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KLINISCHE MIKROBIOLOGIE UND KRANKENHAUSHYGIENE

DIAGNOSE: BEATMUNGSASSOZIIERTE PNEUMONIE – WAS BRINGT UNS DIE NEUE EMPFEHLUNG DER KRINKO? Dr. Béatrice Grabein

Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

20.05.2014


KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

NOSOKOMIALE INFEKTIONEN – PUNKT-PRÄVALENZSTUDIE DES ECDC

20.05.2014

B. Grabein

Behnke M et al.: DÄB 2013;110:627-33



NOSOKOMIALE INFEKTIONEN AUF INTENSIVSTATIONEN – ECDC PUNKTPRÄVALENZSTUDIE

20.05.2014

B. Grabein

ECDC Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012



INZIDENZ DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE AUF INTENSIVSTATIONEN IN DEUTSCHLAND

20.05.2014

B. Grabein

Bei 2,8 Mio Beatmungstagen pro Jahr und durchschnittlicher Pneumonierate von 5,5 pro 1000 Beatmungstage: Ca. 15.500 Beatmungsassoziierte Pneumonien pro Jahr. Mindestens 40.000 nosokomiale Pneumonien insgesamt pro Jahr nach Datengrundlage von KISS. (nach Gastmeier)

Nach Kohlenberg A et al.: Intensive Care Med 2010;36:971-78



INZIDENZDICHTE DER VAP UND DER WICHTIGSTEN ERREGER

20.05.2014

B. Grabein

KISS-Daten aus 586 Intensivstationen 2005-2009

Meyer E et al.: Eur J Med Res 2010;15:514-24



ERREGERSPEKTRUM DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE

20.05.2014

B. Grabein

Nach S3-Leitlinie (Dalhoff K et al.: z.B. Pneumologie 2012;66:707-65)



 Alter <1 oder >65 Jahre

 Immunsuppression

 Fehlende Schutzreflexe

 Schwere COPD

 Aspiration

 Dauer der mechanischen Beatmung

 Reintubation

 Mikroaspiration

 Verabreichung von Sedativa

 Operativer Eingriff

RISIKOFAKTOREN FÜR VAP



PATHOGENESE DER VAP

 Unterer Respirationstrakt primär steril

 Infektion entsteht durch:

  Aspiration von Sekreten

  Kolonisation der Atemwege und des Verdauungstrakts

  Verwendung von kontaminiertem Equipment oder Medikamenten

20.05.2014

B. Grabein

Biofilm auf ETT

Ausweitung des Biofilms mit der Beatmung

Endotracheal-Tubus

Subglottisches Sekret

Cuff des Endotracheal

Tubus

Sekrete in den Atemwegen

PATHOGENESE DER VAP



PROBLEM: WIR WOLLEN EINE ERKRANKUNG VERHINDERN, DIE WIR NICHT EINDEUTIG DIAGNOSTIZIEREN KÖNNEN

Die Diagnose itsungenau und stützt sich auf eine Kombination von klinischen, radiologischen und mikrobiologischen Kriterien bei Patienten die länger als 48 Stunden beatmet sind oder weniger als 72 Stunden extubiert:

  Neues oder progredientes Infiltrat im Röntgen-Thorax

  Fieber oder Hypothermie

  Leukozytose oder Leukopenie

  Purulentes Trachealsekret, Tachypnoe, Verschlechterung des Gasaustauschs

  Optional: Nachweis von Erregern in Blutkulturen, respiratorischem Material oder Pleuraflüssigkeit 20.05.2014

B. Grabein

“There is no doubt that the diagnosis and management of VAP remains one of the most controversial and challenging topics in management of critically ill patients.”

Chan C, Chest 2005;127:425



DER NEUE AMERIKANISCHE WEG – OHNE RÖNTGENBILD - VAE

20.05.2014

B. Grabein

Klompas M.: NEJM 2013;368:16

So with VAE surveillance, we do not know what we are detecting or what to do about it, but we can detect it faster and easier.

Richard G. Wunderink



PRÄVENTIONSMAßNAHMEN

Basismaßnahmen Händehygiene

Persönliche Schutzausrüstung Schulung der Mitarbeiter Ausreichende personelle Besetzung Surveillance

19.05.2014

B.Grabein

Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung „Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie



PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Apparativ-technische Maßnahmen

Maßnahme

Beatmungsschläuche Wechsel „nicht häufiger als alle 7 Tage“

Bei Beschädigung oder sichtbarer Verschmutzung sofort

Atemgasbefeuchtung Aktiv mit beheizten Verdampfersystemen

Passiv mit HME-Filtern

20.05.2014

B. Grabein





Apparativ-technische Maßnahmen

Maßnahme

Endotrachealtuben Nutzen silberbeschichteter Tuben ungeklärt

Cuffdruck auf 20-30cm H2O einstellen und überprüft halten

Bei Beatmungsdauer >72 Stunden Tuben mit subglottischer Sekretabsaugung verwenden (Umintubation?)

Intermittierende oder kontinuierliche Absaugung ungeklärt

20.05.2014

B. Grabein





Apparativ-technische Maßnahmen

Maßnahme

Endotracheale Absaugung Offen oder geschlossen gleichwertig im Hinblick auf Pneumonieprävention

Bei Kolonisation mit MRE geschlossene Systeme verwenden

Bei geschlossenen Systemen nach Gebrauch mit steriler Flüssigkeit spülen

Bei offenen Systemen sterile Katheter und sterile Handschuhe verwenden und nach einmaliger Nutzung verwerfen, Überleitungsschlauch mit keimarmer Flüssigkeit spülen

20.05.2014

B. Grabein





Patientenbezogene Maßnahmen

Orotracheale Intubation bevorzugen Intubation nach hygienischer Händedesinfektion und mit keimarmen Handschuhen Tubus und Führungsstab unter aseptischen Bedingungen anreichen

Keine Überlegenheit der frühen Tracheotomie (Tag 3-4)

NIV bevorzugen, wo möglich

Oberkörperhochlagerung (30-45°) nicht mehr grundsätzlich empfohlen

20.05.2014

B. Grabein





Patientenbezogene Maßnahmen

Regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen

Enterale Ernährung bevorzugen, duodenale Position der Sonde bevorzugen(?)

Probiotika (Laktobazillen-Präparationen) noch ungeklärt

20.05.2014

B. Grabein





Pharmakologische Maßnahmen

SDD oder SOD senken Pneumonieraten und Letalität (ca. 30 Studien!) NNT=17!

Keine Hinweise auf Resistenzentwicklung unter SDD/SOD

Trotzdem empfiehlt die KRINKO SDD/SOD nicht generell (???)

Mikrobiologische Surveillance

20.05.2014

B. Grabein





Pharmakologische Maßnahmen

Indikation zur Stressblutungsprophylaxe streng stellen (bei enteraler Ernährung verzichten, bei parenteraler Ernährung erwägen)

Möglichst keine PPI, H2-Blocker oder Antazida, eher Sucralfat

Leitliniengerechte Steuerung von Sedierung und Analgesie zur Verkürzung der Beatmungsdauer

20.05.2014

B. Grabein




FAZIT: WAS IST WIRKLICH NEU?

 Oberkörperhochlagerung (30-45°) nicht mehr als unabhängiger protektiver Faktor gewertet

 Einzige wirklich evidenzbasierte Maßnahme zur Pneumonieprävention – SDD/SOD - wird zurückhaltend bewertet

 Einsatz von Bündeln vor Einsatz von Einzelmaßnahmen bevorzugen, aber welche Bündel?

 Sonst keine wirklichen Neuigkeiten

20.05.2014

B. Grabein



VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

19.05.2014



19.05.2014

B. Grabein

Date post:	05-Aug-2019
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