Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten Marco Monnig, Joerg Christian Brokmann und Stefan Poloczek Einleitung Intensivpatienten müssen während ihres Krankenhausaufent- halts häufig transportiert werden, innerklinisch von und zur Diagnostik oder dem OP oder interhospital als Verlegung bzw. Rückverlegung in bzw. aus einem Zentrum oder aus organisatorischen Gründen. Da jeder Transport prinzipiell ein Risiko darstellt, sollte immer eine Nutzen-Risiko-Beurtei- lung vor Transportbeginn erfolgen. Trotzdem sind viele Transporte unumgänglich und müssen teilweise unter Not- fallbedingungen erfolgen. Daher sind alle Intensivtransporte standardisiert durchzuführen und die erforderliche Ausrüs- tung muss vorgehalten werden. 1 Indikationen für den Transport von Intensivpatienten 1.1 Innerklinische Transporte – Intrahospitaltransporte Innerklinische Transporte von Intensivpatienten gehören zum klinischen Alltag. Der Transport von Patienten von der Inten- sivtherapie zu Diagnostik und operativen Bereichen, aber auch in umgekehrter Folge, benötigt eine hohe fachliche Kompetenz der Mitarbeiter und eine gute Vorbereitung [1, 2]. In den Kliniken ist zunehmend eine größere Wahrneh- mung für diese komplexen, vorbereitungs- und zeitintensiven Transporte zu beobachten [3]. Transportteams sowie eine den Erfordernissen angepasste Ausstattung wie z. B. transportable Intensiveinheiten, für den Transport ausgelegte Respiratoren und ein angepasstes Zeit- management sorgen hier für mehr Patientensicherheit bei gleichzeitiger Berücksichtigung ökonomischer Aspekte [4]. Möglichkeiten der interventionellen Radiologie stellen gerade für schwerkranke Patienten Behandlungsalternativen dar. In diesem Zusammenhang ist es von besonderer Bedeu- tung, dass in vielen Kliniken neuere Funktionseinheiten und radiologische Großgeräte nachträglich integriert wurden. Dies bedingt häufig eine räumliche Trennung von der Inten- sivstation und komplizierte Transportwege. Die Häufigkeit innerklinischer Transporte für eine opera- tive 15-Betten-Intensivstation wird auf ca. 100–200/Jahr ge- schätzt [5]. 1.2 Interhospitaltransfer Der Bedarf am Transport von Intensivpatienten hat sich in den letzten Jahren etabliert [6]. Während in den 1990er- Jahren der Intensivtransport noch als kritisch galt und auch dessen Bedarf angezweifelt wurde, stehen mittlerweile zahlreiche professionelle Intensivtransportsysteme zur Verfü- gung. Der Intensivtransport ist nach DIN 13050 als Sekun- därtransport zur Beförderung intensivüberwachungs- und -behandlungspflichtiger Patienten definiert. Im Wesentlichen können drei Indikationen für die Verle- gung kritischer Patienten unterschieden werden: Verlegung in ein Zentrum Akutmedizinische Versorgungswege eines Gesundheitssys- tems waren bisher wenig strukturiert. Patienten stellen sich mit akuten gesundheitlichen Problemen selbst in Kranken- häusern ihrer Wahl vor. Die Auswahl der richtigen Klinik ist auch den Rettungsdiensten aufgrund fehlender diagnosti- M. Monnig (*) Drägerwerk AG & Co.KGaA, Lübeck, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]J. C. Brokmann Universitätsklinikum Aachen, Zentrale Notaufnahme, Aachen, Deutschland E-Mail: [email protected]S. Poloczek Berliner Feuerwehr, Rettungsdienst, Berlin, Deutschland E-Mail: [email protected]; [email protected]# Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018 R. Rossaint et al. (Hrsg.), Die Anästhesiologie, Springer Reference Medizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-45539-5_143-1 1
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Intra- und Interhospitaltransport vonIntensivpatienten
Marco Monnig, Joerg Christian Brokmann und Stefan Poloczek
EinleitungIntensivpatienten müssen während ihres Krankenhausaufent-halts häufig transportiert werden, innerklinisch von und zurDiagnostik oder dem OP oder interhospital als Verlegungbzw. Rückverlegung in bzw. aus einem Zentrum oder ausorganisatorischen Gründen. Da jeder Transport prinzipiell einRisiko darstellt, sollte immer eine Nutzen-Risiko-Beurtei-lung vor Transportbeginn erfolgen. Trotzdem sind vieleTransporte unumgänglich und müssen teilweise unter Not-fallbedingungen erfolgen. Daher sind alle Intensivtransportestandardisiert durchzuführen und die erforderliche Ausrüs-tung muss vorgehalten werden.
1 Indikationen für den Transport vonIntensivpatienten
Innerklinische Transporte von Intensivpatienten gehören zumklinischen Alltag. Der Transport von Patienten von der Inten-sivtherapie zu Diagnostik und operativen Bereichen, aberauch in umgekehrter Folge, benötigt eine hohe fachlicheKompetenz der Mitarbeiter und eine gute Vorbereitung [1,2]. In den Kliniken ist zunehmend eine größere Wahrneh-
mung für diese komplexen, vorbereitungs- und zeitintensivenTransporte zu beobachten [3].
Transportteams sowie eine den Erfordernissen angepassteAusstattung wie z. B. transportable Intensiveinheiten, für denTransport ausgelegte Respiratoren und ein angepasstes Zeit-management sorgen hier für mehr Patientensicherheit beigleichzeitiger Berücksichtigung ökonomischer Aspekte [4].
Möglichkeiten der interventionellen Radiologie stellengerade für schwerkranke Patienten Behandlungsalternativendar. In diesem Zusammenhang ist es von besonderer Bedeu-tung, dass in vielen Kliniken neuere Funktionseinheiten undradiologische Großgeräte nachträglich integriert wurden.Dies bedingt häufig eine räumliche Trennung von der Inten-sivstation und komplizierte Transportwege.
Die Häufigkeit innerklinischer Transporte für eine opera-tive 15-Betten-Intensivstation wird auf ca. 100–200/Jahr ge-schätzt [5].
1.2 Interhospitaltransfer
Der Bedarf am Transport von Intensivpatienten hat sich inden letzten Jahren etabliert [6]. Während in den 1990er-Jahren der Intensivtransport noch als kritisch galt und auchdessen Bedarf angezweifelt wurde, stehen mittlerweilezahlreiche professionelle Intensivtransportsysteme zur Verfü-gung. Der Intensivtransport ist nach DIN 13050 als Sekun-därtransport zur Beförderung intensivüberwachungs- und-behandlungspflichtiger Patienten definiert.
Im Wesentlichen können drei Indikationen für die Verle-gung kritischer Patienten unterschieden werden:
Verlegung in ein ZentrumAkutmedizinische Versorgungswege eines Gesundheitssys-tems waren bisher wenig strukturiert. Patienten stellen sichmit akuten gesundheitlichen Problemen selbst in Kranken-häusern ihrer Wahl vor. Die Auswahl der richtigen Klinik istauch den Rettungsdiensten aufgrund fehlender diagnosti-
# Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018R. Rossaint et al. (Hrsg.), Die Anästhesiologie, Springer Reference Medizin,https://doi.org/10.1007/978-3-662-45539-5_143-1
scher Möglichkeiten nicht immer möglich. So wird dieIndikation für weiterführende Spezialbehandlungsverfahrenwie z. B. eine PTCA, notwendige neurochirurgische Inter-ventionen oder die Diagnose einer operationsbedürftigenAortendissektion in der erstversorgenden klinischenEinrichtung gestellt. Diese Patienten bedürfen einer zügigenWeiterverlegung in Kliniken der Maximalversorgung. Neu-ere flächendeckende Versorgungskonzepte wie z. B. dasTraumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchi-rurgie oder sich etablierende neurovaskuläre Netzwerkebetonen explizit die Notwendigkeit von Verlegungen nachstandardisierten Indikationen.
Dank der flächendeckenden Etablierung der intensivme-dizinischen Therapie in Krankenhäusern der Grund- undRegelversorgung ist für nahezu alle Patienten mit vitalbedrohlichen Krankheitsbildern eine heimatnahe Therapiegewährleistet. Im Verlauf der Erkrankung reichen die thera-peutischen Möglichkeiten zur Beherrschung komplizierterVerläufe jedoch nicht immer aus. Im Laufe der vergangenenJahre hat sich aus diesem Grund der intensivmedizinischeBehandlungsaufwand im Intensivtransport erhöht. So müs-sen insbesondere kritisch kranke Patienten mit z. B. ARDS,Sepsis oder Multiorganversagen in ein Zentrum transportiertwerden. Studien verschiedener Krankheitsbilder zeigen, dassmindestens die Hälfte aller im Zentrum therapierten Patientenerst im Krankheitsverlauf dorthin transportiert werden(Tab. 1).
Eine weitere Indikation stellen Spezialbehandlungsverfah-ren dar, welche nur im begrenzten Umfang zur Verfügungstehen. Dazu zählen v. a. Therapien für Schwerbrandver-letzte, Replantations- und Mikrochirurgie und Organtrans-plantation. Abschließend können hier noch die Transporteaus der Intensivtherapie in „Weaningkliniken“ und „neuro-traumatologische Frührehabilitationen“ genannt werden.
RückverlegungDie Aufnahmekapazität von Spezialversorgungseinheiten istbegrenzt. Nach Abschluss weiterführender Maßnahmen undStabilisierung des Patienten ist zur Schaffung weiterer Ver-sorgungskapazitäten eine Rückverlegung in die zuverlegendeEinheit anzustreben. Um den Therapieerfolg der noch über-wachungspflichtigen Patienten nicht zu gefährden, müssendiese „zentrifugalen“ Transporte ebenfalls hohen Qualitäts-ansprüchen genügen. Diese Vernetzung von Zentren, Klini-ken der Regelversorgung und ggf. Frührehabilitationseinrich-tungen trägt dazu bei, Aufnahmeengpässe zu vermeiden.
Organisatorische IndikationDiese Transporte werden oft im Sinne einer heimatnahenVerlegung des Patienten oder der Repatriierung zwischenKliniken gleicher Versorgungsstufe im In- und Ausland undhäufig über erhebliche Distanzen durchgeführt. Eine medizi-nische Indikation für den Transport ist dann gegeben, wenn
die Qualität der medizinischen Versorgung vor Ort nicht dengewünschten Anforderungen entspricht.
" Die Repatriierung kann als eine Sonderform des Intensiv-transportes betrachtet werden. Unter Repatriierung ver-steht man die Auslandsrückholung als Dienstleistung fürim Ausland Erkrankte und Verletzte. Diese benötigen nichtgenerell eine intensivmedizinische Therapie.
Unter den Zeichen des zunehmenden Kostendrucks unddessen Folgen wie die fachliche Spezialisierung, die Konzen-tration der Akutmedizin und die Schließung von Intensivthe-rapiestationen in kleinen Krankenhäusern wird vermutet,dass die Anzahl der Transporte eher ansteigen wird. Etab-lierte Spezialtransportmittel wie Intensivtransportmobile und-hubschrauber übernehmen derzeit ca. 50 Verlegungen/100.000 Einwohner/Jahr [10, 11]. Absolute Zahlen fürDeutschland sind bisher nicht publiziert, Schätzungen belau-fen sich auf mindestens 60.000 Verlegungen im Jahr [12].
" Die Dauer eines Intensivtransports ist nicht entfernungs-abhängig – Vorbereitung, Übernahme sowie Übergabe,Nachbereitung und Dokumentation sind wesentliche Zeit-faktoren, die von der Erfahrung des Teams und nichtzuletzt vom Krankheitsbild des Patienten abhängen.
2 Transportrisiken
Es entspricht der klinischen Erfahrung, dass Transporte zuden komplikationsträchtigen Phasen einer Intensivtherapiegehören. Das Risiko eines Transporttraumas limitiert häufigdie Indikation für einen Transfer [13].
Als Transporttrauma wird die Summe aller während desTransports und der Umlagerung auf den Patienten einwirken-den, potenziell schädigenden Faktoren definiert [14]. Mehrals die physikalischen Einflüsse selbst sind oft die Rahmen-bedingungen von Bedeutung.
Es sind im Wesentlichen vier Faktoren, die das Ausmaßdes Transporttraumas bestimmen:
• Missgeschicke,• inadäquate Transportbedingungen,• Transportstress,• Spontanverlauf der Erkrankung.
" Das Transporttrauma führt zu einer relevanten Erhöhungdes Morbiditäts- und Letalitätsrisikos [15]. Wird der Trans-port durch spezialisierte Teams durchgeführt, verringernsich die Anzahl und der Schweregrad von signifikantenZwischenfällen [16].
2 M. Monnig et al.
2.1 Missgeschicke
Durch Umlagerung, den Wechsel auf Transportgeräte undnotwendige Bewegung von Patient und Ausrüstung kommtes zu einer erhöhten Zahl von Missgeschicken/Fehler. Dazuzählen z. B. Diskonnektionen, Abknicken von Beatmungs-schläuchen, Monitorartefakte und versehentliche Entfernungvon Kathetern oder Tubus. Die Häufigkeit von derartigenMissgeschicken wird mit bis zu 35 % angegeben [17]. Auchwenn viele Fehler keinen direkten Schaden für den Patientenverursachen, können sich daraus, in Kombination mit ande-ren Ereignissen, ernsthafte Komplikationen entwickeln.
" Vermeidung von Provisorien und Zeitdruck, sorgfältigeVorbereitung und adäquates Monitoring in der Hand eineseingespielten Teams können diese Fehler auf ein Mindest-maß reduzieren.
Das Vorhandensein wichtiger Versorgungssysteme mussfür den gesamten Transport gewährleistet sein, um z. B. eineakzidentelle Extubation auch im Aufzug beheben zu können.
2.2 Adäquate Transportbedingungen
Um die während des Transports häufigen Änderungen derphysiologischen Parameter kontinuierlich zu beobachten,darf das bestehende Monitoring nicht unterbrochen werden.Komplikationen sind dann zu befürchten, wenn diese nichtentdeckt und ggf. therapiert werden. Im Vergleich transpor-tierter Patienten mit einem nichttransportierten Kontrollkol-lektiv auf der Intensivstation unterschieden sich Inzidenz undAusmaß hämodynamischer und respiratorischer Schwankun-gen nicht.
" Cave Das höhere Risiko eines Transports ist oft der ver-zögerten Entdeckung von Komplikationen zuzuschreiben.
Die invasive arterielle Blutdruckmessung gilt als diesicherste Methode der Kreislaufüberwachung während desTransports. Der Transport selbst kann die Indikation für eininvasives Kreislaufmonitoring begründen. Es ist seit langembekannt, dass die Beatmung von Intensivpatienten mittelsHandbeatmungsbeutel oder Notfallrespiratoren zu erhebli-chen Einschränkungen von Oxygenierung oder Störungender Ventilation führen kann und ist deshalb als primäre Beat-
mung obsolet. Die neuesten Entwürfe von Ausstattungs-grundlagen für Intensivverlegungsfahrzeuge sehen daher auchdas Mitführen von zwei geeigneten Respiratoren vor (DIN13050). Diese müssen in der Lage sein, differenzierte Beat-mungsmodi als auch nichtinvasive Ventilation mobil durch-zuführen.
" Für den Transport müssen für alle Patienten grundsätzlichgeeignete Intensivrespiratoren eingesetzt werden. Soprofitieren auch Patienten in der Weaningphase der Beat-mung von einer differenzierten, assistierten Respi-ratortherapie. Als redundante Systeme sollten nebeneinem Ersatzgerät auch ein Handbeatmungsbeutel mitDemand- und PEEP-Ventil zur Verfügung stehen.
2.3 Transportstress
" Cave Angst, Schmerz bei Lagerungsmaßnahmen, Erschüt-terungen, Beschleunigungskräfte, Temperaturwechsel undLärmexposition können zu einer Stressreaktion des Patien-ten führen [18].
Neurohumorale Kreislaufreaktionen, die sich insbesonderebei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder Gefäßaneu-rysmen negativ auswirken, sind zu vermeiden. Bei wachenPatienten ist eine individuelle Anxiolyse durch detaillierteAufklärung, Gewährleistung ständigen Sicht- und Sprech-kontakts und ggf. medikamentöse Unterstützung notwendig.Beatmete Patienten sollten während des Transports immerausreichend analgosediert sein, insbesondere, wenn Umlage-rungen mit Schmerzen verbunden sind (Abb. 1).
" Cave Ein typisches transportassoziiertes Problem ist dieFuß-Tief-Lagerung beim Einladen in ein Rettungsfahrzeug,welche bei erniedrigtem peripheren Widerstand oder Hy-povolämie zu ausgeprägten Hypotensionen führen kann.
Die Schwingungsbelastung im Helikopter ist dreidimen-sional, von physiologischer Relevanz sind jedoch nur Be-schleunigungskräfte in Kopf-Fuß-Richtung. Diese sind imFahrzeug oder Flugzeug ausgeprägter als im Hubschrauber.Sie fallen dann nicht ins Gewicht, wenn der Patient quer zuFahrt- oder Flugrichtung transportiert wird.
Schutz vor Auskühlung und die Benutzung von Lärm-protektoren sollten selbstverständlich sein.
Tab. 1 Anteil der zuverlegten Patienten an der gesamten Patientenpopulation
Krankheitsbild/Intervention Anteil der zuverlegten Patienten (%) Literatur
ARDS/ECMO 100 [7]
PTCA/akutes Koronarsyndrom 50 [8]
Schädel-Hirn-Trauma 47 [9]
Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten 3
Die meisten Zwischenfälle verlangen eine sofortige Inter-vention [19]. Das Transportteam sollte darauf jederzeiteingestellt sein.
2.4 Spontanverlauf der Erkrankung
Eine Verschlechterung des Patientenzustands durch einenprogredienten Verlauf der Erkrankung (z. B. bei einer unkon-trollierbaren Blutung) kann während des Transports unab-hängig vom Transfer selbst auftreten. Kurze Transportzeitenund eine optimale Vorbereitung senken die Wahrscheinlich-keit von Zwischenfällen und ermöglichen eine rasche defini-tive Versorgung. Der Faktor Zeit ist bei Traumapatienten,aber auch bei kardiologischen, neurologischen und neuro-chirurgischen Patienten oft von entscheidender Bedeutung.
" Mit der frühzeitigen Indikationsstellung und Alarmierungdes geeigneten Transportmittels kann meist wesentlichmehr Zeit gespart werden als durch einen übereiligenTransport.
3 Kriterien für einen sicheren Transport
In den letzten Jahren haben mehrere Studien die Sicherheit desTransports untersucht. Es wurden über 3000 Patienten, die vonanderen Kliniken zuverlegt wurden, mit einer Kontrollgruppeverglichen, welche im behandelnden Krankenhaus direkt zurAufnahme kam [20]. Die Gruppen unterschieden sich weder inLetalität, Krankenhausaufenthalt noch Aufenthaltsdauer auf derIntensivstation. Diese Studien waren die Grundlage für Leitli-nien und Empfehlungen für den Transport von Intensivpatienten[12, 21–25]. Eine Untersuchung von 125 Transportberichtenmit insgesamt 272 Zwischenfällen gliedert die Ursachen auf
und zeigt, dass 91 % der Zwischenfälle vermeidbar gewesenwären [26].
Nahezu einheitlich fordern alle Autoren folgende Voraus-setzungen für einen sicheren Transport:
• strenge Indikationsstellung,• optimale Transportvorbereitung,• konsequente Fortführung von Therapie und Monitoring,• kompetente personelle Begleitung,• organisatorisches Gesamtkonzept.
3.1 Strenge Indikationsstellung
Jede Transportindikation ist eine Einzelfallentscheidung, beider Risiken und Nutzen gegenübergestellt werden. Entschei-dungsträger sind der behandelnde Arzt und das aufnehmendeZentrum. Dem transportbegleitenden Arzt kommt dabei eineberatende Funktion zu. Vergleichbar dem Anästhesisten beider Narkoseführung eines risikoträchtigen, aber notwendigenEingriffs wird ihm die Verantwortung für die Durchführungdes Transports übertragen. Optimaler Weise übernimmtdas aufnehmende Zentrum die Organisation des Transports.Beim innerklinischen Transport muss analog die Indikationgemeinsam durch Intensivmediziner und die verantwortli-chen Ärzte der operativen und/oder diagnostischen Fachab-teilungen gestellt werden.
" Den „nichttransportfähigen“ Patienten gibt es ebensowenig wie den „nichtnarkosefähigen“ Patienten, die Pati-enten können jedoch ein extrem hohes Letalitätsrisikoaufweisen.
3.2 Optimale Vorbereitung des Patienten
Idealerweise befindet sich der Patient in einem ausgegliche-nen Volumenstatus, da hypovoläme Patienten auf Lagerungs-maßnahmen empfindlich reagieren. Bei instabilen Patientenist eine invasive Blutdruckmessung generell zu empfehlen.
Da die Applikation von vasoaktiven Substanzen überperiphervenöse Zugänge unter Transportbedingungen unzu-verlässig ist, sollte die Indikation für einen zentralen Venen-katheter großzügig gestellt werden.
Katecholamine werden idealerweise nicht hoch konzen-triert eingesetzt, da eine Kontrolle der damit verbundenenniedrigen Flussraten schwerer wird. In diesem Zusammenhangist eine über Infusionspumpen gesteuerte „Trägerlösung“ sinn-voll. Die Komplikation durch plötzliche Lageveränderung beider Katecholamingabe sollte beachtet werden. Eine von derKatecholamingabe unabhängige Zuspritzmöglichkeit für addi-tive Medikamente sollte immer identifizierbar sein; hier ist einperipherer „Notfallzugang“ sinnvoll.
Abb. 1 Verhinderung von Transportstress und seinen negativen Aus-wirkungen durch individuelle Anxiolyse und Analgesie
4 M. Monnig et al.
Die Stillung potenziell kontrollierbarer Blutungen beiTraumapatienten vor dem Transport ist essenziell. Falls eineunbeherrschbare Blutung die Transportindikation ist, solltengroßlumige Zugänge vorhanden sein und genügend Blutkon-serven für den Transport vorbereitet werden. Auf die dabei zuberücksichtigenden Besonderheiten nach dem Transfusions-gesetz sei hiermit aufmerksam gemacht.
" Der Transport allein ist keine zwingende Indikation zurAnalgosedierung und Beatmung, dennoch sollten diesevor dem Transport sorgfältig geprüft und großzügiggestellt werden.
Für Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienzkann im Zweifel das aufnehmende Zentrum bereits Hinweisefür die Optimierung der Beatmung geben. Aktuelle Blutgas-analysen vor Transportbeginn sind hilfreich, um insbeson-dere bei Patienten mit Gasaustauschstörungen die endtidaleCO2-Messung richtig zu interpretieren und eine Hypo- oderHyperventilation während des Transports zu vermeiden.
Auch wenn bei einem Lufttransport die prophylaktischeAnlage einer Thoraxdrainage nicht generell notwendigist, muss diese Indikation großzügig gestellt werden. Einbestehender Pneumothorax sollte entlastet werden.
Die intensivmedizinische Basisdiagnostik wird je nachDynamik des Krankheitsbilds idealerweise vor dem Trans-port nochmals aktualisiert. Da neben dem Patienten auchAnamnese, Krankheitsverlauf, alle erhobenen Befunde unddie bisherige Therapie transferiert werden müssen, ist aufeine sorgfältige schriftliche Dokumentation zu achten. Aus-führliche Informationen sind nicht nur für das transportbe-gleitende Team wichtig sondern v. a. für die aufnehmendeKlinik.
Die Überprüfung einer sorgfältigen Fixierung von Kathe-tern und Endotrachealtubus verringert das Risiko einerDislokation. Blasenkatheter und Magensonde sind ausHygiene- und Sicherheitsgründen hilfreich.
" Cave Eine besondere Sorgfalt muss für Patienten mitexternen zerebralen Ventrikeldrainagen gelten. Keinesfallsdarf es neben einer Lageveränderung zu einer Dislokation,Kontamination oder Liquorverlust kommen, ggf. ist dieDränage kurzzeitig abzuklemmen.
Thoraxdränagen werden mit den üblichen vorgefertigtenSystemen mit Sekretreservoir und Wasserschloss transportiert(Cave: 1 mbar ≙ 1 mbar). Bei größeren Leckagen ist einekontinuierliche Absaugung erforderlich. Alle kontinuierlichapplizierten Medikamente müssen exakt beschriftet sein.
3.3 Monitoring und Therapie während desTransports
" Sämtliche Monitoring- und Therapieverfahren werdenwährend des Transports kontinuierlich fortgeführt [3]. EineMinimierung ist praktisch nie indiziert, die Indikation füreine Erweiterung ist großzügig zu stellen. Es sollte immereine Redundanz der wichtigen Systeme sichergestellt sein.
Alle Transportmittel müssen über die dafür erforderlicheAusstattung nach DIN 75076 (Übersicht) verfügen.
Equipment für Monitoring und Therapie• Monitor mit mehreren Kanälen zur gleichzeiti-
gen Anzeige von– EKG mit 12-Kanal-Ableitungsmöglichkeit– Oszillometrische Blutdruckmessung– Invasive Druckmessung (ABP, ZVD, PAP, ICP)– Pulsoxymetrie– Kapnographie– Temperatur
• Therapie– 2 Intensivrespiratoren mit gängigen Alarmein-
richtungen, davon einer mobil– Spritzenpumpen (mindestens 6 Stück)– Defibrillator– Herzschrittmacher– Umfangreiche, für den Intensivtransport ange-
passte medikamentöse Ausstattung– Ausstattung für alternative Atemwegsicherung und
Gefäßzugänge– Chirurgische Basisausstattung (z. B. Thorax-
drainage)• Diagnostik
– Blutzuckermessgerät– Akutlabor mit Blutgasanalyse (Hämoglobin, Elek-
Neben dem Intensivbeatmungsgerät müssen auch Monitorund Spritzenpumpen autark arbeiten und über eine zuver-lässige und ausdauernde Gas- bzw. Energieversorgung ver-fügen [33]. Medizingerätehersteller bieten ein breites Spek-trum an robusten und kompakten Geräten an. Diese solltenmöglichst mit unterschiedlichen Systemen (z. B. Spritzen-pumpen, invasive Druckmessung) kompatibel sein.
Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten 5
Essenzielle Funktionen wie Beatmung, Defibrillation undBasismonitoring müssen immer und mit genügend Redundanzvorhanden sein. Idealerweise kommen Transporttragensyste-me zur Anwendung, welche alle Einrichtungen in kompakterBauweise vereinen (Abb. 2). So ist die lückenlose Aufrechter-haltung von Monitoring und Therapie möglich.
" Cave Die regelmäßige Überprüfung („cross check“) allergemessenen Parameter, der wichtigen Gas- und Energie-quellen sowie die Plausibilität der Einstellungen zu denMesswerten stellt eine wichtige Maßnahme zur Verhinde-rung von Zwischenfällen und Komplikationen während desTransports dar.
3.4 Transportbegleitendes Personal
" Alle Untersuchungen und Leitlinien betonen die Schlüssel-rolle der Qualifikation des Personals. Grundvoraussetzungist eine fundierte intensivmedizinische Ausbildung undRoutine im Umgang mit der Ausrüstung.
Ärztliche wie nichtärztliche Mitarbeiter müssen mit denBesonderheiten des Transports vertraut sein. Das Facharztni-veau des begleitenden Intensivmediziners ist anzustreben.Für Fachpflegekräfte ist eine Einweisung in die Besonderhei-ten des Transports (Fahrzeug/Hubschrauber, Funkkommuni-kation usw.) notwendig. Kenntnisse über intensivmedizini-sche Krankheitsbilder, Umgang mit invasivem Monitoring,Katecholamintherapie und die Spezifika der differenziertenBeatmung können von notfallsanitäter nicht a priori erwartetwerden. Die Komplexität des Transports rechtfertigt nach denEmpfehlungen der DIVI [27] durchaus die Begleitung durcheine Intensivpflegekraft und einen Rettungsassistenten.Dabei ist die Entscheidung der Arztbegleitung während derVerlegungsentscheidung von der abgebenden Klinik zu tref-fen. Diese sollte das Krankheitsbild und den Verlauf so wieden aktuellen Zustand des Patienten berücksichtigen und mitder Qualifikation des transportierenden Teams abgeglichen.
Um eine kontinuierliche Professionalität des eingesetztenTeams zu erreichen, muss dieses in ein organisatorischesGesamtkonzept eingebunden sein. Dieses Konzept sollteneben einer aufgabenspezifischen Aus- und Fortbildung,einer häufigen Einsatzfrequenz und Supervision auch eineSchulung im Crew Ressource Management (CRM) beinhal-ten. Darüber hinaus sollte ein Simulationstraining fester undregelmäßiger Bestandteil der Aus- und Fortbildung sein.
Crew Ressource Management ist ein wichtiges Instrumentdie am Intensivtransport beteiligten Mitarbeiter aller Berufs-gruppen zusammenzuführen und auf eine gemeinsame Auf-gabe vorzubereiten. Ursprünglich wurden 7 CRM-Keypoints
von Howard u. Gaba formuliert und später von Rall und Gabaweiterentwickelt (Übersicht).
Die 15 CRM-Leitsätze nach Rall und Gaba (Nach: [28, 29])1. Kenne Deine Arbeitsumgebung!2. Antizipiere und plane voraus!3. Hilfe anfordern: Lieber früh als spät!4. Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes
Teammitglied mit Beharrlichkeit!5. Verteile die Arbeitsbelastung (10 s für 10 min)!6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Perso-
nen und Technik)!7. Kommuniziere sicher und effektiv: Sage, was dich
bewegt!8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informa-
tionen!9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler!
10. Habe Zweifel und überprüfe genau („double check“:Nie etwas annehmen)!
11. Verwende Merkhilfen und schlage nach!12. Reevaluiere die Situation immer wieder (wende
das 10-für-10-Prinzip an)!13. Achte auf gute Teamarbeit: Andere unterstützen
und sich koordinieren!14. Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst!15. Setze Prioritäten dynamisch!
3.5 Organisatorisches Gesamtkonzept
Definierte organisatorische Rahmenbedingungen sind sowohlfür innerklinische Transporte als auch für den Interhospital-transfer erforderlich. Es ist nicht ausreichend, Transportmitteldes Rettungsdienstes mit Intensivrespirator und Spritzenpum-pen zu versehen und sie damit zum Intensivtransportmittel zudeklarieren. Verantwortlichkeit und Zuständigkeiten müssenfür eine Reihe von Punkten geklärt sein.
Notwendige Strukturen für ein organisatorischesGesamtkonzept• Koordination von Transporten und Intensivbetten• Qualifikation der Disposition für Intensivtransporte• Regionales, übergreifendes Fahrzeugkonzept für
den Intensivtransport• Kommunikation zwischen Transportmittel und ko-
operierenden Kliniken• Zusammenarbeit mit Zentren für Spezialbehand-
lungsverfahren
(Fortsetzung)
6 M. Monnig et al.
• Beschaffung, Verfügbarkeit und Wartung von medi-zinischem Equipment
• 24-h-Bereitschaft von Team und verantwortlichemKoordinator
• Auswahl, Einweisung und Ausbildung des Perso-nals
• Dokumentation, Auswertung und Qualitätsmanage-ment
• Finanzierung
Transportsysteme müssen sowohl inner- wie auch inter-klinisch an die lokale und regionale Infrastruktur angepasstwerden. Einheitliche detaillierte Empfehlungen sind dahernicht sinnvoll.
" Cave Transporte sind oft zeitkritisch, Improvisationenmüssen vermieden werden. Die Erstellung eines individu-ellen Konzepts regelt die Planung, Organisation undDurchführung von Transporten und verhindert Improvisa-tion und ungeklärte Zuständigkeiten.
4 Praktische Umsetzung
4.1 Innerklinisches Konzept
Bereits innerklinische Transporte stellen einen zeitlichen,personellen und damit auch finanziellen Aufwand dar underfordern eine präzise Indikationsstellung. Die therapeutischeRelevanz von diagnostischen Maßnahmen muss überprüftwerden. Kleinere Eingriffe wie Tracheostomien sollten aufder Station durchgeführt werden.
Die Koordination von Transporten zwischen allen Betei-ligten (Intensivstation, Transportteam, diagnostischen Ein-heiten und operativen Disziplinen) sollte zentral erfolgen,um den Verlust von Informationen zu minimieren und dieNutzung von Kapazitäten zu optimieren. Der Transport erfor-dert mindestens 2 Begleitpersonen, deren fachliche Eignungdem Zustand des Patienten angepasst sein muss. Idealerweisebegleitet die betreuende Pflegekraft den Transport. Alleschwerkranken und instabilen Patienten sowie Patienten,bei denen eine akute Verschlechterung zu erwarten ist, müs-sen von einem intensivmedizinisch erfahrenen Arzt begleitetwerden.
" Es ist sinnvoll, das Equipment für den Transport in einer andas Bett ankoppelbaren Transporteinheit unterzubringen(Abb. 3). Neben Respirator, Monitor und Spritzenpumpenbeinhaltet diese die Instrumente für die Notfallbehand-lung (Intubationsbesteck, Beatmungsbeutel, Absaugmög-lichkeit, Notfallmedikamente). Ausreichende Versorgungmit Sauerstoff und Druckluft ist essenziell.
Abb. 2 Interhospitaltransfersystem
Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten 7
Alle Arbeitsplätze müssen mit Anschlüssen der zentralenGasversorgung ausgestattet sein. Schläuche und Kabel wer-den gut fixiert und zweckmäßigerweise längs der Körper-achse gelegt, um größeres Kabelgewirr bei der Umlagerungzu verhindern.
4.2 Organisationsformen desInterhospitaltransfers
Jede Intensivstation sollte, basierend auf den regionalenGegebenheiten, ein festes Konzept für die praktische Durch-führung von Interhospitaltransporten erstellen. Die bloßeAnmeldung eines Transports unter dem Stichwort „Verle-gung“ bei einem Krankentransportunternehmen oder einerRettungsleitstelle ist nicht ausreichend. Für die Organisationdes Interhospitaltransfers existieren folgende Modelle:
Bringprinzip Der Arzt der abgebenden Klinik organisiertvor Ort ein Fahrzeug oder einen Hubschrauber und begleitetden Transport selbst. Vorteil dieses Verfahrens ist die Tatsa-che, dass der begleitende Arzt den Patienten kennt. Aller-dings stehen ihm häufig nur Transportmittel des regulärenRettungsdienstes zur Verfügung, deren Ausstattung nichtoder nur bedingt für Intensivpatienten geeignet ist. Zudemarbeitet der begleitende Arzt während des Transports auffremdem Terrain mit ihm nicht vertrautem Equipment. Wirdein Notarzt- oder Rettungswagen mit dieser Aufgabe betraut,ist er meist für Stunden seiner eigentlichen Aufgabe, derPrimärrettung, entzogen. Dieses Vorgehen kann als Ausnah-melösung gelten, wenn der Transport aus vitaler Indikationsofort durchgeführt werden muss.
Holprinzip Der Patient wird durch ein Team der aufnehmen-den Klinik mit eigenem Transportsystem und eigenem Per-sonal abgeholt. Die Übergabe aller medizinischen Informa-
+
(2-fach)
Monitor
Defibrillator
Beatmung
MonitorMASSIV - MASSIV - MASSIV - MASSIV - MASSIV
Monitor
Perfusoren
Schubfach, klein(100 mm NutzhöheB:320;H:120;T:275)
Schubfach, groß(200 mm NutzhöheB:320;H:220;T:275)
Defibrillator
Absauge-einheit
5L
MobiDoc-Seitenansicht
MobiDoc-Fahrgriffseite
MobiDoc-Patientenseite
Abb. 3 Transporteinheit für den innerklinischen Transport. (Mit freundl. Genehmigung von mth medical GmbH)
8 M. Monnig et al.
tionen erfolgt, dem Zentrum vorgelagert, auf der Intensiv-station des abgebenden Krankenhauses. Dies ermöglichtauch den Beginn von Spezialbehandlungsverfahren wiez. B. der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO)vor Ort. Die Einrichtung eines solch spezialisierten Systemsist allerdings nur an Zentren mit entsprechenden personellen,apparativen und logistischen Ressourcen möglich. Eine Aus-nahme bildet die Neonatologie, wo das Holprinzip der Regel-fall ist (Neugeborenenabholdienst).
Transport durch Spezialtransportmittel Qualifizierte Trans-portsysteme sind eigens für den Transport schwerkrankerPatienten konzipiert (Abb. 2 und 4). Neben den meist rundum die Uhr einsatzbereiten Intensivtransporthubschraubern(ITH) werden insbesondere in Ballungszentren Intensivtrans-portwagen (ITW) für den Transport auf der Straße eingesetzt.Die Ausstattung dieser spezialisierten Transportmittel sindfür ITH in der DIN 13718 und für ITW ergänzend zur DIN1989 in der DIN 75076 entsprechend geregelt. Die Vorteiledieser Spezialsysteme liegen auf der Hand: Die Auslastungsichert die Erfahrung für das Team und die Rentabilität desTransportmittels. Durch die enge Kooperation mit Rettungs-dienstorganisationen und großen Kliniken können Logistikund Personal optimal genutzt werden. Die Anbindung desTransportmittels an ein Zentrum schafft die Möglichkeit,auch hoch spezialisierte Teams vor Ort zu bringen.
4.3 Vorbereitung des Transports
Auswahl des geeigneten TransportmittelsAuskünfte (Alarmierung, Ausstattung, Personal) über dieseSpezialtransportmittel werden zweckmäßigerweise im Vor-feld eingeholt.
" Anforderungen an Intensivtransportmittel• Verfügbarkeit rund um die Uhr• Einfache und direkte Alarmierung• Qualifizierte personelle Besetzung (Intensivmediziner,
Intensivpflegekraft)• Moderne Kommunikationstechnologie• Sichere Transportmöglichkeit (Hubschrauber/Fahrzeug)• Intensivmedizinisches Equipment• Dokumentation und Qualitätsmanagementsystem
Die Fachgesellschaften haben mittlerweile Empfehlungen fürdie Grundanforderungen gegeben, die Transportmittel erfül-len sollen [22]. Optimalerweise übernimmt das aufnehmendeZentrum auch die Organisation des Transports mit eigenenoder kooperierenden Transportmitteln.
Luft- oder bodengebundener Transport?Der Hubschrauber ist Basis vieler Interhospitaltransfersyste-me (Abb. 4). Geschwindigkeit und schonender Transportsind seine großen Vorteile. Darüber hinaus erlaubt er es, auchüber große Distanzen spezialisierte Teams schnell vor Ort zubringen. Allerdings ist er ein aufwändiges und teures Trans-portmittel. Sein Einsatz wird in der Regel per Flugminuteabgerechnet (zumeist 50–90 Euro/min).
In die Erwägung muss auch die Ausstattung der verschie-denen Transportmitte sowie auch evtl. notwendige Zwischen-transporte vom oder zum Hubschrauberlandeplatz einbezo-gen werden.
Wichtige Kriterien für die Entscheidungsfindung„Durchführung des Intensivtransports“• Dringlichkeit des Transports• Verfügbarkeit der Transportsysteme• Ausstattung der Systeme• Zustand des Patienten• Kosten• Sicherheit• Geographische Faktoren• Wetter• Verkehrsbedingungen• Alternativen
" Cave Über längere Distanzen fliegen Intensivtransport-hubschrauber in der Regel in Höhen von maximal 5000 ft(ca. 1500 m). Bei dieser Flughöhe dehnen sich gasgefüllteRäume (z. B. Tubus-Cuff, zerebrale Lufteinschlüsse, Pneu-mothorax) um den Faktor 1,2 aus.
Falls daraus eine Gefährdung des Patienten resultierenkönnte, kann die Flughöhe in Rücksprache mit dem Pilotenauf 1000 ft (ca. 300 m) begrenzt werden. Damit ist die Gefähr-dung minimal. Die höhenbedingten Veränderungen des O2-Partialdrucks sind bei niedrigen Flughöhen ebenfalls gering.Dies ändert sich bei größeren Flughöhen.
" Cave Ein Patient mit einem paO2 von 60 mmHg hat aufMeereshöhe eine O2-Sättigung von 90 %, eine Flughöhevon 5000 ft (ca. 1500 m) kann einen Abfall der O2-Sättigungauf 7 % verursachen. Dies kann gerade beim Transport mitVerkehrsflugzeugen relevant werden.
Der dort herrschende Kabinendruck entspricht einer Flug-höhe von ca. 2000–2500 m. Kontinuierliche Pulsoxymetrie,großzügige O2-Gabe und frühzeitige Beatmung verhinderneine Gefährdung des Patienten.
Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten 9
Arzt-Arzt-GesprächDer transportbegleitende Arzt muss vor dem Transport eineKontaktaufnahme mit der abgebenden Klinik anstreben. Zieldes Arzt-Arzt-Gesprächs ist es, ein möglichst genaues Bildüber den Zustand des Patienten zu erhalten. Aus diesenInformationen lassen sich Dringlichkeit und apparativer Auf-wand abschätzen. Der Abholzeitpunkt wird vereinbart undevtl. noch notwendige transportvorbereitende Maßnahmen(z. B. die Anlage einer arteriellen Kanüle) besprochen. Andieses Gespräch folgt die Rückmeldung an die Koordinie-rungszentrale und das gesamte Transportteam.
BriefingVor Beginn des Transports ist eine Information des gesamtenTeams anzustreben. Informationen über den Zustand desPatienten, Angaben zu den Transportwegen und eine Abstim-mung über evtl. notwendige Zusatzausstattungen (z. B. Er-höhung der O2-Kapazität) sollten zwischen allen Beteiligtenkommuniziert werden.
4.4 Durchführung des Transports
Übernahme des PatientenDie Übernahme des Patienten findet grundsätzlich auf derStation des abgebenden Krankenhauses statt. Übergaben aufHubschrauberlandeplätzen führen aufgrund suboptimalerBedingungen (Wetter, Licht etc.) zu Zeitdruck und Informa-tionslücken. Nach dem Austausch aller wichtigen Informatio-nen zwischen dem gesamten verlegenden und übernehmen-den Team findet die gemeinsame Übernahme des Patientenauf das Transportsystem statt. Die Übernahmephase wird
geplant und zwischen allen Beteiligten abgestimmt [30].Die strukturierte Patientenübernahme kann dabei nach demMOVe-Schema (Medikamente – Observation – Ventilation;Abb. 6, [31]) erfolgen. Nach dem bettseitigen Übergabege-spräch (inklusive Röntgenbildern und Untersuchung) werdenzunächst die Medikamente unter bestehendem Monitoringübernommen. Im Anschluss werden alle Überwachungspara-meter schrittweise gewechselt, wobei ein Minimalmonitoringkontinuierlich bestehen bleibt. Zuletzt erfolgt die Übernahmeder Ventilation. Dies beinhaltet die Überprüfung der bestehen-den Einstellungen und die Übernahme auf den Transportven-tilator unter Verwendung der zentralen Gasversorgung. DieseMaßnahme sollte unter Berücksichtigung des eingestelltenPEEP-Werts und O2-Konzentration erfolgen. Flankierendkann vor Beginn aller Maßnahmen und nach Übernahme derVentilation eine Blutgasanalyse angefertigt werden. Es solltevor der darauf folgenden Umlagerung der Erfolg aller Maß-nahmen überprüft werden.
" Cave Umlagerung, Veränderungen der vasoaktiven Phar-makotherapie und Umbau des Monitorings auf dasTransportequipment dürfen nicht gleichzeitig erfolgen, umKomplikationen in dieser Phase nicht zu verschleiern.
Bei respiratorisch insuffizienten Patienten empfiehlt sich eineBlutgasanalyse bei Eintreffen beim Patienten und nachAdaptation an den Transportrespirator vor Verlassen der In-tensivstation.
" Spritzenpumpen mit vasoaktiven Substanzen müssen aufdem gleichen Niveau wie der Patient gehalten werden, umeine schwerkraftabhängige Bolusgabe zu vermeiden.
Abb. 4 Intensivtransporthubschrauber H145
10 M. Monnig et al.
" Vor Verlassen der Station sollte der Patient in einem stabi-len Zustand sein, sofern dies erreichbar ist.
Die Übernahme des Patienten auf der Intensivstation solltedurch einen „double check“ abgeschlossen werden. Im Vier-Augen-Prinzip werden hier alle Geräteeinstellungen, diegemessenen Parameter sowie die Lagerung und Fixierungnoch mal gemeinsam vom verlegenden Team überprüft.
Ablauf des TransportsKritische Phasen des Transports sind meist nicht der Flugoder die Fahrt selbst, sondern der – auch von der Dauer nichtzu unterschätzende –Weg von der Intensivstation zum Trans-portmittel (Abb. 5). Die Kontinuität der Behandlung musshier gewährleistet sein, gerätetechnische Improvisationen wie
die Ventilation mit Handbeatmungsbeutel sind zu vermeiden.Die eingeleitete Therapie wird auf dem gesamten Transport(Bett zu Bett) fortgesetzt, Anpassungen sollten nur beiVeränderungen des Zustands vorgenommen werden. Wäh-rend der Transportphase ist auf ein entsprechendes Tempera-turmanagement zu achten. Zur Nachbereitung des Transportsgehört neben der hygienischen Aufbereitung des Materialsund dem wiederherstellen der Einsatzbereitschaft auchein Debriefing. In diesem sollten im Transportteam positiveDinge als auch das Verbesserungspotenzial angesprochenwerden.
Kommunikation und DokumentationDurch mangelhafte Dokumentation können Zeit und wich-tige Informationen verloren gehen. Möglichst genaue Infor-
Abb. 6 MOVe-Schema zur strukturieren Patientenübernahme
Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten 11
mationen über Zustand des Patienten, Art der Therapie,bestehende Komplikationen und geschätzte Ankunftszeit soll-ten dem Zentrum vom transportbegleitenden Team mitgeteiltwerden. Das Zentrum kann besser planen und adäquate Res-sourcen zur Verfügung stellen. Alle Befunde des abgebendenHauses und die Dokumentation des Transports werdenmit demPatienten übergeben.
Kostenintensive Intensivtherapieplätze stehen nur im be-grenzten Umfang zur Verfügung. Auch nach Ausschöpfungaller anderen neueren technischen Methoden – wie z. B.Telemetrie und Expertenkonferenzen via Datenleitung – wirdes auch in Zukunft oft unumgänglich bleiben, Patienten zutransportieren. Eine Konzentration medizinischer Spezialbe-handlungsverfahren ist nicht nur aus ökonomischer, sonderngerade aus Gründen der Qualitätsverbesserung von Bedeu-tung [32]. Einem institutionalisierten Interhospitaltransfer-system kommt somit eine weitere, wichtige Rolle zu: Es wirdzu einem Verbindungsglied der Einrichtungen in akutmedi-zinischen Verbundsystemen.
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