürzen ist der Empfang zu den Hauptgeschäftszeiten doppeltbesetzt.

4.2.3 Information der Öffentlichkeit

Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durchunterschiedliche Maßnahmen.

Die Öffentlichkeit wird regelmäßig über Berichte in der Presse und die stets aktuelleklinikeigene Homepage informiert. Des Weiteren existieren Flyer und Prospekte fürverschiedene Zielgruppen.Zu niedergelassenen Ärzten, Selbsthilfegruppen etc. besteht ein enger Kontakt.Jährlich findet eine größere Veranstaltung für die Bevölkerung statt, sowie verschiedeneWeiterbildungsveranstaltungen für Ärzte.

55

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes

Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durchverschiedene Maßnahmen geschützt.

Um die missbräuchliche Verwendung von personenbezogenen Daten zu verhindern ist einemehrstufige Datenschutzorganisation etabliert. Der Schutz von Patienten- undMitarbeiterdaten wird durch Dienstvereinbarungen und Dienstanweisungen entsprechendder gesetzlichen Vorgaben umfassend gewährleistet. Der Datenschutzbeauftragte istzentral für alle Waldburg-Zeil Kliniken bestellt, ihm ist ein Datenschutzreferent in der Klinikvor Ort zu Seite gestellt.Die Datenübermittlung an Kostenträger erfolgt via verschlüsselter Datenfernübertragung.

4.3 Nutzung einer Informationstechnologie

Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um dieEffektivität und Effizienz zu erhöhen.

4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie

Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützendenInformationstechnologie wurde geschaffen.

Das Rheumazentrum ist flächendeckend vernetzt. Jeder ärztliche Mitarbeiter, alleStationen, die Funktionsbereiche, Therapeuten und die Administration verfügen über einenPC mit Zugang zum KIS und Intranet. Somit ist ein schneller Zugriff auf alle relevantenDaten jederzeit möglich. Die Mitarbeiter haben ihrer Tätigkeit angepasste Zugriffsrechte.Schulungen und Einweisung der Mitarbeiter in neue Softwareprogramme garantieren eineeffektive Nutzung. Das KIS wird zunehmend weiter ausgebaut.

56

5 Krankenhausführung

5.1 Entwicklung eines Leitbildes

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

Abgeleitet aus den im Sommer 2005 verabschiedeten Werthaltungen des Trägers wurdeein auf die Belange des Rheumazentrums Oberammergau ausgerichtetes von einerberufgruppenübergreifenden Gruppe das Leitbild entwickelt. Die soziale und menschlicheGrundeinstellung, die sowohl von den Führungskräften als auch von der Mitarbeiterschaftgelebt wird, stellt den Patienten aber auch den Mitarbeiter und seine Bedürfnisse in denMittelpunkt.

5.2 Zielplanung

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegtenZiele.

5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seinerHandlungen.

Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen, Versorgungsauftrag sowieVersorgungsvertrag bilden für uns als Fachkrankenhaus und überregionales Zentrum dasGrundgerüst. Die Führungsgrundsätze stehen auf der Basis sozialer Kompetenz - dazugehören Pflegen von traditionellen Werten, Patientenzuwendung, Patientenzentrierung undMitarbeiterorientierung. Der Erwartungswert der Patientenzufriedenheit beträgt über 90Prozent.

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur

Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung vonZuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.

Die Organisationsstruktur mit Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten liegt für alleBereiche des Rheumazentrums vor. Das Organigramm ist den Mitarbeitern bekannt undwird darüber hinaus den Mitarbeitern in Abteilungsleitersitzungen undBetriebsversammlungen vermittelt.

57

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes

Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt dieVerantwortung für dessen Umsetzung.

In Abstimmung mit der Geschäftsführung des Krankenhausträgers wird ein Investitionsplanfür Betriebs- und Geschäftsausstattung und für Baumaßnahmen erstellt. DieVerantwortung des Budgets liegt bei der Krankenhausdirektion. Die Kommunikation istdurch ein geordnetes Informations- und Kommunikationssystem gesichert. Durch denmonatlichen Abgleich zwischen Plan und IST, erfolgt eine Analyse der Abweichung mitGegenmaßnahmen.

5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung

Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung derPatientenversorgung.

5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien undKommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Im Rheumazentrum ist ein System von Besprechungsforen eingerichtet. Dieses umfasstalle Leitungsebenen. Ergebnisse aus Gremien und Kommissionen werdenzielgruppengerichtet verteilt. Die Dokumentation erfolgt durch ein standardisiertesProtokollwesen bei jeder Sitzung. Anhand der Protokolle wird der Umsetzungsgrad derbeschlossenen Maßnahmen in der nächsten Sitzung überprüft.

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb derKrankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Mitglieder der Krankenhausleitung sind von derGeschäftsführung klar definiert. Die Klinikleitung trifft sich wöchentlich, um gemäß derfestgelegten Tagesordnung aktuelle Probleme zu besprechen und Planungendurchzuführen. Die monatliche Abteilungsleiter-Sitzung dient primär derInformationsweitergabe und der abteilungsübergreifenden Kommunikation. Dasstrukturierte Protokollwesen sichert zu allen Sitzungen die Kontrolle über die Erledigungder Beschlüsse.

58

5.3.3 Information der Krankenhausführung

Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge imKrankenhaus informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernderMaßnahmen.

Aufgrund des implementierten Controllings werden täglich, wöchentlich und monatlichKennzahlen gemeldet, die in Zeitreihen bzw. Benchmark verglichen und bewertet werden.Darüber hinaus wird durch die Gremienarbeit eine aktuelle Information derKrankenhausdirektion sichergestellt. Informationen werden durch das strukturierteProtokollwesen festgehalten. Die regelmäßige Kommunikation und Information kann perEmail oder telefonisch erfolgen.

5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen

Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauenund den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.

Wir fördern das gegenseitige Vertrauen durch eine offene und sachliche Kommunikation.Bestandteil der Werthaltungen des Trägers sowie unseres Klinikleitbildes ist gegenseitigeWertschätzung und eine aktive Gesprächskultur. Der Mitarbeiter hat Anspruch aufZuverlässigkeit, Beständigkeit, Berechenbarkeit und Planbarkeit der Krankenhausdirektion.Die Informations- und Kommunikationsstrukturen sind schriftlich fixiert und werden in derUmsetzung des Leitbildes gelebt.

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben

Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werdenkrankenhausweit respektiert und berücksichtigt.

5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen

Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.

Unter Berücksichtigung unseres Leitbildes werden folgende ethische Problemstellungenbeachtet: menschlicher Umgang mit Patienten, menschlicher Umgang mit Angehörigen,Kooperation der verschiedenen Berufsgruppen. Deshalb war es uns wichtig, eineMitarbeiterin zur Ethikfachkraft ausbilden zu lassen, um mit ihr eine interdisziplinär besetzteArbeitsgruppe für ethische Fragestellungen zu bilden. Die Zufriedenheit der Patienten auchin Bezug auf ethische Fragestellungen wird im Rahmen der internen sowie externenPatientenbefragungen regelmäßig erfasst.

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten

Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigensystematisch berücksichtigt.

Aufgrund der Struktur des Rheumazentrums Oberammergau als Fachkrankenhaus habenwir selten solche Patienten im Hause. Deshalb fordert jeder Fall eine individuelleEntscheidung unter Berücksichtigung der Patientenwünsche.

59

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen

Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und derenAngehörigen.

Aufgrund der räumlichen Voraussetzungen (Einzelzimmer) besteht im Einzelfall dieMöglichkeit für Angehörige, unter Wahrung der Privatsphäre direkt im PatientenzimmerAbschied zu nehmen.

60

6 Qualitätsmanagement

6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement

Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzungund Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.

6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement

Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung undWeiterentwicklung des Qualitätsmanagements.

Grundsätzliches Ziel des Krankenhausträgers ist die „Qualitätsführerschaft auf regionalenMärkten". Auf dieser Grundlage wurden Projekte mit dem Ziel der Qualitätsverbesserunginitiiert wie zum Beispiel (Weiter-) Entwicklung von Behandlungspfaden und Teilnahme anexternen qualitätssichernden Maßnahmen. Eine Überprüfung des Qualitätsmanagementerfolgt durch die Analyse der regelmäßigen Patientenbefragungen in unserem Zentrum,der kontinuierlichen Teilnahme am Projekt kobra, des BQS, der externenqualitätssichernden Maßnahmen der Rentenversicherungsträger.

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen

Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung vonQualitätszielen um.

Im Mittelpunkt aller Planungen steht der Patient, der sowohl mit den medizinischenLeistungen als auch den Serviceleistungen zufrieden sein soll und sich wohl fühlen muss.Wir orientieren uns an unserem Leitbild, den Grundsätzen zum Qualitätsmanagement, denAnforderungen der Zuweiser und Partner, an der Branche und dem Interesse derKostenträger. Genutzt werden Kunden-/Patientenanalysen aus den internen und externenQualitätssicherungsinstrumenten.

6.2 Qualitätsmanagementsystem

Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.

6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements

Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.

Die strategische Planung obliegt der Krankenhausdirektion in Zusammenarbeit mit derGeschäftsführung sowie der Qualitätsmanagement-Steuerungsgruppe im Rheumazentrum.Für die operative Umsetzung wurde eine Geschäftsordnung verabschiedet. In dieser wurdedie Steuerungs- und Ausführungsebene festgeschrieben. Für diverse Projekte derQualitätssicherung (z.B. Audits, Behandlungspfade, medizin. Controlling, DRG) werdenMitarbeiter geschult.

61

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung

Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internenQualitätssicherung angewandt.

Für das interne Qualitätsmanagement wird die QM-Geschäftsordnung im RheumazentrumOberammergau angewandt. Die QM-Steuerungsgruppe ist koordinierend, beratend undentscheidend tätig. Genutzt werden Kennzahlen, Infektstatistiken,Medikamentenverbrauchslisten, Befragungen von Mitarbeitern, Patienten und Zuweisern.Es wurde ein strukturiertes Beschwerdemanagement eingeführt.

6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten

Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zuqualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.

6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten

Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werdenqualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.

Hygienekontrollen und Infektstatistiken werden durchgeführt. Die Klinik für Rehabilitationbeteiligt sich an dem Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherungsträger (Peerreview, Patientenbefragungen, Termintreue der Entlassungsberichte) sowie an einemkonzerninternen quartalsweise durchgeführten Benchmarking. Die Klinik für InternistischeRheumatologie führt ein externes Benchmarking über das Projekt "kobra" durch. Dieinterne Kontrolle erfolgt durch Patientenbefragung.

6.3.2 Nutzung von Befragungen

Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungenniedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- undMitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.

Patientenbefragungen dienen im Rheumazentrum seit Jahren als Instrument derQualitätssicherung. Um das Meinungsbild möglichst objektiv zu erfassen und darzustellenist die Patientenbefragung ein zentraler Bestandteil. Das gesteckte Ziel der viermal proJahr im Rheumazentrum stattfindenden Patientenbefragung (Reha) bzw. halbjährlich(Akut) ist es, Erfahrungen von Patienten als wichtige Quelle der Bewertung und derQualitätssicherung in der medizinischen Versorgung zu sehen.

62

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden

Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.

Entsprechend dem Leitbild - Qualitätsführerschaft, Zufriedenheit der Patienten undZuweiser- hat das Beschwerdemanagement einen hohen Stellenwert im Rheumazentrum.Auf die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patienten wird im Aufnahmeprozess intensiveingegangen. Der Umgang mit Beschwerden ist standardisiert worden. Ziel desBeschwerdemanagements ist neben der Abstellung aktueller Probleme, eine Verbesserungder Prozesse. Hierzu werden die Beschwerden nicht primär nur als Kritik sondern auch alskonstruktive Verbesserungsvorschläge verstanden.

6.4 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematischerhoben und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.

6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung

Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zurexternen Qualitätssicherung.

Die Klinikdirektion koordiniert und überprüft gemeinsam mit den Chefärzten sämtliche aufgesetzlichen Verpflichtungen beruhenden externen Qualitätssicherungsmaßnahmen (z.Bexterne vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 SGB V). Die systemtechnischen undpersonellen Voraussetzungen werden laufend an die sich wechselnden Voraussetzungenangepasst. Das Rheumazentrum beteiligt sich daneben an einer Reihe weiterer externerQualitätssicherungsmaßnahmen (Visitation der DRV Bund, QS-Programm der DRV Bund,"kobra").

6.4.2 Umgang mit den Ergebnissen der externen Qualitätssicherung

Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherungund legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.

Die Ergebnisse der gesetzlichen externen Qualitätssicherung werden intern aber auchextern aufgearbeitet. Es wird z.B. ein Benchmarking innerhalb der Waldburg-Zeil Klinikendurchgeführt.

Date post:	17-Sep-2018
Category:	Documents
Upload:	hahuong
View:	212 times
Download:	0 times

KK T TTQ QQ---QQUUUAAALLLI … · Klinik für Anästhesie und interventionelle Schmerztherapie In...

Documents