Vorhofflimmern u.Vorhofflimmern u.HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

G. PölzlUniv. Klinik f. Innere Medizin III,

KardiologieMU Innsbruck

KardiologieInnsbruck

VH-Flimmern

CHI und VH-FliPrävalenz

13% - 27%

Mais

el W

H, et

al. A

m J C

ard

iol 20

03

I II-III III-IV IV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Pre

vale

nce

of A

F (

%)

SOLV

D-P

SOLV

D-T

V-HeFT

CHF-STAT

DIAM

OND C

HF

GESIC

A

CONSENSUS

4,2

10,114,415,4

25,828,9

49,8

CHI und VH-FliPrävalenz

abhängig von:

• Schweregrad der Erkrankung• Dauer der Erkrankung• Alter

unabhängig von:

• LV - Funktion

CHI und VH-FliPrävalenz

CHI und VH-Fli

Gemeinsame Risikofaktoren:

- Alter- Bluthochdruck- Diabetes- Adipositas- KHK- Vitien

CHI und VH-FliKausaler Zusammenhang ??

Anter, E. et al. Circulation 2009;119:2516

Kardiomyopathie / CHI

Vorhofflimmern

Elektrisches Remodeling LA / Lungenvenen

StrukturellesRemodeling

CHI und VH-Fli

Loss of AVsynchrony

RapidVentricularResponse

R – Rvariability

Toxicity of therapy(eg. antiarrhythmic drugs

Calcium antagonists)

Heterogenietyof conduction

Altered atrialrefractoryproperties

Interstitialfibrosis

Volume and

Pressure Load

AF

HF

HF begets AFAF begets HF

VH-Fli und CHI

Leistungsfähigkeit

KH-Aufnahmen

Lebensqualität

Mortalität ?

Charm StudienprogrammGesamtmortalität ist abhängig vom Rhythmus Olsson LG, et al. JACC 2006

CHI und VH-FliRisiko

Ahmed, M. I. et al. Eur Heart J 2009 30:2029

CHI und VH-FliRisiko

Post-hoc Analyse der BEST-Studie

Anter, E. et al. Circulation 2009;119:2516-2525

CHI und VH-FliRisiko

... it appears that AF serves as a negative prognostic marker in patients with systolicheart failure, and the independent effect ofAF on mortality is inversely related to theseverity of heart failure

Anter, E. et al. Circulation 2009;119:2516-2525

CHI und VH-FliRisiko

- hohe Koinzidenz

- VH-Fli beeinflusst Symptomatik, Leistungsfähigkeit und HMV

- VH-Fli ist ein Marker für den Schweregrad der Erkrankung und ein negativer Prognosemarker bei leichter CHI

- VH-Fli ist ungünstig bei CHI !!

Zusammenfassung ICHI und VH-Fli

Pozzoli, M. et al. J Am Coll Cardiol 1998;32:197

CHI und VH-FliVH-Fli neu

Ahmed, A. et al. Eur J Heart Fail 2005; 7:1118

CHI und VH-FliVH-Fli neu

n = 944Alter > 65

New-onset AF ->mortality 57%

Past/chronic AF ->no association withincreased risk of death

Miyasaka, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:986

CHI und VH-FliVH-Fli neu

MN-white expected=age/gender-matched Minnesota population

Wang TJ et al. Circulation 2003;107:2920

Framingham Studie

Inzidenz 5.4% / JahrZeit bis zum Auftreten von A-Fib ca. 4.2 Jahre

CHI und VH-Fli

Prävention ?

Aktivierung des AT1-Rezeptors

Atriale FibroseAtriale Apoptose

A-ERP ↓Intraatriale Leitungszeit ↓

Aktionspotential ↓

LA-Druck Atriale Wandspannung

Vorhofflimmern

Angiotensin II und Vorhofflimmern

Studie Pathologie Substanz Inzidenz von A-Fib

TRACE Post MIEF ≤ 0.36

Trandolapril vs Placebo

2,8% vs 5.3%RR 0.45

SOLVD P/T EF ≤ 0.35 Enalapril vs Placebo

4.5% vs 24%RR 0.22

Val-HeFT Symptomatic HFEF ≤ 0.40

Valsartan vsPlacebo

5.3% vs 7.9%RR 0.65

LIFE HypertensionLV hypertrophy

Losartan vsAtenolol

8.2/1000 vs 11.7/1000 pt.yrsRR 0.70

- neu aufgetretenes VH-Fli -> Symptome -> Prognose

- Inzidenz 5% / Jahr

- Prävention von VH-Fli durch RAAS-Blockade möglich

Zusammenfassung IICHI und VH-Fli

CHI und chronisches VH-Fli

Frequenzkontrolle vs.Rhythmuskontrolle?

Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-2677

AF-CHF

n = 1376, EF ~27%, Follow-up 3 yrs

- Pat. in der rate-control Gruppe mussten sowohl in Ruhe als auch unter Bel. ausreichend frequenzkontrolliert sein

- fragl. neg. Einfluss der antiarrhythmischen Therapie bei Patienten in der Rhythmusgruppe

- bei Einschluss waren 80% der Pat. in der Rhythmus-Gruppe im Sinusrhythmus – nach Randomisierung ? (60-65%?)

- nur Pat. mit syst. Dysfkt. eingeschlossen

AF-CHFCAVE

CHI und VH-Fli

Frequenzkontrolle ja –aber wie?

Beta-Blocker

Digitalis

Amiodarone

Dronedarone

AV-Knoten Ablation ?

Frequenzkontrolle bei VH-Fli u. CHF

Manolis AG, J Intervent Card Electrophysiol 1998

Ablate and pace (RV)

Gasparini M, JACC 2006;48:734

Ablate and pace (CRT)

Lungenvenenisolation

Gentlesk PJ. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007

Effect of AF ablation on LVEF in 50 patients with idiopathic cardiomyopathy

Lungenvenenisolation (LVI)

Khan M et al. N Engl J Med 2008;359:1778-1785

LVI vs. AV-Ablation

PABA-CHF

n = 41NYHA II / IIIEF < 40%

- Frequenzkontrolle und Rhythmuskontrolle

sind gleichwertig

- Frequenzkontrolle primär mit Beta-

Blocker

- AV-Knotenablation mit CRT sinnvoll

- Lungenvenenisolation als Möglichkeit für

die

Zukunft

- AK-Therapie sofern keine def. KI

Zusammenfassung IIICHI und VH-Fli

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Effect of carvedilol on survival and hemodynamics in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfunction: Retrospective analysis of the US Carvedilol Heart Failure Trials Program

Conclusions In patients with AF complicating CHF, carvedilol significantly improves left ventricular ejection fraction and physician global assessment and probably reduces the combined end point of CHF hospitalizations or death. (Am Heart J 2001;142:498-501.)