CAMPUS GROSSHADERNCAMPUS INNENSTADT
ANÄSTHESIEOLOGISCHE INTENSIVSTATION
Schmid Matthias, Karl Christopher
22.03.2013
INTENSIVPFLEGERISCHE MAßNAHMEN BEI PUMPENLOSER LUNGENUNTERSTÜTZUNG (ILA/PECLA)
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
INHALT
� Unterschied iLA und ECMO
� Fallbeispiel
� Funktionsprinzip
� Aufbau und Prinzip
� Indikationen und Krankheitsbilder
� Kontraindikationen
� Durchführung der Therapie
� Pflege und Überwachung
� Lagerungsthearpie
� Komplikationen
� Fazit
25.03.2013
Intensivpflegerische Maßnahmen bei pumpenloser Lungenunterstützung (iLA/pecla)
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ILA / ECMO UNTERSCHIED� iLA = interventionelle extrakorporale Lungenunterstützung
(pecla/av-ecla)
• arterio venös
- pumpenloses Verfahren � Blutdruckgesteuert
- CO2 Elimination
� ECMO = Extrakorporale Membran Oxygenierung
• veno venös
- pumpengestütztes Verfahren
- CO2 Elimination + Oxygenierung
• veno arteriell
- pumpengestütztes Verfahren
- CO2 Elimination + Oxygenierung
- zusätzliche Unterstützung der Herzfunktion
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UNTERSCHIED ILA / ECMO
iLA
ECMO
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FALLBEISPIEL: HR.HUBER
- Männlich 54J,- Z.n. PneumektomieML & UL rechts bei BC
- EpithelisierendesTracheostoma nach 10 Tagenbei progredienterVerschlechterung derBeatmungssituation
- Beatmung prä iLADruckkontr. Beatmung
- FiO2 0,5- pmax 37 mbar- PEEP 12 cmH2O- MV 13 L- AF 33/min- VT 390ml
Blutgasanalyse:
pO2 72,1
pCO2 126,7
ph 7,334
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ILA MEMBRANVENTIALTOR
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THEORETISCHE GRUNDLAGEN NACH GATTINONI
Trennung des Gasaustausches
O2-Aufnahme CO2-Elimination
Ort: Lunge Ort: iLA
Variable: Atemmittellage Variable: O2Gasfluss
„Zwei-Lungen-Konzept“
Patientenlunge extrakorporale
(wieder) rekrutiert Membranlunge
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INDIKATIONEN DER ILA
� ARDS, Pneumonie, H1N1
� COPD, Asthma bronchiale
� Prolongiertes Weaning / konventionelles Weaningversagen
� Thoraxchirurgie
� Überbrückung zur Transplantation
� Schädel-Hirn-Trauma mit begleitendem ARDS
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THERAPIEZIELE DER ILA
� Reduktion des PaCO2
� Normalisierung des Blut-pH-Wertes
� Reduktion des Beatmungsdruckes
� Reduktion des Tidalvolumens
� Reduktion der Atemarbeit
� Verbesserung der zerebralen Perfusion durch Normokapnie
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Reduktion bzw. Vermeidung eines Barotrauma, Volutraumaund/oder Biotrauma
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KONTRAINDIKATIONEN
� akute Gerinnungsstörungen
� Schwere Begleiterkrankungen
- pAVK
- Noradrenalinbedarf > 0,4µg/kg/min (2,2 mg/h bei 90 Kilo)
- schwere Herzinsuffizienz / kardiogener Schock
- Körpergewicht < 20 kg
- primäres Oxygenierungsversagen -> ECMO
bei Horowitz-Quotient (=PaO2/FiO2) < 100-150 mmHg
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AUFBAU UND PRINZIP
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35iLA Membranventilator® DE_2009_01 Novalung GmbH
iLA MEMBRANVENTILATOR® - AUFBAU
Sauerstoffanschluss
Membranlunge
Entlüftung
Novalung® Safety Connector™
Sicherheitsklemmen
Gasauslass
CRRT-Konnektor
Blut aus
Blut ein
NovaPort® Gefäßzugang
NovaFlow®
Blutflussmonitor
360°drehbare Bogen-konnektoren
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� Zu Matten verwobene Polymethylpenten-Hohlfasern
� Oberflächenbeschichtung mit einer Protein-Heparin Matrix
� Spühlgas durchströmt die Hohlfasern, welche mit Blut umströmt werden
� Kohlendioxideleminationdurch Partialdruckunterschiede von CO2 um Patientenblut und Spühlgas
AUFBAU UND PRINZIP
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AUFBAU UND PRINZIP
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DURCHFÜHRUNG DER THERAPIE
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� Beatmungseinstellung:
- schrittweise Reduktion AMV
- Ziel AMV 3-4 ml/kgIBW (z.Z.)
- bei Verschlechterung
Oxygenierung -> PEEP
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� Gasflusseinstellung iLA:
- Beginn: 1L O2-Flow am
Flowmeter (=Gasfluss)
- Erhöhung Gasfluss ca. alle
20 Minuten
- max. Steigerung bis 10 L.
DURCHFÜHRUNG DER THERAPIE
Ziel: � Lungenprotektive Beatmung durch CO2-Elimination
Engmaschige Kontrolle von Gasaustausch/pH durch BGA-Analyse
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FALLBEISPIEL: HR. HUBER
- Beatmung post iLA- Druckunterstützte
Spontanatmung- pmax 23 mbar- PEEP 11 cmH2O- MV 5-6 l- AF 14/min- VT 400 ml
- Nach 19 Tagen iLAproblemloses Weaning
Blutgasanalyse:
pO2 87,1pCO2 56,4ph 7,324
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NAME DER EINRICHTUNG.KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN
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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
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� Device aufrecht in Halteschale unterhalb Herzniveau platzieren
� O2-Versorgung sicherstellen Flowmeter/Wandanschluss
� Device nicht abdecken
PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
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� Sichere Kanülenlage
� Blutfluss 1,5 bis 2l anstreben
(Flowmessung)
� Regelmäßiger Verbandswechsel
(hier: TegadermTM )
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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
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Alternative Fixierung Secutape®
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� Visuelle Kontrolle / Device auf
Durchgängigkeit prüfen
(Fibrin, Lipide, Koagelbildung)
� Lufteinschlüsse erkennen
� Entfernung Kondenswasser aus
dem System („flushen“)
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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
� Spezielle Krankenbeobachtung
- Kontinuierliches hämodynamisches Monitoring muss gegeben sein
(MAP > 70 mmHg)
- Respiratorische Überwachung, SpO2, BGA-Analysen, Blutfluss iLA
- Stündliche Neuro-Kontrollen durchführen
-> Gefahr zerebraler Insult
- Beurteilung der unteren Extremitäten
->hohe Gefahr einer Minderperfusion des arteriellkanülierten Beines
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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
� Spezielle Krankenbeobachtung
- Erkennen von auftretenden Gerinnungsstörungen
Haut- und Schleimhautblutungen
Blutung an Kanülen- und Katheter-Einstichstellen
Hb-Kontrolle durch BGA bzw. Labor (4x/d)
Hämatombildungen
- Körpertemperatur
- Flüssigkeitsbilanzierung
- Klinische Beurteilung des Gesamtzustandes des Patienten
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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG
� Tracheotomierter Patient
� Sedierungsüberwachung (RASS)
� Pneumonieprophylaxe
� Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft
� Psychosoziale Aspekte / Kommunikation
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� Grundsätze
- Gute Vorbereitung und
Organisation
- Klare Aufgabenverteilung
- Teamarbeit
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LAGERUNGSTHERAPIE
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� Rückenlage/Oberkörperhochlage
� Seitenlagerung rechts und links
� 135 Grad-Bauchlagerung
bzw. Seitenlagerung
� Komplette Bauchlagerung
� Bettkante
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LAGERUNGSTHERAPIEMÖGLICHKEITEN ZUR LAGERUNG
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� Mikrolagerung
� TheraKair®-Bett
� Transport
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LAGERUNGSTHERAPIEMÖGLICHKEITEN ZUR LAGERUNG
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LAGERUNGSTHERAPIERICHTLINIEN ZUR MOBILISATION
� 30 Grad Oberkörperhochlagerung
� Device in Halteschale
� Membran unter Herzhöhe
� Blutdruck (MAP > 70 mmHg)
� Überprüfung des Blutflusses
CAVE: - Abknicken der Kanülen/Schläuche möglich
- Gefahr der Verletzung der Femoralgefäße
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KOMPLIKATIONEN
� Akute Blutung/Hämatombildung
� Kardiale Dekompensation
� Membranfunktionsstörung
� Thrombenbildung
� Infektion Punktionsstellen
� Arterielle Durchblutungsstörungen
� Ausbildung Kompartmentsyndrom
� Embolie/Luftembolie
� Kanülen-Dislokation
� Membrandefekte
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REANIMATION
� Kardiopulmonale Reanimation
Sofortiges Abklemmen des Systems
->Herzdruckmassage führt zu Pendelbewegung des Blutes im Device
Cave: Luftleckage durch Übertritt von Spülgas bei
Kreislaufstillstand
Anpassung der Beatmung
� Wiederinbetriebnahme nach CPR i.d.R. nicht möglich
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
FAZIT
� GUTES VERFAHREN ZUR CO2-ELIMINATION BEI
GLEICHZEITIGER LUNGENPROTEKTIVER BEATMUNG,
SPONTANATMUNG ANSTREBEN
� HOHER PERSONELLER AUFWAND
� ZWINGEND PFLEGERISCHE FACHKOMPETENZ NÖTIG
� ERHÖHTE PSYCHISCHE BELASTUNG FÜR PATIENT UND
ANGEHÖRIGE
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Intensivpflegerische Maßnahmen bei pumpenloser Lungenunterstützung (iLA/pecla)
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Christopher Karl
Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und
Anästhesie
Klinikum der Universität München
Campus Großhadern
Intensivstation I3
Marchioninistraße 15
81377 München
25.03.2013
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Matthias Schmid
Fachkrankenpfleger für Intensivpflege
und Anästhesie
Klinikum der Universität München
Campus Großhadern
Intensivstation I3
Marchioninistraße 15
81377 München
VIELEN DANK FÜR EURE AUFMERKSAMKEIT