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HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
Tertial Innere ITertial Innere I
Letalität in Abhängigkeit vom Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der HerzinsuffizienzStadium der Herzinsuffizienz
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5
Beobachtungszeitraum (Jahre)
ku
mu
lati
ve L
etal
ität
(%
)
NYHA IVNYHA III
NYHA II-III
LV-Funktionsstörungohne Herzinsuffizienz
Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien „CONSENSUS“, „Minnesota Heart“ und „SOLVD-Treatment/-Prevention“.
Mortalität der HIMortalität der HI
Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001
Häufigkeit der Häufigkeit der HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
0
10
20
30
40
50
60
<66y 66-74y
75-84y
>85y
Altersgruppen
Inzi
denz
rate
/100
0pts
FrauenMänner
McCollough et al., JACC 2002
Remodeling - Neurohumorale Remodeling - Neurohumorale HypotheseHypothese
Primäre Noxe
KompensatorischeAktivierung
des neurohumoralenSystems
Adaptationsvorgänge Fetales Programm - Hypertrophie - Bindegewebs vermehrung
ApoptoseProgression
HerzinfarktMyokarditis
Art. HypertonieVitien
Remodeling and progressive Remodeling and progressive LV-DysfunctionLV-Dysfunction
EuroHeart Failure Survey: EuroHeart Failure Survey: LVEFLVEF
Klinik der Herzinsuffizienz IKlinik der Herzinsuffizienz I
Kompensierte Herzinsuffizienz:Kompensierte Herzinsuffizienz:
asymptomatisch oder Belastungsdyspnoeasymptomatisch oder Belastungsdyspnoe
NYHA I-IIINYHA I-III
Dekompensierte HerzinsuffizienzDekompensierte Herzinsuffizienz
Linksherzinsuffizienz (Lungenstauung, low-Linksherzinsuffizienz (Lungenstauung, low-output, output, NYHA IV)NYHA IV)
Rechtsherzinsuffizienz (Beinödeme, Aszites, Rechtsherzinsuffizienz (Beinödeme, Aszites, Leberkapselspannungsschmerz, Leberkapselspannungsschmerz, Stauungsgastritis) Stauungsgastritis)
Klinik der Herzinsuffizienz IIKlinik der Herzinsuffizienz II
Cerebral: - KonzentrationsstörungenCerebral: - Konzentrationsstörungen - Depressio- Depressio
Gastrointestinal – StauungsgastritisGastrointestinal – Stauungsgastritis
Anämie ( Verdünnungsanämie und Erythropoetinmangel)Anämie ( Verdünnungsanämie und Erythropoetinmangel)
Hyperglykämie (43% der Patienten haben einen gestörten Hyperglykämie (43% der Patienten haben einen gestörten Insulin/Glucosestoffwechsel - Insulinresistenz) Insulin/Glucosestoffwechsel - Insulinresistenz)
Vitamin D Mangel ( renale Insuffizienz und kutane Vitamin D Mangel ( renale Insuffizienz und kutane Minderperfusion) mit konsekutivem Hyperparathyreoidismus Minderperfusion) mit konsekutivem Hyperparathyreoidismus ( Folge ist eine manifeste Osteoporose im fortgeschrittenen ( Folge ist eine manifeste Osteoporose im fortgeschrittenen Stadium)Stadium)
Endotheliale Dysfunktion mit weiterer Verschlechterung der Endotheliale Dysfunktion mit weiterer Verschlechterung der Leistungsfähigkeit Leistungsfähigkeit
Kardiale Kachexie mit MuskelatrophieKardiale Kachexie mit Muskelatrophie
CHF und NiereCHF und Niere Progredientes chronisches Nierenversagen mit Anstieg des Progredientes chronisches Nierenversagen mit Anstieg des
Kreatinin (Ausdruck einer chronischen Minderperfusion)Kreatinin (Ausdruck einer chronischen Minderperfusion)
Therapie:Optimierung der pharmakologischen Basistherapie und Therapie:Optimierung der pharmakologischen Basistherapie und des Flüssigkeitsstatusdes Flüssigkeitsstatus
Elektrolytentgleisung Elektrolytentgleisung
- Hyperkaliämie- Hyperkaliämie
Therapie: Basistherapie beachten ( ACE-Hemmer und Therapie: Basistherapie beachten ( ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten)Aldosteronantagonisten)
- hypoosmolare Hyponatriämie- hypoosmolare Hyponatriämie
Therapie (erst ab Natrium <120): Flüssigkeitsrestrikion, Therapie (erst ab Natrium <120): Flüssigkeitsrestrikion, Absetzen von ACE-Hemmer und Furosemid. Nur bei Oligurie Absetzen von ACE-Hemmer und Furosemid. Nur bei Oligurie oder Verwirrtheitszuständen langsame Natriumsubstitution.oder Verwirrtheitszuständen langsame Natriumsubstitution.
Ursachen der Ursachen der HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
Erkrankung der Erkrankung der HerzkranzgefäßeHerzkranzgefäße
BluthochdruckBluthochdruck
HerzmuskelerkrankungenHerzmuskelerkrankungen
Erkrankungen der Herzklappen Erkrankungen der Herzklappen und angeborene und angeborene HerzerkrankungenHerzerkrankungen
RhythmusstörungenRhythmusstörungen
Drogen, MedikamenteDrogen, Medikamente
„„high-output“ Herzinsuffizienzhigh-output“ Herzinsuffizienz
PerikarderkrankungenPerikarderkrankungen
Primäre RechtsherzinsuffizienzPrimäre Rechtsherzinsuffizienz
Herzinfarkt, chronische Durchblutungsstörungen des Herzinfarkt, chronische Durchblutungsstörungen des HerzensHerzens
- Dilatativ (familiär, infektiös, toxisch, nutritiv, endokrin, - Dilatativ (familiär, infektiös, toxisch, nutritiv, endokrin, Schwangerschaft, Kollagenerkrankungen, Schwangerschaft, Kollagenerkrankungen,
neuromuskulär, neuromuskulär, idiopathisch) idiopathisch)
- Hypertroph/obstruktiv- Hypertroph/obstruktiv- Restrikiv (zB Amyloidose, Sarkoidose, - Restrikiv (zB Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose)Hämochromatose)- Obliterativ- Obliterativ
- Mitral- und Aortenklappenerkrankungen- Mitral- und Aortenklappenerkrankungen- Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt- Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt
Tachykard, bradykard; Vorhofflimmern/ -flattern;Tachykard, bradykard; Vorhofflimmern/ -flattern;
- Alkohol, Kokain- Alkohol, Kokain - Kardiotoxische Medikamente (zB Adriamycin, - Kardiotoxische Medikamente (zB Adriamycin,
Doxorubicin, Zidovudine)Doxorubicin, Zidovudine)
Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln, Paget Anämie, Thyreotoxikose, arteriovenöse Fisteln, Paget ErkrankungErkrankung
Perikarditis konstriktiva, PerikardergussPerikarditis konstriktiva, Perikarderguss
Pulmonale Hypertonie, TrikuspidalklappeninsuffizienzPulmonale Hypertonie, TrikuspidalklappeninsuffizienzLip GYH et al. Br Med J 2000
Ursachen der Herzinsuffizienz Ursachen der Herzinsuffizienz in Framingham Studiein Framingham Studie
Ätiologie Framingham- Ätiologie Framingham- StudieStudie** Männer FrauenMänner Frauen
Ischämisch 59 48 Ischämisch 59 48 Nicht ischämisch 41 52 Nicht ischämisch 41 52 Arterielle Hypertonie 70 78 Arterielle Hypertonie 70 78
Herzklappen 22 31 Herzklappen 22 31 Andere 7 7 Andere 7 7
* Gesamtzahl über 100%, da koronare Herzerkrankung und Hypertonie gleichzeitig angeführt werden konnten* Gesamtzahl über 100%, da koronare Herzerkrankung und Hypertonie gleichzeitig angeführt werden konnten
Lip GYH et al. Br Med J 2000
Algorithmus für die Diagnose Algorithmus für die Diagnose HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
Suspected Heart FailureSuspected Heart Failurebecause of symptoms and because of symptoms and
signssigns
Assess presence of cardiac disease by ECG, Assess presence of cardiac disease by ECG, X-Ray or Natriuretic peptides (where X-Ray or Natriuretic peptides (where
available)available)
Tests abnormalTests abnormal
Imaging by Imaging by EchocardiographyEchocardiography
(RNV or Angiography or MRI (RNV or Angiography or MRI where available)where available)
Assess etiology, degree, precipitatingAssess etiology, degree, precipitatingfactors and type of cardiac factors and type of cardiac
dysfunctiondysfunction
Choose therapyChoose therapy
NormalNormalHeart FailureHeart Failure
unlikelyunlikely
Additional diagnostic testsAdditional diagnostic testswhere appropriatewhere appropriate
(e.g. coronary (e.g. coronary angiography)angiography)
Tests abnormalTests abnormal
NormalNormalHeart FailureHeart Failure
unlikelyunlikely
ESC Guidelines Eur Heart J 2005ESC Guidelines Eur Heart J 2005
Suspected LV Suspected LV dysfunction because of dysfunction because of
signssigns
Screening der systolischenScreening der systolischen LV-LV-DysfunktionDysfunktion
Die mittlere Die mittlere Plasmakonzentration von Plasmakonzentration von NT-ANP und BNP war NT-ANP und BNP war signifikant höher bei signifikant höher bei Teilnehmern mit Teilnehmern mit systolischer Dysfunktion systolischer Dysfunktion im Vergleich zu im Vergleich zu Teilnehmern normaler Teilnehmern normaler Systolischer Funktion (NT-Systolischer Funktion (NT-ANP p<0.001; BNP ANP p<0.001; BNP p<0.001)p<0.001)
McDonagh Lancet 1998McDonagh Lancet 1998
Differentialdiagnose Differentialdiagnose DyspnoeDyspnoe
Maisel et al N Maisel et al N Engl J Med 2003Engl J Med 2003
1586 Patienten 1586 Patienten aus der aus der Notfallaufnahme Notfallaufnahme mit der Diagnose mit der Diagnose DyspnoeDyspnoe
BNP BNP Sensitivität 86%, Sensitivität 86%, Spezifität 96%Spezifität 96%
NPs und PrognoseNPs und PrognoseCHF chronic, symptomaticCHF chronic, symptomatic
yearsTsutamoto Circulation 1997
Variable
BNP 60.83 <.0001 19.68 <.0001
NYHA functional class 35.03 <.0001 1.54 NS
ANP 33.19 <.0001 3.38 NS
NE 27.90 <.0001 0.005 NS
PCWP 25.38 <.0001 8.62 .003
Mean pulmonary arterial pressure 24.31 <.0001 0.036 NS
LVEF 15.81 <.0001 0.0001 NS
Right atrial pressure 9.42 .002 0.33 NS
Age 4.59 .032 0.26 NS
cGMP 4.26 .039 0.34 NS
Gender (female) 3.41 NS 0.45 NS
Heart rate 3.24 NS 0.50 NS
Cardiac index 1.30 NS 0.004 NS
Mean arterial blood pressure 0.69 NS 3.58 NS
Univariate Multivariate
CHF chronic, symptomaticCHF chronic, symptomatic
Tsutamoto Circulation 1997
Röntgen - Cor/PulmoRöntgen - Cor/Pulmo
Herz/ThoraxdurchmesserHerz/Thoraxdurchmesser StauungszeichenStauungszeichen ErgüsseErgüsse Infiltrate ( Infekte sind häufig bei Infiltrate ( Infekte sind häufig bei
Lungenstauung – Aggravierung der Lungenstauung – Aggravierung der Dyspnoe)Dyspnoe)
EchokardiographieEchokardiographie
Linksventrikelfunktion (grobe Linksventrikelfunktion (grobe Quantifizierung)Quantifizierung)
RechtsventrikelfunktionRechtsventrikelfunktion Klappenstatus ( Mitralinsuffizienz primär Klappenstatus ( Mitralinsuffizienz primär
oder sekundär ?)oder sekundär ?) Regionale Wandbewegungsstörungen Regionale Wandbewegungsstörungen
(Hinweis auf KHK)(Hinweis auf KHK) VentrikeldurchmesserVentrikeldurchmesser Grösse der Vorhöfe (wichtig bei VHF zur Grösse der Vorhöfe (wichtig bei VHF zur
Entscheidung Kardioversion)Entscheidung Kardioversion)
EchokardiographieEchokardiographie
Normalbefund Systolische Dysfunktion
Therapie-Ziele bei Therapie-Ziele bei HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
Progression der ErkrankungProgression der Erkrankung MorbiditätMorbidität
Erhaltung oder Verbesserung der Erhaltung oder Verbesserung der QOLQOLVerhinderung von Verhinderung von DekompensationenDekompensationenSpitalsaufnahmen vermeidenSpitalsaufnahmen vermeiden
MortalitätMortalität
HI-KostenHI-Kosten
Hospital
Drugs
Home Health Care
Nursing Home
Physicians/other Professionals
AHA heart and stroke statistical update 2005
Drug CouncellingDrug Councelling Selbst-management bzgl. DiuretikaSelbst-management bzgl. Diuretika Nebenwirkungen erklärenNebenwirkungen erklären Patientenbeteiligung erhöhenPatientenbeteiligung erhöhen Informieren:Informieren:
-- nur allmähliche Verbesserung über Wochennur allmähliche Verbesserung über Wochen- Titration notwendig unabh. von - Titration notwendig unabh. von VerbesserungVerbesserung- Husten, Geschmacksänderung durch ACE-I- Husten, Geschmacksänderung durch ACE-I- vermeiden von NSAR (over the counter?)- vermeiden von NSAR (over the counter?)- akut Nitrate für akute Dyspnoe- akut Nitrate für akute Dyspnoe
ACE-HemmerACE-Hemmer
ACE-HemmerACE-Hemmer
First-line Therapie in jedem Stadium der HIFirst-line Therapie in jedem Stadium der HI Ziel-Dosen entsprechend der landmark-trialsZiel-Dosen entsprechend der landmark-trials
KI: bds NAST, früheres Angioödem nach ACE-IKI: bds NAST, früheres Angioödem nach ACE-I
130
135
140
145
150
155
160
baseline 4 months 12months
Placebo Enalapril
SOLVD Echocardiography SOLVD Echocardiography SubstudySubstudy
35% EF, no recent MI (30days)35% EF, no recent MI (30days) mL
Greenberg et. Circulation 1995
ESV
ATLAS (Lisinopril)ATLAS (Lisinopril)Tod oder CHF-Tod oder CHF-
RehospitalisierungRehospitalisierung
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2,5-5mg/d 32,5-35mg/d
P<0.01
Welchen ACE-I in welcher Dosierung ?Welchen ACE-I in welcher Dosierung ?
DrugDrug Initiating doseInitiating dose Maintenance Maintenance dosedose
CaptoprilCaptopril 6.25 mg 3x/d6.25 mg 3x/d 25-50 mg 3x/d25-50 mg 3x/d
EnalaprilEnalapril 2.5 mg/d2.5 mg/d 10 mg 2x/d.10 mg 2x/d.
LisinoprilLisinopril 2.5 mg/d2.5 mg/d 5-20 mg/d5-20 mg/d
RamiprilRamipril 1.25-2.5 mg/d1.25-2.5 mg/d 2.5-5 mg 2x/d2.5-5 mg 2x/d
FosinoprilFosinopril 10 mg/d10 mg/d 20 mg/d20 mg/d
ESC-Guidelines 2005
ACE-Hemmer TitrationACE-Hemmer Titration
Start low – go slowStart low – go slow RR syst. RR syst. 90mmHg90mmHg
Krea <2,5 mg/dlKrea <2,5 mg/dl
Ko von RR, Krea, E-Lyte:Ko von RR, Krea, E-Lyte:1-2 Wochen nach jeder Steigerung1-2 Wochen nach jeder Steigerungnach 3 Monach 3 Moalle 6 Monate alle 6 Monate
DiuretikaDiuretika
DiuretikaDiuretika Keine kontroll., randomisierten StudienKeine kontroll., randomisierten Studien Vermutlich keine Effekte auf PrognoseVermutlich keine Effekte auf Prognose Rekompensation und Rekompensation und Erhalt der Erhalt der
EuvolämieEuvolämie Immer gemeinsam mit ACE-I (u. BB)Immer gemeinsam mit ACE-I (u. BB)
Kein Ansprechen ->Kein Ansprechen ->1) Dosis erhöhen1) Dosis erhöhen2) Schleifendiuretikum 2x/d2) Schleifendiuretikum 2x/d3) Schleifen- und Thiaziddiuret. 3) Schleifen- und Thiaziddiuret. kombinierenkombinieren4) i.v.4) i.v.
Beta-BlockerBeta-Blocker
BetablockerBetablocker
Indiziert im NYHA-Stadium (I)-II-IV (?)Indiziert im NYHA-Stadium (I)-II-IV (?) Verbesserung der Mortalität und Verbesserung der Mortalität und
MorbiditätMorbidität Einfluss auf Leistungsfähigkeit (?)Einfluss auf Leistungsfähigkeit (?) Nicht jeder Betablocker gutNicht jeder Betablocker gut Additiv zu ACE-Hemmer (welches Additiv zu ACE-Hemmer (welches
zuerst ?)zuerst ?)
Beta-Blocker und Beta-Blocker und MortalitätMortalität
CIBIS II:CIBIS II:BisoprololBisoprolol -34% (RRR) -34% (RRR)
MERIT-HF:MERIT-HF:MetoprololsuccinatMetoprololsuccinat (CR/XL) –34% (RRR) (CR/XL) –34% (RRR)
COPERNICUS:COPERNICUS:CarvedilolCarvedilol –35% (RRR) –35% (RRR)
SENIORS:SENIORS:NebivololNebivolol –14% (RRR) –14% (RRR)
BEST:BEST:Bucindolol kein EffektBucindolol kein Effekt
Carvedilol Dosis-Titrations Studie Carvedilol Dosis-Titrations Studie (MOCHA)(MOCHA)
Placebo (n=84); Carvedilol (n=261)Placebo (n=84); Carvedilol (n=261)Die Patienten erhielten Diuretica, ACE-Hemmer ± digoxin; follow-up 6 MonateDie Patienten erhielten Diuretica, ACE-Hemmer ± digoxin; follow-up 6 Monate
Placebo 6.25 12.5 25Placebo 6.25 12.5 2500
44
88
1212
1616
Mo
rtal
ität
(%
)M
ort
alit
ät (
%)
MortalitätMortalitätpp<0.001
<0.001
**** **
****
Bristow et al (1996)Bristow et al (1996)
Carvedilol (mg 2xtgl)Carvedilol (mg 2xtgl)Carvedilol (mg 2xtgl)Carvedilol (mg 2xtgl)
PlaceboPlacebo001122334455667788
LV
EF
(E
F E
inh
eite
n)
LV
EF
(E
F E
inh
eite
n)
LVEFLVEF
pp<0.001<0.001
25256.256.25 12.512.5
Time course of LVEF in Time course of LVEF in CHF patients with ß-CHF patients with ß-
blockadeblockade
Hall S et al; JACC 1995
Angiotensin-Angiotensin-Rezeptor-BlockerRezeptor-Blocker
Angiotensinrezeptorblocker Angiotensinrezeptorblocker (ARB)(ARB)
ARB als Ersatz für ACE-Hemmer bei ARB als Ersatz für ACE-Hemmer bei IntoleranzIntoleranz
Bei HI sind ACE-Hemmer und ARB Bei HI sind ACE-Hemmer und ARB äquivalentäquivalent
Als additive Therapie zum ACE-HemmerAls additive Therapie zum ACE-Hemmer
Das Renin-Angiotensin-Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-SystemAldosteron-System
Angiotensinogen
Nicht-ACE-Wege(z.B. Chymase)
Vasokonstriktion Proliferation Na-/ Wasserretention Sympath. Aktivierung
Renin Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
Husten,AngioödemVorteile?
BradykininInaktive
Fragmente
Vasodilation Antiproliferation
(Kinine)
Aldosteron AT2
AT1
Schieffer JACC 2004
ACE-I ACE-IARB ARB
IL6 hsCRP
Anti-inflammatorische Wirkung
CHARM-added:CHARM-added:cardiovasc. death or CHF-cardiovasc. death or CHF-
hospitalizationhospitalization
-15%
ARBs for HFARBs for HF Documented Effect on Morbidity/MortalityDocumented Effect on Morbidity/Mortality
ValsartanValsartan 320mg/d320mg/dCandesartanCandesartan 32mg/d32mg/d
Also AvailableAlso AvailableEprosartanEprosartanLosartanLosartanIrbesartanIrbesartanTelmisartanTelmisartan
ESC HF-Guidelines 2005
Aldosteron-Aldosteron-Rezeptor-BlockerRezeptor-Blocker
Aldosteron ist schlecht für Aldosteron ist schlecht für das Herzdas Herz
FibroseFibrose Endotheliale DysfunktionEndotheliale Dysfunktion InflammationInflammation
Eplerenone and RemodelingEplerenone and Remodeling(rats, 2weeks post MI)(rats, 2weeks post MI)Sham
Vehicle
Enomoto et al. Heart 2005
Eplerenone
Eplerenone and Eplerenone and RemodelingRemodeling
Fibrose Hypertrophie
Enomoto et al. Heart 2005
RALES-TrialRALES-Trial
Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717
Chronic heart failureNYHA III, IVACE-I + loop diureticLVEF <35%
Mortality –30%
NW-Rate unter Aldosteron-NW-Rate unter Aldosteron-BlockadeBlockade
Adverse EventsAdverse EventsSpironolactone Spironolactone
(n=119)(n=119)
ImpotenceImpotence 3 (2,5%)3 (2,5%)
GynaecomastiaGynaecomastia 16 (13.6%)16 (13.6%)
Menstrual Menstrual irregularitiesirregularities
11(9.3%)11(9.3%)
Female Breast Female Breast painpain
19(16.1%)19(16.1%)
Withdrawal due to Withdrawal due to adverse eventsadverse events
10(8.4%)10(8.4%)
EplerenoneEplerenone(n=220)(n=220)
00
2(0.8%)2(0.8%)
00
00
9(4.1%)9(4.1%)
Therapie mit Aldosteron-AntagonistenTherapie mit Aldosteron-Antagonisten
ACE-I + Diuretikum (+Betablocker)ACE-I + Diuretikum (+Betablocker) Krea <2,5 mg/dl, K <5mmol/LKrea <2,5 mg/dl, K <5mmol/L Start mit 12,5 oder 25mg/dStart mit 12,5 oder 25mg/d Krea + K nach 1 WocheKrea + K nach 1 Woche Krea + K nach 1 MonatKrea + K nach 1 Monat Falls irgendwann K 5,0-5,5 mmol/L -> 50% DosisFalls irgendwann K 5,0-5,5 mmol/L -> 50% Dosis Falls irgendwann K>5,5 mmol/L -> AbsetzenFalls irgendwann K>5,5 mmol/L -> Absetzen Falls nach 1 Monat keine sympt. BesserungFalls nach 1 Monat keine sympt. Besserung
-> Erhöhung der Dosis-> Erhöhung der Dosis
Heart Failure TherapyHeart Failure Therapy
ACE-I first-line, ARB if ACE-I intolerantbetablockeradd aldost. antag. if post MI
+/-diureticfluid retention?
Reduce/stop diuretic
+ diuretics,+ digitalis
+ diuretics, + digitalis,temporary inotropic support
For survival/morbidity=mandatory
For symptoms
I
II
III
IV
Cont. ACE-I, ARBCont. Aldost. Antag if post MIBetablocker if post MI
ACE-I + ARB or ARB alone if ACE-I intolerantBeta-blockeradd aldost. antag.
Cont. NYHA III ther.
Cardiac Cardiac Resynchronization Resynchronization
TherapyTherapy
Asynchrony and CHF-Asynchrony and CHF-HospitalizationHospitalization
Bader JACC 2004
CRTCRT
Cardiale Cardiale Resynchronisationstherapie Resynchronisationstherapie
(CRT)(CRT)
CRT and CRT and ReverseReverse RemodelingRemodeling
10
15
20
25
30
35
baseline 6Mo 12Mo
ischemic HFnon-ischemic
Sutton Circulation 2006 (MIRACLE)
LVEF%
CRT and MortalityCRT and Mortality
Cleland Eur Heart J 2006 (CARE-HF)
ResynchronisationstherapieResynchronisationstherapieIndikationIndikation
Reduzierter EFReduzierter EF NYHA III-IVNYHA III-IV QRS-Weite >120msQRS-Weite >120ms Optimierte TherapieOptimierte Therapie
ResynchronisationstherapieResynchronisationstherapie
Verbessert die Symptome (Recom.I Verbessert die Symptome (Recom.I Evid.A)Evid.A)
Reduziert Hospitalisation (Recom Reduziert Hospitalisation (Recom I,Evid A)I,Evid A)
Reduziert Mortalität (Recom.I; Evid B)Reduziert Mortalität (Recom.I; Evid B)
Impedanz und VolumenImpedanz und Volumen
Hämodynamik vor Hämodynamik vor manifester manifester
DekompensationDekompensation
Invasive ImpedanzmessungInvasive Impedanzmessung(CRT mit (CRT mit
„Wasserstandsmesser“)„Wasserstandsmesser“)
„„Wasserstand“ während Wasserstand“ während RekompensationRekompensation
Prophylaktischer AICDProphylaktischer AICDIndikationIndikation
Reasonable in selected patientsReasonable in selected patients ??
LVEF <30-35%LVEF <30-35% >40 Tage nach MI>40 Tage nach MI Unter optimierter TherapieUnter optimierter Therapie
Zur Reduktion des sudden cardiac deathZur Reduktion des sudden cardiac deathRecommendation I, Evidence ARecommendation I, Evidence A
Bardy, G. et al. N Engl J Med 2005;352:225-237
SCD-HEFT: Amiodaron vs Placebo vs ICD
Überweisung zum HF-Überweisung zum HF-SpezialistenSpezialisten
Ursache des HF nicht bekanntUrsache des HF nicht bekannt
RRsyst <100mmHgRRsyst <100mmHg
Krea >2,5mg/dlKrea >2,5mg/dl
Natrium <135mmol/LNatrium <135mmol/L
Schwerer HFSchwerer HF
Klappenerkrankung als primäre Klappenerkrankung als primäre UrsacheUrsache
BehandlungskomponentenBehandlungskomponenten(Klasse I-Empfehlung)(Klasse I-Empfehlung)
Multidisziplinärer AnsatzMultidisziplinärer Ansatz Vigilantes FU, 1. Visite 10d nach EVigilantes FU, 1. Visite 10d nach E Discharge planningDischarge planning TherapieoptimierungTherapieoptimierung Frühe Erkennung von Symptomen Frühe Erkennung von Symptomen
(Telemonitoring)(Telemonitoring) Schulung (Patient und Angehörige)Schulung (Patient und Angehörige) Complianceprobleme ansprechenComplianceprobleme ansprechen
Multidisciplinary Program (Nurse-Multidisciplinary Program (Nurse-Led)Led)
Su
rviv
alNurse Intervention
Usual Care
days
Stromberg et al Eur Heart J 2003
DigitalisDigitalis
Vorhofflimmern und Herzinsuff.Vorhofflimmern und Herzinsuff.
0
20
40
60
80
100
Herz
frequenz
(bpm
) Carvedilol alleineCarvedilol + Dig
Khand et al., JACC 2003
Digoxin-Serumkonzentration und Digoxin-Serumkonzentration und Überleben mit HIÜberleben mit HI
Rathore et al. JAMA 2003
Konz. nieder
Konz. hoch
Konz. mittel& Placebo
Digitalis bei HerzinsuffizienzDigitalis bei Herzinsuffizienz Vorhofflimmern zur FrequenzkontrolleVorhofflimmern zur Frequenzkontrolle Vermeidung von häufigen Dekompensationen und HI-Vermeidung von häufigen Dekompensationen und HI-
Hospitalisationen unter optimierter TherapieHospitalisationen unter optimierter Therapie(HF-Guidelines, ESC 2001)(HF-Guidelines, ESC 2001)
So niedrig wie möglichSo niedrig wie möglich Kumulierung vermeiden (Digitoxin, Lanitop, 5d/Woche)Kumulierung vermeiden (Digitoxin, Lanitop, 5d/Woche)
Falls möglich, absetzen (CAVE: Follow-up!, Pat-Falls möglich, absetzen (CAVE: Follow-up!, Pat-Schulung!)Schulung!)
Antithrombotische Therapie:Antithrombotische Therapie:
bei Herzinsuffizienz keine Evidence für bei Herzinsuffizienz keine Evidence für Safety oder BenefitSafety oder Benefit
ASS und Carvedilol:ASS und Carvedilol:LVEF-Verbesserung gehemmtLVEF-Verbesserung gehemmt
Lindenfeld et al., JACC 2001
WASH-TrialWASH-TrialWWarfarin/arfarin/AAspirin spirin SStudy in tudy in HHeart failureeart failure
Cleland J et al Am Heart J 2004
Warfarin (n.s.)Control
ASS 300mg(p<0.001)
CH
F-H
ospi
talie
rung
WASH-TrialWASH-Trial
„„Antithrombotische Therapie in Antithrombotische Therapie in Herzinsuffizienzpatienten ist nicht Herzinsuffizienzpatienten ist nicht Evidence-based sondern trägt lediglich zur Evidence-based sondern trägt lediglich zur Polypharmacy bei“Polypharmacy bei“
Antithrombotische TherapieAntithrombotische Therapie
Bei A-Fib (u. a. Indikationen): CoumarinBei A-Fib (u. a. Indikationen): Coumarin Bei dokumentierter KHK: 100mg ASABei dokumentierter KHK: 100mg ASA
-> keine AK bloß wegen reduzierter LVF-> keine AK bloß wegen reduzierter LVF
Therapie - Algorithmus
Jessup M et al N Engl J Med 2003
HerzinsuffizienztherapieHerzinsuffizienztherapie
Danke
Rechtsherz - (Pulmonalis) Rechtsherz - (Pulmonalis) katheterkatheter
Nur indiziert bei fortgeschrittener Nur indiziert bei fortgeschrittener HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
HTx-Evaluierung, HTx-Evaluierung, Intravenöse TherapieformenIntravenöse Therapieformen Optimierung des FlüssigkeitsstatusOptimierung des Flüssigkeitsstatus Wesentliche Parameter: Wesentliche Parameter:
Herzminutenvolumen, PCWP, PVRI Herzminutenvolumen, PCWP, PVRI ( Lungengefäßwiderstand – R=U/I – Ohm( Lungengefäßwiderstand – R=U/I – Ohm´sches Gesetz), SVRI (peripherer ´sches Gesetz), SVRI (peripherer Gefäßwiderstand)Gefäßwiderstand)
„„4 distinct syndromes of 4 distinct syndromes of decompensated heart failure“decompensated heart failure“
SyndromeSyndrome PathophysiologyPathophysiology TreatmentTreatment
Ac. pulm. edemaAc. pulm. edema rapid onset of intense,rapid onset of intense, vasodilation:vasodilation:systemic vasoconstrictionsystemic vasoconstriction morphine + morphine +
diureticsdiuretics
cardiogenic shockcardiogenic shock rapid onset of rapid onset of i.v. pressorsi.v. pressorscirculatory failurecirculatory failure
assist deviceassist device
revascularisationrevascularisationtransplantationtransplantation
CHF + fluid retentionCHF + fluid retention gradual onsetgradual onset i.v. diuretics + i.v. diuretics + comb. of diureticscomb. of diuretics
CHF withoutCHF without gradual onset of worseninggradual onset of worsening clinical stabilizationclinical stabilizationfluid retentionfluid retention symptoms with/withoutsymptoms with/without (i.v. inotropes, (i.v. inotropes,
fluid retention based onfluid retention based on i.v. vasodilators)i.v. vasodilators)neurohumoral activationneurohumoral activation
neurohumoral neurohumoral antagonistsantagonistsACE-I/ATACE-I/AT11-Bl. + ß--Bl. + ß-BlockersBlockers
M. Packer, ESC Stockholm 2001
Intravenöse TherapienIntravenöse Therapien
Dobutamin (bis 5mcg/kg/min, sonst Dobutamin (bis 5mcg/kg/min, sonst proarrhythmogen, schneller proarrhythmogen, schneller Toleranzeffekt)Toleranzeffekt)
Levosimendan ( Bolus und Dauertherapie Levosimendan ( Bolus und Dauertherapie bis zu 48 Stunden)bis zu 48 Stunden)
Prostaglandin E1 ( 2,5-5ng/kg/min Prostaglandin E1 ( 2,5-5ng/kg/min Langzeitdosis)Langzeitdosis)
Levosimendan ( Simdax)Levosimendan ( Simdax)
Dosierung gewichtsabhängig Dosierung gewichtsabhängig
Häufig ausgeprägt diuretische Wirkung, Häufig ausgeprägt diuretische Wirkung, daher genaue Bilanz und falls keine daher genaue Bilanz und falls keine Hyperhydratation entsprechende Hyperhydratation entsprechende FlüssigkeitssubstitutionFlüssigkeitssubstitution
Gabe bis zu 48 Stunden ( Metaboliten Gabe bis zu 48 Stunden ( Metaboliten wirken bis zu 7 Tagen)wirken bis zu 7 Tagen)
Ungleichgewicht der Ungleichgewicht der KompensationsmechanismKompensationsmechanism
enen
VASOKONSTRIKTIONVASOKONSTRIKTION„„Wachstumsfaktoren“Wachstumsfaktoren“
Sympathikus Sympathikus NoradrenalinNoradrenalin
RAASRAASA II, AldosteronA II, Aldosteron
VasopressinVasopressinEndothelinEndothelinZytokineZytokine
VASODILATATIONVASODILATATION„„Wachstumshemmer“Wachstumshemmer“
Natriuretische Peptide Natriuretische Peptide ProstaglandineProstaglandineNONO
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
ACE Hemmer - Warum?ACE Hemmer - Warum?
• CONSENSUS I, die SOLVD-treatment Studie und eine Meta-CONSENSUS I, die SOLVD-treatment Studie und eine Meta-
analyse kleinerer Studien zeigten eindeutig daß ACE analyse kleinerer Studien zeigten eindeutig daß ACE Hemmer das Überleben verlängern, die Hemmer das Überleben verlängern, die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern in allen Stadien der symptomatischen Herzinsuffizienzin allen Stadien der symptomatischen Herzinsuffizienz
• ATLAS zeigte klinisch wichtige Vorteile mit hohen ACE-ATLAS zeigte klinisch wichtige Vorteile mit hohen ACE-Hemmer DosenHemmer Dosen
• SAVE, AIRE und TRACE zeigten daß ACE-Hemmer das SAVE, AIRE und TRACE zeigten daß ACE-Hemmer das Überleben verlängern bei Patienten mit systolischer Überleben verlängern bei Patienten mit systolischer Dysfunktion nach einem akuten HerzinfarktDysfunktion nach einem akuten Herzinfarkt
• SOLVD-prevention Studie zeigte daß ACE-Hemmer die SOLVD-prevention Studie zeigte daß ACE-Hemmer die Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz bei Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz bei Patienten mit LV-systolischer Dysfunktion verhindern oder Patienten mit LV-systolischer Dysfunktion verhindern oder verzögern verzögern
ACE Hemmer – für welchen Patienten ACE Hemmer – für welchen Patienten und wann?und wann?
Indikationen:Indikationen:• potentiell potentiell allealle Patienten mit reduzirter systolischer LVF (< Patienten mit reduzirter systolischer LVF (<
40-45%) - auch NYHA I40-45%) - auch NYHA I• 1st line Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz 1st line Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz
(gemeinsam mit Beta-Blockern) im NYHA Stadium II-IV (gemeinsam mit Beta-Blockern) im NYHA Stadium II-IV • Die Dosis sollte langsam auf die Zieldosis (wie in den Die Dosis sollte langsam auf die Zieldosis (wie in den
großen kontrollierten Studien) angehoben werdengroßen kontrollierten Studien) angehoben werden
Kontraindikationen:Kontraindikationen:• Bekanntes angioneurotisches ÖdemBekanntes angioneurotisches Ödem• Beidseitige NASTBeidseitige NAST
ACE Hemmer – für welchen Patienten ACE Hemmer – für welchen Patienten und wann?und wann?
Vorsicht (nur mit Erfahrung):Vorsicht (nur mit Erfahrung):• significante chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin > significante chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin >
1.5 mg/dL)1.5 mg/dL)• Hypotonie (SBP < 100 mmHg)Hypotonie (SBP < 100 mmHg)• Unbekannte Ursache der HerzinsuffizienzUnbekannte Ursache der Herzinsuffizienz• Klappenerkrankung als Ursache der HerzinsuffizienzKlappenerkrankung als Ursache der Herzinsuffizienz
Interaktionen mit anderen Medikamenten:Interaktionen mit anderen Medikamenten:• KK++ Substitution/ K Substitution/ K++ sparende Diuretika (Spironolakton) sparende Diuretika (Spironolakton)• Nicht-steroidale Antiphlogistika Nicht-steroidale Antiphlogistika
ACE Hemmer - welche und wie dosiert?ACE Hemmer - welche und wie dosiert?
Startdosis Startdosis Zieldosis Zieldosis • CaptoprilCaptopril 6.25 mg tds 6.25 mg tds 50 - 100 mg tds50 - 100 mg tds• EnalaprilEnalapril 2.5 mg bd 2.5 mg bd 10 - 20 mg bd10 - 20 mg bd• LisinoprilLisinopril 2.5 - 5 mg od 2.5 - 5 mg od 30 - 35 mg od30 - 35 mg od• RamiprilRamipril 2.5 mg od 2.5 mg od 5 mg bd/10 mg od5 mg bd/10 mg od
od = once daily; bd = twice daily; tds = thrice dailyod = once daily; bd = twice daily; tds = thrice daily
ACE Hemmer – wie verschreiben?ACE Hemmer – wie verschreiben?
• Starten mit einer niedrigen DosierungStarten mit einer niedrigen Dosierung • Die Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppelnDie Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppeln • Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-
mögliche tolerierte Dosis mögliche tolerierte Dosis
• Eine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-HemmerEine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-Hemmer
• Überwachung von Blutchemie (BUN, Kreatinin, KÜberwachung von Blutchemie (BUN, Kreatinin, K++) und ) und BlutdruckBlutdruck(1-2 Wochen und 3 Monate nach Dosiserhöhung, dann alle 6 (1-2 Wochen und 3 Monate nach Dosiserhöhung, dann alle 6 Monate)Monate)
ACE Hemmer – Information für Patienten ACE Hemmer – Information für Patienten (erhöht Compliance)!(erhöht Compliance)!
• Den zu erwartenden Nutzen erklären (Besserung der Den zu erwartenden Nutzen erklären (Besserung der Beschwerden, Verhindern des Fortschreitens der Beschwerden, Verhindern des Fortschreitens der Erkrankung, Überleben verlängern)Erkrankung, Überleben verlängern)
• Beschwerden verbessern sich in wenigen Wochen bis Beschwerden verbessern sich in wenigen Wochen bis
wenigen Monaten wenigen Monaten
• Den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu Den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu berichten (Benommenheit, symptomatische Hypotension, berichten (Benommenheit, symptomatische Hypotension, Husten)Husten)
ACE Hemmer – Problemlösung IACE Hemmer – Problemlösung I
Asymptomatische Asymptomatische Hypotension erfordert keine Hypotension erfordert keine Therapieänderung Therapieänderung
Symptomatische HypotensionSymptomatische Hypotension• bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen
(gemeinsam mit Hypotension!!!) Begleittherapie (gemeinsam mit Hypotension!!!) Begleittherapie überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker** oder andere Vasodilatoren ? Blocker** oder andere Vasodilatoren ?
• bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis reduzieren Dosis reduzieren
• bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHKbei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK
**** Ca-Kanal Blocker sollten abgesetzt werden außer Ca-Kanal Blocker sollten abgesetzt werden außer wenn unbedingt notwendig (AP oder Hypertension)wenn unbedingt notwendig (AP oder Hypertension)
ACE Hemmer – Problemlösung IIACE Hemmer – Problemlösung II
Husten:Husten:• Husten ist häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz, viele Husten ist häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz, viele
dieser Patienten haben Lungenerkrankungen wegen dieser Patienten haben Lungenerkrankungen wegen Nikotinabusus Nikotinabusus
• Husten ist auch ein Symptom der Lungenstauung (sollte Husten ist auch ein Symptom der Lungenstauung (sollte ausgeschlossen werden, wenn der Husten neu auftritt ausgeschlossen werden, wenn der Husten neu auftritt oder schlimmer wird)oder schlimmer wird)
• ACE Hemmer-induzierter Husten bedarf selten der ACE Hemmer-induzierter Husten bedarf selten der Behandlungsunterbrechung Behandlungsunterbrechung
• wenn der Husten sehr beschwerlich ist (zB Schlafstörung) wenn der Husten sehr beschwerlich ist (zB Schlafstörung) und ACE Hemmer nachweislich Auslöser sind (Sistieren und ACE Hemmer nachweislich Auslöser sind (Sistieren nach Absetzen), dann sollten ARBs verordnet werdennach Absetzen), dann sollten ARBs verordnet werden
ACE Hemmer – Problemlösung IIIACE Hemmer – Problemlösung III
Verschlechterung der NierenfunktionVerschlechterung der Nierenfunktion• ein leichter Anstieg der Nierenretentionsparameter (BUN, ein leichter Anstieg der Nierenretentionsparameter (BUN,
Krea, KKrea, K++) ist zu erwarten nach Einleiten einer ACE Hemmer ) ist zu erwarten nach Einleiten einer ACE Hemmer Therapie; wenn der Anstieg gering und asymptomatisch Therapie; wenn der Anstieg gering und asymptomatisch ist, besteht kein Handlungsbedarf ist, besteht kein Handlungsbedarf
• ein Kreatinin – Anstieg bis 3 mg/dL, ist akzeptabelein Kreatinin – Anstieg bis 3 mg/dL, ist akzeptabel
• CaveCave Absetzen nephrotoxischer Medikamente (zB nicht-Absetzen nephrotoxischer Medikamente (zB nicht-steroidale Antiphlogistika); steroidale Antiphlogistika);
Reduktion der Diuretika-Dosis, ev. Reduktion der Diuretika-Dosis, ev. FlüssigkeitssubstitutionFlüssigkeitssubstitution
bei deutlichem Anstieg von BUN, Krea oder Kbei deutlichem Anstieg von BUN, Krea oder K++ von Krea von Krea oder Koder K++ über den erlaubten Anstiegen sollte die ACE- über den erlaubten Anstiegen sollte die ACE-Hemmer – Dosis halbiert (ev. abgesetzt) werden Hemmer – Dosis halbiert (ev. abgesetzt) werden
BETA-BLOCKER - Warum?BETA-BLOCKER - Warum?
US-Carvedilol Trial, CIBIS II, MERIT-HF und COPERNICUS US-Carvedilol Trial, CIBIS II, MERIT-HF und COPERNICUS haben gezeigt, daß Beta-Blockerhaben gezeigt, daß Beta-Blocker
- Überleben verlängern, - Überleben verlängern,
- die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz - die Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz reduzieren reduzieren
- und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern - und das NYHA Stadium und die Lebensqualität verbessern
wenn sie als Ergänzung zur Standarttherapie (Diuretika, wenn sie als Ergänzung zur Standarttherapie (Diuretika, Digoxin und ACE Hemmer) bei Patienten mit Digoxin und ACE Hemmer) bei Patienten mit stabilerstabiler milder milder und mäßiggradiger Herzinsuffizienz und bei manchen und mäßiggradiger Herzinsuffizienz und bei manchen Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz gegeben werdenPatienten mit schwerer Herzinsuffizienz gegeben werden
Carvedilol
Placebo
Überleben
Tage0 50 100 150 200 250 300350400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risiko Reduktion=65%p<0.001
Packer et al Packer et al (1996)(1996)
CIBIS-II Investigators CIBIS-II Investigators (1999)(1999)
0 200 400 600 800
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
Tage)
p<0.0001
Überleben
Risiko Reduktion=34%
The MERIT-HF Study Group The MERIT-HF Study Group (1999)(1999)
Monate
Mortalität (%)
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risiko Reduktion=34%
US Carvedilol Programme
ß-Blockade bei ß-Blockade bei HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
Senkung der Senkung der GesamtmortalitätGesamtmortalität
CIBIS-II MERIT-HF
COPERNICUSAll-Cause Mortality
P = 0.00013
% S
urv
ival
Carvedilol
Placebo
0 3 6 9 12 15 18 21
Months
100
90
80
60
70
035% in risk
Time course of LVEF in CHF Time course of LVEF in CHF patients with ß-blockadepatients with ß-blockade
Hall S et al; JACC 1996
BETA-BLOCKER – für welchen BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann? Patient und wann?
IndikationenIndikationen• Alle Pateinetn mitAlle Pateinetn mit STABILERSTABILER milder, milder,
mäßiggradiger oder schwerer Herzinsuffizienzmäßiggradiger oder schwerer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)(NYHA II-IV) bei reduzierter systolischer bei reduzierter systolischer Linksventrikelfunktion (unabhängig von der Genese)Linksventrikelfunktion (unabhängig von der Genese)
• Patienten mit reduzierter systolischer LinksventrikelfunktionPatienten mit reduzierter systolischer Linksventrikelfunktion
nach Myokardinfarktnach Myokardinfarkt (auch(auch
NYHA INYHA I))
BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann? BETA-BLOCKER – für welchen Patient und wann?
Kontraindicationen:Kontraindicationen:• Asthma bronchiale Asthma bronchiale • Schwere COPD (Reversibilität?)Schwere COPD (Reversibilität?)• Symptomatische Bradykardie oder HypotonieSymptomatische Bradykardie oder Hypotonie
Vorsicht (nur mit Erfahrung):Vorsicht (nur mit Erfahrung):• Schwere (NYHA IV) HerzinsuffizienzSchwere (NYHA IV) Herzinsuffizienz• Unbekannte ÄtiologieUnbekannte Ätiologie• Asymptomatische Bradykardie / HypotonieAsymptomatische Bradykardie / Hypotonie• Verdacht auf Asthma bronchiale oder COPDVerdacht auf Asthma bronchiale oder COPD• Frühere BB-Therapie und Therapie-Ende wegen SymptomenFrühere BB-Therapie und Therapie-Ende wegen Symptomen
Medikamenteninteraktionen:Medikamenteninteraktionen:• Verapamil/Diltiazem (absetzen!)Verapamil/Diltiazem (absetzen!)• AmiodaroneAmiodarone
BETA-BLOCKER - Welche und wie dosiert?
Startdosis (mg/Tag) Zieldosis (mg/Tag)
• Bisoprolol 1.25 10• Carvedilol 3.125 50• Metoprolol CR/XL 12.5 - 25 200• Nebivolol 1.25 10
BETA-BLOCKERS - wie verschreiben?BETA-BLOCKERS - wie verschreiben?
• Paient zuerst stabilisieren (Cave: Verschlechterung der Paient zuerst stabilisieren (Cave: Verschlechterung der Herzinsuffizienz-Symptomatik (< 4 weeks) zB als Aufnahmegrund; Herzinsuffizienz-Symptomatik (< 4 weeks) zB als Aufnahmegrund; persistierende Stauungszeichen)persistierende Stauungszeichen)
• Starten mit einer niedrigen DosierungStarten mit einer niedrigen Dosierung • Die Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppelnDie Dosis alle 2 Wochen (oder längere Intervalle) verdoppeln • Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-mögliche Zieldosis anstreben; wenn nicht möglich, dann die höchst-mögliche
tolerierte Dosis tolerierte Dosis
• Eine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-HemmerEine Mini-Dosis ist besser als kein ACE-Hemmer
• Überwachung von HF, RR, klinischem status (Beschwerden, Überwachung von HF, RR, klinischem status (Beschwerden, Stauungszeichen) und KörpergewichtStauungszeichen) und Körpergewicht
• Kontrolle der Blutchemie 1-2 Wochen nach Therapiebeginn und 1-2 Kontrolle der Blutchemie 1-2 Wochen nach Therapiebeginn und 1-2 Wochen nach Erreichen der individuellen MaximaldosisWochen nach Erreichen der individuellen Maximaldosis
BETA-BLOCKERS – Information für den BETA-BLOCKERS – Information für den Patienten (erhöht Compliance!)Patienten (erhöht Compliance!)
• Erklären des NutzensErklären des Nutzens
• Betonen, daß eine möglichst hohe Dosis eine Betonen, daß eine möglichst hohe Dosis eine Verschlechterung der Beschwerden verhindern kann, Verschlechterung der Beschwerden verhindern kann, bzw die Beschwerden bessern kann; bzw die Beschwerden bessern kann; ÜberlebensvorteilÜberlebensvorteil
• Eine mögliche Verbesserung der Beschwerden Eine mögliche Verbesserung der Beschwerden entwickelt sich langsam und dauert mind. 3-6 Monateentwickelt sich langsam und dauert mind. 3-6 Monate
• Zwischenzeitliche Zwischenzeitliche Verschlechterung der Beschwerden Verschlechterung der Beschwerden ist möglichist möglich (bei 20 - 30% der Patienten) während des (bei 20 - 30% der Patienten) während des Therapiebeginns bzw während der DosissteigerungTherapiebeginns bzw während der Dosissteigerung
BETA-BLOCKER – Information für BETA-BLOCKER – Information für den Patientenden Patienten
• den Patienten motivieren, eventuelle den Patienten motivieren, eventuelle Nebenwirkungen zu berichten (Müdigkeit, Atemnot) – Nebenwirkungen zu berichten (Müdigkeit, Atemnot) – können in der Regel durch Adaptierung der können in der Regel durch Adaptierung der Begleitmedikation (Diuretika – Flüssigkeitshaushalt, Begleitmedikation (Diuretika – Flüssigkeitshaushalt, Vasodilatoren) verbessert werden; den Patienten muß Vasodilatoren) verbessert werden; den Patienten muß empfohlen werden, die Therapie nicht ohne Beratung empfohlen werden, die Therapie nicht ohne Beratung mit dem behandelnden Arzt abzusetzen mit dem behandelnden Arzt abzusetzen
• Motivation zur täglichen Gewichtskontrolle (immer zur Motivation zur täglichen Gewichtskontrolle (immer zur gleichen Zeit); Einschulung zur selbstständigen gleichen Zeit); Einschulung zur selbstständigen Adaptierung der Diuretika-Dosis – bei anhaltender (> Adaptierung der Diuretika-Dosis – bei anhaltender (> 2 Tage) Gewichtszunahme von >1.5 – 2.0 kg 2 Tage) Gewichtszunahme von >1.5 – 2.0 kg Erhöhung der Diuretika-Dosis Erhöhung der Diuretika-Dosis
BETA-BLOCKER – Problemlösung BETA-BLOCKER – Problemlösung II
Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik, Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik, zunehmende Stauungszeichen:zunehmende Stauungszeichen:
bei zunehmender Stauung, Verdoppelung der Diuretika-bei zunehmender Stauung, Verdoppelung der Diuretika-Dosis und/oder Halbieren der Beta-Blocker Dosis (wenn Dosis und/oder Halbieren der Beta-Blocker Dosis (wenn die Erhöhung der Diuretika-Dosis nicht ausreicht)die Erhöhung der Diuretika-Dosis nicht ausreicht)
• Bei ausgeprägter Müdigkeit Halbieren der Beta-Blocker Bei ausgeprägter Müdigkeit Halbieren der Beta-Blocker Dosis (selten notwendig) Dosis (selten notwendig)
• Bei ausgeprägter Verschlechterung Halbieren der Dosis Bei ausgeprägter Verschlechterung Halbieren der Dosis oder Absetzen des Beta-Blockers oder Absetzen des Beta-Blockers
BETA-BLOCKER – Problemlösung IIBETA-BLOCKER – Problemlösung II
Niedrige Herzfrequenz:Niedrige Herzfrequenz:
• Bei einer HF < 50 Schläge/min und zunehmenden Beschwerden Bei einer HF < 50 Schläge/min und zunehmenden Beschwerden – Halbieren der Beta-Blocker – Dosis reduzieren oder, bei – Halbieren der Beta-Blocker – Dosis reduzieren oder, bei schwerwiegender Verschlechterung, Beenden der Beta-Blocker schwerwiegender Verschlechterung, Beenden der Beta-Blocker Therapie (selten notwendig)Therapie (selten notwendig)
• Überprüfung, ob andere HF-senkende Medikamente abgesetzt Überprüfung, ob andere HF-senkende Medikamente abgesetzt werden können - zB Digoxin, Amiodarone, Diltiazemwerden können - zB Digoxin, Amiodarone, Diltiazem
• EKG zum Ausschluß eines AV-BlocksEKG zum Ausschluß eines AV-Blocks
BETA-BLOCKER – Problemlösungen IIIBETA-BLOCKER – Problemlösungen III
Asymptomatische HypotonieAsymptomatische Hypotonie::• In der Regel keine Therapie-Adaptierung notwendigIn der Regel keine Therapie-Adaptierung notwendig•
Symptomatische Hypotonie:Symptomatische Hypotonie:• bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen bei Benommenheit und/oder Verwirrtheitszuständen
(gemeinsam mit Hypotonie !!!) Begleittherapie überdenken – (gemeinsam mit Hypotonie !!!) Begleittherapie überdenken – Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker oder andere Notwendigkeit von Nitraten, Ca-Kanal Blocker oder andere Vasodilatoren ? Vasodilatoren ?
• bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis bei fehlenden Stauungszeichen eventuell Diuretika-Dosis reduzieren reduzieren
• bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK bei anhaltenden Beschwerden eventuell RHK
Beachte: Beta-Blocker sollten nicht plötzlich abgesetzt werden, Beachte: Beta-Blocker sollten nicht plötzlich abgesetzt werden, wenn nicht unbedingt notwendig ( “rebound” Phänomen – wenn nicht unbedingt notwendig ( “rebound” Phänomen – häufigeres Auftreten von Arrhythmien) häufigeres Auftreten von Arrhythmien)
Angiotensin II Rezeptor BlockerAngiotensin II Rezeptor Blocker
Als Alternative bei ACE-I UnverträglichkeitAls Alternative bei ACE-I Unverträglichkeit
ARBs und ACE-I haben ähnliche Effekte auf ARBs und ACE-I haben ähnliche Effekte auf die Mortalitätdie Mortalität
Kombinationstherapie ARBs und ACE-I bei Kombinationstherapie ARBs und ACE-I bei Patienten, die symptomatisch bleibenPatienten, die symptomatisch bleiben
Aldosteron-AntagonistenAldosteron-Antagonisten
NYHA Stadium III-IV (dil. CMP) oderNYHA Stadium III-IV (dil. CMP) oder Herzinsuffizienz nach MCI unabhängig vom Herzinsuffizienz nach MCI unabhängig vom
NYHA-StadiumNYHA-Stadium
Keine primär diuretische Wirkung angestrebtKeine primär diuretische Wirkung angestrebt
Cave: (1) HyperkaliämieCave: (1) Hyperkaliämie
(2) Gynäkomastie (nicht mit (2) Gynäkomastie (nicht mit Eplerone)Eplerone)
Spironolactone/Eplerenone – wie Spironolactone/Eplerenone – wie verschreiben?verschreiben?
• Kalium < 5.0mmol/L und Kreatinin < 2.5mg%Kalium < 5.0mmol/L und Kreatinin < 2.5mg%
• Startdosis: Spironolacton 12.5 - 25mg/TagStartdosis: Spironolacton 12.5 - 25mg/Tag Eplerenone 25mg/TagEplerenone 25mg/Tag
• Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 4-6 TagenKontrolle von Kalium und Kreatinin nach 4-6 Tagen
• Bei KBei K++ Anstieg auf 5.0 - 5.5 mmol/L -> 50%ige Anstieg auf 5.0 - 5.5 mmol/L -> 50%ige DosisreduktionDosisreduktion
• Bei KBei K++ Anstieg > 5.5 mmol/L -> Absetzen Anstieg > 5.5 mmol/L -> Absetzen
• Wenn nach 1 Monat weiterhin (1) Symptome und (2) Wenn nach 1 Monat weiterhin (1) Symptome und (2) Normokaliämie bestehen ->Dosissteigerung 50mg/Tag Normokaliämie bestehen ->Dosissteigerung 50mg/Tag und Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 1 Wocheund Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 1 Woche
Patienten im NYHA Stadium III Patienten im NYHA Stadium III trotz ACE-I und BBtrotz ACE-I und BB
Keine Evidenz für die Empfehlung Keine Evidenz für die Empfehlung des nächsten therapeutischen des nächsten therapeutischen Schritt:Schritt:
ARBARB oderoder
Aldosteron-AntagonistAldosteron-Antagonist
DigitalisDigitalis
Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern –Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern – die die Kombination von Digitalis und BB ist wesentlich effektiver Kombination von Digitalis und BB ist wesentlich effektiver als eine Monotherapieals eine Monotherapie
Therapie mit Digitalis bringt keinen Therapie mit Digitalis bringt keinen Überlebensvorteil – Überlebensvorteil – aber verhindert kardiale aber verhindert kardiale Dekompensation bei HI-Patienten mit Sinusrhythmus – bei Dekompensation bei HI-Patienten mit Sinusrhythmus – bei symptomatischen Patienten (trotz ACE-I, BB, symptomatischen Patienten (trotz ACE-I, BB, Spironolactone) im SRSpironolactone) im SR
Kontraindikationen – Kontraindikationen – Bradykardie, AV-Block II und Bradykardie, AV-Block II und III, SSS, Karotis-Sinus-Syndrom, WPW Syndrom, III, SSS, Karotis-Sinus-Syndrom, WPW Syndrom, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Hypokaliämie, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Hypokaliämie, HyperkaliämieHyperkaliämie
MarcoumarMarcoumar
Keine Evidenz bei herabgesetzter Keine Evidenz bei herabgesetzter LinksventrikelfunktionLinksventrikelfunktion
Indiziert bei VHF oder Indiziert bei VHF oder VentrikelthrombusVentrikelthrombus
„„Dreikammer“ - Dreikammer“ - StimulationStimulation
.
I.I. VorhofsondeVorhofsonde
II.II. Ventrikelsonde 1Ventrikelsonde 1Standard-rechtsventrikulärStandard-rechtsventrikulär
III.III. Ventrikelsonde 2Ventrikelsonde 2Koronarsinus-linksventrikulärKoronarsinus-linksventrikulär
Was Was istist kardiale Resynchronisation? kardiale Resynchronisation?Biventrikuläres PacingBiventrikuläres Pacing
Kardiale Kardiale Resynchronisationstherapie Resynchronisationstherapie
( CRT) - Indikationen( CRT) - Indikationen NYHA-Stadium III/IVNYHA-Stadium III/IV Optimierte orale TherapieOptimierte orale Therapie QRS–Breite >120msQRS–Breite >120ms LVEF <35%LVEF <35%
oderoder
Indikation zum Schrittmacher bei manifester Indikation zum Schrittmacher bei manifester HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
Indikationen zur Indikationen zur Implantation eines AICDImplantation eines AICD
Bei ausgewählten Patienten mit einer LVEF Bei ausgewählten Patienten mit einer LVEF <30-35% <30-35% (trotz optimierter medikamentöser Therapie; (trotz optimierter medikamentöser Therapie; nicht innerhalb von 40 Tagen nach einem MCI) – mögliche nicht innerhalb von 40 Tagen nach einem MCI) – mögliche Kriterien: „MADITT II“ Kriterien: „MADITT II“
Anhaltende ventrikuläre Tachykardie Anhaltende ventrikuläre Tachykardie (dokumentiert oder auslösbar in einer elektrophysiologischen (dokumentiert oder auslösbar in einer elektrophysiologischen
Austestung) oderAustestung) oder „sudden death“ Überlebende „sudden death“ Überlebende
Zu Erwägen bei derZu Erwägen bei der Impantation eines Impantation eines biventrikulären PMbiventrikulären PM
HerztransplantationHerztransplantation
Die HTx stellt die Letztmaßnahme Die HTx stellt die Letztmaßnahme bei therapierefraktärer bei therapierefraktärer
Herzinsuffizienz darHerzinsuffizienz dar
Die Einjahresmortalität beträgt Die Einjahresmortalität beträgt etwa 10%etwa 10%
Die Fünfjahresmortalität beträgt Die Fünfjahresmortalität beträgt etwa 30%etwa 30%
CONSENSUS ICONSENSUS ICumulative Probability of Death in the Cumulative Probability of Death in the
Placebo and Enalapril GroupsPlacebo and Enalapril Groups
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Months
Cum
ulat
ive
Prob
abili
ty o
f D
eath
Placebo
Enalapril
40% 40% reductionreductionp=0.002p=0.002
31% 31% reductionreductionp=0.001p=0.001
CONSENSUS Study GroupCONSENSUS Study GroupN Eng J Med 1987N Eng J Med 1987
CHARM-Added:CHARM-Added: Primärer Primärer EndpunktEndpunkt
Kardiovask. Tod od. HI-Kardiovask. Tod od. HI-HospitalisierungHospitalisierung
0 1 2 3 Jahre0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
Number at risk
Candesartan 1276 1176 1063 948 457
Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
%
ELITE II: Losartan vs Captopril in 3152 CHF PatientsELITE II: Losartan vs Captopril in 3152 CHF Patients
Pitt B et al. Lancet 2000, 355:1582-7
CHARM-”Added”CHARM-”Added” Sekundäre EndpunkteSekundäre Endpunkte
Kardiovaskulärer Tod 302 347
HI-Hospitalísierung 309 356
Kv. Tod, HI-Hosp., 495 550 MI
Kv. Tod, HI-Hosp., 512 559 MI, Insult
Kv. Tod, HI-Hosp., MI, 548 596Insult, Revaskularisierung
Candesartan besser
Hazard ratio
Placebo besser
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
p-Wert
0.029
0.014
0.010
0.020
0.015
Candesartan Placebo0.84
0.83
0.85
0.87
0.87
Rales: The Effect of spironolactone on Rales: The Effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe morbidity and mortality in patients with severe
CHFCHF
B.Pitt et al N Engl. J Med 1999:341: 709-17
Relative survival rate vs. placeboKaplan-Meier estimate of the rate of death from any cause through 30 months
Beyond Standard TreatmentBeyond Standard TreatmentEPHESUS: Inspra Improves Survival