Weiterbildungsstätte für
Intensivpflege & Anästhesie
und Pflege in der Onkologie
Facharbeit:
Die Analgosedierung des Intensivpatienten-
Einsatz von Scoringsystemen
Annika Leenen
Mai 2008
Olfersstraße 8
48153 Münster
2
Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Vorwort 4
2. Zusammenfassung 5
3. Einleitung 5
4. Definition 6
5. Indikationen für eine Analgosedierung 6
6. Analgosedierung im Wandel der Zeit 7
7. Ziele der Analgosedierung 8
7.1. Analgesie 8
7.2. Sedierung 8
8. Medikamente zur Analgosedierung 9
8.1. Analgetika 9
8.1.1. Opioid- Analgetika 9
8.1.1.1. Antagonisierung 11
8.1.2. Nicht Opioid- Analgetika 12
8.2. Sedativa 12
8.2.1. Benzodiazepine 12
8.2.1.1. Midazolam 13
8.2.2. Propofol 13
8.2.3. Clonidin 14
8.2.4. Ketamin 15
8.2.5. Barbiturate 16
8.3. Ceiling- Effekt 17
8.4. Kontextsensitive- Halbwertszeit 17
3
9. Vor- und Nachteile der Analgosedierung 19
10. Monitoring der Analgosedierung 21
10.1. Das Scoringsystem als Instrument für das Sedierungsmonitoring 23
10.2. Monitoring der Analgesie 27
10.3. Aussagekraft der Scoringsysteme 29
11. Die Rolle der Pflegekräfte bei der Analgosedierung des Intensivpatienten 30
12. Schlusswort 32
13. Literaturverzeichnis 33
14. Abbildungsverzeichnis 35
15. Tabellenverzeichnis 35
4
1. Vorwort
Durch meine tägliche Arbeit mit analgosedierten Patienten auf der Intensivstation des
Herz- Jesu- Krankenhauses wurde ich neugierig. Welche Kriterien sind für die Tiefe der
Analgosedierung maßgeblich?
Durch meinen Einsatz im UKM kam ich dann mit dem Scoresystem, als Verfahren des
Monitorings der Tiefe der Analgosedierung, in Kontakt. Dieses Thema möchte ich in
meiner Arbeit als praxisnahes Thema behandeln.
Wenn ich in der letzten Zeit von Kollegen gefragt wurde worüber ich schreibe, kam oft
die Reaktion: „Über Anal?? Sedierung???- worüber?“, „Scoring?????“. Meiner
Meinung nach war daran zu merken, dass im Alltag zwar immer über „sedierte“
Patienten gesprochen wird und wir ständig mit ihnen umgehen, die Analgesie, als
Voraussetzung für eine patientenorientierte Behandlung oft, wenn auch unbewusst,
unbeachtet bleibt.
Da auf unserer Station kein Scoringsystem zum Monitoring der Analgosedierung
verwendet wird, war teilweise auch dies oft unbekannt. Dies spiegelt auch den Stand der
Etablierung von Scoringsystemen in diesem Bereich in den Kliniken in Deutschland
wieder.
„Fachfremden“ Personen die nach meiner Facharbeit fragten, sagte ich irgendwann nur
noch, dass ich über das „Künstliche Koma“ schreibe. Das war dann allen ein
vermeintlich bekannter Begriff.
„Künstliches Koma“ impliziert vor allem auch die Problematik, die bei der
Analgosedierung immer wieder auftritt und zwar als Frage nach der wirklich nötigen
Tiefe der Analgosedierung.
Ich denke, mit meiner Arbeit nicht nur mir etwas mehr Einblick und Verstehen in die
Analgosedierung, „…einer zentralen Therapiesäule der Intensivmedizin…“1 verschafft
zu haben, sondern auch für Kollegen lesbares und hilfreiches Hintergrundwissen
anbieten zu können.
Münster, Mai 2008, Annika Leenen
1 zitiert aus 2, Seite 15
5
2. Zusammenfassung
Die Analgosedierung ist ein wesentlicher Bestandteil der Intensivmedizin.
Ziel ist es den Patienten durch kontinuierliche Verabreichung von Medikamenten
Schmerzfreiheit, Schlaf, Amnesie und Anxiolyse während der Intensivtherapie
zukommen zu lassen. Um die Dosierung der Medikamente individuell für jeden
Patienten steuern zu können und somit sein „Outcome“ zu verbessern, muss die
Effektivität der Analgesie und die Tiefe der Sedierung regelmäßig kontrolliert werden.
3. Einleitung
Analgosedierte Patienten gibt es auf jeder Intensivstation. Ohne eine Analgosedierung
wären viele intensivtherapeutische Maßnahmen nicht möglich. Allerdings wird ihre
Anwendung oft noch als „Mittel zum Zweck“ angesehen, so dass ihre Auswirkungen
auf den Patienten und der Umgang mit den dazu verwendeten Medikamenten im
Hintergrund stehen.
Ich möchte in dieser Arbeit einen Überblick über die häufig verwendeten Medikamente
hinsichtlich einer Analgosedierung geben. Dies soll aber nicht als Schwerpunkt anlegt
sein, da dieser Bereich der Anordnung in der Hand der Ärzte liegt. Allerdings sollte
meiner Meinung nach, auch jede Pflegekraft auf der Intensivstation einen Überblick
über Wirkung und Nebenwirkungen der Medikamente haben, da sich oft auch
pflegerische Probleme durch die Medikamente erklären lassen.
Der Bereich des Monitorings der Analgosedierung ist für mich der eigentliche
Schwerpunkt dieser Arbeit. So ist mittlerweile bekannt, wie wichtig dies für das
„Outcome“ des Patienten ist und welche Folgekosten damit eingespart werden können.
Dieser Gesichtspunkt findet in der Praxis deutscher Kliniken noch wenig Beachtung.
Auch auf der Intensivstation auf der ich tätig bin, wird noch kein einheitliches, festes
Verfahren zum Monitoring der Analgosedierung eingesetzt.
Ich hoffe, dass ich mein Wissen, das ich durch diese Arbeit erworben habe, durch die
praktische Arbeit auf der Intensivstation überzeugend anwenden kann.
6
4. Definition
Analgosedierung bezeichnet eine überwachte, durch Medikamente (v.a. Sedativa und
Analgetika) hervorgerufene Sedierung und Analgesie. Die genaue Definition setzt sich
aus den Definitionen der Begriffe Sedierung und Analgesie zusammen.
Sedierung
„Der Begriff Sedierung (selten auch Sedation, v. lat. sedare, „beruhigen“ eigentlich
„sinken lassen“) wird vor allem in der Medizin, z.B. in der Anästhesiologie oder bei
Psychopharmaka verwendet. Ein Sedativum ist ein Beruhigungsmittel. Zur selben
Arzneigruppe gehören auch die Tranquilizer.“2
Analgesie
„Unter Analgesie (gr. an- ohne, algos- Schmerz) versteht man in der Medizin das
Ausschalten von Schmerzen.“ 3
„…Aufhebung des Schmerzempfindens inf. Schädigung sensibler Leitungsbahnen des
zentralen oder peripheren Nervenssystems oder durch Medikamente…“ 4
Medikamente die das Schmerzempfinden aufheben sind die Analgetika.
5. Indikationen für eine Analgosedierung
Nicht nur medizinische Gründe sind eine Indikation für eine Analgosedierung, sondern
auch die ethischen Werte sind grundlegend. So ergibt sich laut den Leitlinien der DGAI
(Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) für das therapeutische
Team die ethische Verpflichtung, den Patienten vor möglichen schmerzhaften
Maßnahmen zu schützen.
Die medizinischen Indikationen für eine Analgosedierung sind vielfältig. So kommt es
darauf an, welche Diagnose der Patient hat und welche Ziele erreicht werden möchten.
Unverzichtbar ist eine adäquate Analgosedierung bei maschineller Beatmung, invasiven
Maßnahmen, so wie schmerzhaften Leiden.
2 zitiert aus 12, Seite 1
3 zitiert aus 13, Seite 1
4 zitiert aus 4, Seite 67
7
Laut Soliman HM et al. (2001) erhalten ca. 75% aller kontrolliert oder assistiert
beatmeten Patienten eine sedierende und/oder analgetische Therapie. Die
Notwendigkeit ist auch nach Jacobi J et al (2002) ein unumstrittener Konsens.
Die Zielsetzung der Analgosedierung befindet sich allerdings im Wandel.
6. Analgosedierung im Wandel der Zeit
Die Anfänge der Analgosedierung liegen in den fünfziger Jahren des letzten
Jahrhunderts. So wurden in dieser Zeit so genannte „Beatmungsstationen“ eingerichtet,
als Folge der Polioepedemien nach dem Zweiten Weltkrieg. Zum damaligen Zeitpunkt
steckte die Beatmungstechnologie noch in den Anfängen und an eine Synchronisation
des Beatmungsgerätes mit dem Atemmuster des Patienten war nicht zu denken. So
mussten die Patienten um eine Beatmung zu ermöglichen tief analgosediert werden und
meist erhielten sie als Adjuvanz ein Muskelrelaxans.
In den achtziger Jahren setzte sich die Anästhesie dann vermehrt mit dem Thema
auseinander. Die Technologie der Beatmungsgeräte wurde bereits verbessert, so dass
ein Umdenken stattfand. Die Analgosedierung galt jetzt nicht mehr nur als
Notwendigkeit um eine Behandlung (Beatmung) durchführen zu können, sondern
wurde bis heute „…zu einer zentralen Therapiesäule in der Intensivmedizin.“ 5
Im heutigen Zeitalter von Qualitätsmanagement und Ökonomie wurden 2004 die nun
gültigen S2 Leitlinien, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin (DGAI), zu „Sedierende und Analgetische Therapie im Rahmen der
Intensivmedizin“ verabschiedet. Dadurch soll ein evidenz basiertes Arbeiten vereinfacht
werden. Die Qualität der Analgosedierung wird in sofern verbessert, dass ein besseres
Outcome des Patienten erzielt werden soll und somit Nebenwirkungen sowie
Folgebehandlungen vorgebeugt bzw. eingeschränkt werden. Um dies zu erzielen ist ein
Management der Sedierung, dass so genannte Sedierungsscoring, unverzichtbar.
Eben auf dieses Sedierungsscoring werde ich noch spezieller eingehen.
5 zitiert aus 2, Seite 15
8
7. Ziele der Analgosedierung
Die Ziele der Analgosedierung sind im Wesentlichen folgende:
7.1. Analgesie
Analgesie und Anxiolyse stehen im Vordergrund.
Ist der Patient schmerzfrei und angstfrei bzw. kooperativ, so verringert sich auch seine
vegetative Stressantwort auf Manipulation durch pflegerische oder diagnostische und
therapeutische Maßnahmen. Damit werden kardiale Komplikationen so wie
hämodynamische Instabilität vermieden, der Sauerstoffverbrauch gesenkt und
psychische Belastungen vermieden oder zumindest reduziert.
Erst durch eine Analgosedierung sind manche therapeutischen Maßnahmen
durchzuführen wie z.B. die invasive Beatmung des Patienten, die Kinetische Therapie
oder auch bei Patienten mit Schädelhirntrauma die lebensnotwendige
Hirndrucksenkung.
Auch die Selbstgefährdung des Patienten soll vermieden werden, die dann auftreten
kann wenn der Patient sich Katheter, Sonden oder Tubus selbst entfernt.
7.2. Sedierung
Die Ermöglichung von Schlaf spielt eine wesentliche Rolle. So ist es seit alters her
bekannt, dass man sich „gesundschlafen“ soll. Sicher ist dies nicht wörtlich zu nehmen,
doch ist das Fehlen von Schlaf, bzw. ein gestörter Schlaf- Wachrhythmus für den
Intensivpatienten ein zusätzlicher Stressor und kann mit zu einem posttraumatischem
Stresssyndrom (PTSD) beitragen.
Wichtig hierbei ist auch die hervorgerufene Amnesie. Zum einen ist sie erwünscht, um
den Patienten vor negativen Erfahrungen zu schützen, zum anderen kann eine zu tiefe
Sedierung und somit Ausschaltung des Bewusstseins dazu führen, dass Patienten
negative Erfahrungen im Unterbewusstsein abspeichern. Das Ziel, eine
patientenadaptierte Analgosedierung durchzuführen, stellt heutzutage eine viel größere
Herausforderung dar. So sollen die „Wesentlichen Ziele“ zwar erreicht werden, doch
9
soll der Patient optimaler Weise neurologisch beurteilbar, kooperativ und spontan
atmend sein, so dass ein schnelles Weaning und eine rasche Extubation möglich sind.
Lösung und gleichzeitig aber auch Problem der Ziele der Analgosedierung stellen die
Medikamente, d. h. die Analgetika aber vor allem die Sedativa dar, die verwendet
werden, um Analgesie und Sedierung überhaupt erst zu erreichen.
So gibt es heute noch kein optimales Pharmakon, das gleichermaßen allen Ansprüchen
gerecht wird.
7.3. Medikamente zur Analgosedierung
In diesem Teil werde ich auf eine Auswahl von Medikamenten zur Analgosedierung
eingehen. Wie in den vorherigen Teilen erwähnt, besteht die Analgosedierung aus einer
Kombination von Medikamenten. Welche vielen Kombinationen möglich sind, möchte
ich nicht weiter beschreiben, da dies von mehreren Kriterien abhängig ist, z.B.
Sedierungszeitraum, aktuelle Erkrankung des Patienten und Vorerkrankungen und dies
ein eigenes Thema umfassen könnte.
Beachten muss man aber immer, dass bei bestehender Vorerkrankung wie koronaren
Schädigungen, Nieren- und/oder Lebererkrankungen, da dies die „Eliminationswege“
der Medikamente sind.
7.3.1. Analgetika
Analgetika werden nach ihrer Wirkstärke und ihrem Wirkmechanismus in zwei
Gruppen unterteilt:
7.3.1.1. Opioid- Analgetika
(auch Opiate, Opioide, Hypnoanalgetika genannt)
Opioid- Analgetika unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz.
Zu dieser Substanzklasse gehört als Prototyp das Morphin, das aus dem Opium (Extrakt
aus der Kapsel des Schlafmons) gewonnen wird.
10
Opioide wirken überwiegend zentral aber auch überall dort im Körper wo die
verschiedenen Opioidrezeptoren vorkommen. Im zentralen Nervensystem haben sie
eine starke analgetische Wirkung. Sie wirken sedierend, anxiolytisch, euphorisierend
oder dysphorisierend, atemdepressiv, antitussiv, emetisch oder antiemetisch (in hoher
Dosierung), obstipierend, antidiuretisch (durch Stimulation der ADH- Sekretion). Die
periphere Wirkung ist an den Organen zu erkennen. So kann es zu einer verzögerten
Magenentleerung, Gallenkoliken, Bronchospasmus und Juckreiz der Haut kommen.
Der sedierende Effekt von Opioiden ist nur begrenzt, so dass keine vollständige
Bewusstseinsausschaltung stattfindet. Im Rahmen der Analgosedierung kann dies
ausreichen, jedoch nicht wenn starke Manipulationen am Patienten vorgenommen
werden, der Patient in diesem Zustand Stress bekommt oder ein so genanntes
„Awareness“ unerwünscht ist. In der Regel wird also immer ergänzend ein Sedativum
verabreicht.
Auf Grund der obstipierenden Wirkung der Opioide ist es ratsam, bei
Langzeitverabreichung wie z.B. bei der Analgosedierung, prophylaktisch ein Laxans zu
verabreichen. Es sei denn diese Wirkung ist erwünscht, wie bei einem opioidhaltigem
Antidiarrhoicum.
Die Wirkung auf des Herz- Kreislaufsystem ist in therapeutischen Mengen gering, kann
aber bei höherer Dosierung eine Sympathikolyse verursachen, so dass es zur
Bradykardie, Hypotonie und Abfall des Herzzeitvolumens kommt. Dieser Effekt tritt
allerdings bei eingeschränkter kardialer Funktion oder Hypovolämie auch bei
therapeutischen Dosen schnell ein.
Mittlerweile gibt es verschiedene „Abkömmlinge“ des Morphins, die sich in ihrer
Wirkstärke vom Morphin unterscheiden.
„Die Wirkstärke der einzelnen Substanzen wird als analgetische Potenz bezeichnet, die
relativ zu Morphin angegeben wird, dessen Wert als 1 festgelegt ist. Je höher die
analgetische Potenz ist, desto niedriger ist die benötigte Dosis eines Pharmakons, um
eine vergleichbare Analgesie herzustellen.“6
Opioide werden an sich nochmals in Agonisten (aktivierend) und Antagonisten
(hemmend) so wie Kombinationen davon unterteilt, so dass vier Gruppen entstehen.
Diese Unterteilung leitet sich von der Eigenschaft der verschiedenen Opioide, sich
6 zitiert aus 14, Seite 4
11
unterschiedlich an die verschiedenen Rezeptoren zu binden ab. Die meiste Verwendung
finden in der Medizin allerdings die reinen Agonisten (siehe Tab.1).
Vorteil dieser Agonisten ist auch, dass zwar bei Langzeitverabreichung eine
Gewöhnung einsetzt, eine Steigerung der Dosis dann jedoch wieder eine
Wirkungsverstärkung erzielen kann. Bei gemischt agonistischen / antagonistischen
Opioiden ist dies nicht der Fall und der Ceiling- Effekt tritt auf.
Die Metabolisierung der Opioide findet in der Leber statt. Ausgeschieden werden diese
über Niere oder Gallenflüssigkeit. Je nach Pharmakon können die Metabolite
pharmakologisch noch aktiv sein (siehe Tab.1).
Des Weiteren unterscheiden sich die Opioide in ihrer Kontextsensitiven- Halbwertszeit.
Opioide- Pharmakokinetische Eckdaten
Medikament Relative Potenz Aktive
Metabolite
Dosierung in
µg/kg/h
Klassifikation
Morphin 1 ja 100-200 Agonist
Fentanyl ~120 nein 1-5 Agonist
Sufentanyl ~1000 ja 0,2-0,7 Agonist
Remifentanyl ~100- 200 nein 6-30 Agonist
Tabelle: 1
7.3.1.1.1. Antagonisierung
Eine Intoxikation oder ein Überhang von Opioiden lässt sich mit Naloxon (Narcanti ®)
antagonisieren. Zu beachten ist dabei die kurze Halbwertszeit des Naloxon, so dass die
Gefahr des Rebound- Phänomens besteht. Das heißt, dass zunächst die Wirkung des
Opioids aufgehoben wird, dann aber, nach Ablauf der Halbwertszeit des Naloxons, es
erneut zum Wirkeintritt des Opioids kommen kann, da dessen Halbwertszeit noch nicht
abgelaufen ist.
12
7.3.1.2. Nicht- opioide Analgetika
Nicht- opioide Analgetika wirken im Vergleich zu Opioiden schwach analgetisch. Sie
wirken überwiegend peripher, wobei sie zusätzlich über antipyretische,
antiphlogistische und antirheumatische Eigenschaften verfügen.
Im Rahmen der Analgosedierung spielen sie nur eine untergeordnete Rolle und werden
wenn dann z. B. wegen der zusätzlichen Eigenschaften ergänzend zum Opioid
verwendet.
7.3.2. Sedativa
Sedativa aber auch Hypnotika werden zur Sedierung verwendet. Sie unterscheiden sich
lediglich in ihrer Wirkstärke, führen aber zum selben Ziel. Niedrig dosiert rufen sie eine
sedierende, hoch dosiert eine hypnotische Wirkung hervor.
Sedativhypnotika lassen sich in mehrere Gruppen unterteilen, von denen ich hier einige
aufführen werde.
7.3.2.1. Benzodiazepine
Zu den Benzodiazepine gehören verschiedene Wirkungstypen: Tranquilizer, Hypnotika,
Sedativa, Anxiolytika, Antikonvulsiva, Myotonolytika. Sie werden häufig in
Kombination mit Opioiden (analgetische Komponente) zur Sedierung verwendet. Sie
wirken sedierend bzw. hypnotisch, anxiolytisch, antikonvulsiv, zentral
muskelrelaxierend und rufen eine anterograde Amnesie hervor.
Nebenwirkungen können folgende sein: Atemdepression, Hypotonie, Entzugssyndrom
nach Langzeitanwendung, paradoxe Reaktionen wie Agitation statt Sedierung.
Bei abruptem Absetzen besteht die Gefahr des Rebound- Effektes.
Auch der Ceiling- Effekt tritt bei ihnen ein. Die Kontextsensitive- Halbwertszeit ist bei
den verschiedenen Benzodiazepinen unterschiedlich. (siehe Abb.2)
Eine Kontraindikation, die im Intensivalltag auch nicht selten auftritt, ist die Myasthenia
Gravis. Außerdem zählen dazu auch noch Alkoholintoxikation (erhebliche Verstärkung
13
der Wirkung untereinander), Schwangerschaft (erster Trimenon) und schwere
Leberfunktionsschäden (Akkumulation).
Nach den Umfragen von Martin J et al. (2004) ist Midazolam das am häufigsten
eingesetzte Benzodiazepin zur Langzeitsedierung.
7.3.2.1.1. Midazolam
Wirkung und Nebenwirkungen sind die der Benzodiazepine.
Dosierung: - kontinuierlich: 0,03- 0,2 mg/ kg/ h
- Bolusgabe: 0,1-0,2 mg/kgKG
7.3.2.2. Propofol
Dieses Hypnotikum findet auf Grund seiner guten Steuerbarkeit sehr viel Verwendung
im Rahmen von TIVA`s, Kurznarkosen und Sedierungen unter sieben Tagen.
Propofol wirkt sedierend, hypnotisch, antiemetisch, führt eine Senkung des ICP und des
Sauerstoffverbrauchs hervor und hat bronchodilatative Eigenschaften. Eine analgetische
Komponente hat es aber nicht.
Die kurze Halbwertszeit zeichnet die Beliebtheit von Propofol aus, die sich im
Vergleich mit Midazolam auch bei Langzeitanwendung nicht so gravierend verlängert
(siehe Abb.2). Allerdings ist die Kontextsensitive- Halbwertszeit von Propofol 2%
länger als die von Propofol 1%. Metabolisiert wird Propofol in der Leber.
Propofol besteht aus Sojabohnenöl und wird in einer 10%igen Fettemulsion verabreicht.
Dies birgt bei unsachgemäßer Anwendung die Gefahr von Kontamination und folgender
Sepsis. Außerdem muss auch bei höheren Dosen als Langzeitverabreichung die
Fettzufuhr für den Patienten mitbeachtet werden.
Als wichtigste Nebenwirkung ist das Propofol- Infusionssyndrom anzusehen. Dieses
tritt bei Erwachsenen vor allem bei kontinuierlichen Anwendungen in Dosen
>4 mg/ kg/ h und einem Zeitraum von über einer Woche auf.
14
Als klinische Symptome zählen zu diesem Syndrom folgende: Rhabdomyolyse,
metabolische Laktatazidose, akutes Nierenversagen, Herzversagen und
Herzrhythmusstörungen. Aus diesen Gründen ergibt sich die maximale
Anwendungsdauer von 7 Tagen und die Dosierungsangaben.
Zudem gibt es noch weitere Nebenwirkungen, die aber nicht mit einem Syndrom im
Zusammenhang stehen müssen: negativ Ionotrope Wirkung, Blutdruckabfall,
Atemdepression, Hyperlipidämie.
Dosierung: - kontinuierlich: 0,3- 4,0 mg/kg /h
- Bolusgabe: (bei Sedierung) 0,5- 1,0 mg/ kg
7.3.2.3. Clonidin
Clonidin gehört zu den α 2- Adrenozeptoragonisten. Es wirkt an den α 2-
Adrenorezeptoren im peripheren und zentralen Nervensystem des Körpers und ruft eine
Sympathikolyse hervor. Zu den Wirkungen zählen neben der Sympathikolyse die
Anxiolyse, Potenzierung der Analgetikawirkung, Sedierung, keine Atemdepression. Als
Nebenwirkungen können Hypotonie, bradykarde Herzrhythmusstörungen,
anticholinerge Symptome (wie Darmatonie, verminderte Magensaft- und
Speichelproduktion), Müdigkeit und depressive Verstimmungen auftreten.
Auf der Intensivstation wird Clonidin (hier einige Handelsnamen: Catapressan®,
Paracefan®) vor allem als adjuvante Therapie bei der Analgosedierung eingesetzt. Dies
führt zu einer deutlichen Reduktion des Bedarfs an Sedativa und Analgetika und damit
Reduktion derer Nebenwirkungen. Laut J. Scholz, M. Steinfath eignet sich Clonidin
auch gut dazu, eine nach Beendigung einer Langzeitsedierung auftretende
Entzugssymptomatik zu verhindern bzw. abzuschwächen. Dazu kann bei
ausschleichender Analgosedierung Clonidin überlappend mit verabreicht werden und
nach Beendigung der Analgosedierung auch das Clonidin stufenweise wieder reduziert
werden. Vor allem bei bestehendem Alkoholabusus wird Clonidin zur Linderung der
Entzugssymptomatik eingesetzt.
Dosierung: - kontinuierlich: 0,3- 1,3 µg/kg /h
- Bolusgabe: 50- 150 µg
15
7.3.2.4. Ketamin
Ketamin ist sowohl ein Analgetikum als auch ein Anästhetikum.
In niedriger Dosierung wirkt es nur analgetisch, in höherer Dosierung führt es zu einer
„dissoziativen Anästhesie“, d.h. Schlaf und Analgesie treten weitestgehend unter
erhaltener Reflextätigkeit ein. Anwendung findet es im Rettungsdienst.
Ketamin wirkt zentral sympathomimetisch, am Myokard allerdings negativ ionotrop.
Auf Grund der Komplexität werde ich auf die genauen Wirkmechanismen nicht weiter
eingehen. Es ist aber wichtig zu erwähnen, dass Ketamin in verschiedenen Formen
vorliegt. Zum einen das „alte“ Ketamin, das Racemat (Handelsnamen: Ketamin-
ratiopharm®, Ketavet®) und zum anderen, das Esketamin, auch S(+)- Ketamin/ S-
Enantiomer benannt, dessen Potenz etwa doppelt so hoch ist (Handelsnamen:
Ketanest® S).
Kontraindikationen sind: erhöhter ICP, Koronare Herzerkrankung, arterielle
Aneurysmen, Herzinsuffizienz, akuter Myokardinfarkt, kardiogener Schock.
Als Nebenwirkungen sind bekannt: Zunahme des ICP, erhöhter Muskeltonus, Übelkeit/
Erbrechen, Hypersalivation, motorische Unruhe, Hypertonie, Tachykardie,
Halluzinationen, Dysphorie, Erregungszustände. Besonders zu beachten ist seine
psychotrope Wirkung. So sollte Ketamin zur Analgosedierung immer mit
Benzodiazepinen kombiniert werden. In der Literatur sind nämlich Hinweise darüber zu
finden, dass Patienten gerade in der Aufwachphase unangenehme Träume und
Halluzinationen erlebt haben.
Indikationen für den Einsatz von Ketamin können zu der gewünschten „dissoziativen
Anästhesie“ vor allem ein Bronchospasmus bzw. Status asthmatikus, die geringe
Beeinträchtigung von Spontanatmung und Darmmotilität sein.
Dosierung: - Ketamin (Racemat)
- kontinuierlich: 0,4- 1 (3,0) mg/ kg/ h
- Bolusgabe: zur Analgesie 0,5 mg/kg
zur Sedierung 1-2 mg/kg
- Esketamin (S- Enantiomer)
-kontinuierlich: 0,25- 1,5 mg/ kg/ h
- Bolusgabe: zur Analgesie 0,125- 0,25 mg/ kg
16
7.3.2.5. Barbiturate
Aufgrund ihrer langen Kontextsensitiven- Halbwertszeit werden Barbiturate kaum noch
zu Analgosedierung verwendet. Anwendung finden sie zur Analgosedierung fast nur
noch im Bereich der Neurochirurgie/ Neurotraumatologie, da sie zu einer Senkung des
ICP, sowie des Hirnstoffwechsels führen. Auch zur Durchbrechung eines Status
Epileptikus werden Barbiturate noch angewendet.
Dazu verwendete Barbiturate sind das Thiopental (Handelsname: Trapanal®) und das
Methohexital (Handelsname: Brevimytal®).
Dosierung: -Thiopental
-kontinuierlich: 3-5 mg/kg /h
-Methohexital
-kontinuierlich: 1- 2 mg/ kg/ h
17
7.3.3. Ceiling- Effekt
„Der Ceiling- Effekt (Sättigungseffekt) ist ein Begriff aus der Pharmakologie. Er
bezeichnet die Eigenschaften mancher Substanzen, dass es trotz Dosissteigerung zu
keiner Zunahme der Wirkung kommt.“ 7
Dieser Effekt spielt vor allem bei Benzodiazepinen eine Rolle, tritt aber auch bei dem
gemischt agonistischen/ antagonistischem Opioid Buprenorphin auf.
7.3.4. Kontextsensitive- Halbwertszeit
Die Kontextsensitive- Halbwertszeit beschreibt „…die Wirkdauer eines Medikamentes
in Abhängigkeit von der Anwendungsdauer…“8.
Dieser Parameter beschreibt die Zeit, in der die Plasmakonzentration eines
Medikamentes nach Abstellen der kontinuierlichen Infusion um 50% fällt.
Wie in Abb.1 und Abb.2 zu sehen, nimmt diese sowohl bei Sedativa als auch bei
Analgetika in Abhängigkeit der Anwendungsdauer zu. Die Ursache dafür liegt in den
pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften der einzelnen
Medikamente. Fentanyl beispielsweise wird während der Infusion zum Teil im
Fettgewebe des Körpers gespeichert (Kumulation). Nach Beendigung der Infusion wird
es vom Fettgewebe wieder freigegeben, so dass die Wirkung noch so lange
aufrechterhalten wird, bis alle entstandenen Depots abgebaut sind. Bei Midazolam
hingegen kommt es nicht zu einer Depotbildung, sondern die Metabolite sind selbst
noch aktiv, so dass auch hier eine Wirkverlängerung nach Abstellen der Infusion
eintritt.
7 zitiert aus 11, Seite 1
8 zitiert aus 10, Seite 1
18
Abbildung: 1 Kontextsensitive Halbwertszeit von Opioiden; graphisch dargestellt, dass
Verhältnis von Anwendungszeit und Wirkdauer des Medikamentes
Abbildung: 2 Kontextsensitive Halbwertszeit von Sedativa
19
8. Vor- und Nachteile der Analgosedierung
Die Vorteile der Analgosedierung werden schon durch die Ziele erkennbar. So ist es
auch für das Pflegepersonal und die Ärzte einfach und angenehm, wenn der Patient
„schön schläft“ und schmerzfrei in seinem Bett liegt, da dann z. B. jederzeit
Manipulationen und eine einfache Beatmung möglich sind.
Kritisch zu beobachten gilt hierbei allerdings die Sedierungstiefe.
Studien haben gezeigt, dass ein zu tief sedierter Patient Komplikationen anzieht und
Nebenwirkungen von verwendeten Medikamenten vermehrt auftreten können.
Probleme sind z.B. die eingeschränkte neurologische Beurteilbarkeit bei einem, durch
die Analgosedierung erzieltem, komatösen Zustand, Hypotension und Bradycardie, die
dann wiederum den Einsatz von zusätzlichen Medikamenten erfordern.
Atemdepressionen und fehlender Hustenreflex impliziert die Gefahr der nosokomialen
Pneumonie. Paralytischer Ileus, Thrombosen, Sinusitis, Immunsuppression und die
Hepatotoxizität bei der Überdosierung von Analgetika und Sedativa stellen weitere
Komplikationen dar. Auch das vermehrte Auftreten von Entzugssymptomen gilt als
Nebenwirkung einer zu tiefen Analgosedierung.
Zusätzlich stellt die Kontextsensitive Halbwertszeit der meisten Analgetika und
Sedativa eine zusätzliche Problematik dar. Bei den Benzodiazepinen ist der so genannte
Ceiling- Effekt von Nachteil.
Bei einer zu tiefen Sedierung kann es auch passieren, dass Patienten Erlebnisse während
der Zeit der Analgosedierung, wie z.B. Anlage eines zentralen Venenkatheters als
negative Erfahrung im Unterbewusstsein speichern und dann, nach der
Analgosedierung, Ängste entwickeln die sie vor dieser Zeit nicht hatten und von denen
sie nicht wissen woher sie kommen. Diese im Unterbewusstsein gespeicherten
Erfahrungen lassen sich therapeutisch nur schwer oder auch gar nicht therapieren.
Aber auch eine zu flache Sedierung kann ein Problem darstellen.
So hat der Patient mehr Kontakt zur Umwelt, kann sich aber z.B. auf Grund seiner
Intubation nicht äußern und bekommt Stress. Hypertonie, Tachykardie und Ängste
können dann die Folge sein, die dann seinen Zustand wieder negativ beeinflussen.
Therapeutische Maßnahmen wie z.B. der Einsatz von invasiven Beatmungsformen mit
hohen Beatmungsdrücken sind bei einem zu flach sedierten Patienten auch nicht
20
möglich. Selbstextubation und Verletzungsgefahr kommen als Komplikationen noch
dazu, so dass man den Patienten durch eine Sedierungsanpassung schützen muss.
Auch eine zu flache Sedierung kann zu psychischen Komplikationen führen. So gibt es
laut A. Brunke Patienten, die von Träumen aus der Zeit der Analgosedierung berichten.
Deutet man diese Träume, so kann man sehen, dass z.B. das Legen eines zentralen
Venenkatheters in den Träumen widergespiegelt wird. Der „Vorteil“ von diesen
Träumen, auch wenn sie als beängstigend und bedrohlich von den Patienten empfunden
werden, ist, dass diese Träume therapeutisch aufgearbeitet werden können.
Auch psychosomatische Komplikationen können die Folge einer Analgosedierung sein.
Dabei spielt nicht nur die tiefe der Sedierung eine Rolle, sondern vor allem die Länge
des Zeitraumes in der der Patient analgosediert war. Zusätzlich wird eine psychische
Störung des Intensivpatienten bei Langzeitbehandlung aber noch von vielen anderen
Faktoren beeinflusst, welche so umfassend sind, dass ich hier nicht weiter darauf
eingehen kann.
Alle Nachteile die eine Sedierung mit sich bringt, führen dazu, dass der Patient länger
therapiert werden muss, Komplikationen eine anschließende bzw. zweite, gleichzeitige
Therapie erfordern, die Liegezeit des Patienten auf der Intensivstation verlängert wird
und somit auch alle Behandlungskosten steigen.
Der optimal analgosedierte Patient müsste also neurologisch beurteilbar sein,
kooperativ, spontanatmend, so dass ein schnelles Weaning und eine rasche Extubation
möglich sind. Er sollte so schnell es geht wieder seine physiologischen, körpereigenen
Funktionen nutzen können.
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9. Monitoring der Analgosedierung
Die zuvor beschriebenen Vor- und Nachteile der Analgosedierung zeigen, wie wichtig
eine sensibel gesteuerte Analgosedierung für das Outcome des Patienten ist.
Den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensiv (DGAI) ist zu
entnehmen, dass auf ein routinemäßiges Monitoring der Therapie und eine Kontrolle
des Therapieeffektes nicht verzichtet werden kann.
Nun stellt sich die Frage, wie dieses Monitoring der Analgosedierung funktionieren soll.
Ich selbst kenne es so, dass wir Pflegekräfte alle acht Stunden, dass heißt einmal pro
Schicht in unseren Pflegebericht in der Spalte „Bewusstsein“ dokumentieren, wie der
Patient einzustufen ist. Dabei wird nicht standardisiert vorgegangen, sondern es werden
Beobachtungen wie folgt dokumentiert: „Pat. Sediert.“, „Sediert, bei Manipulation
Bewegung der Arme“, oder „Pat wirkt bei pflegerischen Maßnahmen gestresst->
Sedierung vertieft“, „ansediert“. Diese Einschätzungen oder Einstufungen ähneln sich
zwar, doch sind sie alle sehr subjektiv. Natürlich wird auch in den Visiten oder mit den
Stationsärzten abgesprochen ob der Patient gut sediert ist, doch ein einheitliches
„Messverfahren“ gibt es nicht. So besteht auch nach drei/ vier Schichten kaum die
Möglichkeit genau nachzuvollziehen, wie der Patient zuvor bei gleicher Dosierung der
Medikamente analgosediert war.
Ich habe zudem den Eindruck, dass dabei auf den Grad der Analgesie nur zweitrangig
geachtet wird. So erhalten einige Patienten z.B. zur Mundpflege, wenn sie so sehr
zubeißen, dass diese nicht durchzuführen ist, Boli an Propofol. Damit ist dann die
Mundpflege gut durchführbar, doch frage ich mich ob die Patienten nicht eher ein
Analgetikum benötigen, da sie sich aufgrund möglicher Schmerzen bei der Mundpflege
verweigern. Vorstellbar ist dieses wie ich finde sehr wohl, gerade wenn es sich um oral
intubierte Patienten handelt. Dokumentiert wird der Grad der Analgesie recht ungenau.
Im Pflegebericht ist dann zu lesen: „Pat. Scheint schmerzfrei zu sein.“, „Schmerzmimik
bei Manipulation“, „ansediert“. Doch das bewusst beobachtet und dokumentiert wird
wie die Analgesie des Patienten ist, findet kaum statt.
An sich geht doch der Trend dazu, sämtliche Parameter genau zu dokumentieren und
ihre „Trends“ darzustellen. Doch bei der Analgosedierung hat sich dies noch nicht ganz
durchsetzen können obwohl es dabei sehr um das Wohl des Patienten geht.
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Eben diese Problematik wird in den S2- Leitlinien der DGAI durch die Umfrage für
Deutschland von Mertin J et al. (2004) dargestellt. So sagt diese, dass lediglich in 30%
der allgemeinen Krankenhäuser und in 43% der Universitätskliniken Scoringsysteme
eingesetzt werden.
Um die Tiefe der Sedierung einzustufen gibt es so genannte Scoringsysteme, welche ich
des weiteren noch erklären werde. Auch Apparative Messmethoden gibt es bereits, die
sich allerdings bei analgosedierten Intensivpatienten nicht etabliert haben, außer die
kontinuierliche EEG- Ableitung bei neurochirurgischen Patienten bei denen ein Burst-
Suppression erzielt werden soll. Des Weiteren gibt es noch die Möglichkeit des BIS-
Monitorings (Bispektraler Index), AEP- Monitoring (Akustisch Evozierte Potentiale).
Als besonders schwierig gestaltet sich das Monitoring der Analgesie des Patienten, auf
das ich noch eingehen werde.
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9.1. Das Scoringsystem als Instrument für das Sedierungsmonitoring
Um die Analgosedierung nun besser steuern zu können, bzw. um regelmäßig den Grad
der Sedierungstiefe objektiver fest zu legen und nicht nur „subjektive Beobachtungen“
zu dokumentieren, ist das Einschätzen anhand von Scoringsystemen eine Möglichkeit
(score: aus dem Englischen- Punktzahl, (Spiel)stand).
Diese Skalen gibt es in ca. 30 verschiedenen Ausführungen. Grund für diese Vielfalt ist
der, dass es noch keine „ideale“ Sedierungsscore gibt und so viele Abwandlungen
davon auftreten.
Die bekannteste und am häufigsten angewendete ist die
• Ramsay- Sedation- Scale (RSS)
des weiteren gibt es noch modifizierte Versionen, die in den S2- Leitlinien der DGAI
vorgestellt werden, wie:
• Richmond Agitation- Sedation- Score (RASS)
• Motor- Activity Assessment Scale (MAAS)
• Sedation- Agitation- Scale (SAS)
Das Prinzip dieser Sedierungsscores ist bei allen dasselbe.
So wird nach dem Reiz- Reaktionsschema vorgegangen.
Der Patient wird einem bestimmten Reiz ausgesetzt und an Hand seiner Reaktion wird
diese in einer Skala bewertet. Dabei werden Punkte analysiert, die dann die
Sedierungstiefe messbar machen. Der Arzt kann dann festlegen, wie tief der Patient
sediert sein soll, d.h. wie viele Punkte er erreichen soll/ darf.
In der Literatur wird der Zielwert bei Verwendung der RSS bei 2 bis 3 eingestuft.
Demnach kann dann die Sedierung vertieft oder zurückgenommen werden.
Diese Einstufung sollte laut Literatur alle 8 Stunden, bzw. immer nach Veränderungen
der Medikamenteneinstellungen, Beatmungsparameter oder (Lageveränderungen)
evaluiert werden. Dadurch ist erst eine genaue Sedierungssteuerung möglich.
„Brook et al. Konnte zeigen, dass die Verwendung eines Sedierungsscores zu einer
Verkürzung der Sedierung, der Beatmung, der Intensivverweildauer und der Dauer des
Klinikaufenthaltes führt.“ 9
9 zitiert aus 2, Seite 32
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Verschiedene Scoringsysteme zur Einschätzung der Sedierungstiefe:
Ramsay- Sedatin- Scale (RSS)
1. Ängstlich und agitiert oder unruhig oder beides
2. Kooperativ, orientiert und ruhig
3. Reagiert nur auf Kommandos
4. Lebhafte Reaktion auf ein leichtes Klopfen zwischen den Augenbrauen
5. Träge Reaktion auf ein leichtes Klopfen zwischen den Augenbrauen
6. Keine Reaktion auf ein leichte Klopfen zwischen den Augenbrauen
Tabelle : 2
Richmond Agitation- Sedation Scale (RASS)
Ausdruck Beschreibung
+4 Streitlustig Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare
Gefahr für das Personal
+3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter;
aggressiv
+2 Agitiert Häufige ungezielte Bewegungen, atmet gegen das
Beatmungsgerät
+1 Unruhig Ängstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder
lebhaft
0 Aufmerksam und ruhig
-1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend
durch Stimme (>10s)
-2 Leichte Sedierung Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme
(<10s)
-3 Mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnung durch Stimme
(aber kein Augenkontakt)
-4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder
Augenöffnung durch körperliche Reize
-5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Stimme oder körperliche
Reize
Tabelle:3
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Motor Activity Assesment Scale (MAAS)
Punkt- Zahl
Beschreibung Definition
0 Nicht ansprechbar Bewegt sich nur auf schädigende Reize *
1 Reagiert nur auf
schädigende Reize
Öffnet die Augen oder hebt die Augenbrauen oder dreht den Kopf zum Reiz oder bewegt Extremitäten auf schädigenden Reiz
2 Reagiert auf Berührung oder
Namen
Öffnet die Augen oder hebt die Augenbrauen oder dreht den Kopf zum Reiz oder bewegt Extremität auf Berührung oder auf lautes Sprechen des Namens
3 Ruhig und kooperativ
Kein externer Reiz ist notwendig, um Bewegung auszulösen, der Patient rückt gezielt sein Bettzeug oder seine Kleidung zurecht und befolgt Anweisungen
4 Unruhig und kooperativ
Kein externer Reiz ist notwendig um Bewegung auszulösen und der Patient zupft am Bettzeug oder Schläuchen oder deckt sich auf und befolgt Anweisungen
5 Agitiert
Kein externer Reiz ist notwendig um Bewegung auszulösen und versucht aufzusitzen oder bewegt Extremitäten aus dem Bett und befolgt nicht beständig die Anweisungen (z.B. legt sich hin, wenn verlangt, aber kehrt bald zurück zu Bemühungen aufzusitzen oder die Extremitäten aus dem Bett zu bewegen)
6 Gefährlich agitiert,
unkooperativ
Kein externer Reiz ist notwendig um Bewegung auszulösen und der Patient zieht an Schläuchen oder Kathetern oder haut nach beiden Seiten, schlägt nach Personal oder versucht aus dem Bett zu klettern und beruhigt sich nicht, wenn verlangt
* Schädigende Reize: Absaugen oder 5 Sekunden kräftigen Druck auf Augenhöhle,
Brustbein oder Nagelbett
Tabelle: 4
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Sedation- Agitation- Scale (SAS)
7 Gefährliche Unruhe
Ziehen am endotrachealen Tubus, versuchen Katheter
zu entfernen, steigen über das Bettgitter, nach Personal
schlagen, nach beiden Seiten hauen
6 Sehr agitiert
Beruhigt sich nicht, trotz wiederholtem verbalem
Aufzeigen der Grenzen; muss im Bett fixiert werden,
beisst auf endotrachealen Tubus
5 Agitiert Ängstlich oder leicht agitiert, versucht aufzusitzen,
beruhigt sich nach mündlicher Belehrung
4 Ruhig und kooperativ Ruhig, erwacht leicht, befolgt Anweisungen
3 Sediert
Schwierig aufzuwecken, erwacht auf Ansprache oder
sanftes Schütteln aber driftet wieder weg, befolgt
einfache Anweisungen
2 Sehr sediert
Erwacht auf körperlichen Reiz aber kommuniziert
nicht und befolgt keine Anweisungen, kann sich
spontan bewegen
1 Nicht erweckbar Minimale oder keine Antwort auf schädigende Reize,
kommuniziert nicht und befolgt keine Anweisungen
Tabelle: 5
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9.2. Monitoring der Analgesie
Den Grad der Analgesie eines analgosedierten Patienten festzulegen gestaltet sich
schwieriger als den der Sedierung, auch wenn dies die Hauptanforderung an die
Analgosedierung ist.
So konnte, wie auch von Prof. Dr. Kleinschmidt beschrieben, eine Studie nach Whipple
et al. aufweisen, dass 70% der Patienten einer Intensivstation Schmerzen als
unangenehmste Erinnerung angaben. In der selben Studie gaben 80-95% der
behandelnden Ärzte und Pflegekräfte an, dass eben diese Patienten schmerzfrei waren.
Grundsätzlich sollte also vor einer Sedierung eine adäquate Schmerztherapie stattfinden.
Um den Grad der Analgesie zu bestimmen gibt es für wache Patienten verschiedene
Schmerzscalen. Zum einen die „Numerische Rating Scale“ (NRS), auf der das
Schmerzempfinden in Form von Zahlen 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkste vorstellbare
Schmerzen) vom Patienten zugeordnet wird, zum anderen gibt es die „Visuelle
Analogscala“ (VAS), auf der die Schmerzintensität in Form von „lachendem oder
weinendem“ Gesicht dargestellt wird. Am genauesten ist es natürlich, wenn der Patient
seine Schmerzen individuell einschätzen und differenziert schildern kann.
Bei analgosedierten Patienten sind diese Möglichkeiten des Analgesie- Monitorings
allerdings stark eingeschränkt. In Einzelfällen ist sicher der Einsatz einer VAS oder
NRS möglich. Bei den meisten Patienten muss sich das Pflegepersonal oder die Ärzte
an anderen Parametern und deren Veränderung orientieren, z.B. an subjektiven
Kriterien wie Bewegung, Mimik und physiologischen Parametern wie Blutdruck,
Herzfrequenz, Atemfrequenz, Tränenfluss und Schweißsekretion.
Als Unterstützung kann bei dieser Patientengruppe die von Payen JF et al. publizierte
„Behavioral Pain Scale“ (BPS) (siehe Tabelle 6) eingesetzt werden.
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Scoringsystem zum Einschätzen der Analgesie:
Behavioral Pain Scale (BPS)
Beurteilungs-
kriterium
Beschreibung Punkte
Gesichtsausdruck Entspannt
Teilweise angespannt
Stark angespannt
Grimassieren
1
2
3
4
Obere Extremität Keine Bewegung
Teilweise Bewegung
Anziehen mit Bewegung der Finger
Ständiges Anziehen
1
2
3
4
Adaption an das
Beatmungsgerät
Toleranz
Seltenes Husten
Kämpfen mit dem Beatmungsgerät
Kontrollierte Beatmung nicht möglich
1
2
3
4
Tabelle: 6
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9.3. Aussagekraft der Scoringsysteme
Ziel bei der Anwendung der Scoringsysteme ist es, objektive Einstufungen der
Sedierung und Analgesie zu erhalten, die von verschiedenen Personen durchgeführt
wurden.
Nach meinen Erfahrungen ist dies nur begrenzt möglich. Um dieses Ziel zu erreichen,
muss genau festgelegt werden, welche Reize dem Patienten vermittelt werden. Aber
auch wenn dies immer der gleiche Reiz, z.B. Reiben über das Sternum ist, so führt jeder
der Pflegekräfte oder Ärzte diesen Reiz unterschiedlich stark aus und kommt somit auch
zu einer unterschiedlichen Einstufung.
In der Literatur sind keine Empfehlungen über die Art der Reize zu finden und nur die
MAAS (siehe Seite 25) geht auf die Art des Reizes ein.
Wichtig ist außerdem, dass darauf geachtet wird, dass der Patient nicht ständig
Schmerzreize und damit negative Impulse erhält. So reicht es manchmal aus, dass die
Patientenreaktion bei sowieso notwendigen Pflegemaßnahmen wie z.B. dem Absaugen
beobachtet wird und dann zur Einstufung dienen kann.
Ich denke, dass somit auch die Einstufung der Analgosedierung an Hand von
Scoresystemen immer ein wenig subjektiv bleibt, doch dass dies nicht den Vorteil der
Verwendung von Scoresystemen verdrängt.
Als sinnvoll und hilfreich halte ich das zusätzliche, stichwortartige dokumentieren von
der genauen Reaktion des Patienten und des zugefügten Reizes, um so die
verschiedenen Stadien der Analgosedierung besser vergleichen zu können.
Welche Scores angewendet werden liegt in der Hand des Intensivteams bzw. der Ärzte.
In Bezug auf das Sedierungsscoring würde ich persönlich die Motor Activity Assesment
Scale (MAAS) bevorzugen. Ich finde diese Scala beschreibt recht differenziert die
Reaktion des Patienten.
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10. Die Rolle der Pflegekräfte bei der Analgosedierung des Intensivpatienten
Die Pflegekräfte nehmen bei der Analgosedierung des Patienten eine zentrale Rolle ein.
Dies kommt durch den engen Kontakt bei der Pflege des Patienten zustande. Ärzte
verbringen wesentlich weniger Zeit am Patientenbett. Ihr Kontakt zum Patienten
beschränkt sich im Allgemeinen auf die Länge der Visitation des Patienten oder auf die
Zeit der Anlage von Zugängen und diagnostischen Maßnahmen.
Wie effektiv die Analgesie und Sedierung des Patienten jedoch im Verlauf des Tages,
der Nacht und bei den vielen pflegerischen Maßnahmen ist, kann das Pflegepersonal
durch den viel engeren Bezug zum Patienten genauer beobachten.
Somit liegt auch die Dokumentation der Analgosedierung in den Händen der
Pflegenden.
Bei der Anwendung von Scoresystemen wird die Dokumentation der Analgesie und
Sedierung von den Pflegekräften in entsprechenden Tabellen vorgenommen. Die
Anordnung, welchen Grad die Analgosedierung des Patienten erreichen soll und welche
Medikamente dazu verwendet werden, steht in der Verantwortung des Arztes. Die
Steuerung der Medikamente, um den angeordneten Grad der Sedierung zu erreichen,
fällt dann wiederum in das Aufgabengebiet der Pflegenden. Damit übernimmt das
Pflegepersonal eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe.
In den gemeinsamen Visiten von Ärzten und Pflegepersonal soll dann z.B. besprochen
werden, ob die angeordneten Ziele noch aktuell sind, ob es Probleme bei der
Analgosedierung gibt und welche Alternativen noch angewendet werden könnten um
den Patienten den gesetzten Zielen näher zu bringen.
Durch diese zentrale Rolle der Pflegekräfte ist es offensichtlich, dass von ihrer
Einstufung abhängt wie tief ein Patient sediert wird. Neben der restlichen Subjektivität
einer doch gewollt objektiven Einstufung der Analgosedierung an Hand von Scores,
gibt es meiner Ansicht nach noch weitere Faktoren, die leicht zu einer für den Patienten
eventuell zu tiefen Sedierung beitragen können.
Diese wären zum einen die personelle Besetzung der Intensivstation und das „System“
der Station, d.h. ob es ein offenes System oder Zimmersystem ist, sowie die Kompetenz
des Pflegepersonals.
Ist der Schlüssel Patienten- Pflegepersonal nicht ausgewogen, d.h. muss eine Pflegekraft
zu viele Patienten versorgen, kann ein Patient schnell zu tief sediert werden.
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Hier ein fiktiver Fall, der aber wie ich finde, manchmal in einem offenen Intensivsystem
gar nicht so weit von der Realität abweicht:
Eine Pflegekraft muss vier Patienten in drei Zimmern versorgen. Einer von denen ist
wach und im deliranten Syndrom. Beim nächsten muss sie bei der Anlage einer
Thoraxdrainage assistieren. Der dritte kommt gerade aus dem Operationssaal und der
vierte Patient ist dann analgosediert (Rass -2) und beatmet, zeigt aber die Tendenz
wacher zu werden und neigt zum Ziehen an Kathetern.
Dann liegt es schnell auf der Hand, dass der vierte Patient „einfach“ tiefer sediert wird,
damit er sich nicht selbst gefährdet. Es fehlt einfach die Zeit, um ein wachsames Auge
auf diesen Patienten zu werfen oder beruhigend auf ihn einzugehen.
Dieses Vorgehen kann meiner Ansicht nach keiner Pflegekraft zum Vorwurf gemacht
werden, da sie in dieser Situation völlig überbeansprucht ist und durch die Vertiefung
der Sedierung Zeit für die anderen Patienten gewinnt. Wichtig ist nur, denke ich, dass
das Pflegepersonal sensibel für die Sedierungstiefe ist und in anderen Situationen in
denen sie Zeit haben, anders vorgeht und eventuell alternative Möglichkeiten anwendet
und sei es eine andere Lagerung des Patienten, die ihn vielleicht zur Ruhe kommen
lässt.
Wie ich mich selbst noch erinnern kann, waren die ersten Kontakte mit analgosedierten,
beatmeten Patienten mit viel Unsicherheit behaftet. So weiß ich noch, wie unsicher ich
war, gerade bei der Mundpflege oral intubierter Patienten, wenn diese dabei plötzlich
heftig husteten und zubissen. „Schöner“ war es dann doch, wenn sie so sediert waren,
dass sie keinerlei Reaktionen zeigten. Dann brauchte ich auch keine Angst vor einer
versehentlicher Extubation haben. Mit der Erfahrung und des eingeübten Handlings
schwand dann auch die Unsicherheit. Ich denke, dass es vielen so geht. Doch die
Lösung ist dann nicht das tiefe Sedieren des Patienten sondern die intensive Anleitung
neuer Mitarbeiter.
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12. Schlusswort
Durch diese Arbeit und der damit verbundenen, intensiven Auseinandersetzung mit dem
Thema der Analgosedierung von Intensivpatienten und dem Einsatz von
Scoringsystemen ist mir bewusst geworden, wie wichtig eine angepasste
Analgosedierung für das Outcome des Intensivpatienten ist.
Dem Pflegepersonal kommt die zentrale Aufgebe zu, den Analgesie- und
Sedierungsgrad des Patienten anhand von Symptomen und Reaktionen auf gegebene
Reize zu erkennen. Der Einsatz von Scoringsystemen ist dabei eine Hilfe,
Beobachtungen richtig einzuordnen und sie objektiv darstellen zu können.
So kann, meiner Meinung nach, mit Hilfe dieser Systeme die Zusammenarbeit von
Ärzten und Pflegepersonal durch eine gemeinsame Kommunikationsebene optimiert
werden und zum Wohl des Patienten beitragen.
Um das Scoringsystem als Pflegekraft fachlich kompetent anwenden zu können,
benötigt man notwendiger Weise ein Hintergrundwissen, das ich durch diese Arbeit
dargestellt habe. Ich halte dieses Thema für sehr wichtig und möchte mein Wissen
darüber gerne in der Praxis anwenden und weitergeben.
Da bis jetzt auf der Intensivstation im Herz- Jesu- Krankenhaus noch kein
Scoringsystem angewendet wird um die Analgosedierung objektiv darzustellen, habe
ich die Vorstellung, dies durch meine Arbeit etwas bekannter zu machen und vielleicht
damit die Einführung eines Scoringsystems zu ermöglichen.
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13. Literaturverzeichnis
Bücher
1 Ullrich, Stoleki, Grünwald:
Intensivpflege und Anästhesie
Stuttgart: Thieme, 2005
2 Prof. Dr. Stefan Kleinschmidt und Mitarbeiter:
Analgosedierung in der Intensivmedizin
Bremen: UNI- MED, 2006
3 Prof. Dr. Reinhard Larsen
Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege
Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag, 6. Auflage, 2004
4 Wörterbuchredaktion des Verlages unter der Leitung von Helmut Hildebrandt
Pschyrembel Klinisches Wörterbuch
Berlin, New York: 258. Auflage, 1998
5 Egid Strehl (Hrsg)
Arzneimittel in der Pflege; Ein Lehrbuch für Krankenpflegekräfte und
medizinische Assistenzberufe
Eschborn: Govi- Verlag, 5. Auflage, 2000
Zeitschriften
6 Hans – Georg Bone
Intensivmedizin up2date
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin-
„Analgosedierung“ S. 105- 115
Ausgabe 1/2005,
34
7 Peter Nydahl
PflegenIntensiv (Die Fachbeilage von „Die Schwester Der Pfleger“ ) für
Intensivpflege und Anästhesie-
„Sedierung- Mehr als nur ein tiefer Schlaf“ S. 20- 25
Ausgabe 3/2006
8 Andrea Brunke
Intensiv- Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie
Intensiv- Pflegepreis- „Erfahrungen, Erlebnisse und Erleben des analgosedierten,
beatmeten Patienten“ S. 166- 179
Ausgabe 4/2007
Internet
9 Anästhesiologie& Intensivmedizin, Januar/ Februar 2005, Suppl. Nr.1/2005, S1-20
(S2- Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin (DGAI): „Sedierende und analgetische Therapie im Rahmen der
Intensivmedizin- Langfassung“)
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/001-012l.htm
gesichtet am 20.02.2008
10 Kontextsensitive Halbwertszeit aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
http://de.wikipedia.org/wiki/Kontextsensitive_Halbwertszeit
gesichtet am 13.03.2008
11 Ceiling- Effekt aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
http://de.wikipedia.org/wiki/Ceiling-Effekt
gesichtet am 13.03.2008
12 Sedierung aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
http://de.wikipedia.org/wiki//Sedierung
gesichtet am 01.02.2008
35
13 Analgesie aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
http://de.wikipedia.org/wiki/Analgesie
gesichtet am 01.02.2008
14 Opioid aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie
http://de.wikipedia.org/wiki/Opioid
gesichtet am 08.03.2008
14. Abbildungsverzeichnis
1. aus „Analgosedierung in der Intensivmedizin“ siehe 2; Seite 39
2. aus „Analgosedierung in der Intensivmedizin“ siehe 2, Seite 52
15. Tabellenverzeichnis
1. modifiziert nach „Analgosedierung in der Intensivmedizin“ siehe 2, Seite 39, Tab. 4.1. und nach „Opioid“ siehe 14, Seite 7, Übersicht über pharmakologische Eckdaten gebräuchlicher Opioide
2.-5. modifiziert aus 9, Seite 7-9
