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Gymnasium Weilheim Kollegstufenjahrgang 2007/2009
F A C H A R B E I T
aus dem Fach
Biologie
Thema: Dopamin als zentraler Neurotransmitter am Beispiel des
Segawa-Syndroms und der Schizophrenie
Verfasser: Barbara Pfäffl
Leistungskurs: Biologie 1
Kursleiter: Susanne Brunner
Abgabetermin: 30.01.2009
Erzielte Note: in Worten:
Erzielte Punkte: (einfache Wertung)
in Worten:
Abgabe am: (Stempel des Sekretariats)
(Unterschrift des Kursleiters)
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Vorwort ............................................................................................................... 3 1 Einleitung - was bewegt mich diese Arbeit zu schreiben? ........................... 3 2 Dopamin, als zentraler Neurotransmitter ..................................................... 4
2.1 Das zentrale Nervensystem und die Rolle von Dopamin ..................... 4 2.2 Neurotransmitter .................................................................................. 6
Einteilung der Neurotransmitter ................................................................... 6 2.3 Dopamin ............................................................................................... 7
2.3.1 Synthese von Dopamin ................................................................. 7 2.3.2 Wirkung von Dopamin ................................................................... 9 2.3.3 Dopamin-Rezeptoren .................................................................... 9
3 Krankheiten, die mit Dopamin in Verbindung gebracht werden ................. 11 3.1 Segawa-Syndrom als Dopaminmangelerkrankung ............................ 11
3.1.1 Entdeckungsgeschichte des Segawa-Syndroms ........................ 11 3.1.2 Klinik und Symptome der Erkrankung ......................................... 12 3.1.3 Diagnose ..................................................................................... 12 3.1.4 Fehldiagnosen ............................................................................ 13 3.1.5 Therapiemöglichkeiten unter dem Aspekt der Dosierung ............ 15 3.1.6 Genetik ........................................................................................ 18 3.1.7 Epidemiologie, Verbreitung ......................................................... 19
3.2 Schizophrenie, diskutiert als Dopaminüberschusserkrankung ........... 19 3.2.1 Symptome ................................................................................... 19 3.2.2 Verbreitung ................................................................................. 20 3.2.3 Vererbung ................................................................................... 21 3.2.4 Auslösende Ereignisse ................................................................ 21 3.2.5 Mögliche Ursachen und Diagnoseansätze .................................. 22
3.2.5.1 Dopaminhypothese .................................................................. 22 3.2.5.2 Glutamathypothese ................................................................. 24 3.2.5.3 Theorie der neuronalen Entwicklungsstörung ......................... 24 3.2.5.4 Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell ...................................... 25
3.2.6 Therapie ...................................................................................... 25 3.2.7 Volkswirtschaftliche Bedeutung .................................................. 27
4 Ausblick ..................................................................................................... 27 Literatur ............................................................................................................ 28
Bücher: .................................................................................................. 28 Zeitschriften: .......................................................................................... 28 Doktorarbeiten: ...................................................................................... 29 Internet:.................................................................................................. 29
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Vorwort 1971 schob eine 51 Jahre alte Frau nach 43 Jahren Krankheit und 36 Jahren im
Rollstuhl - dieses für sie so notwendig gewordene Fortbewegungsmittel - in jene
Ecke des Heimes, in der sie morgens das Pflegepersonal wieder abzuholen
gewohnt war, nahm den Koffer mit ihren persönlichen Habseligkeiten vom Tisch
und ging langsam den Gang hinunter, an dessen Ende Ihre Enkeltochter stand,
freudig winkte und sich für ihre Oma freute, die das erste Mal seit ihrer Kindheit
wieder laufen konnte. Die Behandelbarkeit ihrer körperlichen Behinderung war
als genetisches Syndrom bei eben dieser Enkeltochter festgestellt worden...
1 Einleitung - was bewegt mich diese Arbeit zu schreiben?
Es gibt zwei Gründe die mich dazu veranlassen, diese Arbeit zu schreiben.
Einer davon ist die Tatsache, dass ich selbst von dem Segawa-Syndrom
betroffen bin. Mithilfe der Informationen und den Erkenntnissen, die ich im Zuge
der Recherche für diese Arbeit sammle, möchte ich mehr über Abläufe im
menschlichen Körper im Allgemeinen und über die Fehlfunktionen speziell in
meinem Körper verstehen. Auch möchte ich den Grund begreifen, warum ich
Tag ein Tag aus meine zwei Tabletten L-DOPA schlucken muss. Dabei habe
ich eigentlich doch sehr Glück, dass ich diese Krankheit habe und nicht
irgendeine andere Bewegungsstörung, welche nicht behandelbar wäre, die den
Rollstuhl und ein sehr eingeschränktes Leben zur Folge hätte.
Ein weiterer Grund ist, dass ich dem Segawa-Syndrom mehr Bekanntheit in der
Bevölkerung und vor allem auch in der Ärzteschaft verschaffen will. Aufgrund
der geringen Inzidenz (Häufigkeit) dieser Erkrankung wird sie meistens nicht
erkannt, obwohl die Bewegungsstörung nach der richtigen Diagnose leicht zu
behandeln ist. Oft wird die Diagnose jahrelang verschleppt und der Patient
macht eine Odysee durch sämtliche Fachbereiche der Medizin, um am Ende
resigniert festzustellen, dass ihm angeblich mit seiner Krankheit nicht zu helfen
ist. Um möglichst vielen verzweifelt Ratsuchenden die Möglichkeit zu geben,
sich zu informieren und sich selbst zu helfen, werde ich mit Beendigung dieser
Arbeit diese unter www.dystonie-segawa.de ins Internet stellen. Vielleicht
ereignet sich die oben im Vorwort geschilderte Geschichte ja wieder ein Mal
oder manch ein Kind muss einige Ärzte weniger als ich selbst konsultieren.
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2 Dopamin als zentraler Neurotransmitter
2.1 Das zentrale Nervensystem und die Rolle von Dopamin
Unter dem Begriff des Zentralen Nervensystems (ZNS) wird das Gehirn und
das Rückenmark zusammengefasst. Man grenzt es so vom peripheren
Nervensystem ab.
Das ZNS wird in die fünf
folgenden
Hauptabschnitte eingeteilt:
Großhirn, Zwischenhirn,
Kleinhirn, Stammhirn und
Rückenmark. Das ZNS ist
in die graue und in die
weiße Substanz unterteilt.
Die graue Substanz
besteht aus den Somata
der Neuronen, die weiße
Substanz aus den Axonen
der Neuronen.
Abbildung 1: Gehirnstrukturen
(aus www.sinnesphysiologie.de 11.03.2008)
Im Stammhirn und hier
insbesondere im Mittelhirn
liegt die Substantia nigra,
welche bezüglich des
Segawa-Syndroms eine
besondere Rolle spielt.
Der Name Substantia
nigra (lat. niger „schwarz“)
stammt vom hohen Gehalt
an Eisen und Melanin, die
dieser Gewebestruktur
des Mittelhirns seine
Farbe verleihen.
Abbildung 2: Strukturen im Stammhirn
(aus www.sinnesphysiologie.de 11.03.2008)
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Abbildung 3: Dopaminerge Bahnen im Gehirn
(www.sinnesphysiologie.de 11.03.2009)
Die Substantia nigra steht über verschiedene Schaltkreise mit anderen
Gehirnstrukturen in Verbindung. Zur Substantia nigra verlaufen zuführende
Nervenfasen (Afferenzen) vom motorischen Cortex (ein histologisch
abgrenzbarer Bereich, der die willkürlichen Bewegungen steuert), aus dem
Nucleus caudatus (Anteil der Basalganglien, der auch für die Kontrolle
willkürlicher Bewegungen verantwortlich ist) und dem Putamen (Teil der grauen
Substanz des Gehirns, ebenfalls Kontrolle der Bewegungen). Die ableitenden
Nervenfasern (Efferenzen) ziehen zum Striatum (Streifenkörper, Teil der
Basalganglien) und zum Thalamus (größter Teil des Zwischenhirns).
Histochemisch lassen sich verschiedene Neurotransmitter in den Neuronen der
Substantia nigra nachweisen, jedoch sticht ein hoher Dopamingehalt besonders
hervor. Über die genannten dopaminergen Neurone werden Signale vermittelt,
die besonders auf die Planung und den Beginn einer Bewegung wirken
(„Starterfunktion“) und ebenso wird von diesem Neuronensystem die Motorik
überwacht. Entstehen hier Gewebeabbau durch Alterung oder neurologische
Krankheiten, verletzungsbedingte Gewebezerstörungen oder Tumoren, führt
dies zu Bewegungs- und Gangstörungen.
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Abbildung 4: Synaptische Übertragung
(aus www.medizininfo.de/kopfundseeele/alzheimer
/synaptische_uebertragungung.shtml 11.03.2008)
2.2 Neurotransmitter
Die Evolution hat sich bei der Signalweiterleitung für chemische Schnittstellen
entschieden, damit das Signal, wie bei einer Einbahnstraße nur in eine
Richtung weitergeleitet werden kann. Es gibt afferente Bahnen, z.B. vom
Sensor zum Gehirn und efferente Bahnen, z.B. vom Gehirn zum Muskel. Die
Signalstoffe, die an den Schnittstellen (Synapsen) ihre Wirkung entfalten, nennt
man Neurotransmitter. Dies sind biochemische Stoffe, die durch elektrische
Reize von einer Nervenzelle abgegeben werden und damit die Reizleitung
eines Nervenimpulses modulieren, den Reiz verstärken oder abschwächen.
Nervenzellen verknüpfen sich untereinander mit Synapsen. Die gemeinsame
Verbindungsstelle der Nervenzellen ist der sogenannte synaptische Spalt, der
die Weiterleitung eines Signals reguliert. Wird eine Nervenzelle durch einen
ankommenden elektrischen Impuls (Aktionspotential) erregt, so schütten die
Speicherorte (Vesikel) der
Neurotransmitter ihre
Botenstoffe in den synaptischen
Spalt aus und ermöglichen damit
die Besetzung der Rezeptoren des
nachgeschaltenen Neurons. Die
Wirkung des Aktionspotentials wird
auf diese Art und Weise in ein
chemisches Signal umgewandelt,
welches die Weiterleitung des
Aktionspotentials steuert. Der
Neurotransmitter selbst wird nach
seiner Ausschüttung schnell
enzymatisch abgebaut und der
Wiederverwendung zugeführt.
Einteilung der Neurotransmitter Chemisch gesehen handelt es sich bei den Neurotransmittern um eine sehr
heterogene Gruppe. Sie lassen sich nach unterschiedlichen Kriterien einteilen.
Eine der möglichen Einteilungen ist die Klassifizierung nach ihren chemischen
Merkmalen in Neuropeptide, biogene Amine, Aminosäuren und lösliche Gase.
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Ebenso ist eine Unterteilung in kleinmolekulare Substanzen und neuroaktive
Peptide möglich.
Zu den Neuropeptiden zählen unter anderem Endorphine, Enkephaline,
Substanz P, Somatostatin und Insulin. Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin,
Acetylcholin, Histamin und Serotonin gehören zu den biogenen Aminen. Zur
Gruppe der Aminosäuren gehören Glutamat, Aspartat, Glyzin und γ-
Aminobuttersäure (GABA). Beispiele für atemgängige lösliche Gase sind
Stickoxid und Kohlenstoffmonoxid (siehe Tabelle). Nicht alle Neurotransmitter
sind in jeder Nervenzelle enthalten, sondern je nach dem Aufgabengebiet der
Nervenzelle verteilt.
Stoffgruppe Neurotransmitter
Neuropeptide Endorphine, Enkephaline, Substanz P, Somatostatin und Insulin
Biogene Amine Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin, Acetylcholin, Histamin und
Serotonin
Aminosäuren Glutamat, Aspartat, Glyzin und γ-Aminobuttersäure (GABA)
Lösliche Gase Stickoxid und Kohlenstoffmonoxid
Tabelle 1: Einteilung der Neurotransmitter in deren Stoffgruppen
2.3 Dopamin
Dopamin ist ein biogenes Amin. Es hat die Summenformel C8H11NO2 und
folgende Strukturformel:
Abbildung 5: Strukturformel von Dopamin
Dopamin kann im menschlichen Organismus aus den Aminosäuren
Phenylalanin beziehungsweise Tyrosin synthetisiert werden. Die für die
Synthese benötigten Reaktionsschritte laufen in den chromaffinen Zellen von
Nebennierenmark, Hypothalamus, Substantia nigra und in anderen Teilen des
Nervensystems ab. Dopamin ist ein Zwischenprodukt der Synthese von
Adrenalin und Noradrenalin, fungiert aber auch selbst als Neurotransmitter.
2.3.1 Synthese von Dopamin
Als Ausgangssubstanz dient die Aminosäure Tyrosin, welche zuerst die
Bluthirnschranke passieren muss, da die Synthese in den dopaminergen
Neuronen der Substantia nigra abläuft.
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Abbildung 6: Synthese von Dopamin
(aus www.wikipedia.org/wiki/Dopamin 11.03.2008)
Abbildung 7: Strukturformel von BH4
Die Blut-Hirn-Schranke ist eine physiologische Barriere zwischen ZNS und
Blutkreislauf. Sie schränkt den Austausch von verschiedenen chemischen
Substanzen und Krankheitserregern zwischen dem Blutkreislauf und dem
neuronalen Gewebe ein, während sie den Durchfluss von essentiellen
Substanzen (z.B. Sauerstoff) erlaubt. Die Blut-Hirn-Schranke ist wichtig, damit
Milieubedingungen im Gehirn unbeeinflusst vom restlichen Blutkreislauf
aufrecht erhalten bleiben und schützt das Gehirn vor gefährlichen Toxinen.
Substanzen wie Alkohol, Nikotin und Drogen können diese Schranke
überwinden, weil sie fettlöslich sind. Wasserlösliche Stoffe müssen über die
Transportsysteme der Endothelzellen (Zellen, die die Blutgefäße auskleiden)
ins Gehirn eingeschleust werden. Somit haben Endothelzellen die Kontrolle
darüber, welche Substanzen ins Gehirn eindringen können und welche
ausgesperrt bleiben.
Im ersten Schritt wird Tyrosin
am C3-Atom durch das Enzym
Tyrosin-Hydroxylase mit einer
zweiten Hydroxylgruppe
ausgestattet und liegt damit als
L-DOPA (3,4-Dihydroxyphenyl -
alanin) vor. Danach
decarboxyliert das Enzym L-
DOPA-Decarboxylase das
entstandene Molekül zum
Stoffwechsel-wirksamen Amin
Dopamin.
Die Geschwindigkeit der
Umwandlung von Tyrosin in L-
DOPA wird durch einen
essentiellen Cofaktor, dem
Tetrahydrobiopterin (BH4)
gesteuert.
Tetrahydrobiopterin selbst
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entsteht durch die Umwandlung von Guanosintriphosphat (GTP), welche durch
die GTP-Cyclohydrolase I katalysiert wird. Als weitere Cofaktoren werden
Magnesium und Zink benötigt.
2.3.2 Wirkung von Dopamin
Im Volksmund gilt Dopamin als Glückshormon.
Genauer betrachtet wird es aber für eine Vielzahl von lebensnotwendigen
Steuerungs- und Regelungsvorgängen benötigt:
• Dopamin ist an der Steuerung der Motorik beteiligt. Dopaminerge
Bahnen von der Substantia nigra im Mittelhirn zu den Basalganglien
spielen eine wichtige Rolle bei der Bewegungssteuerung, d.h. Dopamin
gibt die Befehle des Nervensystems an die Muskulatur weiter (siehe
Abbildung 2).
• Dopamin beeinflusst Wahrnehmung und Gefühle.
• Dopamin hemmt in der Hypophyse die Ausschüttung des Hormons
Prolaktin, welches die Produktion von Milch in der Brustdrüse steuert.
• Als Neurotransmitter im vegetativen Nervensystem reguliert es die
Durchblutung innerer Organe. Insbesondere ist Dopamin an der
Steuerung der Urinproduktion in den Nieren beteiligt.
2.3.3 Dopamin-Rezeptoren
Der Dopamin-Rezeptor ist die Empfangseinheit für Signale durch den
Neurotransmitter Dopamin. Der Rezeptor sitzt auf der Zelloberfläche des
postsynaptischen Neurons.
Heutzutage sind uns fünf (in neueren Forschungen sogar 18!) verschiedene
Dopamin-Rezeptoren bekannt.
Aufgrund des intrazellulären Signalwegs und der Wirkungweise werden die
Dopamin-Rezeptoren in zwei Gruppen eingeteilt:
• D1-Familie (D1- und D5-Rezeptoren)
Bei Stimulation der D1-Rezeptorgruppe durch Dopamin erfolgt die intrazelluläre
Signalübermittlung zuerst über ein sogenanntes stimulierendes G-Protein.
Dieses aktiviert das Enzym Adenylatcyclase. Die aktivierte Adenylatcyclase
bewirkt die Umwandlung von intrazellulärem ATP in cAMP (cyclisches
Adenosinmonophosphat). cAMP wiederum aktiviert andere intrazelluläre
Proteine. Sinn dieser Signalkaskade ist vor allem die Verstärkung des Signals,
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das von einem Rezeptor ausgeht, da auf jeder Aktivierungsstufe mehrere
folgende Proteine aktiviert werden. Diese D1-Gruppe wirkt somit aktivierend auf
die Zelle.
• D2-Familie (D2,- D3,- D4-Rezeptoren)
Bei Stimulation dieser Rezeptorgruppe durch Dopamin erfolgt die intrazelluläre
Signalübermittlung zuerst über ein sogenanntes inhibitorisches, d.h.
hemmendes G-Protein. Dieses Protein hemmt die Adenylatcyclase. Dadurch
wird weniger cAMP hergestellt und somit der nachfolgende Signalweg gehemmt
bzw. abgebremst. Außerdem aktiviert diese Gruppe die Kalium-Kanäle.
Dadurch wird z.B. das Ruhepotential von Nervenzellen stabilisiert und eine
Erregung einer Nervenzelle erschwert. Die D2-Gruppe wirkt somit hemmend
auf die Nervenzelle.
Abbildung 8: Diverse Dopaminrezeptoren
(aus Doktorarbeit Stefan Pelz, Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg, 2005)
Es existieren aber auch präsynaptische Dopaminrezeptoren, welche die
Ausschüttung von Dopamin im Sinne eines Rückkopplungs-Mechanismus
(„Feed back“) steuern.
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Weiterhin gibt es an der präsynaptischen Nervenfaser den Autorezeptor (D2a),
der die Impulsfrequenz dopaminerger Neurone steuert.
Zusammenfassend wirken also die D1-verwandten Rezeptoren stimulierend,
die D2-Rezeptoren jedoch hemmend.
3 Krankheiten, die mit Dopamin in Verbindung gebracht werden
3.1 Segawa-Syndrom als Dopaminmangelerkrankung
Das Segawa-Syndrom gehört in das große Krankheitsbild der Dystonien. Als
Dystonie bezeichnet man Bewegungsstörungen, die durch unwillkürliche,
langsame, anhaltende Muskelkontraktionen charakterisiert sind. Diese führen
zu drehenden, sich wiederholenden Bewegungen oder abnormen Haltungen.
Die einzige, kausal behandelbare Dystonie ist das Segawa-Syndrom, welches
leider oft sogar von Neurologen mit Parkinson verwechselt wird.
3.1.1 Entdeckungsgeschichte des Segawa-Syndroms
Das Segawa-Syndrom und die Dystonien sind innerhalb der Neurologie noch
relativ junge Krankheitsbilder. Der deutsche Neurologe Oppenheim führte 1911
den Begriff Dystonie ein, als er ein Syndrom mit Gangstörung als Dystonia
musculorum deformans bezeichnete. Jedoch schon 1908 wurde dieses
Krankheitsbild von seinem Fachkollegen Schwalbe als „eigentümliche tonische
Krampfform mit hysterischen Symptomen“ beschrieben (Ceballos-Baumann,
1996; S. 89). Hinzugekommen sind viele neue Erkrankungsformen, die nicht
nur Ähnlichkeiten in der Symptomatik, sondern auch Verwandtschaft in der
pathophysiologischen Grundstruktur aufweisen. Eine dieser Erkrankungen ist
das Segawa-Syndrom, eine seltene Dystonie, die der japanische Neurologe
Masaya Segawa erstmals 1970 als eigenes Krankheitsbild beschrieb und somit
Namensgeber dieses Krankheitsbildes wurde. Im Jahre 1976 erschien der erste
englischsprachige Bericht (Segawa et al. 1976). In Fachkreisen ist das Segawa-
Syndrom auch als Dopamin-Responsive-Dystonie (DRD) bekannt. Heute wird
sie häufig als DYT5-Dystonie bezeichnet.
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3.1.2 Klinik und Symptome der Erkrankung
Als früheste Symptome treten in der ersten Lebensdekade dystone Haltungen,
zum Beispiel die Einwärtsdrehung der Füße, auf. Die Erkrankung verläuft
unbehandelt in der Regel fortschreitend und erfasst die gesamte untere
Extremität. In schweren Fällen generalisiert die Erkrankung und führt zu völliger
Bewegungsunfähigkeit. Außer Dystonie finden sich beim Segawa-Syndrom
eines oder mehrere Symptome der Parkinson-Erkrankung wie Rigor (erhöhte
Steifigkeit der Muskeln), Bradykinese (Bewegungsverarmung und
-verlangsamung), Tremor (Zittern), Dyskinesie (plötzlich auftretende
Fehlbewegungen und Verkrampfungen der Muskulatur) und der Verlust von
Haltungsreflexen. Die Ausprägung der Symptome unterliegt häufig einer
tageszeitlichen Schwankung. In etwa 75 % der Fälle ist die Symptomatik in den
Morgenstunden oder nach einer längeren Schlafphase gebessert und
verschlechtert sich dann im Verlauf des Tages.
3.1.3 Diagnose
Für einen mit dem Krankheitsbild vertrauten Neurologen ist die Diagnose
extrem einfach, da der Verdacht des Segawa-Syndroms oft schon durch eine
gezielte Befragung des Patienten bestätigt werden kann. Die Dystonie ist ein
fehlregulierter Spannungszustand bestimmter Muskelgruppen, der durch die
unwillkürlichen Verkrampfungen zu bizarren Körperhaltungen und Bewegungen
führen kann. Im speziellen Fall des Segawa-Syndroms ist eine ausführliche
Befragung von Eltern und betroffenem Kind wegweisend. Kein Labortest oder
funktioneller Nerventest gibt einen spezifischen Hinweis auf die Erkrankung. Die
Untersuchung des Patienten zeigt die für die Dystonie typischen
Muskelverkrampfungen und das Muskelzittern. Der Arzt muss in dieser
Situation nachfragen, ob nach dem Schlafen oder nach längeren Ruhephasen
die Symptome weniger stark ausgeprägt sind und nach stärkeren körperlichen
Belastungen (z.B. Spiel mit Freunden oder spazieren gehen) in ihrer
Ausprägung deutlich zunehmen. Kinder können am Morgen oft selbst essen
und müssen am Abend gefüttert werden. Bei dieser Konstellation von
Symptomen und Krankengeschichte ist der Goldstandard der Diagnosestellung
eine Testdosis von Dopamin zu verabreichen. Die Wirkung von Dopamin setzt
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innerhalb von Stunden ein und beseitigt fast vollständig alle Symptome des
Segawa-Syndroms.
3.1.4 Fehldiagnosen
Beim Segawa-Syndrom handelt es sich um ein sehr seltenes und deshalb leider
bei den Ärzten wenig bekanntes Krankheitsbild. Da die Symptome bei der
Geburt kaum oder gar nicht ausgeprägt sind und keine perinatale Diagnostik
möglich ist, wird die Diagnosestellung oft über Jahre verschleppt. Sollten
Symptome schon bei einem Säugling auffallen, wird in der Regel ein
verzögerter Geburtsverlauf mit einer Sauerstoffschädigung des Mittelhirns
verantwortlich gemacht. Den betroffenen Eltern wird dann oft empfohlen,
intensive Krankengymnastik zu betreiben, da möglicherweise ein
geburtsbedingter Sauerstoffschaden des Gehirns zu irreversiblen Schäden
geführt hat, die man durch physiotherapeutische Übungen in seiner Wirkung
abschwächen kann.
Leichte Symptome nach dem ersten Lebenshalbjahr fallen manchmal einem
aufmerksamen Kinderarzt auf, der eine Bewegungsarmut der Beine, einen
verzögerten Laufbeginn oder die Einwärtsdrehung meist des rechten Fußes
feststellt. Es beginnt dann nicht selten für Eltern und Kind eine lange Odyssee
durch verschiedene Fachgebiete der Medizin. Weil die Einwärtsdrehung des
Vorfußes das häufigste Frühsymptom ist, wird der Kinderorthopäde als Erstes
aufgesucht. Da die Dystonie normalerweise kein typisch orthopädisches
Krankheitsbild verursacht und weitere hinweisgebende Symptome fehlen oder
noch nicht auffallen, ist die häufigste Fehldiagnose eine Schwäche des
sogenannten Peroneusnerven. Meist wird deshalb zunächst eine konservative
Therapie beschritten, bei der durch Anlegen einer orthopädischen
„Thomasschiene“, besonders in der Nacht, der Spitzfußstellung
entgegengewirkt werden soll. Da aufgrund der Fehldiagnose naturgemäß keine
Besserung eintreten kann, wird von orthopädischer Seite oft eine
Verlängerungsoperation der Achillessehne oder eine andere
Sehnenumstellungsoperation des Vorfußes vorgenommen, d.h. im
ungünstigsten Fall wird die Diagnose über Monate und Jahre verschleppt und
schließlich als Verzweiflungstat eine eingreifende, medizinisch nicht indizierte,
verstümmelnde orthopädische Operation gewählt.
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Die vermutete Schwäche des Peroneusnerven ruft oft den Neurologen auf den
Plan.
Da rein statistisch ein normaler Neurologe während seiner Lebensarbeitszeit
nur einmal die Gelegenheit hat, die Erstdiagnose eines Segawa-Syndroms zu
stellen, besteht leider auch hier eine große Wahrscheinlichkeit, dass die
Diagnose nicht auf Anhieb korrekt gestellt wird. Der Patient durchwandert
meistens zunächst einen Irrgarten von neurologischen
Untersuchungsmethoden. Der Besuch beim Neurologen findet naturgemäß oft
in den Vormittagsstunden statt, dann, wenn die Symptome am wenigsten
ausgeprägt sind. Bei vielen Patienten mit Segawa-Syndrom wird die
Nervenleitungsgeschwindigkeit des Peroneusnerven unter Stimulation als völlig
normal gemessen. Eine Nerven- und Muskelbiopsie erbringt häufig auch eine
völlig normale Gewebestruktur. Oft wird auch noch eine Nervenentzündung in
Betracht gezogen, die zu einer Punktion des Gehirnwassers (Lumbalpunktion)
führt. Größeres Glück mit einer früheren Diagnosestellung können Patienten
haben, die glücklicherweise in den Abendstunden untersucht werden, nämlich
dann, wenn zusätzliche Symptome wie Muskelkrämpfe oder Muskelzittern zur
allgemeinen Muskelsteifheit hinzukommen. Überhaupt sorgt das oft
tageszeitlich wechselnde Krankheitsbild zur Verwirrung von Eltern und Ärzten,
da sich morgendliches normales Verhalten (aufgefüllte Dopaminspeicher) mit
Muskelkrämpfen und Zittern nach starken körperlichen Belastungen (entleerte
Dopaminspeicher) in bunter Folge abwechseln. Nicht wenige Patienten landen
deswegen in der Psychiatrie, da ihnen Simulation, vegetative Dystonie oder
versteckte Depression unterstellt werden. Die voreilige Verordnung von
Tranquillizern (Beruhigungsmitteln) führt leider zu einer Abmilderung der
typischen Leitsymptome der Erkrankung und oft zu einer fatalen Verschleierung
der typischen Symptome mit psychiatrischen Fehldiagnosen, die alleine durch
die medikamentöse Therapie zu erklären wären. Ein verschwindend kleiner Teil
der Patienten wird aufgrund des in den Abendstunden vorherrschenden Zitterns
als atypischer Parkinson eingestuft: nur sie erhalten glücklicherweise das
typische Parkinsonmittel L-Dopa und gehen damit einer schnellen Behandlung
entgegen. Sie werden mit dem einzig richtigen Medikament behandelt,
allerdings ohne dass sie jemals ihre wahre Diagnose erfahren. Da das Segawa-
Syndrom auch Verspannungen im Bereich der Wirbelsäule erzeugen kann, die
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Fehldiagnose in %
Psychogene Ursache, „vegetative Dystonie“, larvierte Depression 28,9
Peroneusschwäche, Spitzfuß 25,2
Essentieller Tremor 8,4
Skoliose / Kyphose 5,8
„atypischer Parkinson“ 2,8
Andere orthopädische Diagnose 39,2
Spinale Muskelatrophie 2,8
„atypische Poliomyelitis“ 2,8
Inadäquate Therapiemaßnahmen in %
Psychotherapie oder Unterbringung in psychiatrischer Einrichtung 22,4
Invasive orthopädische Therapie (Achillotomie, Sehnenumstellung) 16,8
Peroneusschiene, Thomasschiene, Stützkorsett 14,0
Andere konservative orthopädische Therapie 30,8
Betablocker, Tranquilizer 5,8
Tabelle 2: Fehldiagnosen und inadäquate Therapien
(nach Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 24, 14.Juni 1996 (57))
unbehandelt zu Fehlstellungen der Wirbelkörper führen, verbleibt über 1/3 der
Patienten in orthopädischer Behandlung, ohne der Diagnose einen Schritt
näher zu kommen.
3.1.5 Therapiemöglichkeiten unter dem Aspekt der Dosierung
Sollte die Diagnose Segawa-Syndrom gestellt worden sein, so ist die Therapie
einfach. In den meisten Fällen mindert eine Dosis von 20 mg pro kg
Körpergewicht pro Tag von L-DOPA die Symptome vollständig. Da L-DOPA
auch zur Parkinsonbehandlung und zum Eindämmen des „Restless-Legs-
Syndrom“ (Ruhelosigkeit der Beine) verwendet wird, ist es leicht und weltweit
erhältlich. Es ist auch eine vergleichsweise billige Therapie. Die Strukturformel
von L-DOPA ist:
Abbildung 9: Strukturformel von L-DOPA
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Als Arzneistoff wurde L-DOPA unter dem Namen Madopar® 1973 von
Hoffmann-La Roche erstmals auf den Markt gebracht. Heute gibt es
verschiedene Präparate, wobei L-DOPA in Kombination mit verschiedenen
Decarboxylasehemmern verwendet wird:
Madopar® (L-DOPA, Benserazid); Roche
Nacom® (L-DOPA, Carbidopa); Bristol-Myers Squibb GmbH
Warum wird L-DOPA und nicht Dopamin verabreicht?
Der eigentliche Wirkstoff Dopamin kann die oben beschriebene Blut-Hirn-
Schranke nicht überwinden.
L-DOPA wird als „Prodrug“ bezeichnet. Es handelt sich dabei um die Vorstufe
des eigentlichen Wirkstoffs. Die medikamentös wirksame Form Dopamin wird
aus L-DOPA unter CO2-Abspaltung im Körper gewonnen.
Abbildung 10: Wirkmechanismus eines Kombinationspräparates aus L-DOPA und Carbidopa
(nach www.wikipedia.org/wiki/Parkinsonmittel 11.3.2008)
L-DOPA aber muss mit Decarboxylase-Hemmern kombiniert werden, um eine
Abspaltung von CO2 von L-DOPA vor dem Passieren der Blut-Hirn-Schranke zu
vermeiden. Ohne Decarboxylierungshemmung würde 95 % des verabreichten
L-DOPAs bereits außerhalb des Gehirns decarboxyliert und damit unwirksam
gemacht werden.
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Der Decarboxylase-Hemmer wiederum kann die Blut-Hirn-Schranke nicht
passieren, was eine CO2-Abspaltung im Gehirn zur Folge hat. Somit liegt nun
der gewünschte Wirkstoff Dopamin im Gehirn vor.
Die tatsächliche Dosierung des Medikaments muss durch langsames
Herantasten an die optimale Verabreichungsmenge für jeden Patienten
individuell herausgefunden werden. Ist die Dosierung zu niedrig, so treten die
Symptome des Segawa-Syndroms noch in verminderter Form auf. Die
Muskelkrämpfe werden zwar schwächer und das Nachinnendrehen der Füße ist
weniger stark ausgeprägt, jedoch noch deutlich erkennbar. Sollte zu viel des
Medikamentes verabreicht werden, so kommt es zu Hyperaktivität, zittrigen und
fahrigen Bewegungen, welche ruhiges Stillsitzen unmöglich machen. Ist die
richtige Dosierung für den Patienten gefunden worden, so ist dieser völlig
symptomfrei. Bei Kindern, die sich noch im Wachstum oder in der Pupertät
befinden, muss das Medikament immer wieder neu dosiert werden und dem
Köperwachstum angepasst werden.
Es ist von Vorteil, die Tagesdosis auf mehrere Einnahmen zu verteilen. Zum
Beispiel morgens zum Frühstück eine Einheit einnehmen und eine zweite
Einheit zum Mittagessen, welche dann bis zum Abend wirkt. Sollte der Patient
Abends nach einem anstrengenden Tag ein Zittern verspüren, ist es vorteilhaft
eine Tablette einzunehmen, um besser einschlafen zu können.
Nebenbemerkungen zu L-DOPA:
• Im Buch „Awakenings“ (1973, Vintage Books) von Oliver Sacks schildert
der Neurologe sehr anschaulich das Herantasten an die optimale
Dosierung von L-DOPA und die leider nur kurzzeitigen Therapieerfolge
bei Patienten, welche an Europäischer Schlafkrankheit (Encephalitis
lethargica), einer Gehirnentzündung, erkrankt sind.
• Der Nobelpreis für Medizin wurde 2000 an den schwedischen
Wissenschaftler Arvid Carlsson vergeben, der als erster Forscher
Mäusen mit Parkinsonsymptomen L-DOPA verabreichte und somit die
Wirksamkeit des Medikaments L-DOPA im Tierexperiment nachwies.
• Der Nobelpreis für Chemie ging 2001 an William S. Knowles für seine
Arbeit an der Synthese von L-DOPA.
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3.1.6 Genetik
Das Segawa-Syndrom wird normalerweise autosomal-dominant vererbt, wobei
Frauen weitaus häufiger betroffen sind als Männer (4:1). Bei den meisten
Segawa-Betroffenen finden sich keine weiteren Familienangehörigen, die auch
betroffen sind. Dies wurde damit erklärt, dass ein Großteil der Segawafälle auf
Neumutationen zurückzuführen ist oder, dass aufgrund der unvollständigen
Penetranz des Merkmals nur sehr wenige Träger des mutierten Gens auch
erkranken.
Verschiedene Gendefekte können zum gleichen Krankheitsbild führen. Das
Segawa-Syndrom ist somit eine heterogene Erkrankung:
• Es fand sich ein Gen auf Chromosom 14, welches für das Enzym GTP-
Cyclohydrolase I (GCH I) codiert (siehe Synthese von Dopamin). Durch
molekulargenetische Untersuchungen konnten Mutationen in dem Gen
für GCH I bei Segawa-Patienten nachgewiesen werden. Diese
Mutationen führen zu einer Verminderung der Enzymaktivität und damit
zu einer verringerten Dopamin-Synthese.
Die GTP Cyclohydrolase I wird durch das Gen GCH I auf Chromosom
14q22.1-q22.2 kodiert. Das Gen besteht aus 6 Exonen, die über 30 kb
verteilt sind. Durch Mutationen in diesem Gen entsteht das
Krankheitsbild des Segawa-Syndroms.
Abbildung 11: Chromosom 14 mit GCH I-Genlocus
(aus http://ghr.nlm.nih.gov/gene=gch1 11.03.2008)
• Es ist auch eine vermutlich autosomal-rezessiv vererbte Form des
Segawa-Syndroms im Gespräch. Bei dieser handelt es sich um eine
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Mutation auf Chromosom 11 (Gen besteht aus 14 Exonen), wobei die
Tyrosinhydroxylase nur unzureichend gebildet werden kann.
Abbildung 12: Wirkstellen von GTP I und Tyrosinhydroxylase
(nach Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 24, 14.Juni 1996 (57))
Modus der Vererbung Chromosomale Lokalisation Mutation im Gen codierend für
autosomal-dominant 14q22.1-q22.2 GTP-Cyclohydrolase I
autosomal-rezessiv 11p15.5 Tyrosinhydroxylase
Tabelle 3: Enzyme und korrespondierende Gene
3.1.7 Epidemiologie, Verbreitung
Das Segawa-Syndrom ist eine seltene Krankheit mit geschätztem Vorkommen
von 0,5 bis 1 pro 1 Mio. Einwohner, d.h. in Deutschland gibt es nur knapp 100
Patienten.
Von den meisten Fällen wird in Japan und Südostasien berichtet. Aber mit
steigendem Bewusstsein für diese Krankheit wird man auch in anderen Teilen
der Welt mehr Erkrankungen entdecken. Epidemiologische Studien über das
Auftreten des Segawa-Syndroms fehlen.
3.2 Schizophrenie, diskutiert als Dopaminüber-schusserkrankung
3.2.1 Symptome
Unter dem Sammelbegriff Schizophrenie wird eine Gruppe von Erkrankungen
mit bestimmten Gemeinsamkeiten zusammengefasst, die sich durch
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Realitätsverkennung auszeichnet. Sie wirken sich auf das Denken, die
Überzeugung, die Wahrnehmung und die Gefühle des betroffenen Patienten
aus, während die Intelligenz in der Regel nicht betroffen ist.
Bei dieser Krankheitsgruppe unterscheidet man die vielfältigen Symptome nach
zwei Kategorien: der sog. Positiv- und Negativ-Symptomatik. Die Positiv-
Symptomatiken gehen einher mit einer „Mehr“-Wahrnehmung als dem real
Erlebten. Typisch für Positivsymptome sind Wahnvorstellungen, Halluzinationen
und Ich-Störungen, wie z.B. soziales Fehlverhalten. Die Negativ-
Symptomatiken zeichnen sich aus durch ein vermindertes Realitätserleben.
Hierbei typisch sind Symptome wie Motivationsarmut, Affektverflachung,
emotionaler- und sozialer Rückzug (Anti-Sozial), Denkverarmung, sogenannte
Ambivalenz (widersprüchliche Emotionen und Gedanken).
Schizophrenie hat aber - entgegen einer häufigen Meinung - nichts mit einer
gespaltenen Persönlichkeit zu tun. Erkrankte sind auch nicht gewalttätiger als
Personen ohne dieser Erkrankung!
3.2.2 Verbreitung
Schizophrenie ist weit häufigerer verbreitet als allgemein angenommen wird.
Sie betrifft Menschen aller Kulturen und aller Biographien. Unter hundert
Menschen aus einem beliebigen Land findet sich im Durchschnitt einer mit
Schizophrenie, d.h. etwa 1% der Bevölkerung ist von dieser Krankheit betroffen.
In Deutschland sind dies rund 700.000, weltweit 60 Millionen Menschen.
Spricht man vom „Lifetime-Risiko“, so heißt dies, dass statistisch gesehen jeder
Hundertste mindestens einmal im Leben eine schizophrene Phase durchlebt.
Am häufigsten haben junge Erwachsene mit dieser Krankheit zu kämpfen, die
Krankheit kann aber auch früher oder später beginnen.
Männer und Frauen erkranken in etwa gleich häufig, Frauen (zwischen dem 25.
und 30. Lebensjahr) erkranken aber im Durchschnitt 5 Jahre später als Männer
(zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr).
Das Erkrankungsrisiko beträgt etwa 1:10, wenn bei einem Elternteil oder einem
Geschwister Schizophrenie diagnostiziert wurde. Sind beide Eltern betroffen
steigt das Risiko sogar auf 1:3, bei eineiigen Zwillingen ist das Risiko 1:2, bei
Zweieiigen etwa 1:4. Wenn dagegen Onkel, Tante, ein Cousin oder eine
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Cousine betroffen sind, liegt das Risiko zu erkranken, nicht sehr viel über dem
der Normalbevölkerung (1:100).
Dies alles spricht für eine starke genetische Komponente dieser Erkrankung.
Genetische Faktoren
Ohne Familienanamnese ca. 1%
Onkel, Tante 2,4%
Ein Elternteil 5,6%
Geschwister 10%
Zweieiige Zwillinge 15,5%
Eineiige Zwillinge 40%
Tabelle 4: Erkrankungsrisiko der Schizophrenie
3.2.3 Vererbung
Es ist bisher noch niemandem gelungen, ein Gen zu finden, welches für die
Entwicklung einer Schizophrenie verantwortlich gemacht werden könnte.
Wäre Schizophrenie eine rein genetisch verursachte Erkrankung, müsste das
Erkrankungsrisiko bei eineiigen Zwillingen 100% betragen. Vermutlich kann
aber die „Anfälligkeit“ vererbt werden, d.h. die Wahrscheinlichkeit an
Schizophrenie zu erkranken. Dies erklärt die gesteigerte Häufigkeit innerhalb
von Familien.
Man kann dies in Analogie zu Diabetes Typ I sehen, eine Erkrankung, bei der
auch die Veranlagung vererbt wird, aber es zusätzlich Faktoren von Außen
braucht, um die Krankheit zum Ausbruch zu bringen.
3.2.4 Auslösende Ereignisse
Als Auslöser einer Schizophrenie können Lebensereignisse wirken, die mit viel
Stress verbunden sind. Beispielhaft werden oft schulische Veränderungen,
Beziehungsänderungen oder die Geburt eines Kindes angegeben.
Auch andere Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Drogen, können diese
Erkrankung auslösen oder verschlimmern.
Bei manchen Patienten treten die Symptome der Psychose auch erstmals bei
hohem Fieber oder während einer anderen Erkrankung auf.
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Risikofaktoren für schizophrene Erkrankungen:
• Positive Familienanamnese • Geburtskomplikationen • Virusinfektion der Mutter in der zweiten Schwangerschaftshälfte • Frühkindliche Infektionen • Frühkindliche Hirnschädigung • Drogen • Konfliktreiche Beziehungen
3.2.5 Mögliche Ursachen und Diagnoseansätze
Die genaue Ursache der Schizophrenie ist bislang nicht geklärt, aber es gibt
verschiedene Forschungsansätze.
3.2.5.1 Dopaminhypothese
Die Dopaminhypothese stellt einen Zusammenhang zwischen dem
Neurotransmitter Dopamin und den psychotischen Krankheitsbildern der
Schizophrenien her.
Die Geschichte der Dopaminhypothese beginnt in den 60er Jahren des 20.
Jahrhunderts und ist bis heute noch nicht abgeschlossen. Grundlage der
Theorie war es, schizophrene Symptome auf der Basis einer gestörten
dopaminergen Signalübertragung zu erklären. Dies beruht auf der
Beobachtung, dass beim Verabreichen von Chlorpromazin, dem ersten
klassischen Neuroleptikum der Medizingeschichte, die dopaminerge
Signalübertragung geblockt wird und sich eine schizophrene Psychose
verbessern kann.
Die Basis der Dopaminhypothese bildet die Wirksamkeit von D2-blockierenden
Neuroleptika, die zu einer klinischen Verbesserung der Symptome der
Schizophrenie führt. Die Annahme, dass es sich um eine Erhöhung der
zentralen Dopamin-D2-Rezeptoren handelt, konnte durch neuartige
Verfahrensweisen an der Columbia Universität wiederlegt werden.
Die Dopaminhypothese geht davon aus, dass eine überschießende
Verfügbarkeit von Dopamin im Gehirn zu psychotischen Realitätsverkennungen
führt. Dies wird mit verfälschten Reizübertragungen in den Synapsen aufgrund
abnorm hoher Neurotransmitterkonzentrationen erklärt.
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Abbildung 13: Dopaminmodell
(aus www.psychiatrie.uni-luebeck.de/lehre/Schizophrenie 11.03.2008)
Die Beobachtung, dass Neuroleptika zentrale Dopamin D2-Rezeptoren
blockieren, unterstützt diese Hypothese und führte zu einem Therapieansatz
der Schizophrenie (siehe Therapie).
Die Dopaminhypothese wird auch getragen von der Beobachtung, dass
dopaminerge Substanzen eine akute Psychose auslösen können.
So kann die dopaminerge Therapie eines Parkinson-Patienten zu Symptomen
der Schizophrenie führen. Die Schizophrenie-auslösende Eigenschaft von
Drogen kann neurophysiologisch wie folgt erklärt werden: Kokain stimuliert die
Ausschüttung von Dopamin in den synaptischen Spalt und Amphetamine
hemmen die Dopaminaufnahme in präsynaptische Nervenendigungen und
steigern damit ebenfalls die Neurotransmitterkonzentration von Dopamin im
synaptischen Spalt.
Die Dopaminhypothese: Ein Modell mit zu vielen Fehlern?
Gegen die Dopaminhypothese spricht, dass Negativsymptome durch die
Behandlung mit klassischen Neuroleptika entstehen können oder nicht
behandelbar sind. Es werden also nur die Positivsymptome der Schizophrenie
verdeckt.
Die Dopaminhypothese ist aber bis heute eines der beständigsten Konzepte
beim Erklären der Ursachen von Schizophrenien.
Zusammenfassend muss man feststellen, dass die Schizophrenie im
Gegensatz zum Segawa-Syndrom wahrscheinlich eine Dopaminüber -
schusserkrankung darstellt.
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3.2.5.2 Glutamathypothese
Im Gegensatz zur Dopaminhypothese steht die Glutamathypothese.
Postuliert wird eine Unterfunktion von Glutamat am NMDA-Rezeptor (dem
Glutamatrezeptor), als deren Folge es zur Ausbildung der Negativ-Symptomatik
bei Schizophrenien kommt.
Bei dieser Hypothese gelingt es mittels NMDA-Rezeptorantagonisten, wie
Phenylcyclidin oder Ketamin eine Modellpsychose hervorzurufen, die
wesentlich größere Ähnlichkeit mit schizophrenen Erkrankungen aufweist, wie
andere Modellpsychosen. In der klinischen Praxis wurde Ketamin bereits als
Provokationstest bei Schizophrenen eingesetzt. Die Patienten berichteten auch,
dass der dabei induzierte Zustand ihrer Psychosen wesentlich ähnlicher sei, als
Zustände, die bei anderen psychoaktiven Substanzen induziert werden.
Die unmittelbaren therapeutischen Verwendungen dieser Hypothese sind aber
deutlich eingeschränkt, da Glycin, ein Glutamatantagonist, neurotoxisch wirkt.
3.2.5.3 Theorie der neuronalen Entwicklungsstörung
Neben der Dopamin- und Glutamathypothese, die einen biochemischen
Erklärungsversuch darstellen, lassen sich manchmal im Gehirn von
Schizophrenen auch organische Veränderungen finden.
Manche schizophrene Patienten weisen leicht erweiterte Hirnventrikel auf. Oft
tritt ein teilweiser Mangel an Nervenfasern und Nervenverbindungen auf, ein
Phänomen, welches im Hirngewebe verstorbener Schizophrener nachgewiesen
werden konnte. Bei Spezialuntersuchungen der Gehirne von Schizophrenie-
Patienten, ist oft eine verminderte Aktivität des Frontalhirns zu erkennen.
Diese messbaren Größen lassen sich durch die Theorie der neuronalen
Entwicklungsstörung erklären. Hier wird ein Zusammenhang von Schizophrenie
und frühkindlichen Hirnschädigungen angenommen, wie sie z.B. bei
Geburtskomplikationen auftreten. Auch sollen frühkindliche Infektionen eine
Rolle spielen können. Es stehen bestimmte Viren (Herpes simplex, Influenza
und Borna-Viren) und andererseits Protozoen, wie Toxoplasma gondii
(Übertragen durch Kontakt mit Katzen) und bestimmte Borellien
(Zeckendiskussion) unter Verdacht Schizophrenie auszulösen.
Diese Theorie der Entstehung der Schizophrenie ist jedoch nicht unumstritten,
da hier mit dem Nachweis von Antikörpern im Blutserum argumentiert wird und
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dieses Vorgehen wegen methodischer Unsicherheiten oft angezweifelt wird.
Beide dieser biologischen Faktoren führen zu Entwicklungsstörungen im
Gehirn, welche sich in einer veränderten Vernetzung von Nervenzellen im
Feinaufbau des Gehirns äußern.
Für diese Hypothese spricht der Zeitpunkts des Ausbruchs in der Pubertät, da
es in diesem Lebensabschnitt zur vollständigen Hirnreifung kommt.
3.2.5.4 Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell
Ein weiteres Modell, welches die Entstehung der Schizophrenie erklären soll, ist
das „Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell“.
In der Medizin bezeichnet Vulnerabilität (Verletzbarkeit) die Anfälligkeit, z.B. an
Schizophrenie, zu erkranken. Bei vielen Erkrankungen wird die Anfälligkeit des
Einzelnen durch verschiedene zusammenwirkende Faktoren bedingt.
Eine angeborene, perinatale oder biographisch erworbene Vulnerabilität kann
durch Stress zur Psychose führen. Ist diese Psychose durch Medikation unter
Kontrolle, kann Stress zu einer erneuten Entgleisung führen.
Abbildung 14: Stressabhängigkeit der Psychose
(nach www.psychiatrie.uni-luebeck.de/lehre/Schizophrenie 11.03.2008)
3.2.6 Therapie
Bis heute sind die schizophrenen Störungen nicht heilbar.
Frühere Behandlungen, wie Insulinschock, Elektroschock oder Operationen am
Frontallappen des Gehirns sind veraltet, da ihre Wirksamkeit nicht bewiesen
werden konnte.
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Heute unterscheidet man eine medikamentöse und eine nicht-medikamentöse
Behandlung, wobei festgestellt werden muss, in welcher Phase der Erkrankung
sich der Patient befindet.
In der akuten Phase steht häufig die medikamentöse Behandlung im
Vordergrund. Es werden, aufgrund der Dopaminhypothese, Neuroleptika
eingesetzt, welche in den Neurotransmitterstoffwechsel eingreifen und damit
schnell die Akut-Symptomatik mildern oder beseitigen können. Ältere
Neuroleptika greifen in den Dopaminstoffwechsel ein. Hier treten aber oft
gravierende Nebenwirkungen, wie Bewegungsstörungen, parkinsonähnliche
Symptome und Ataxien (quälende Bewegungsunruhen) auf.
Zusätzlich zu diesen Neuroleptika werden oft Antidepressiva oder angstlösende
Medikamente vom Arzt verordnet.
Abbildung 15: Wirkprinzip von Neuroleptika
(aus www.psychiatrie.uni-luebeck.de/lehre/Schizophrenie 11.03.2008)
In der nicht-akuten Phase, welche oft am Beginn der Erkrankung steht, ist eine
nicht-medikamentöse Behandlung zu bevorzugen. Hierbei soll eine Bindung an
den Therapeuten geschaffen werden. Im Vordergrund steht hier eine
psychosoziale Erziehung. Dies kann durch Soziophrenietherapie,
Arbeitstherapie und Ergotherapie erreicht werden, welche helfen sollen dem
Patienten eine Tagesstruktur zu schaffen. Es wird darauf hingearbeitet, den
Erhalt des Arbeitsplatzes oder eine Wiedereingliederung in die Gesellschaft zu
ermöglichen. Begleitende Psychotherapie soll dem sozialen Abstieg
entgegenwirken, indem von Betroffenen Eigenverantwortung wiedererlernt
werden soll. Es kann hier aber nur eine konsequente Therapie, die möglichst
früh beginnt die Krankheitsaussichten verbessern. Bei Patienten, welche die
Kontrolle über ihren Krankheitsverlauf verloren haben, führt dies meist zu
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schweren psychosozialen Einschränkungen, welche auch eine dauerhafte
Betreuung und die regelmäßigen Gabe von Medikamenten notwendig macht.
3.2.7 Volkswirtschaftliche Bedeutung
Die Schizophrenie ist die kostenintensivste psychiatrische Erkrankung
überhaupt. Die jährlichen Gesamtkosten belaufen sich in Deutschland auf circa
5 Mrd. €. Mit circa 2,5 Mrd. € bringt die gesetzliche Krankenversicherung rund
1,7% ihrer gesamten Ausgaben für die Behandlung der Schizophrenien auf. Die
Gesamtkosten sind damit mindestens vergleichbar mit denen der großen
Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus oder koronare Herzkrankheit. Die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft die Schizophrenie weltweit als eine
der teuersten Krankheiten ein. Die Gründe sind ihre Häufigkeit, der chronische
Verlauf und die Beeinträchtigung der Fähigkeit zu selbständigem Leben.
4 Ausblick Wird es in der Zukunft eine Möglichkeit geben diese beiden Krankheiten zu
heilen?
Ethisch nicht unumstritten ist in unser heutigen Gesellschaft die moderne
Gentherapie.
„Unter Gentherapie versteht man alle Verfahren, die Ursache genetisch
bedingter Erkrankungen durch Veränderung des Genoms behandeln. Es gibt
die somatische Gentherapie und die Keimbahntherapie. Letztere ist in
Deutschland verboten, da sie auf Ei- und Stammzellen zugreift. Bei der
somatischen Gentherapie dagegen, werden nur Körperzellen in ihrer
genetischen Zusammensetzung verändert. So ist die Therapie auf ein
Individuum beschränkt.“ (aus
www.stmugv.bayern.de/umwelt/gentechnik/anwendung/therap.htm)
Bei Betrachtung der somatischen Genterapie in den oben diskutierten
Krankheiten, unterscheiden sich diese sehr stark:
Beim Segawa-Syndrom ist ein Genlokus bekannt und es wäre sicherlich in
absehbarer Zeit möglich, diese Krankheit zu heilen. Leider wird es schwierig
sein für die Forschung daran einen Geldgeber zu finden.
Umgekehrt stellt sich dies bei der Schizophrenie dar: aufgrund der hohen
Patientenzahlen ist es vorstellbar, dass viel Geld investiert würde; bei der
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Schizophrenie gibt es aber keine Gendiagnose, weshalb bis heute keine
Heilung in Aussicht ist.
Ob für mich persöhlich die somatische Gentherapie die Heilung meiner
Erkrankung darstellt, ist also noch nicht sicher, jedenfalls werde ich das
Zeitalter der heilbaren Erbkrankheiten noch erleben.
Literatur
Bücher:
• Segawa M., Hereditary Progressive Dystonia with Marked Diurnal
Fluctuation, Verlag Parthenon Publishing, 1993
• Silbernagl S. und Lang F., Taschenatlas der Pathophysiologie, Verlag
Thieme, 2005
• Prof. Dr. Linder H. und Prof. Dr. Knodel H., Linder Biologie, Verlag
Schroedel, 2005
• Netter F. H., Atlas der Anatomie des Menschen, Band 1: Kopf und Hals,
Verlag Novartis, 2003
• Hoffmann G. F. und Assmann B., Stoffwechselerkrankungen in der
Neurologie, Verlag Thieme, 2004, Seite 92 – 101
• Klinke R. und Silbernagl S., Lehrbuch der Pysiologie, Verlag Thieme,
2001
• Masuhr K. F. und Neumann M., Neurologie, Verlag Thieme, 2005
Zeitschriften:
• Steinberger D. und Müller U., Molekulargenetik und Klinik der Dopa-
responsiven Dystonie, in Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 24, 14. Juni 1996,
S.57 – 59
• Heinz A., Dopaminhypothese der Schizophrenien, in Der Nervenarzt,
Januar 2000, S. 54-57
• Segawa M, Hosaka A, Miyagawa F, Nomura Y, Imai H (1976) Hereditary
progressive dystonia with marked diurnal fluctuation. Adv Neurol 14: 215-
233
Page 29
29
Doktorarbeiten:
• Moers M. M., L-Dopa responsive Dystonie: Epidemiologische, klinische,
psychosoziale und genetische Aspekte, Technische Universität,
München, 1997
• Pelz S., Beurteilung der striatalen Dopamin-D2-Rezeptorblockade durch
Neuroleptika mit Hilfe der 123Jod-IBZM-SPECT, Martin-Luther-
Universität, Halle-Wittenberg, 2005
• Goertz M., Der Phenylalanin-Belasungstest in der Differentialdiagnose
verschiedener Dystonieformen, Philipps-Universität, Marburg 2003
Internet:
• www.neurologie.uni-duessldorf.de/priv-volkmann/Dystonia/drd.html
(11.03.2008)
• www.segawa.eu/texte/segawa-luebeck.htm (21.09.2008)
• Röhl J.-E., Prof. Dr. med. Einhäupl K. M., Dr. med. Trottenberg Th.,
Dystonie,
www.charite.de/ch/neuro/klinik/patienten/ag_bewegungsstoerungen/pdf/
Dystonie.pdf (11.03.2008)
• www.dystonie.de/v2/index.htm (Deutsche Dystonie Gesellschaft)
(11.03.2008)
• www.dystonia-foundation.org/pages/more_info/64.php (11.03.2008)
• Pfizer, Die Krankheit Schizophrenie, www.schizophrenie-
online.de/patienten/krankheit_schizophreni/index.htm (11.03.2008)
• www.flexikon.doccheck.com/Neurotransmitter (11.03.2008)
• www.flexikon.doccheck.com/Dopamin (11.03.2008)
• www.stmugv.bayern.de/umwelt/gentechnik/anwendung/therap.htm
(19.01.2009)
• http://deposit.ddb.de/cgi-
bin/dokserv?idn=971888078&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=9718
88078.pdf (19.01.2009)
Page 30
30
Ich erkläre hiermit, dass ich die Facharbeit ohne fremde Hilfe angefertigt und
nur die im Literaturverzeichnis angeführten Quellen und Hilfsmittel benützt
habe.
, den
Ort Datum Unterschrift der Schülerin
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Abbildung 1: Gehirnstrukturen ............................................................................ 4
Abbildung 2: Strukturen im Hirnstamm ............................................................... 4
Abbildung 3: Dopaminerge Bahnen im Gehirn ................................................... 5
Abbildung 4: Synaptische Übertragung .............................................................. 6
Abbildung 5: Strukturformel von Dopamin .......................................................... 7
Abbildung 6: Synthese von Dopamin .................................................................. 8
Abbildung 7: Strukturformel von BH4 ................................................................. 8
Abbildung 8: Diverse Dopaminrezeptoren ........................................................ 10
Abbildung 9: Strukturformel von L-DOPA ......................................................... 15
Abbildung 10: Wirkmechanismus eines Kombinationspräparates aus L-DOPA und Carbidopa ........................................................................................... 16
Abbildung 11: Chromosom 14 mit GCH I-Genlocus ......................................... 18
Abbildung 12: Wirkstellen von GTP I und Tyrosinhydroxylase ......................... 19
Abbildung 13: Dopaminmodell .......................................................................... 23
Abbildung 14: Stressabhängigkeit der Psychose.............................................. 25
Abbildung 15: Wirkprinzip von Neuroleptika ..................................................... 26
