Europäischer Kongress – Sucht im Alter
Somatische und psychische Komorbidität bei alternden Suchtkranken Luxemburg, 11. Juni 2015
Dr. med. Manuel Sutter Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
| 3 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Inhalt
› Phänomenologie & Epidemiologie
› Somatik
› Psyche & Neurokognition
› Polypharmazie
› Grundsätze, Fragen & Diskussion
Was heisst alt?
› Keine Standarddefinition von «älter» oder «alt»!
› Definition der European Union Geriatric Medicine Society, 2008:
„Geriatrische Medizin ist nicht spezifisch altersdefiniert, sie behandelt jedoch die typische Morbidität älterer Patienten. Die meisten Patienten sind über 65 Lebensjahre alt. Diejenigen Gesundheitsprobleme, die durch Geriatrie als eine Spezialdisziplin am besten angegangen werden können, werden in der Altersklasse über 80-Jähriger viel häufiger.“
› US-amerikanische Studien benutzen einen Cut-off-Wert von
50 Jahren oder mehr (z.B. Lofwall et al., 2005; Rajaratnam et al.,
2009)
› EBDD schlägt in Anlehnung an europäische Studien Trennwert
von 40 Jahren vor (z.B. Beynon et al., 2010)
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«Die Drogenproplematik kennt keine Altersgrenzen» (EBDD, 10.11.2010) - Auch in der Schweiz nicht!
Quelle: BAG, Methadonstatistik, 2013, Kanton Zürich; n = 3192
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Alterung des „methadon-gestützten“ Patientenkollektivs (UPK Basel)
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37.06
45.03
Suppiger (2014) 30. September 2015
Alterung des heroingestützten Behandlungskollektivs (UPK Basel)
Dürsteler-MacFarland et al. (2010)
2001 lag das Durchschnittsalter bei 36.5 Jahren, 2010 bei 41.8 Jahren. Im März 2010 waren rund 64% der PatientInnen über 40 Jahre alt und 15% bereits über 50
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Das Phänomen der „Voralterung“
› vorzeitiges Auftreten typischer Alterserscheinungen und
entsprechender Erkrankungen
› Arthritis, COPD, Demenz, Diabetes, Gangunsicherheit,
Hypertonie, kardiale Probleme, Osteoporose,
Veneninsuffizienz
› vgl. bspw. Chesher et al., 2012; Maruyama et al., 2013;
O‘Toole et al., 2014; Reece et al., 2010
› bei chronischer Aktivierung des Immunsystems und mit
Illegalität assoziierten Lebensumständen (Reece, 2007;
Bossong, 2007)
› nur geringer Teil älterer Substituierter hat regelmässigen Kontakt
mit einem somatischen Arzt (Rajaratnam et al., 2009)
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| 9 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Inhalt
› Phänomenologie & Epidemiologie
› Somatik
› Psyche & Neurokognition
› Polypharmazie
› Grundsätze, Fragen & Diskussion
Somatische Komorbidität Patienten von O‘Toole (mean age = 39.2y)
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O‘Toole et al. European Journal of General Practice, 2014; 20: 275–280
Somatische Komorbidität ADS-Patienten > 45 J. (N=83)
› chronische Hepatitis C 46%
› HIV 13%
› chronische Lungenerkrankungen 13%
› Leberzirrhose 11%
› Blutbildveränderungen 11%
› Neurologische Erkrankungen 10%
› Gastrointestinale Erkrankungen 9%
› Kardiale Erkrankungen 5%
› Demenz/MCI 5%
› andere schwere Erkrankungen 30%
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Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Krankheitsbild
› Prävalenz ALLGEMEIN; Prävalenz ADS 46%
› Darstellung der Chronizität => Leberzirrhose
› Symptome des chronischen Stadiums
› Fatigue
› Neurokognitive Defizite (Enzephalopathie)
› Aszites
› Veränderter Metabolismus
| 12 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Krankheitsbild
› Prävalenz Weltbevölkerung 3%; Prävalenz ADS/JANUS ca. 50%
| 13 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
CHRONISCH
• 80%
20 J
LEBER-ZIRRHOSE
• 20 %
10 J
LEBERZELL-KARZINOM
• 2 – 5 %
Quellen: Flögel 09/05, Herold 2014
Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Symptomatik
› Fatigue & Abgeschlagenheit
› Neurokognitive Defizite (Konzentrationsstörungen etc.)
› Leberzirrhose
› Aszites
› Übelkeit
› Gelbsucht
› Encephalopathie
› Erhöhte Bltutungsneigung
› Oesophagusvarizen
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Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Behandlung
› NEU Interferon-freie Therapie möglich
› 12-24 Wochen
› SEHR TEUER: >60‘000 Euro
› Ausschlusskriterium?: Alkohol?, i.v.-Drogenabusus?
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Somatische Komorbidität Hepatitis C - Implikationen
› HCV-Stat
HCV-Status unklar:
› 1. Screening-Untersuchung
› 2. Virustypisierung & -Quantifizierung
› 3. Überweisung an Behandler
› HCV-Status klar:
› 1. Virustypisierung Quantifizierung
› 2. Überweisung an Behandler
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Somatische Komorbidität COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease
| 17 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Pink Puffer Blue Bloater
Somatische Komorbidität COPD - Prävalenz
› 20% der Raucher entwickeln eine COPD!
› Tabak: 100% der untersuchten Patienten im Rahmen der
Alterstudie (n=47)
› COPD:
› Allgemeinbevölkerung Deutschland: 13%
› Rosen et al., 2008: 22 %
› Alterstudie ADS/JANUS: 40% mit messbarer Einschränkung
der Lungenfunktion!
| 18 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Quellen: Rosen et al., 2008; Herold 2014
Somatische Komorbidität COPD - Symptomatik
› Husten
› Atemnot
› Auswurf
› Rezidivierende Lungenentzündungen
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Somatische Komorbidität COPD – Behandlung und Implikationen
› Rauchstopp!
› Problem: In Schweiz lediglich Champix ® (Vareniclin) von
Krankenversicherung übernommen, nicht aber Nikotinersatz
und andere Medikamente.
› Inhalativa (β-2-Sympathomimetika, Anticholinergika,
Methylxanthine)
› Pneumokokken- und Grippe-Impfung
› Sauerstoffheimtherapie:
› Obdachlosigkeit?
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Somatische Komorbiditäten Chronisch Venöse Insuffizienz
| 21 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität Chronisch Venöse Insuffizienz - Prävalenz
› Prävalenz bei opiatabhängigen Patienten:
› 87%-92% (Pieper & Templin, 2001; Pieper et al., 2010)
› Altersstudie ADS/JANUS:
› Lediglich 4.3% ohne sichtbaren Veränderungen
› 50% mit Ödemen
› 23% symptomatisch
› Datenlage insgesamt dünn!
› Einfluss IV-Konsum?
| 22 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität Chronisch Venöse Insuffizienz – Behandlung & Implikationen
› Kompressionstherapie
› Bewegung
› Behandlung von Ulcera
› Zukunft der HegeBe?
(Vogel et al., 2015)
› Umstellung auf orales
Diaphin?
› Venenscanner?
› Leistenjektionen?
› Andere Applikationswege?
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Somatische Komorbidität Osteoporose
| 24 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität Osteoporose - Prävalenz
Kim et al. Dürsteler-MacFarland et al. - n = 92, mean age = 42y - n = 19, mean age =
33.9y
- Methadon-Programm - HegeBe
| 25 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Kim et al. (2006). DAD, 85:258-62; Dürsteler-MacFarland et al. (2011). Drug Alcohol Rev, 30:577-82
Somatische Komorbidität Osteoporose – Symptomatik
› Knochenschmerzen
› Spontanfrakturen
› Sinterung
| 26 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität Gangunsicherheit & Immobilität
› Sturzgefahr! DUR zitieren
| 27 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
› Medikamenten & Substanzen
› Opiate; evtl. geringer unter Buprenorphin als Methadon oder Morphin (Vestergaard et al., 2006)
› Sedativa; insbesondere Benzodiazepine (Woolcott et al., 2009)
› Alkohol
› Antidepressiva; eher SSRI (Vestergaard et al., 2006; Woolcott et al., 2009)
› Körperlichen Einschränkungen
› Visusstörung
› Chronische Venöse Insuffizienz (Pieper et al., 2010)
› Encephalophatien (HIV & HCV)
› Osteoporose
› etc.
| 28 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität Gangunsicherheit & Sturzrisiko - Ätiologie
| 29 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Inhalt
› Phänomenologie & Epidemiologie
› Somatik
› Psyche & Neurokognition
› Polypharmazie
› Grundsätze, Fragen & Diskussion
Psychische Komorbidität Patienten von Rosen et al. (>50 J.; 54±4 J.)
| 30 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Psychische Störungen (letzte 12 Mt.) Stichprobe (N=140)
Schwere depressive Episode 32.9%
Generalisierte Angststörung 29.7%
Spezifische Phobie 26.4%
Soziale Phobie 16.9%
Agoraphobie 13.6%
Posttraumatische Belastungsstörung 27.8%
mind. eine psychische Störung 57.1%
verschriebene Psychopharmaka 47.1%
Rosen et al. (2008). Am J Geriatr Psychiatry, 16,488-97
› 24-57% psychische Erkrankung, 17-33% schwere Depression
(Vogt et al., 2010; Rosen et al., 2011)
› Persistierende, chronische Störungen
› Studienlage mager, eher keine quantitativen Unterschiede
zu jüngeren Suchterkrankten
| 31 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Psychische Komorbidität Prävalenz
› Verlust von Partner oder Freunden
› Konfrontation mit dem eigenen Lebensende und damit
verbundene Ängste
› Fehlende Beziehungsnetze, Isolation, Vereinsamung
› Langeweile
› Insuffizienzgefühle
› Fehlende ökonomische Ressourcen, finanzielle Probleme
› Verstärkerverlust (Hobbies, soziale Kontakte, beruflich etc.)
› Körperliche Einschränkungen/Erkrankungen => Verlust der
Selbständigkeit und Selbstbestimmung
| 32 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Psychische Komorbidität Psychosoziale Belastungsfaktoren
› kaum Untersuchungen zur Wirksamkeit bei älteren
Suchterkrankten
› suchtspezifische Interventionen haben im Allgemeinen
mindestens gleich gute Wirksamkeit (Lemke & Moos, 2002, Oslin
et al., 2002, Satre et al., 2003)
› evtl. besseres Outcome der Substitution (Firoz & Carlson, 2004)
› noch höhere Wirksamkeit „massgeschneiderter“ Interventionen?
| 33 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Psychische Komorbidität Psychotherapie I
› alters- und störungsspezifisch (z.B. Maercker et al., 2004)
› vorhandene Verfahren können angepasst werden, z.B.
› bewusstes Fokussieren auf ein Thema
› Anpassen von Geschwindigkeit, Inhalten, Sitzungszahl,
Wiederholungen
› Einbau von Gedächtnishilfen
› aufmerksamkeitserhaltende Strategien
› unkonventionelle Settings (z.B. aufsuchend)
› geriatrisches Grundwissen
› explizite Berücksichtigung vorhandener Kompetenzen
| 34 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Psychische Komorbidität Psychotherapie II
| 35 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
› Neurokognitive Störungen sind therapierelevant (z.B.
Beziehung, psychotherapeutische Interventionen, Compliance,
Medikamenteneinnahme)
› Substanzabhängige Patienten offenbaren gehäuft neurokognitive
Funktionseinbussen (z.B. Block, 2002; Darke, 2000; Dürsteler-
MacFarland et al., 2005; Yücel et al., 2007 )
› Je nach Patientengruppe, Setting und Erhebungsmethode finden
sich bei 33-80% Defizite in mind. einem Teilbereich
Neurokognitive Komorbidität Prävalenz
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 30. September 2015
Neurokognitive Komorbidität MoCA
| 37 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
63,3% einer Zufallsstichprobe (n=30, 53,6±3.2 J,) erreichte gegenüber der Norm auffällige MoCA-Summenwerte (17-25 Pkt.) = Mild Cognitive Impairmen (Brogle, 2014).
Neurokognitive Komorbidität Mild Cognitive Impairment = MCI
› substanzbedingt (insb. bei multiplem Substanzgebrauch), nur
teilweise reversibel (Anthony et al., 2010; Ersche & Sahakian,
2007; Gruber et al., 2007)
› Hinweise auf höhere Vulnerabilität des alternden Gehirns für
substanzbedingte Einschränkungen (Dowling et al., 2008; Ersche
et al., 2013)
› Chronische Infektionskrankheiten (HIV, HCV; Dürsteler-
MacFarland et al., 2005; Gonzalez & Cherner, 2008)
› Opioidbedingte Hypoxämien (Dürsteler-MacFarland et al.,
2005; Yücel et al., 2007)
› Weitere: Heredidität, sozialer Status, intrauterine Noxen etc.
› => Ätiologische Unterscheidung oft schwierig! Multifaktoriell!
| 38 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Neurokognitive Komorbidität MCI – Mögliche Risikofaktoren & Ursachen
› betroffen sind v.a. exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit,
Merkfähigkeit, Psychomotorik
› regelmässige neuropsychologische
Verlaufsuntersuchungen (z.B., MoCA, DemTect) können
frühzeitige Erkennung erleichtern und therapeutische
Missverständnisse vermeiden helfen
› insb. bei leichter kognitiver Störung (MCI) oder beginnender
Demenz: Anpassung der Medikation => bspw.
Umstellung auf SROM (Tassain et al., 2003), Reduktion
von BZD
› Neuroenhancement? (Ersche et al., 2013)
| 39 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Neurokognitive Komorbidität MCI – Symptomatik & Implikationen
| 40 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Inhalt
› Phänomenologie & Epidemiologie
› Somatik
› Psyche & Neurokognition
› Polypharmazie
› Grundsätze, Fragen & Diskussion
› Keine einheitliche Definition!
=> mehr als 6 Medikamente?
(Reamer et al., 2008)
› 44% älterer Substituierter (> 50 Jahre) nehmen drei oder mehr
Medikamente zusätzlich zum Substitut vgl. mit 4% der jüngeren
(< 34 Jahre) (Lofwall et al., 2005)
› Im ADS der UPK Basel 48% von den > 50 J. mit drei oder mehr
Medikamenten!
| 41 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Polypharmazie Definition & Prävalenz
| 42 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Patienten wirken vorgealtert3
Infektionskrankheiten, somatische und psychiatrische Begleiterkrankungen
=> Polypharmazie!!
Suppiger (2014)
Polypharmazie Ein Resultat der Voralterung?
› Veränderung der Pharmakokinetik im Alter:
› Geringerer Körperwasser- und erhöhter Körperfettanteil
› Abnahme der Nieren- und Leberfunktion => Elimination und
First-Pass-Effekt verändert
› Interaktionen
› Intoxikationen
› Erschwerung der Compliance
| 43 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Polypharmazie Risiken
Stefan Krähenbühl, Universitätsspital Basel, 2007
› Start low, go slow = niedrige Anfangsdosis, langsame
Dosissteigerung
› Vermeidung unnötiger Polypharmazie
› einfache Dosierungsschemata
› Anpassung des Bezugsmodus
› Medikamentenkarten
› Wochendosierer und andere Compliance-Hilfen
| 44 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Polypharmazie Implikationen
| 45 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Inhalt
› Phänomenologie & Epidemiologie
› Somatik
› Psyche & Neurokognition
› Polypharmazie
› Grundsätze, Fragen &
Diskussion
Grundsätze für die Behandlung älterer Suchterkrankter
› Ältere Suchterkrankte sollten, wie alle anderen Personen,
entsprechend ihrem Alter und ihrer gesundheitlichen Probleme
behandelt werden!
› Interdisziplinarität & Kooperationen werden noch wichtiger!
› Opiat-Substitut sollte vorbehaltlos als Medikament für das
Wohlergehen solcher Patienten betrachtet werden!
› Pharmakotherapie: Start slow, go slow!
| 46 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Literatur & Infos
› Irmgard Vogt: Auch Süchtige altern, fh-Verlag, 2011
› Dirk K. Wolter: Sucht im Alter – Altern und Sucht, Kohlhammerverlag, 2011
› SuchtMagazin, 2010 (3)
› SuchtMagazin, 2013 (1)
› Suchttherapie, 2014, 15 (3), Sucht und Alter
› http://www.alterundsucht.ch
| 47 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
| 48 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
BITTE MELDEN!
Dr. phil.
Kenneth M. Dürsteler
Dr. med., MScPH
Marc Vogel
Dr. med.
Manuel Sutter
| 49 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
«Es kommt nicht darauf an, wie ALT man wird, sondern WIE man alt wird»
Werner Mitsch, 1936 - 2009
Somatische Komorbidität HIV/AIDS
„Wird eine leitliniengerechte antiretrovirale Therapie frühzeitig
vor Auftreten klinischer Manifestationen einer HIV-Infektion begonnen, ist die Lebenserwartung für einen 25-jährigen Mann (der nicht mit Hepatitis B oder C infiziert und nicht drogenabhängig ist), fast normal!“
Herold 2014, p. 903
| 51 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität HIV/AIDS – AIDS-definierende Krankheiten (Kat. C)
› Wasting-Syndrom
› Gewichstverlust
› Fieber/Abgeschlagenheit
› Chronische Diarrhoe
› HIV-assoziierte Enzephalophatie
› Demenz
› Gangstörung
› Affektive Störung
› Opportunistische Infektionen
› AIDS-definierende Malignome
› Bspw. Kaposi-Sarkom
| 52 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Somatische Komorbidität HIV/AIDS – Implikationen
| 53 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
| 54 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Anpassung des Settings bei zu Hause lebenden Patienten
längere Mitgaben (z.B. Harris et al., 2006)
gemeinnützige Fahrdienste
Aktivierung und Einbindung sozialer Netzwerke
aufsuchende Pflege durch die substituierenden Institutionen
Zusammenarbeit und Schulung mit ambulanten Pflegediensten
(in der Schweiz Spitex)
Eintritt in «normale» Pflegeheime oder spezialisierte
Institutionen (bspw. betreute Wohngruppen)
Somatische Komorbidität Pflegebedürftigkeit & Immobilität
Mögliche Ursachen für Altersentwicklung
› gestiegene Lebenserwartung in Substitutionsbehandlung (z.B.
van den Brink & Haasen, 2006)
› schadensmindernde Massnahmen (zur Prävention von
Infektionen und Überdosierungen)
› HIV- und HCV-Behandlung
› sinkende Inzidenz des Opiatkonsums, zumindest in gewissen
Ländern (Nordt & Stohler, 2006)
› Alterstrend der Allgemeinbevölkerung
› mehr Ältere in Erstbehandlung (Arndt et al., 2011; Maffli &
Delgrande Jordan, 2010)
| 57 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
«Die Drogenproplematik kennt keine Altersgrenzen» (EBDD, 10.11.2010)
› «Daten spezialisierter Drogenbehandlungseinrichtungen und zur
Opioidsubstitution zeigen, dass ältere Drogenkonsumierende
inzwischen einen wesentlichen Anteil ihrer Patienten ausmachen,
wobei dieser in vielen Ländern weiter wächst»
› «Insbesondere zeigen die Daten zur Substitutionsbehandlung,
dass in manchen Ländern über 50% der Patienten älter sind als
40 Jahre»
› 2009 waren in NL bereits 75%
| 58 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Ältere Opiatabhängige in Erstbehandlung
Arndt et al. (2011) | 59 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Ältere opioidsubstituierte Patienten im Vergleich zu jüngeren
› weniger Therapieabbrüche (Anderson & Warren, 2004; Burns et
al., 2009; Davstad et al., 2007; Magura, Nwakeze & Demsky,
1998; Mancino et al., 2010)
› weniger Opiatbeikonsum (Firoz & Carlson, 2004; Rajaratnam et
al., 2009)
› höhere Dosierungen des Substituts, weniger Dosisänderungen
und weniger Totalentzüge (Gurnack, Atkinson & Osgood, 2001;
Hiltunen et al., 1995)
› schlechterer AZ und häufiger medizinische Probleme (Lofwall et
al., 2005; Rajaratnam et al., 2009)
| 60 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |