Gesundheitsversorgung in EntwicklungsHindern

Springer Berlin Heidelberg New York Barcelona Budapest Hongkong London Mailand Paris Santa Clara Singapur Tokio

H.]. Diesfeld G. Falkenhorst O. Razum D. Hampel (Hrsg.)

Gesundheitsversorgung in Entwicklungslandern Medizinisches Handeln aus bevolkerungsbezogener Perspektive

Mit 49 Abbildungen und 42 Tabellen

, Springer

Prof. Dr. med. Hans Jochen Diesfeld Gerd Falkenhorst Dr. med. Oliver Razum Dieter Hampel

Klinikum der UniversWit Heidelberg Abteilung Tropenhygiene und Offentliches Gesundheitswesen 1m Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg

Umschlagfoto: Regina G6rgen, Frankfurt

1SBN-13: 978-3-540-61156-1

Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme Gesundheitsversorgung in Entwicklungslfuldern: medizinisches Handeln aus beviilkerungsbezogener Perspektive/H.J. Diesfeld ... -Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Budapest; Hongkong; London; Mailand; Paris; Santa Clara; Singapur; Tokio; Springer, 1996.

ISBN-13: 978-3-540-61156-1 e-1SBN-13: 978-3-642-97943-9 DOl: 10.10071978-3-642-97943-9

NE: Diesfeld, Hans Jochen

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1997

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Vorwort

Das Thema "Gesundheitsversorgung in EntwicklungsHindern" stoBt bei vielen im Gesundheitsbereich Hitigen Menschen auf reges Interesse: Schwestern, Pfleger, Arztinnen und Arzte planen eine liingerfristige Tiitigkeit im Rahmen der medizinischen Entwick­lungshilfe; vielleicht denken sie auch nur iiber einen Kurzzeiteinsatz im Rahmen der Katastrophenhilfe nacho Medizinstudentinnen und -studenten erhoffen sich von einer Famulatur oder der Ableistung eines PJ-Abschnitts in einem Entwicklungsland Erfahrungen und Impulse fUr ihre zukiinftige Tiitigkeit; ihre Kommilitoninnen und Kommilitonen aus EntwicklungsUindern, die in Deutschland studiert haben, bereiten sich auf die Heimkehr und damit auf die Arbeit in einem ihnen vielleicht nur wenig vertrauten Gesundheitssystem vor.

Von ihnen allen wird erwartet, daB sie an ihrem neuen Arbeits­platz mit einfachen Mitteln andere und komplexere Aufgaben iibernehmen, als sie es von ihrer Ausbildung oder Tiitigkeit in Deutschland her gewohnt sind. Nicht alle sind sich bewuBt, daB dies auch mit einem Zuwachs an Managementaufgaben verbunden ist. In den von der Abteilung Tropenhygiene der Universitiit Heidelberg durchgefiihrten Vorbereitungskursen wird daher viel nach techni­schen Losungen gefragt (die immer nur landesspezifisch sein kon­nen) und gefordert, Miingel der praktischen Ausbildung in Deutschland zu kompensieren (was in einem "Trockenkurs" nicht moglich ist). Die Dozenten sehen die Vermittlung von medizini­schem Fachwissen nicht als hochste Prioritiit an. Sie erachten es aus ihrer praktischen Erfahrung in Entwicklungsliindern heraus fUr weitaus wichtiger, neue Qualitiiten der Wahrnehmung von Ge­sundheitsproblemen zu vermitteln und die Fiihigkeit zur Entwick­lung lokal angepaBter Konzepte und Strategien zu fordern.

Das zentrale Anliegen des vorliegenden Buches "Gesundheits­versorgung in Entwicklungslandern" ist es, diese Sichtweise nach­vollziehbar zu machen. Das Buch fiihrt in das Verstiindnis von Gesundheitssystemen ein und beriicksichtigt dabei besonders Orga­nisation und Management von praventiven und kurativen Gesund­heitsdiensten auf Distriktebene. Der Begriff "Gesundheit" umfaBt hier nicht nur medizinische Aspekte, sondern das soziale, okono­mische und okologische Umfeld der Bevolkerung, ohne das ein

VI Vorwort

Verstandnis der gesundheitlichen Probleme nicht moglich ist. Das Buch will zur Public Health-Perspektive hinfiihren: Es regt an, auf der Ebene von Bevolkerungsgruppen zu denken, statt wie gewohnt nur den einzelnen Patienten zu sehen. Entsprechend steht die Pra­vention hier gleichberechtigt neben den kurativen Diensten.

Dieses Buch ist kein Nachschlagewerk for Einzeldisziplinen. Heute stehen fUr fast alle medizinischen Fachgebiete entwicklungslandbe­zogene Standardwerke zur Verfugung, in denen die jeweilige The­matik viel ausfuhrlicher abgehandelt wird, als das in einem Handbuch wie diesem moglich sein kann. Jedoch werden technische und soziale Losungen als Beispiele lokaler Strategieentwicklung vorgestellt. Urn die gezielte Informationsbeschaffung zu erleichtern, findet sich am SchluB des Buches eine Bibliographie der Standard­werke zu einzelnen Fachgebieten.

Ein Buch wie das vorliegende kann keine fertigen Losungen oder "Kochrezepte" bieten - dazu sind die Probleme zu vieWiltig und die lokalen Situationen zu unterschiedlich. Vielfalt und Unterschiede spiegeln sich auch in den Beitragen der Autorinnen und Autoren wider, die ihre Erfahrungen in verschiedenen (meist afrikanischen) Entwicklungslandern mit sehr verschiedenen okonomischen Rah­menbedingungen gesammelt haben. Insofern sind unterschiedliche Sichtweisen und Meinungen nicht nur unvermeidbar, sondern be­absichtigt.

Unterschiedliche Auffassungen hatten wir auch hinsichtlich der Schreibweise der weiblichen und mannlichen Formen von Berufs­bezeichnungen. Wo "Schwestern" steht, mogen sich Leserinnen und Leser bitte auch "Pfleger" dazudenken - und wo "Arzte" oder "Entwicklungshelfer" steht, natiirlich auch Arztinnen und Ent­wicklungshelferinnen. Viele der Autorinnen und Autoren hatten in ihren Texten ausdriicklich beide Formen vorgesehen, was von der Redaktion allein der besseren Lesbarkeit wegen an einigen Stellen geandert wurde.

Wir wiinschen uns, daB die Nutzer dieses Buches darin Ermuti­gung fur ihre Arbeit finden sowie vielleicht auch ungewohnte, zu­nachst nicht eingangliche, aber zum Diskutieren und Nachdenken provozierende Sichtweisen von "Gesundheitsversorgung in Ent­wicklungslandern" .

Hans Jochen Diesfeld Gerd Falkenhorst Oliver Razum Dieter Hampel

Abkurzungsverzeichnis

AIDS ANC ARI BCG BID BMZ

CDD CFT CPD cSTD CSW DHMT DlFAM DMO DNO DOT DPT DSM DT EDLIZ EPI ESAP FP GMP GOBI-FFF

GPA GPV GTZ GZ HAl HBs H(M)IS HIV

aquired immunodeficiency syndrome antenatal care acute respiratory infection Bacille Calmette-Guerin Interamerikanische Entwicklungsbank Bundesministerium fUr wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung control of diarrhoeal diseases case-finding and treatment cephalo-pelvic disproportion classical sexually transmitted disease commercial sex worker District Health Management Team Deutsches Institut fUr Arztliche Mission District Medical Officer District Nursing Officer direct observation therapy Diphtherie-Pertussis-Tetanus-Impfstoff direct sputum microscopy Diphtherie-Tetanus-Impfstoff Essential Drugs List for Zimbabwe Expanded Programme on Immunization Economic Structural Adjustment Programme Familienplanung Good Manufacturing Practices Growth monitoring, Oral rehydration, Breast feeding, Immunization - Food fortification, Female education, Family planning Global Programme on AIDS Global Programme for Vaccines and Immunization Deutsche Gesellschaft fUr Technische Zusammenarbeit Gesundheitszentrum Health Action International Hepatitis-B surface antigen Health (Management) Information System human immunodeficiency virus

VIII

IBFAN ILO INN INRUD lOs IPV IUATLD

IWF KfW MCH MMR MUAC NCHS NGO NNT OMS OPD OPV ORF ORS ORT PEM PEV PFL PHC PNC SD SMI SSV STD TBA Tbc TT UN UNDP UNFPA UNHCR UNICEF USAID VIP(L) WHO

Abkiirzungsverzeichnis

International Babyfood Action Network International Labour Organization International Non-proprietary Names International Network for the Rational Use of Drugs internationale Organisationen inactivated poliomyelitis vaccine International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Internationaler Wiihrungsfond Kreditanstalt fUr Wiederaufbau mother and child health care maternal mortality rate (ratio) mid upper arm circumference National Center for Health Statistics non-governmental organization neonatal tetanus Organisation mondiale de la Sante ( = WHO) out-patient department oral poliomyelitis vaccine oral rehydration fluid oral rehydration solution oral rehydration therapy Protein -Energie-Mangel Programme eIargi de vaccination ( = EPI) pour-flush latrine Primary Health Care postnatal care standard deviation Sante maternelle et infantile ( = MCH) Schwangerschafts-V orsorge sexually transmitted disease traditional birth attendant Tuberkulose Tetanus-Toxoid United Nations United Nations Development Programme United Nations Fund for Population Activities United Nations High Commissioner for Refugees United Nations Children's Fund United States Agency for International Development ventilated improved pit (latrine) Wodd Health Organization

Inhalt

1

1.1

1.1.1 1.1.2 1.1.3

1.1.4 1.1.5 1.1.6

1.2 1.2.1

1.2.2

1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3

1.3.4 1.3.5

2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Gesundheit und Krankheit in Entwicldungslandern - Rahmenbedingungen und Konzepte ........................... .

Soziookonomische, politische und kulturelle Rahmenbedingungen von Gesundheit und Krankheit .............. . Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bevolkerungsentwicklung ................... . Liindliche Lebensbedingungen, Produktivitiit in der Landwirtschaft und Gesundheit ......... . Urbanisierung und Industrialisierung .......... . Migration, Flucht, Vertreibung ............... . Die Bedeutung der internationalen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen ..................... .

Konzepte von "Gesundheit" und "Krankheit" .... . Einfiihrung in Konzepte von "Gesundheit" und "Krankheit" ......................... . Mme Kulubali - ein Fall von mara

1

1 1 6

20 24 27

28

32

32

in einem Krankenhaus in Bamako, Mali . . . . . . . . . 39

Das "Primary Health Care"-(PHC-)Konzept ..... . Grundlagen und Entstehung des Konzepts ...... . Akzeptanz von PHC ...................... . Selektives Primary Health Care (GOBI-FFF) vs. PHC ............................... . PHC auf der Ebene der Distriktgesundheitsdienste Bamako-Initiative ........................ .

Planung ............................... .

Planung: Die Aufgabe ..................... . Grundlegende Konzepte und Definitionen ...... . Problemanalyse .......................... . Entwicklung des Plans ..................... . Prioritiitensetzung ......................... .

44 44 48

52 54 55

57

57 58 61 62 64

x Inhalt

2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.6.7 2.6.8

2.7 2.8 2.9 2.10

2.11 2.11.1 2.11.2 2.11.3 2.11.4 2.11.5 2.11.6 2.11.7 2.11.8

2.11.9 2.11.10 2.11.11

3

3.1 3.1.1

3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

3.2

3.2.1

3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5

Lokale Anpassung ........................ . Geographischer Zugang .................... . Verfligbarkeit ........................... . Akzeptanz .............................. . Okonomische Zuganglichkeit ................ . Sicherheit .............................. . Wissenschaftliche Belegbarkeit ............... . Zielgruppenspezifitat ...................... . N achhaltigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wahl der Option ......................... . Ausarbeitung des Plans .................... . Implementierung des Plans ................. . Evaluation ............................. .

Das Gesundheitsinformationssystem ........... . Einfiihrung ............................. . Strukturelle Probleme ..................... . Qualitat der Daten ........................ . Feedback und Prasentation ................. . Interpretation von Daten ................... . Zusatzliche Studien ....................... . Managemententscheidungen ................. . Denominatoren und Indikatoren (technisch-epidemiologische Probleme) ........ . Taschenrechner oder Computer? ............. . Training ............................... . Was kann man selbst tun? .................. .

Primare Priivention ...................... .

Wasser, Entsorgung, Umwelthygiene .......... . Zur gesundheitlichen Bedeutung umwelthygienischer Ma6nahmen ............. . Ma6nahmen gegen faco-orale Infektionen ....... . Andere umwelthygienische Ansatzpunkte ....... . Hygieneberatung ......................... . Zur Rolle von Gesundheitsarbeitern in der Umwelthygiene ..................... .

N ahrungsmittelversorgung und Erniihrungssicherung .................. . Ausreichende Erniihrung ist eine Voraussetzung flir Gesundheit .......................... . Die Frage der Zielgruppendefinition ........... . Nahrungsmittel, ihre Funktion und Verfligbarkeit .. Die Rolle des Gesundheitsdienstes ............ . Spezielle erniihrungsrelevante Programme ...... .

65 67 67 69 69 71 72 73 73

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109 113

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121

121 122 123 125 128

3.3 3.3.1 3.3.2

3.3.3 3.3.4

3.4 3.4.1

3.4.2 3.4.3

4

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

4.2 4.2.1

4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5

4.3.6 4.3.7

Inhalt XI

Gesundheitsberatung ...................... . Zur Bedeutung der Gesundheitserziehung ....... . "Gesundheitserziehung" oder "Gesundheitsberatung"? -Eine iiberfaIlige BegriffskHirung ........ . . . . . . . Die flinf Komponenten der Gesundheitsberatung .. Gesundheitsberatung als Feld interkultureller Kommunikation ............. .

Frauen und Gesundheit .................... . Die Rolle der Frau in der Priivention und Krankenversorgung ................... . Gesundheit von Frauen .................... . Konsequenzen fUr die Entwicklungszusammenarbeit .......... .

Kontrolle endemischer Krankheiten (sekundire Pravention) .................... .

Malariakontrolle ......................... . Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundziige der Malariaepidemiologie .......... . Strategien der Malariakontrolle .............. . Vorbereitung und Durchfiihrung von Malariakontrollprogrammen ............. .

Tuberkulosekontrolle ...................... . Die Bedeutung der Tuberkulose und Grundlagen zu ihrer Bekiimpfung ......... . Fallsuche .............................. . Therapie und Umgebungsprophylaxe .......... . Die BCG-Impfung ........................ . Organisation eines Tbc-Kontrollprogramms auf Distriktebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AIDS- und STD-Kontrolle .................. . Die weltweite Verbreitung von HIV ............ . "Obertragungswege ........................ . Klinik und Therapie ...................... . HIV-Tests und Counselling ................. . Wechselwirkungen zwischen soziookonomischen Lebensbedingungen und HIV ............................... . Priivention ............................. . Behandlung und Priivention von Geschlechtskrankheiten ................. .

130 130

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190

194 195 197 202 204

209 211

215

XII Inhalt

5

5.1

5.1.1

5.1.2 5.1.3

5.2 5.2.1

5.2.2

5.2.3

5.2.4

5.3 5.3.1 5.3.2

5.3.3

5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3

5.4.4 5.4.5

5.5

5.5.1 5.5.2

5.5.3

5.5.4

5.5.5

5.6 5.6.1

5.6.2

Familiengesundheit

Gesundheitsrisiken des Kindesalters und der Reproduktion ..................... . Griinde fUr das erhohte Gesundheitsrisiko von Kindern und Frauen ................... . Das Risikokonzept ........................ . Von der Kolonialmedizin zur Mutter-Kind-Fiirsorge: historische Entwicklung .................... .

Das Konzept "Familiengesundheit" ............ . Familien als Partner der Gesundheits- und Sozialdienste ........... . Welches ist die vorherrschende Komponente eines Gesundheitsproblems? ................. . Ziele, Instrumente und praktische DurchfUhrung der Familiendiagnose ...................... . Elemente der Familiengesundheit ............. .

Kindergesundheit ........................ . Ein umfassendes Konzept der Kindergesundheit .. . Akute Atemwegserkrankungen (ARI) als Problem auf Distriktebene ......................... . Durchfallerkrankungen .................... .

Impfen und Impfprogramme ................ . Lebensbedingungen ....................... . Impfstoffe und Zielkrankheiten .............. . Erreiehbarkeit und Akzeptanz von Impfprogrammen ..................... . Management und Qualitat von Impfprogrammen .. Zusammenfassung ........................ .

Die Uberwachung des kindlichen Ernahrungszustandes .......... . Das Problem Protein-Energie-Mangelernahrung .. . Die Uberwachung der Gewichtsentwicklung des einzelnen Kindes (Monitoring) ............ . Die Suche nach gefahrdeten Kindern in der Gemeinde (Screening) ................ . Uberwachung des Ernahrungszustandes auf Bevolkerungsebene (Surveillance) .......... . Anthropometrische Studien (Nutritional Surveys) ..

Schwangerenvorsorge ..................... . Das Problem Miittersterblichkeit aus medizinischer Sieht .................... . Das Konzept der Schwangerenvorsorge und seine Probleme ....................... .

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5.6.3

5.6.4 5.6.5

5.6.6

5.7

5.7.1

5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5

5.8 5.8.1 5.8.2 5.8.3 5.8.4

5.8.5 5.8.6 5.8.7 5.8.8 5.8.9

6

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4

6.1.5 6.1.6 6.1.7

6.1.8

6.1.9

Inhalt XIII

Die korrekte Durchflihrung und Dokumentation von Screeninguntersuchungen ............... . Der Erstkontakt in der Schwangerenvorsorge .... . Verlaufsbeobachtung und Erkennen von Komplikationen ...................... . Wochnerinnenvorsorge .................... .

Gesundheitsflirsorge fur Erwachsene und altere Menschen (Adult Health) .......... . Erwachsenengesundheit -ein vernachlassigtes Problem ................ . Die "Health Transition" und ihre Folgen ....... . Herz-Kreislauf-Erkrankungen ................ . Krebserkrankungen ....................... . Die konzeptionelle Einbindung von Adult Health in die Familiengesundheit ..... .

Familienplanung ......................... . Einleitung .............................. . Familienplanung und Gesundheit ............. . Abtreibungen ........................... . Familienplanung als Aufgabe der Gesundheits- und Sozialdienste ........... . Methoden der Familienplanung .............. . Strategien der Familienplanung .............. . Kosten von Familienplanung ................ . Familienplanung in Zeiten von AIDS .......... . Die Qualitat der Dienste, eine Herausforderung fur Entwicklungshelfer ..................... .

Prinzipien und Organisation von Gesundheitsdiensten ................... .

Der Gesundheitsdistrikt - Aufbau und Aufgaben .. Einleitung .............................. . Historischer Uberblick .................... . Die Definition des Distriktes ................ . Die politischen Voraussetzungen flir den Aufbau des Distriktes ........................... . Die Organisation des Distriktes .............. . Die Aufgaben der Distriktleitung ............. . Die primare Versorgungsstufe: das Gesundheitszentrum ................... . Die sekundare Versorgungsstufe: das Referenzhospital ...................... . Praktische Hinweise beim Eintreffen am Arbeitsplatz .......................... .

276 277

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332

XIV Inhalt

6.2 6.2.1 6.2.2

6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9

6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6

6.4 6.4.1

6.4.2

6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6

6.4.7

7

7.1

7.1.1

7.1.2

7.1.3 7.1.4

7.1.5

Krankenhausmanagement .................. . Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wer ist fUr das Hospitalmanagement verantwortlich? .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwaltung ............................. . Arbeitsstrukturenl Abliiufe im Hospital ......... . Personalstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bauliche Planung ......................... . Technische Planung ....................... . Organisation wichtiger Funktionseinheiten . . . . . . . Sensibilitiit im Management ................. .

Organisation der operativen Abteilung ......... . Wertigkeit der Chirurgie ................... . Angst vor der chirurgischen Aufgabe!? ......... . Grundsiitze (nicht nur) fUr die chirurgische Arbeit . Der OP-Bereich .......................... . Besonderheiten im organisatorischen Ablauf ..... . Mitarbeiterfortbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organisation der geburtshilflichen Abteilung ..... Besondere Bedingungen fUr Geburtshilfe in Entwicklungsliindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufgaben der geburtshilflichen Abteilung des Distrikthospitals ...................... . Betreuung wiihrend der Schwangerschaft ....... . Betreuung unter der Geburt ................. . Operative Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was ist angemessene Technologie in Entwicklungsliindern? ................... . Management der geburtshilflichen Versorgung im Distrikt ............................. .

Arzneimittelversorgung und Arzneimittelgebrauch in Entwicklungsliindern .................... Probleme von Arzneimittelversorgung und Arzneimittelgebrauch in Entwicklungsliindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mangel: Die Mehrheit der Menschen hat keinen Zugang zu dringend benotigten Arzneimitteln UberfiuE: Vermarktung

....

von Markenmedikamenten .................. Arzneimittelzulassung und Marktkontrolle ....... Vermarktung von Arzneimitteln in Entwicklungsliindern ..................... Information oder Marketing? .................

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379 380

7.1.6

7.1.7 7.1.8

7.2 7.2.1 7.2.2

7.2.3 7.2.4

7.3

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4

7.4 7.4.1

7.4.2

7.5 7.5.1

7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5

Inhalt XV

Selbstmedikation als haufigstes Verhalten im Krankheitsfall ......................... . Kulturelle Reinterpretation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darreichungsform: Der Glaube an die Spritze .....

Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel ....•..... Riickblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kriterien der Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel ................ . V orteile der Selektion ..................... . Reichweite einer Essential-drugs-Politik ........ .

Bedarfsberechnung und Beschaffung von Arzneimitteln ........................ . Methoden und Bedarfsberechnung ............ . Beschaffung von Arzneimitteln .............. . Ration Kits ............................. . Arzneimittelspenden ...................... .

Lagerung und Verteilung von Arzneimitteln ..... . Haltbarkeit von Arzneimitteln unter tropischen Bedingungen ............... . Lagerung von Arzneimitteln ................ .

Rationaler Arzneimittelgebrauch ............. . Partizipation bei der Auswahl unentbehrlicher Arzneimittel und der Entwicklung von Standardtherapierichtlinien .............. . Unabhiingige Arzneimittelinformationen ........ . Monitoring und Feedback .................. . Training fUr den inform ellen Sektor? .......... . Gesundheitsberatung der Bevolkerung ......... .

383 384 384

385 385

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398 399

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400 402 403 404 405

Anhang A: Kommentierte Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . 409

Anhang B: Adressen ............................. 430

Uber die Autoren und Herausgeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

Sachverzeichnis ................................ 439