Individualisierte Strahlentherapie bei BrustkrebsTumorbett – Brustdrüse - Lymphabflußwege
UKT – OSP – Leitlinienarbeit – Benchmarking
Klinik für Strahlentherapie und PalliativmedizinMedizinisches Versorgungszentrum
Marienhospital Stuttgart
Thomas Hehr
Strahlentherapie bei Brustkrebs
Strahlentherapie bei Brustkrebs
• Strahlentoleranz der Brustdrüsenknospen prä-pubertär mit 5-10 Gy geringHypoplasie, Aplasie der Brust
• Pubertäthohes Tumorinduktionsrisiko
• nach abgeschlossenem Brustdrüsenwachstumrelativ strahlenresistent ~56 Gy / ~66 Gy(Korpus uteri ~100 Gy cf)
12/1986 Kobalt60 49Gy homogen + boost 5Gy1/1993 Elektronen involved field 50Gy
Rückfallwahrscheinlichkeit alleinige OP 16-39%Op + RT 2-12%
BET low risk, Op alleine nicht ausreichend LOE 1Ablatio + RT high risk, pT3/4 pN+ G3 HR neg. ~30%
=> 5-10% Überlebens-Gewinn durch adjuvante RT• Die Verhinderung von 4 lokalen Rezidiven durch die
postoperative Radiotherapie der Brust oder Brustwand rettet ein Patientenleben!
• Bei postmenopausalen Patientinnen mit kleinen Tumoren ER+ N0 hat die Verhinderung des Lokalrezidivs einen höheren Einfluss auf das Überleben als die Chemo-/ Hormontherapie
Uppsala-Orebro, Tampere, Mailand III, Ontario, Scottish Trial, NSABP B06, EBCTCG-Metaanalyse,Punglia et al. N Engl J Med 2007, Dunst et al. Strahlentherapie Onkol 2007
Strahlentherapie bei Brustkrebs
HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED? EORTC 22881, Bartelink et al. JCO 2007
• Elektronen-SF, tang. Photonen-Felder, LDR Iridium192
• 10-Jahre lokale Rezidivrate 10% vs. 6%, p<0.0001
• Fibrose moderate to severe 13% vs. 28%, p<0,0001
Gesamtdosis 50Gy 60Gy 66Gy 76GyAnzahl Pat. 2659 126 2659 126Fibrose 13% 24% 28% 54%
• complete excision tumor bed +1,5cm marginincomplete excision tumor bed + 3cm margin=> Dosis-Volumen Effekt!=> worse cosmetic outcome >200cm3 Vrieling et al. Radiother Oncol 2000
HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED? Fourquet et al. IJROBP 11-2008 Institut Curie, Paris, France
Prä-operativer Tumor „GTV“
prä- und postoperative CT fusionmismatch durch Ödem
clinical target volume
simultan integrierte boost BestrahlungElektronenfeld, tiefe Inspiration
deep inspiration breath hold Remouchamps et al. 2003 Rad Onc
SOP 2009 u.a. Atemkommando„tief einatmen – ganz ausatmen – wieder tief einatmen – ganz ausatmen –
jetzt tief einatmen und die Luft anhalten – nicht mehr atmen –normal weiteratmen“
Atemtraining verordnen AT1/AT2 KG (Atemtherapie)
Prospektive Herz- und “sub-volumen” (Gefäße) Konturierung zur Minimierung mittlere Herzdosis <3 Gy => Überschreitung OAR-Grenzwerte Bestrahlung in tiefer Inspiration=> Überschreitung OAR-Grenzwerte strukturierte kardiologische Kontrolle
Lokalisation von Koronararterienstenosen Ischämische Herzerkrankung
Nilson et al. JCO 2012 Darby et al NEJM 2013 The New York Times, The Boston Globe, Wall Street Journal, Los Angeles Times, ...Schweden 1970 - 2003, Dänemark 1958 - 2001
high risk XRT + LAW, low risk XRT tang. GGF, 2D-Techniken, >30GyRegister Koronarangiografie 1990 – 2004, n=199, kleine Subgruppen 4-7 fach erhöhtes Risiko für hochgradige distale LAD + dD Stenose
OAR Koronararterien => „every effort be made to avoid radiation dose“
Langzeitfolgen der Strahlentherapie bei Brustkrebs
treten nur noch selten auf!• Herzerkrankungen• Lungenkarzinom nach Brustkrebs, Intervall >8Jahre
relatives RisikoNichtraucherin, keine XRT 1.0Nichtraucherin + XRT 1.9Raucherin + XRT 32.5
• Erhebliche Variabilität strahlentherapeutischer Techniken / VoluminaACOSOG Z0011 Jagsi et Haffty et al. JCO 8/2014
IMRT Tumorbett + Mamma + Lymphabflußwege Summen-
plan
Adjuvante Radiatio nach Mastektomie Benefit nach pathologisch kompletter Remission
Buchholz et al. RO 2007
Monozentrisch MDACC: 226 Patientinnen mit ypCR
klinisches Stadium vor ChemotherapieI/II 33%III 66%
92% Anthracycline und/oder 38% Taxane72 Patientinnen erhielten Radiatio nach Mastektomie
10-Jahre lokale Rückfallrate I/II 0% +/- PMRTIII 33,3% ohne PMRTIII 7,3% mit PMRT => verbessertes DSS und OS
Interdisziplinäre Brustkonferenz adjuvante Radiatio nach Mastektomie
=> Beratung! Sprechende Medizin! Gesicherte Indikationen• T3/T4 Tumoren,
inflammatorisches MC• T2 Tumore >3cm + RF• Multizentrische Tumoren• Lymphangiosis carc.• Hämangiosis carc.• Befall der Pectoralisfascie
Sicherheitsabstand < 0,5cm• R1-/R2-Resektion• >3 befallene axilläre
Lymphknoten• alle Patienten N+
DBCG, EBCTG 2016SUPREMO-TRIAL
Mögliche Indikation• Multifokalität• Alter <35 Jahre (<40 / 45Jahre)• Malignitätsgrad G3• Negative Hormonrezeptoren• Mehrere nicht im Gesunden
erfolgte Biopsien• lobuläres Mammakarzinom
(jedes T) DBCG82TM, EORTC10801: 10 Jahres LF von 18% auf 10% gesenkt
Ziel der Strahlentherapie bei Brustkrebs + Fazit
• Vernichtung mikroskopisch kleiner Tumorzellnester nach brusterhaltender Op
• Strahlentherapie senkt das Risiko eines Tumorrückfalls im Brustbereich um den Faktor 4, d.h. von 20% auf 5%
• Strahlentherapie nach Mastektomie bei großen Tumoren u. / o. bei tumorbefallenen Lymphknoten senkt das Risiko eines Tumorrückfalls um den Faktor 2-3, DFS
• Gravierende Spätnebenwirkungen treten bei <3% der Patientinnen auf
Nutzen der Strahlentherapie ist weit größer als das Risiko!
